N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA:

SÓLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ACCIDENTE ÁREA ACCIDENTE ÁREA N° INCIDENTES
MES N° ACCIDENTES TOTAL HORAS ÍNDICE ÁREASEDE N° INCIDENTES ÁREASEDE
MORTAL SEDE DE TRABAJO LEVE SEDE ÁREA ÍNDICE N° DÍAS ÍNDICE N° ENFERMEDAD ÁREA TRABAJADORES TASA DE N° TRABAJADORES PELIGROSOS
DE TRABAJO HOMBRE DE
SEDE DE FRECUENCIA PERDIDOS DE GRAVEDAD OCUPACIONAL SEDE EXPUESTOSAL AGENTE INCIDENCIA CON CÁNCER PROFESIONAL
INCAPACITANTES TRABAJADAS ACCIDENTABILIDAD

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

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