ENCUESTA DE SALUD

Es importante que respondas esta encuesta en conciencia y veracidad. La

información acá contenida nos permite tomar decisiones relevantes en materia de
seguridad.
1. Nombre y Apellidos.

2. RUT (Sin puntos, con guion. Ej.: 1234567-0)

3. ¿Ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 48 horas? (Marque con X)
Tos Diarrea
Fiebre sobre 38° Dolor Torácico
Dolor Muscular Respiración rápida
Dolor de cabeza Dolor Abdominal
Dolor de garganta al tragar Pérdida del gusto o del olfato
Dificultad para respirar No he presentado síntomas
4. PREGUNTAS
SI NO

¿Ha estado en contacto con alguien sospechoso de COVID-19 dentro de las

últimas 48 horas?

¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de Coronavirus dentro

de las últimas 48 horas?

¿Cuenta usted con una orden medica para realizarse un examen PCR?

5. Registro de Temperatura

6. ¿Usted tiene alguna enfermedad crónica? Si su respuesta es si, indicar cual(es):

_____________________________________________
7. Indique si usted visitó algunos de estos lugares en las últimas 48 horas:

HOSPITALES ☐ SUPERMERCADOS ☐
OTRO LUGARES PUBLICOS ☐ ¿Cuál?
IGLESIA/CULTOS RELIGIOSOS ☐

Los datos que ingreso en esta Declaración son fidedignos y corresponden a mi situación
actual. Una vez completado, autorizo a la empresa a administrar mis datos de manera
confidencial y a contactarme en caso de requerir información adicional.

Fecha:
Firma
Declarante