CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

PSICOSOCIALES EN CUMPLIMIENTO A LA RESOLUCIÓN 2646 DE 2008 Y LA LEY

1090 DE 2006

FECHA_______________________________________________________
CARGO_______________________________________________________
DEPENDENCIA________________________________________________

NOMBRE:

Yo ______________________________________________________________ En
forma voluntaria consiento a que el Psicólogo (a), de la empresa HSEQ ASESORES
INTEGRALES S.A.S, me aplique las pruebas pertinentes al programa de vigilancia
epidemiológica en riesgo Psicosocial.

Declaro que fui informado del alcance, objetivos, metodología, batería a utilizar y
resultados, que mis dudas fueron aclaradas y que mi participación en dicho proceso de
evaluación es voluntaria. Entiendo que: El programa de vigilancia epidemiológica en
riesgo Psicosocial tiene como fin fundamental hacer la identificación del nivel de riesgo al
que nos encontramos expuestos en la organización, para de esta forma poder establecer
las estrategias de intervención.

 La información individual que se derive de dicho estudio hará parte del secreto
profesional de la psicología y que solo se revelara con consentimiento informado del
trabajador:

__________________________________________________ Salvo que la vida e

integridad del mismo estén en juego.

 El estudio se desarrollará dando cumplimiento a la normatividad aplicable vigente.

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ______________________________________

C.C _______________________________ Firma: _______________________