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licenciatura.
Nombre de la Licenciatura
Nombre de la Asignatura
Fecha: dia-mes-año
Formato
Interlineado 1.5
Justificado
Introducción. 1 cuartilla
Objetivo General
Etapa de Valoración: Recolección de Datos
Ficha de Identificación.
Nombre: VAC
Edad: 47
Sexo: Femenino
Seguridad Social: No
Alergias: Desconoce
Diagnostico Medico:
PATRÓN 1. MANEJO DE LA SALUD-CONTROL DE LA SALUD
Habitual
Refiere tener un estado de salud actual regular por tener problemas con sus actividades o
responsabilidades debido a chequeos constantes de sus ovarios por quistes, bebe alcohol
los fines de semana al terminar sus actividades de trabajo, no es fumadora, realiza
ejercicio solo cuando está haciendo sus labores domésticos, ha tenido accidentes
domésticos como quemaduras de manos y cortadas en los dedos. Sigue bien su
tratamiento de los quistes ováricos y va a todos sus chequeos, refiere no se alérgico a
algún medicamento y cuando se enferma refiere no ir a consultar con un medico hasta por
lo que se automedica antes de ir al médico.
Actual
Actualmente refiere no tener mucha actividad física mas que la que realiza en su trabajo,
refiere sentirse un tanto mal por su situación de sus quistes ováricos, ya que es algo que
le da mucho miedo y quiere darle toda la atención posible a su tratamiento, sin embargo,
se siente un tanto regular pero que le gustaría sentirse mejor al tratar su enfermedad.
Observaciones
Habitual
Refiere comer 3 veces al día con cantidades moderadas de los grupos de alimentos, no
necesita de ningún suplemento alimentario, refiere tomar de 4 a 6 vasos de agua al día y
ningún tipo de refresco. Su apetito es normal, solo le da hambre a sus horas de comer y
no extra de las horas de comidas, refiere no tener ningún problema de masticación,
deglución y digestivos de los alimentos, ha mantenido su peso durante los años.
Actual
Actualmente refiere que comer muchos alimentos caseros como sopas, caldos y comida
condimentadas, eso le ha traído un reflujo constante ya que no ha ingerido alimentos de
los diferentes grupos de alimentos, refiere que le dolía la muela hace unos días y tuvo que
retirársela debido al dolor constantes.
Observaciones
Por observación se puede observar ligera palidez de tegumentos, hidratado y color rosa,
con aparentes lesiones en las manos y brazos por cortes minúsculos y su temperatura
corporal es normal.
PATRÓN 3. ELIMINACIÓN
Habitual
Refiere tener heces fecales de color cafés y secas y que va a defecar 1 o 2 veces al día y refiere tener
orina amarillenta de color amarillo claro y suele ir a miccionar unas 4 veces por día. Refiere no
tener ninguna molestia al momento de defecar o miccionar y no presenta ningún tipo de
incontinencia, su sudoración es normal y sin olor fuerte.
Actual
Se puede observar al paciente que no cuenta con ningún tipo de vía o catéter vesical para
la eliminación ni ostomías. Se nota hidratada la piel y en buenas condiciones
aparentemente sanas.
Habitual
Refiere tener aún tener fuerza y energía suficiente para realizar sus actividades diarias,
refiere no realizar ningún tipo de ejercicio, refiere ser alguien completamente
independiente con respecto a sus actividades se aseo, acicalamiento, vestimenta, etc.
Refiere realizar actividades de ocio como poner unas en acrílico y costurar y con respecto
a su nivel de funcionalidad para las actividades de la vida diaria es 0 (completo
autocuidado).
Actual
Actualmente se siente bien en tanto a su estado físico a pesar de no realizar una rutina de
ejercicios en su vida, se siente optimista en cuanto a su estado físico y refiere tener en un
futuro unas sesiones de ejercicios para tener un mayor control en su salud.
Observaciones
Habitual
Refiere dormir unas 8 horas diarias, concilia bien el sueño y no se despierta con
frecuencia en las noches, cuando se levanta de la cama refiere levantarse con energía
suficiente para iniciar su día, refiere no tener ningún tipo de pesadillas durante su sueño,
refiere no tomar ningún tipo de ansiolítico para conciliar el sueño, durante el día a veces
duerme unas horas cuando tiene tiempo y espacio y el ambiente dónde descansa es
agradable para el sueño.
Actual
Actualmente refiere no tener problemas de sueño, sin embargo, por las madrugadas
siente la necesidad de ir al baño, pero rápido vuelve a conciliar el sueño, se siente plena
al despertar, con energías suficientes y duerme un poco mas de horas los fines de
semana que no va al trabajo.
Observaciones
Se puede observar a la paciente con energías, sin ojeras aparente, ni signos de bostezos
ni ojos hundidos, en general se ve la apariencia física de tener un buen estado en el
patrón del sueño y el descanso.
Habitual
Refiere no tener dificultades para oír, pero para el sentido de la visión si presenta
dificultades por lo que usa lentes de graduación para ver las cosas con más claridad,
refiere no tener ninguna alteración con el sentido del gusto, olfato y tacto. En cuanto a su
memoria refiere olvidar las cosas con frecuencia como olvidar las llaves y a veces le es
difícil concentrarse, en su toma de decisiones refiere ser muy eficiente a cada paso que
da, refiere no tener ningún problema con el aprendizaje y con el lenguaje. Al momento de
presentar algún dolor físico se automedica y si es grave o persistente el dolor va a
consultarlo y le den tratamiento del dolor.
Actual
Observaciones
Se puede observar que esta orientada la paciente, escucha activamente a las preguntas
que se le formulan y no tiene dificultades para hablar sobre sus condiciones y se le ve
enfocada a la anamnesis de enfermería.
Habitual
Refiere verse a sí mismo como una persona segura de sí misma y conforme con que ha
estado logrando, refiere tener cambios físicos en su cuerpo como la vejez que cada vez
es un poco más difícil realizar las actividades como antes y las asume de buena manera
debido a que está consciente de que ya tiene una edad avanzada.
Actual
últimamente siente que tiene más control con su estado de ánimo y no tiene ningún tipo
de ansiedad y ni estados de depresión. Se siente confiada y optimista ante las situaciones
que se les atraviesa.
Observaciones
Habitual
Vive con su familia, esposo e hijo, refiere tener algunos problemas menores con su
pareja. Con respecto a la pandemia actual se ha manejado de manera adecuada y con
esperanzas de que todo vuelva a la normalidad, refiere no tener problemas con personas
de su trabajo, cuenta con amigos que la apoyan y se siente bien en ese ambiente familiar
y amistoso.
Actual
Actualmente refiere sentirse un tanto sola por periodos debido a la adaptación que está
viviendo con la salida de su hija con quine platicaba frecuentemente, pero que lo está
manejando de manera adecuada para no afectarle, refiere tener buena relación con toda
su familia nuclear y con el resto de su familia.
Observación
Habitual
Actualmente vive su salud sexual plena sin ningún riesgo y se siente bien con su aparato
reproductor que no presenta ningún tipo de problema.
Observaciones
Se puede observar a una persona confiada y segura de su salud sexual que a simple vista
se puede concluir en que no tiene problemas con su sexualidad.
Habitual
Actual
Actualmente sufre problemas de estrés constante por adeudos financieros, sin embargo,
trata de manejarlo de la mejor manera para que no afecte su juicio ni su estado de salud
mental.
Observaciones
Se puede percibir que tiene un control al manejar el estrés, sin embargo, se ve algo
preocupada al momento de describir sus inquietudes, fuera de lo normal se ve tranquila y
optimista.
PATRÓN 11. VALORES Y CREENCIAS
Habitual
Actual
Actualmente refiere no tener mucho contacto con su religión, pero cada año tiene
costumbre que su familia hace y eso la ayuda a sentirse mejor consigo misma y no tan
alejada de su religión.
Observaciones
Se puede observar en la vivienda varios marcos religiosos y la persona con mucho interés
en la religión.
Exploración Física.
Método Céfalo-Caudal:
Bibliografía.