FORMATO DE

DECLARACIÓN
JURAMENTADA

MANIFIESTO QUE:

En la ciudad de departamento de , siendo el

día ____del mes de del año _______ ,

Yo , identificado(a)
Con C.C. No. de , mayor de edad, vecino (a) de esta
ciudad y,

BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO y de conformidad con el PL-GADM-012 Política y

procedimiento de Selección de personal; de manera libre y espontánea y de acuerdo
con la verdad, rindo la presente declaración:

PRIMERO: Que no contengo un vínculo de consanguinidad, afinidad o civil con

personas que están laborando actualmente en la IPS Sanas.
SEGUNDA: Que esta restricción aplica para cónyuges, compañeros permanentes,
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad (abuelos, padres, hijos, nietos,
hermanos, tías y tíos, sobrinas y sobrinos), segundo grado de afinidad (suegros y
cuñados) y primer grado civil (adoptantes y adoptados)”.

Como excepción aplicable a la regla general contemplada en el párrafo anterior,

podrá optarse por la vinculación de personas que presenten algún tipo de unión con el
colaborador de la empresa, siempre que medie de forma previa autorización escrita
por parte de la Gerencia de la compañía.

Igualmente, autorizo a que se verifique por cualquier medio la información aportada en

virtud de la mencionada declaración, y en caso de falsedad, a que se desplieguen las
acciones contempladas.

Manifiesto, que todo lo declarado anteriormente es verdadero y para tal efecto firmo,
este documento.

FIRMA
C.C. No.
TELÉFONO
DIRECCIÓN
BARRIO
CIUDAD HUELLA