MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04

ANEXO :
INSPECCIÓN MENSUAL DE EXTINTORES REVISIÓN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001

OBRA O CONTRATO COLOR DEL MES

N° Número Ubicación Tipo kg. Sello Percutor Manómetro Manguera Boquilla Gatillo Soporte Cilindro Pintura Carga Aprobado Reprobado

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

OBSERVACIONES:
 REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501 - PDR - F - 04
ANEXO :
CHECK LIST ELEMENTOS COMBATE DE INCENDIO REVISIÓN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001

OBRA O CONTRATO ÁREA

ACTIVIDAD SI NO N.A OBSERVACIONES

1. RECINTO
1.1. TIENE RED HÚMEDA
1.2. TIENE RED SECA
1.3. TIENE MANGUERAS
1.4. LAS MANGUERAS LLEGAN A TODOS LOS SECTORES
A PROTEGER
1.5. ES BUENO EL ESTADO DE LAS MANGUERAS
1.6. ESTÁN LOS CARRETES EN BUEN ESTADO
1.7. POSEEN PITONES
1.8. ESTOS EQUIPOS ESTÁN LIBRES DE OBSTÁCULOS
2. EXTINTORES TIPO ABC
2.1. BODEGA CENTRAL
2.2. BODEGA PINTURAS, DILUYENTES Y BARNICES
2.3. BODEGA DE COMBUSTIBLES
2.4 BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
2.5. BODEGA DE ADITIVOS Y ADHESIVOS
2.6. BODEGA DE MATERIALES GENERALES
2.7. TALLER DE CARPINTERÍA
2.8. OFICINAS
2.9. DISPONIBLES PARA TODO TERRENO
2.10. COCINA Y PRÓXIMO A CALEFONTS
2.11 EL PERSONAL SABE USARLO
2.12 EXISTEN AFICHES ALUSIVOS
2.13 OTROS:

N.A NO APLICABLE
 REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
REVISIÓN : 01
FORMULARIO DE INVENTARIO DE EVACUACIÓN DE PERSONAL FECHA : 30/Octubre/2001

OBRA O CONTRATO :
TIPO DE EMERGENCIA :
FECHA Y HORA :
UBICACIÓN DE LA EVACUACIÓN :
PERSONA A CARGO DEL CONTROL :
HORA DE INICIO :
HORA DE TÉRMINO :

NÚMERO NOMBRE COMPLETO ÁREA O DEPARTAMENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 35
36
37
38

ENVIAR ESTA INFORMACIÓN AL ORGANISMO O PERSONA PREESTABLECIDO, DE ACUERDO AL

PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA DE LA OBRA

NOMBRE ENCARGADO EVACUACIÓN: FIRMA: FECHA:

 CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04

REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

ÁREA O DEPARTAMENTO
 ORGANISMO O PERSONA PREESTABLECIDO, DE ACUERDO AL
DIMIENTO DE EMERGENCIA DE LA OBRA

FECHA:
 MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04
ANEXO :
INSPECCIÓN MENSUAL DE EXTINTORES REVISIÓN: 01
FECHA : 30/Octubre/2001

N° Ubicación Tipo kg. Sello Percutor Manómetro Manguera Boquilla Gatillo Soporte Cilindro Pintura Carga Aprobado Reprobado

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

OBSERVACIONES:
 REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CÓDIGO : 800 501 - PDR - F
MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO :
REVISIÓN : 01
REGISTRO DE ATENCIONES PRIMEROS AUXILIOS FECHA : 30/Octubre/2001

FECHA HORA NOMBRE DEL TRABAJADOR ESPECIALIDAD TIPO DE LESIÓN PARTE LESIONADA AGENTE DIAGNÓSTICO
OBRA ADMINISTRADOR EXPERTO PARAMÉDICO
CÓDIGO : 800 501 - PDR - F - 04

FECHA : 30/Octubre/2001

SUPERVISOR
 MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04
ANEXO :
CHECK LIST PRIMEROS AUXILIOS REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

OBRA O CONTRATO ÁREA

ITEM LISTA DE CHEQUEO SI NO B R M N.A

BUENO REGULAR MALO NO APLICABLE

1 POLICLÍNICO O GABINETE DE PRIMEROS AUXILIOS

2 ESTACIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS
3 BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
4 ESTADO Y CANTIDAD DE CAMILLAS
5 ESTADO Y CANTIDAD DE FRAZADAS
6 MATERIAL DE INMOVILIZACIÓN
7 TIENE EXISTENCIA DE MATERIALES MÍNIMOS
8 ESTÁ AL DÍA EL LIBRO DE REGISTROS
9 IDENTIFICACIÓN Y SEÑALIZACIÓN
10 PARAMÉDICO AUTORIZADO
11 CONDUCTOR VEHÍCULO EMERGENCIA
12 EL PERSONAL A CARGO TIENE INSTRUCCIÓN
13 TELÉFONOS DE EMERGENCIA
14 OTROS

OBSERVACIONES:
 REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA