o1870¢ma 2019 pacifico solicitud de atencién médica N° 5103447 ke 5809017 ds) Grcreoiro: GREEMBOLSO (Inca mento presantato) Para ser completado por el titular (verinfomacién al drso) Césigo de aad rs Fecha deemisin L_| | Eslablecimento de salud Gasio prasentado Nombre dol ur Teena era Tea Nowére dol pacionto Ed Temcopsar | Foran Tae Parentesco Tiwi] céryuge] Hoa] Macro) seowO FO Important fia er procera on oe easier sincere Empresa Yon Ocean eer gras lenses par ek ccracin etter et earcr e aeereoonrodn Adama Se conor con ‘25a od Ley Gane Shc lal pres conti pr Ine cna a més amie propainen aa onpatia eur oman dl ne rsa, wasoads al strat, abe camo tora cn, rita © omen, por indo a Resa fmacén Sn ppc dl export alate care sue lus dines © mies vn etn sisepudoe da rear da romactn, pre i ‘sts pcn ors a suauraara 9a aia arcana ot Inesen cera can lasted cel face, sempre gu ena cannes 0 eres, Cwrieames gi slate ea sanetn med paneees aruna OS ima sella dea empresa Para ser completado por el afiliado “Tipo deatencion Atencion ambulstora C]_Atencén hoeptalaia C] _Atencién por emergencia En caso de atencn por emergenciadetllar con carded las creunstancas (dénde,cémo, cuindo) Para sor complotado por el médico tratante Nomore del médica Tolono. come. DNL RNE .2Que sintomas yio slonos presenta el paciente? Tempo de enfermedad ‘Antecedentes si NOC Dota Diagnéstico 010, Deserpln de arden rode consutas —_Fechas (E10 E Dose del agra 1 Procedinientos - Ol Ex-Aueliares 1 interconsutas C1 ciugia Menor i CEsté gostande? si Not] FUR “Tiempo de gestacin en semanas). Fecha a) Firma y solo del medio vatanie IMPORT: Quin te crc aetiology epee be aque po vn dl depen Sie Sugano rnDocumentacion roquerida para tramitar un reembolso. 7 Pastor eeivoeleernae Ger povrtar ale prone eptnate egrprc,e piniondocuerio nein se ol ao. Atencién ambulatoria y hospitalaria Solettu de Atencén Medica con la informacion completa en al formate correspondiente, suseito por ol médiotratate + Original det Recibo de Honcraros a nombre del paciente. Boltas de Vonta dole gastos inouriéos en Farmacia - Laboratorio - Imagenes - Patelogia-Procedimionto varios, = Copia foositca de os resultados de exémnesreaizados. En caso do crugia adjntar port oporatoroy eer (copies), Imporane: Es imprescindble que la soled de atencién médica ost frmada y sotada por ol empleator. Las preexistoncias do capa complea no estan cubiertae 4. Observaciones generals para trimito de reembolso = En caso de alenciones modes no es necosaro se gonoc a faciura a nombre de Pacifica “Los expedianes esarénsujelos a audiora mecica de acuerdo las condccnes de su plan de salud “Los reamboizos sean atencidos de acuerdo a tantavo de Pacien 2. Casos especiales Caniuacion de tratamiento en casos eronicos. Se aceptaré con fotocopa de recete médica y copia de quicién anterior, por un maximo de tres meses. 3 Recomendaciones al asegurado = Werique que su médica alan consign a informacioa solisiaéa en este documento Tenge an cuenia que su maceotratante no necesariamante ene conccimento da a cabertura de su plan de alia. =i se soetta un informe médco, no signica el rechazo absolut del expederte, sino la necesidad de documentar mojo su stuacion de salu. “Incique side de realizar algin examen o precedimianto soictado, ono adqul algun producto ecetado si woo De ser afmatva su raspuesia daberd sacar fotocopla de esta solu y de a on que indica dcho pedo. Nota: Para mayor seguridad lerecomerdamos quedarse con una copia de los documentos presentados. Para ser completado por el médico de Pacifico Cubierts SiC] wot ‘Austado entasoL] Encino Moto ylo causa. od ee Fira yale