PROGRAMA DE SALUD MENTAL

PLANES DE INTERVENCIONES COLECTIVAS

PIC

SEGUIMIENTO EVENTO DE SALUD MENTAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN GENERAL:

NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE INVESTIGACIÓN DE CAMPO:
FECHA DE NOTIFICACIÓN:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
EPS:
REGIMEN:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
TIPO DE EVENTO:
CODIGO EVENTO:
HALLAZGO:

RELIGIÓN PROFESADA: SI___ NO___

PERTENECE A ALGÚN GRUPO SOCIAL: SI___ NO ___
ENFOQUE DIFERENCIAL:

CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA: Suicidio___ Intento.___ Gesto: ____ Ideación: ____ Violencia

Intrafamiliar____

MÉTODO: Envenenamiento: __ Sobredosis: __ Arma de fuego: __ Arma blanca:__ Ahorcamiento___

Otro:___ Cual:______

2. MOTIVO DE LA CONDUCTA: USUARIA NO SUMINISTRA INFORMACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES: Consumo de SPA: NO Enfermedad grave o terminal: NO_ Trastorno

Mental: NO__ Perdida: NO___ Otro: __NO___
Forma de Realización: Impulsiva: ______ Planeada:______
Intentos de suicidio previos: SI: ___ NO: ___
Antecedentes de suicidio Familiar: SI: ___ NO: ___
Clasificación del Riesgo: Bajo: ______Moderado: ____ Alto: _____

1. TAMIZAJE:

2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
 PROGRAMA DE SALUD MENTAL
PLANES DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
PIC

3. TRATAMIENTO:

4. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL:
5. RED COMUNITARIA DE PROTECCIÓN Y APOYO:

6. PLAN DE INTERVENCIONES COLECTIVAS:

7. PLAN DE MEJORAMIENTO IMPLEMENTADO:

8. EVALUACIÓN GLOBAL DEL CASO:
9. OBSERVACIONES: