Manejo de los terceros molares impactados

Louis K. Rafetto, DMD

PALABRAS CLAVE

Terceros molares Asintomático Retención libre de enfermedad Estrategias de manejo

PUNTOS CLAVE

Los médicos pueden estar razonablemente seguros acerca de algunas, pero no todas, las cosas relacionadas con el comportamiento de los terceros molares.

Existe un riesgo tangible, medible, pero no totalmente predecible para la extracción futura entre pacientes con terceros molares retenidos
que estaban asintomáticos y libres de enfermedad en el momento del examen inicial.

Con base en un análisis de información histórica, clínica y de imágenes relevantes, los hallazgos se pueden organizar en función de la
presencia o ausencia de síntomas y enfermedades, lo que ayuda a simplificar la toma de decisiones.

Los cirujanos orales y maxilofaciales deben educar a sus pacientes y a la comunidad sobre los beneficios y las consecuencias (a corto y
largo plazo) de las diferentes estrategias de manejo del tercer molar, incluida la vigilancia activa.

Una de las decisiones más comunes tomadas por los cirujanos orales
y maxilofaciales es la mejor manera de manejar los terceros molares.
La mayoría de estas decisiones son sencillas debido a la presencia de
síntomas y / o enfermedades. Recientemente, estas decisiones han
quedado bajo
mayor escrutinio.
Las áreas de preocupación comúnmente citadas incluyen cuándo está
indicado el tratamiento quirúrgico (particularmente en el caso de
dientes asintomáticos), el momento óptimo para el tratamiento, el
costo del tratamiento y qué se debe hacer cuando se toma la decisión
de retener un tercer molar.
y examen de imagen. Como resultado, se pueden hacer
recomendaciones al paciente.
Este artículo revisa lo que se sabe sobre el comportamiento del
tercer molar y aboga por un enfoque organizado del problema clínico.
Tal enfoque comienza con la recopilación de datos relevantes
generados clínicamente, seguido de una revisión de esta información
a la luz de lo que se sabe sobre el comportamiento de los terceros
molares. La última parte del proceso es la formulación de una
estrategia de gestión con implementación después de una discusión
informada.

Existen diferencias de opinión cuando se trata de lo que constituye OBSTÁCULOS AL CONSENSO

la mejor práctica en el área del manejo del tercer molar. En un
Como es el caso en muchas áreas de la práctica clínica, algunos médicos
esfuerzo por desarrollar un consenso sobre los enfoques de mejores
pueden estar en desacuerdo con cualquier estrategia de manejo propuesta.
prácticas para cualquier dilema clínico, se debe prestar atención a la
práctica clínica basada en la evidencia y su papel en el proceso de
toma de decisiones. Este proceso se caracteriza por fusionar la mejor
DESEOS Y PERSPECTIVAS DE LAS PARTES DE INTERÉS
evidencia disponible (idealmente de la investigación basada en la
práctica) con los resultados de un estudio clínico integral y enfocado.
Los pacientes y sus familias centran su atención en los riesgos, la
oralmaxsurgery.theclinics.com

conveniencia y la limitación de gastos de bolsillo.

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y Odontología Hospitalaria, Sistema de Salud Christiana Care, 3512 Silverside Road, Suite 12, Wilmington, DE 19810,
EE. UU.
Dirección de correo electrónico: lkrafetto@gmail.com

Oral Maxilofacial Surg Clin N Am - (2015) -–-

http://dx.doi.org/10.1016/j.coms.2015.04.004
1042-3699 / 15 / $ - ver tema principal 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Rafetto
gastos y papeleo. Los médicos valoran la libertad de proporcionar lo
que creen que es el mejor tratamiento y recibir una compensación
justa. Los terceros y las agencias gubernamentales se centran en la
gestión de costos y las medidas de calidad. Los grupos de
consumidores y los medios de comunicación se centran en los riesgos
del tratamiento quirúrgico y el potencial de sobretratamiento. Esta falta
de unanimidad en parte representa un desacuerdo sincero, pero
también refleja el sesgo del interés propio ( Figura 1 )
Terminología incierta
"Asintomático" no indica la ausencia de enfermedad, sino simplemente
la ausencia de síntomas. Es bien sabido que la enfermedad precede a
los síntomas y que la enfermedad a menudo progresa en ausencia de
síntomas. Las estrategias de manejo efectivas deben tener en cuenta
la probabilidad del desarrollo de la enfermedad.
Conceptos erróneos
A los ojos de muchos médicos, la toma de decisiones del tercer molar
consiste en la extracción o retención de dientes. El tratamiento
también puede incluir extirpación parcial (coronectomía), retención con
vigilancia clínica y radiográfica activa, exposición quirúrgica,
reposicionamiento dental, trasplante, periodoncia quirúrgica y
marsupialización del trastorno de partes blandas asociado con
observación y posible tratamiento secundario.
A diferencia de la medicina, la profesión dental en los Estados
Unidos está compuesta por aproximadamente un 80% de médicos
generales, y la mayoría del 20% restante ejerce en disciplinas distintas
a la cirugía. La mayoría de los pacientes que buscan consulta han
sido derivados de otros profesionales dentales diferentes que no
tienen nada en juego aparte del bienestar del paciente.
DECLARACIONES DE POLÍTICA ORGANIZACIONAL
RELACIONADAS
Varias organizaciones profesionales han desarrollado declaraciones de
política sobre la gestión de terceros molares.
Figura 1. El sesgo de agenda y el interés propio son obstáculos para llegar a la
mejor atención.
Asociación Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales 1 ( AAOMS)
"Parámetros de atención 2012: Pautas de práctica clínica para cirugía
oral y maxilofacial (ParCare 2012)" enumera más de 20 indicaciones
específicas para la eliminación de categorías de terceros molares
junto con objetivos para la terapia. Reconoce el beneficio de la
extracción para prevenir enfermedades y el papel del cirujano tratante
como la persona mejor calificada para determinar la atención de un
paciente individual. Los objetivos terapéuticos enumerados incluyen
"prevención de patología", "preservación de la salud periodontal de los
dientes adyacentes" y "optimización de la rehabilitación protésica".
Junto con indicaciones específicas se encuentran las siguientes
declaraciones: "Dado lo siguiente y el deseo de lograr objetivos
terapéuticos, obtener resultados positivos y evitar riesgos y
complicaciones conocidas, Se debe tomar una decisión antes de
mediados de la tercera década para extraer o continuar observando
los terceros molares sabiendo que el tratamiento futuro puede ser
necesario en función de la situación clínica. Existe un creciente
conocimiento que sugiere que la retención de los terceros molares
erupcionados o parcialmente erupcionados contribuye a una mayor
incidencia de enfermedad periodontal. Esta enfermedad periodontal
persistente tiene consecuencias tanto dentales como médicas para el
huésped y, por lo tanto, puede ser una indicación para la extracción
profiláctica ". 1
El AAOMS también ofrece las llamadas declaraciones de anclaje,
mejor representadas por lo siguiente: “Predicto con los mejores datos
basados ​en evidencia, los dientes impactados que demuestran
patología, o tienen un alto riesgo de desarrollar patología, deben ser
manejados quirúrgicamente. En ausencia de patología o riesgo
significativo de patología, está indicada la vigilancia clínica y
radiográfica activa ".
La Asociación Dental Americana
La Asociación Dental Americana ofrece declaraciones que son menos
detalladas pero que apoyan en principio las pautas contenidas en el
documento AAOMS ParCare. Los comentarios incluyen que "su
dentista o especialista también puede recomendar la extracción de
dientes para evitar problemas o por otras razones, como". “Además, la
condición de su boca cambia con el tiempo. Las muelas del juicio que
no se extraen deben continuar siendo monitoreadas, porque aún
existe la posibilidad de desarrollar problemas más adelante. Al igual
que con muchas otras afecciones de salud, a medida que las
personas envejecen, corren un mayor riesgo de problemas de salud y
eso incluye problemas potenciales con sus muelas del juicio ".

Academia de Odontología Pediátrica
La Academia de Odontología Pediátrica aboga por la eliminación de
los terceros molares asintomáticos si existe la posibilidad de una
enfermedad futura. Además, "cuando se toma la decisión de retener
los terceros molares impactados, se debe controlar su cambio de
posición y / o desarrollo de patología, lo que puede requerir su
posterior extracción". 2
Revisión sistemática Cochrane
“Existe un acuerdo general de que la eliminación es apropiada en caso
de síntomas de dolor o afecciones patológicas. Existen declaraciones
controvertidas con respecto a la extracción profiláctica de terceros
molares impactados asintomáticos o libres de enfermedad. Esta revisión
no encontró evidencia para apoyar o refutar la extracción profiláctica de
rutina de las muelas del juicio impactadas asintomáticas en adultos;
ningún estudio de adultos cumplió con los criterios de inclusión ". 3
Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) restringe la
extracción de terceros molares según las recomendaciones emitidas
por el Instituto Nacional de Evidencia Clínica (NICE) en un esfuerzo
por limitar los costos a corto plazo. "La práctica rutinaria de extracción
profiláctica de terceros molares impactados libres de patología debe
suspenderse en el NHS" y "La extracción quirúrgica de terceros
molares impactados debe limitarse a pacientes con evidencia de
patología. Dicha patología incluye caries no restaurables, pulpa no
tratable y / o patología periapical, celulitis, absceso y osteomielitis,
reabsorción interna / externa del diente o dientes adyacentes, fractura
del diente, enfermedad del folículo incluyendo quiste / tumor, diente /
diente que impide la cirugía o reconstrucción. cirugía de mandíbula, y
cuando un diente está involucrado en o dentro del campo de resección
tumoral ". 4 4
En un artículo reciente, McArdle y Renton 5 5
revisó los efectos de las pautas NICE y concluyó que la extracción del
tercer molar ahora es tan común como lo era antes de su institución.
Los investigadores afirman que la dinámica de la extracción se ha
modificado con la edad media cambiante de los pacientes, y que el
motivo de la extracción ahora es predominantemente caries,
enfermedad periodontal y pericoronitis en lugar de impactación. 5 5
Servicio Nacional de Salud de Finlandia
El Servicio Nacional de Salud de Finlandia tiene una política similar a
las pautas de NICE, a pesar de que un investigador finlandés muy
respetado ha publicado datos de un estudio de retención a largo plazo
que documenta que la mayoría de los pacientes que retienen sus
terceros molares eventualmente tienen 1 o más extirpados según
Manejo de terceros molares impactados 3
desarrollo de la enfermedad. Además, su metodología permite que
muchos pacientes con terceros molares retenidos tengan una enfermedad
asociada, incluso si son abiertamente asintomáticos. 6 6
Ejército de los Estados Unidos
El Ejército de los EE. UU. Apoya la extracción de terceros molares en
función de los hallazgos / recomendaciones del cirujano tratante. Las
personas designadas para las academias militares deben tener sus
terceros molares removidos antes de la entrada en reconocimiento de
los beneficios del tratamiento profiláctico.
Asociación Estadounidense de Salud Pública
En 2008, la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) emitió
una declaración de política que se opone a la extracción profiláctica de
las muelas del juicio. 7 7 Esta política no se basó en un análisis basado en
evidencia ni se formuló con el beneficio de los aportes de expertos en el
manejo de la muela del juicio. Fue formulado por un crítico de mucho
tiempo conocido por su parcialidad contra la extracción de terceros
molares. Esta política trata todas las extracciones de terceros molares
como innecesarias y extrapola los costos aislados y los datos de
complicaciones para implicar un gran impacto financiero. Carece de
consideración de la vigilancia activa, así como los costos asociados con
ignorar los efectos a largo plazo sobre la salud y la calidad de vida local
(y posiblemente sistémica).
Enfoques como los de APHA y NICE enfatizan los resultados de la
extracción del tercer molar, pero pasan por alto los costos y los
resultados asociados con la retención, porque allí es donde se
encuentran la mayoría de los datos disponibles.
LOS TERCEROS MOLARES SON DIFERENTES
Los terceros molares son diferentes de otros dientes en formas
importantes, resaltados por su mayor frecuencia y gravedad de la
enfermedad y porque generalmente no son funcionales. Las
diferencias importantes son, en gran medida, secundarias a su
ubicación como los dientes más distales en el arco dental, y son los
últimos en entrar en erupción en la cavidad oral, dejando menos
espacio fisiológico para la erupción y el mantenimiento. El soporte de
tejido blando de baja calidad resultante a menudo conduce a la
filtración de bacterias debajo de los tejidos gingivales que rodean el
tercer molar, lo que contribuye a la subclínica.
inflamación
que a menudo progresa a pericoronitis e infección ( Figura 2 ) Las bolsas
periodontales se encuentran con frecuencia alrededor de los terceros
molares, así como las caries dentales, que son difíciles de restaurar.
Además, las raíces de estos dientes, particularmente con el aumento
de la edad, tienen más probabilidades de aproximarse a estructuras
anatómicas importantes como el seno maxilar, los dientes adyacentes
y el canal neurovascular, así como
44 Rafetto
colocarse en lugares donde las infecciones asociadas pueden
convertirse en un problema debido a la posición del músculo
milohioideo y el área delgada de la placa cortical lingual, lo que puede
predisponer a la migración bacteriana a los espacios faciales
adyacentes, lo que lleva a infecciones del espacio facial profundo. Por
lo tanto, la extracción puede ser el camino más rentable y permitir un
entorno oral más saludable.
CIENCIA CLINICAMENTE RELEVANTE
La considerable evidencia publicada durante la última década ha
acercado a los médicos a responder preguntas importantes sobre los
terceros molares. Como en todos los asuntos relacionados con la toma
de decisiones, las pruebas relevantes deben ser interpretadas de
manera justa por aquellos que son expertos, experimentados y activos
en el tratamiento de pacientes con terceros molares, utilizando un
enfoque organizado para evaluar la validez y relevancia clínica de las
pruebas ( Fig. 3 )
Los aspectos más destacados incluyen una serie de estudios
prospectivos longitudinales realizados por investigadores de una
variedad de disciplinas en múltiples sitios conocidos como Ensayos
clínicos del tercer molar. Este esfuerzo resultó en más de 125 artículos
y resúmenes publicados en revistas revisadas por pares. También fue
importante la Conferencia Multidisciplinaria de AAOMS 2010 sobre la
Tercera Ciencia Molar. 8 Expertos de los Estados
Fig. 3. Jerarquía de evidencia clínicamente relevante.
Figura 2. A pesar del n. ° 17 cerca del plano oclusal,
carece de espacio fisiológico para la erupción y el
mantenimiento.
Estados, Canadá, Finlandia y el Reino Unido presentaron y revisaron
los últimos hallazgos de la investigación sobre extracción de tercer
molar, retención, vigilancia del paciente, riesgos potenciales y costos
relacionados. Se han publicado muchos otros artículos desde estos
esfuerzos y han ayudado a dar una mejor claridad a lo que se sabe y
lo que necesita más estudio.
Como resultado, existe un acuerdo general sobre aspectos importantes
de los terceros molares y su comportamiento.
ENFERMEDAD ASOCIADA CONOCIDA
Hay trastornos bien documentados asociados con los terceros
molares retenidos. Estos incluyen, pero no se limitan a:
1. Caries
2. Pericoronitis
3. Reabsorción de raíz
4. Periodontitis
5. Infecciones (espacio local y fascial)
6. Quistes ( Fig. 4 )
7. Tumores
8. Fracturas de la mandíbula
Fig.4. Segundo molar incapaz de erupcionar (molar contralateral erupcionado)
debido a un quiste odontogénico en el tercer sitio molar no formado.
 Manejo de terceros molares impactados 55

RESULTADOS ADVERSOS POTENCIALES Tenga en cuenta que los médicos que respaldan la retención como
ASOCIADO CON LA RETIRADA DEL TERCER MOLAR una opción de menor costo no consideran estos riesgos de por vida
asociados con la retención del tercer molar y deben tener en cuenta los
Al igual que con cualquier forma de tratamiento, pueden ocurrir
costos actuales y futuros de la vigilancia activa y los riesgos de incurrir en
complicaciones secundarias a cualquier enfoque de manejo, incluida
los costos del tratamiento, que pueden variar desde el alcance completo
la retención. Las complicaciones de la extracción del tercer molar son
de opciones restaurativas para la extracción, ya sea de forma planificada
generalmente menores y se resuelven en unos pocos días. Los
o no planificada.
problemas que pueden estar asociados con la extracción de terceros
molares incluyen complicaciones inflamatorias, como infección u
Está claro que, a pesar de que la mayoría de los pacientes
osteitis; hemorragia; lesión a estructuras anatómicas adyacentes,
eventualmente requieren la extracción de sus terceros molares,
dientes o nervios; defectos periodontales; fracturas de tuberosidad
algunos pueden mantenerlos durante toda la vida (aunque algunos no
maxilar o mandíbula; comunicación oral-antral persistente; raíces
son funcionales). Sin embargo, en este momento, no se puede
retenidas; y la necesidad de tratamiento adicional para manejar
determinar con confianza cuál será el futuro para todos los pacientes
complicaciones. Los riesgos e implicaciones de la retención del tercer
con dientes sin síntomas asintomáticos. En consecuencia, todo se
molar están menos documentados, pero son igualmente importantes.
reduce a la capacidad de los médicos de utilizar la experiencia y los
conocimientos para desarrollar un sentido de la probabilidad de
desarrollar enfermedades y comunicarlo en términos realistas al
paciente. En el caso de una decisión de retener, un intervalo razonable
entre el seguimiento de los pacientes es cada 2 años, y antes si los
síntomas o signos obvios se vuelven evidentes ( Fig. 5 )
CONSECUENCIAS DE LA TERCERA RETENCIÓN
MOLAR

Recientemente, la AAOMS estableció un comité de expertos para

abordar una importante cuestión clínica: entre los adultos jóvenes que
eligen retener sus terceros molares asintomáticos, ¿cuál es el riesgo
de que se extraigan 1 o más terceros molares en el futuro? 9 9
COSAS CONSIDERADAS CIERTAS ACERCA DEL TERCER MOLAR
COMPORTAMIENTO Y GESTIÓN
1. Los terceros molares son diferentes de otros dientes de manera

Realizaron una revisión sistemática de la literatura. Durante la significativa.

búsqueda inicial, se identificaron 65 artículos que informaban sobre 2. La ausencia de síntomas asociados con los terceros molares no

pacientes que requerían la extracción de terceros molares equivale a la ausencia de enfermedad.

previamente asintomáticos. Siete artículos cumplieron los criterios de

inclusión para el análisis final. Los estudios incluidos fueron 3. Las muelas del juicio retenidas cambian de forma frecuente e

prospectivos, tenían tamaños de muestra mayores o iguales a 50 impredecible la posición, la erupción y el estado periodontal.

sujetos con al menos 1 tercer molar asintomático y al menos 12

meses de seguimiento. Se estimaron las tasas de incidencia anual y 4. La biopelícula microbiana asociada con los terceros molares

acumulada de la tercera extracción. parcialmente erupcionados y la pericoronitis es propicia para el

desarrollo de la enfermedad periodontal.

La tasa de incidencia media para la extracción de terceros molares 5. La enfermedad periodontal en el área del tercer molar comienza

previamente asintomáticos fue del 3,0% anual, con tasas de incidencia con su erupción.

acumulada para la extracción que oscilaron entre el 5% al ​año y el 6. El bolsillo alrededor de las muelas del juicio es un indicador

64% a los 18 años. Las razones para la extracción fueron importante de enfermedad periodontal, especialmente cuando se

predominantemente caries, enfermedad periodontal y otras afecciones produce sangrado al sondear.

inflamatorias. El grupo concluyó que el riesgo acumulativo de la

extracción del tercer molar para adultos jóvenes con terceros molares
asintomáticos es lo suficientemente alto como para justificar una
discusión al revisar los riesgos y beneficios de la retención del tercer
molar como estrategia de manejo.

A la luz de los hallazgos discutidos anteriormente, y dado que la

ausencia de síntomas no es igual a la ausencia de enfermedad, está
claro que los pacientes que eligen retener sus terceros molares deben
ser seguidos con una vigilancia activa, incluidas recomendaciones
para la frecuencia del seguimiento regular. visitas
Fig.5. Queratoquiste identificado en la imagen de un paciente de 34 años con
hormigueo inexplicable en el labio inferior. Regresó a su dentista como parte de
la vigilancia activa de sus terceros molares retenidos.
66 Rafetto

7. Los terceros molares con profundidades de sondeo superiores a 4

mm aumentan el riesgo de desarrollar un mayor embolsamiento
anterior.
8. La extracción de un tercer molar reduce el riesgo de enfermedad
periodontal en adultos jóvenes.
9. Existen factores de riesgo identificables para la curación tardía y
las complicaciones quirúrgicas asociadas con la cirugía del
tercer molar.
10. Hay formas identificables de mejorar la curación y la recuperación
postoperatorias.
11. La mayoría de los pacientes con muelas del juicio retenidas, asintomáticas y Fig.6. Paciente de 28 años que previamente eligió la retención de terceros
libres de enfermedad eventualmente requieren tratamiento quirúrgico. molares asintomáticos. Las raíces se acercan al nervio alveolar inferior y los
hallazgos clínicos incluyen bolsas periodontales aumentadas en el lado distal de

12. Cuando los pacientes eligen retener sus terceros molares, la frecuencia los segundos molares. Ahora es más probable que la extracción se asocie con
una recuperación prolongada, posibles complicaciones y un mayor costo
de enfermedades futuras es lo suficientemente alta como para que la
asociado con imágenes avanzadas para evaluar la posición de las puntas de las
vigilancia activa sea una estrategia de manejo superior en
raíces en relación con el nervio.
comparación con el seguimiento sintomático (según sea necesario).

DECLARACIONES QUE PUEDEN SER VÁLIDAS PERO QUE

REQUIEREN MÁS ESTUDIO ANTES DE SER CONSIDERADO
CIERTAS
1. Aunque es probable que la mayoría de los terceros molares desarrollen
enfermedades con el tiempo, los médicos no están seguros de cómo
identificar aquellos que pueden mantenerse.
2. La vigilancia activa de las muelas del juicio retenidas puede ser
más costosa que la extracción a largo plazo.
La elección de monitorearlos está comprometida con una vida de
seguimiento. Las variables conocidas de la vigilancia activa
incluyen el costo de las imágenes regulares y las visitas de
seguimiento, la incertidumbre con respecto al comportamiento
futuro de los dientes, el riesgo de desarrollar enfermedad dental
inflamatoria y un mayor riesgo estadísticamente significativo con
la edad de complicaciones quirúrgicas o postoperatorias si la
extracción u otro tratamiento se vuelve inevitable.

3. Algunos médicos sugieren que las enfermedades sistémicas están
relacionadas con la inflamación oral asociada con los terceros
molares. Aunque esto puede ser cierto, y aunque tiene sentido
biológico y clínico, la evidencia actual de una causa y efecto
el enlace es sugerente en lugar de
definitivo.
RECOMENDACIONES APOYADAS POR PRUEBAS
CLÍNICAMENTE RELEVANTES
1. El manejo quirúrgico de los terceros molares es apropiado cuando
hay evidencia de enfermedad.
2. La intervención quirúrgica o la extirpación de los terceros molares
antes del desarrollo de la enfermedad debe considerarse en
pacientes que no tienen suficiente espacio fisiológico para erupción
y mantenimiento en un momento en que la curación posquirúrgica
es óptima y el riesgo de complicaciones es bajo ( Fig. 6 )
3. Para limitar los riesgos conocidos y las complicaciones asociadas
con la cirugía, es médicamente apropiado y quirúrgicamente
prudente extraer los terceros molares en pacientes con
enfermedad demostrada antes de mediados de la tercera década
y antes del desarrollo completo de la raíz.
4. Dado que los terceros molares han demostrado ser dinámicos en su
comportamiento y posición, los pacientes
5. Los terceros molares completamente erupcionados y funcionales,
sin síntomas, sin caries, en posición higiénica con un periodonto
sano y sin otras afecciones patológicas asociadas no requieren
extracción, pero requieren mantenimiento de rutina y vigilancia
clínica y radiográfica periódica.
6. Un diente impactado con formación de raíz completa que esté
totalmente cubierto por hueso en un paciente más allá de la tercera
década que no esté asociado con la enfermedad debe ser
monitoreado para detectar cambios en la posición y / o desarrollo de
la enfermedad, lo que puede indicar su extirpación.
ENFOQUE SIMPLIFICADO DE LA TOMA DE
DECISIONES CLÍNICAS
Aunque las recomendaciones discutidas anteriormente proporcionan
pautas para el mejor manejo de pacientes con terceros molares, no
existe una fórmula que pueda aplicarse con éxito para responder a
todas las preguntas clínicas sobre el mejor manejo de las muelas del
juicio.
Donde hay evidencia de enfermedad, el manejo es generalmente
sencillo. Cuando los síntomas están presentes, es importante
identificar el
 Manejo de terceros molares impactados 77

fuente con manejo posterior enfocado en la eliminación o control de la

causa.
La incertidumbre es más prominente en el caso de pacientes que
tienen terceros molares libres de enfermedad asintomáticos. El sentido
común dicta que la estrategia óptima debe estar en algún lugar entre la
eliminación de todos y la retención de todos. Dado que los médicos no
pueden predecir con confianza lo que depara el futuro para todos los
pacientes con dientes libres de enfermedad asintomáticos, deben confiar
en la capacidad del clínico para usar la experiencia y los conocimientos
para desarrollar un sentido de la probabilidad de que la enfermedad se Fig.7. Paciente que es S 1 / re 1)
desarrolle y comunique esto en términos realistas para el paciente.

abordar la presencia de enfermedad, con la eliminación del tercer

molar infractor como estrategia de tratamiento preferida. En algunos
Dodson ha defendido una forma útil de tomar lo que se sabe sobre
casos, la restauración dental, la terapia periodontal y / o la higiene
el comportamiento del tercer molar y aplicarlo al entorno clínico. 10 Esta
mejorada pueden considerarse en función de la capacidad del
estrategia consiste en clasificar los dientes en función de la presencia
paciente para mantener una higiene adecuada, el estado restaurador
de síntomas (S 1) o ausencia de síntomas (S ) así como la presencia de
del diente, su utilidad funcional y los deseos del paciente. Si se ha
enfermedad (D 1) o ausencia de enfermedad (D )
producido un daño secundario al proceso de la enfermedad, también
se debe dirigir la atención para reparar cualquier defecto.

Este enfoque comienza con un historial médico y dental exhaustivo

con atención a cualquier síntoma que pueda estar asociado con las
muelas del juicio. A menudo, los pacientes no informan síntomas
evidentes, mientras que otros pueden tener quejas vagas. El clínico SÍNTOMAS PRESENTES / ENFERMEDAD GRATIS

debe determinar si están relacionados con sus terceros molares o si

Pacientes en la S 1 / re grupo se ven con menos frecuencia que los de
son de otra fuente. En parte, esto se realiza mediante exámenes
otros grupos. Si los síntomas son secundarios a la inminente erupción
clínicos y radiográficos.
dental, el cirujano debe decidir si es probable que estalle en una
posición útil. Otras veces, los síntomas no están relacionados con los
terceros molares y pueden representar trastornos miofasciales o
El examen físico debe incluir el estado de erupción y la posición del
enfermedad odontogénica de los dientes cercanos ( Fig. 8 ) El manejo
diente en la mandíbula / cavidad oral, la funcionalidad y el estado
se basa en la probabilidad de desarrollar una enfermedad asociada y
periodontal y de caries. Las imágenes permiten determinar la
la funcionalidad de los terceros molares, particularmente si el cirujano
presencia o ausencia del diente, la presencia o ausencia de
no puede identificar la fuente.
enfermedad, la anatomía del diente y su sistema radicular, así como
su relación con estructuras importantes como el nervio alveolar
inferior, el segundo molar adyacente y el seno maxilar. Además, las
imágenes pueden detectar trastornos significativos asociados (y no
asociados), como quistes o tumores.

Los dientes se clasifican en (1) sintomáticos y enfermedad

presente (S 1 / re 1), ( 2) sintomáticos y enfermedad ausente (S 1 / re ), (3)
asintomática y enfermedad presente (S / D 1) y (4) asintomática y
enfermedad ausente (S / D ) En general, la categoría más grande de
pacientes que se presentan en consultorios de cirugía oral y
maxilofacial es S / D 1 ( aproximadamente la mitad), seguido de S / D (aproximadamente
un tercio), siendo la categoría más pequeña S 1 / re (menos que 1%).

SÍNTOMAS Y ENFERMEDAD PRESENTE

Pacientes en el primer grupo (S 1 / re 1) generalmente se presenta con
dolor, hinchazón y / o trismo. Los hallazgos comunes incluyen
pericoronitis aguda, caries dental, pérdida ósea, infección localizada o
del espacio fascial, o una combinación ( Fig. 7 ) El tratamiento debe
centrarse en
Fig.8. Paciente de S 1 / re grupo. Los síntomas son causados ​por un trastorno no
resuelto del n. ° 18. Las opciones de tratamiento pueden incluir el retratamiento
del n. ° 18 con la eliminación del n. ° 17 (espacio fisiológico inadecuado /
interferencia con la restauración del n. ° 18), o la eliminación del n. ° 18 para
permitir la posible erupción y reposicionamiento del n. ° 17.
8 Rafetto
Fig.9. DAKOTA DEL SUR 1 paciente.
de los síntomas El paciente y su familia deben ser informados de la
incertidumbre de resolver los síntomas si no pueden vincularse
directamente con los terceros molares.
SÍNTOMA LIBRE / ENFERMEDAD PRESENTE
Pacientes en este grupo, S / D 1, típicamente se presenta con
periodontitis, caries dental o un quiste o tumor asociado con el diente.
El tratamiento se centra en la eliminación de la enfermedad y su
causa, con opciones que favorecen la eliminación. Otras opciones
posibles incluyen restauración, periodontal
terapia, y
higiene mejorada ( Fig. 9 ) Aquí nuevamente, si se ha producido un
daño secundario al proceso de la enfermedad, se debe dirigir la
atención a reparar si es posible.
SÍNTOMA GRATIS / ENFERMEDAD GRATIS
Este grupo, el menos directo y el más controvertido, está formado por
pacientes sin síntomas o enfermedad actuales (S / D ) ( Fig. 10 ) En
ausencia de evidencia que respalde la retención o extracción rutinaria
de terceros molares en este grupo, el cirujano debe revisar la
probabilidad de desarrollar enfermedades en el futuro, la
funcionalidad, los riesgos de extirpación, los riesgos de retención y el
protocolo de vigilancia activa. Se debe favorecer la extracción cuando
el tercer molar es o no es funcional, cuando hay una prótesis
removible suprayacente, cuando el
Fig.10. Una niña de 16 años con terceros molares no erupcionados y
asintomáticos. El examen clínico es necesario para ayudar a determinar el
espacio fisiológico para la erupción y el mantenimiento. La discusión informada
debe incluir las posibles consecuencias del tratamiento quirúrgico, así como las
consecuencias de la retención y el impacto de la edad en los riesgos.
la extracción para la extracción de ortodoncia está justificada (como
cuando el diente impide la erupción del segundo molar) y en el caso
de una cirugía ortognática planificada. Los pacientes también deben
ser informados de la mayor dificultad y la mayor tasa de
complicaciones con la extracción de las muelas del juicio a medida
que envejecen. Cuando sea apropiado, se les debe decir a los
pacientes que, si retienen sus muelas del juicio sin enfermedades, es
posible que vivan toda su vida sin problemas.
RESUMEN
Con base en evidencia extensa, los cirujanos orales y maxilofaciales
pueden estar seguros, o razonablemente seguros, sobre aspectos
importantes del comportamiento de las muelas del juicio y los
resultados de diferentes estrategias de manejo.
Un artículo reciente documenta un riesgo tangible, medible, pero
no totalmente predecible para la extracción futura entre pacientes con
terceros molares retenidos que estaban asintomáticos y libres de
enfermedad en el momento del examen inicial. Aunque el riesgo anual
es bajo, el riesgo acumulativo de por vida es considerablemente
mayor, y la mayoría de los dientes requieren un manejo quirúrgico con
el tiempo. Cuando los pacientes eligen retener un tercer molar, se les
debe informar sobre este riesgo de extirpación con el tiempo. Dado el
aumento de la tasa de complicaciones cuando se extraen los terceros
molares a medida que aumenta la edad, puede ser más prudente
extraerlos a mediados de la tercera década.
En la búsqueda de un modelo para la mejor práctica, este
conocimiento debe ser aplicado al entorno clínico por cirujanos
expertos, experimentados y activos en la atención de pacientes con
terceros molares. Donde hay una ausencia de evidencia concluyente,
La evidencia disponible debe interpretarse de una
manera que sea más probable que beneficie a los pacientes,
considerando las consecuencias a corto y largo plazo de las
estrategias de extracción y retención. Un enfoque organizado basado
en los síntomas del paciente y el estado de la enfermedad es útil para
simplificar las recomendaciones de manejo.
EXPRESIONES DE GRATITUD
La autora reconoce a Alexandra C. Rafetto por sus contribuciones
a este artículo.
Referencias
1) Asociación Americana de Oral y Maxilofacial Sur-
Geones Parámetros de atención: guías de práctica clínica para cirugía oral
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