CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN EL DESARROLLO DE

COMPONENTE PRÁCTICO PRESENCIAL

Nombre del curso Código del curso

Fecha:
Nombre del participante:
Documento de identificación No:
Ciudad y dirección de residencia:
Teléfono de contacto: Celular:
Nombre del tutor:
Documento de identificación No:
Ciudad y dirección de residencia:
Teléfono de contacto: Celular:

Su participación es TOTALMENTE VOLUNTARIA. Tenga en cuenta que se le pedirá el favor de suministrar

información personal, la cual será consignada en nuestras bases de datos.
Si tiene alguna pregunta por favor no dude en hacerla a alguno de nuestros docentes, quienes con mucho
gusto aclarará sus inquietudes. Puede realizar todas las preguntas que quiera ahora o durante el tiempo que
dure la actividad de componente practico. Usted puede retirarse del sitio cuando lo desee aún si ha aceptado
inicialmente.

El objetivo de esta actividad es: fortalecer las competencias académicas en el ejercicio

práctico de su profesión, lo cual es importante para mejorar sus fundamentos teóricos.
Usted fue elegido para participar en esta actividad de componente practico porque: no
presente ninguna preexistencia frente al contagio por COVID 19, no presenta ninguna
sintomatología asociada al COVID 19, se encuentra libre de dicha enfermedad, ningún
miembro de su núcleo familiar se encuentra en riesgo por su participación en este
encuentro y manifiesta el interés y la disponibilidad de desplazarse al lugar señalado por el
docente de componente práctico sin ninguna restricción e impedimento.

Este evento de componente practico tendrá una duración de ______________________.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN EL DESARROLLO DE
COMPONENTE PRÁCTICO PRESENCIAL

DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE AL ENCUENTRO DE COMPONENTE PRÁCTICO PRESENCIAL EN

MODALIDAD DE ALTERNANCIA

Yo, _______________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía

número ________________________de __________________ en calidad de participante, o en
representación del menor ___________________________________________ con documento de
identidad No. _______________________________, declaro que:
1. He leído y comprendido este documento de consentimiento informado.
2. Han aclarado todas mis dudas y respondido todas mis preguntas.
3. Conozco los posibles riesgos que implica mi participación.
4. Conozco el manejo que se le dará a la información suministrada por mí.
5. Se me ha informado que no recibiré ningún tipo de remuneración o contraprestación
económica por la participación en este encuentro.
6. Me han explicado que mi participación en este encuentro de componente práctico es
totalmente voluntaria y que puedo retirarme de él en el momento en que así lo desee.
7. No presento ningún síntoma ni preexistencia asociada al COVID 19
8. Tengo la disponibilidad de desplazarme de forma voluntaria y sin restricción al sitio
propuesto por el docente de componente práctico.
9. No he tenido contacto con ninguna persona contagiada o que presente síntomas asociados a
la enfermedad por COVID 19 en los últimos 8 días.
10. Conozco los protocolos de bioseguridad y exigencias asociadas con este fin al sitio en donde
realizare el componente práctico.

Por lo anterior, expreso mi voluntad de participar y conscientemente, en uso de mis plenas

facultades, firmo el día ____ del mes de ____________ del año __________.

Firma del participante o representante legal:

Nombre del participante o representante legal:

___________________________________________ CC No: ____________ de _________________

HUELLA DACTILAR DEL PARTICIPANTE (en caso de ser analfabeta) __________

FIRMA DE LOS TESTIGOS:

(Nombre Testigo No. 1) (Nombre Testigo No. 2)

Testigo No. 1 Testigo No. 2