N°

35

FORMULARIO INGRESO DE MUEST RA

ANT ECEDENT ES GENERALES

O BRA APR Quilleco. CÓ DIGO DE O BRA 12903
DIRECCIÓ N Ca mino a Antuco S/N N° MUEST RA 3121739
CO MUNA QUILLECO HO RA LLEGADA 14:19
Cons tructora y Proyectos
CO NT RAT ISTA HO RA SALIDA 14:36
Rodrigo Sa a vedra E.I.R.L.
SO LICITANT E C.S Ingenieros Ltda .

ANT ECEDENT ES DEL HORMIGÓN

CO NFECCIO NADO P O R Confecciona do en Obra CANT IDAD CARGA 3
CAMIÓ N N° 00 SALIDA P LANTA 14:11
N° GUÍA - LLEGADA A O BRA 14:19
P LANTA ADIT IVO S -
CÓ DIGO P RO DUCT O G20(80)20-08 Hidrofugo CANT IDAD ADIT IVO -
GRADO G20(80)20-08 Hidrofugo CO MPACTACIÓ N EN O BRA Vibra do
CO NO EST IMADO - NÚMERO P EDIDO -
CO LO CADO EN Sobrecimiento, ca s eta control a pr Ca s a de Ta bla .

ANT ECEDENT ES DEL MUEST REO

FECHA DE MUEST REO 04/08/2021 T EMP ERAT URA MEZ CLA 19.9 ºC
HO RA MUEST REO 14:24:00 CO MPACTACIÓ N MUEST RA Vibra do
Cubierta Plá s tica - ca jón de
EDADES DE ENSAYO 7,28,28 CURADO EN O BRA
cura do
T ° CIBA - T IP O DE P RO BETA CILINDRO
M³ EXT RACCIÓ N 1 ASENTAMIENT O 13 cm
MIXERO Nn T ° AMBIENT E 16.8 ºC
HO RA INICIO DESCARGA 14:20 T IP O DESCARGA Ca rretilla
CANT IDAD DE P RO BETAS 3

INFORMACIÓN MUEST REO / T RAZ ABILIDAD

MUEST READO R Ivá n Fierro
O BSERVACIO NES MUEST READO R -
RESP O NSABLE EN O BRA Es nerto Rodríguez
O BSERVACIO NES RESP O NSABLE EN O BRA -
EQ UIP O UT ILIZ ADO
CO NO T ERMÓ MET RO HUINCHA MO T O R VIBRADO R SO NDA
1234 1335 1234 1235 1234

Ivá n Fierro Es nerto Rodríguez Nn

MUESTREADOR RESPONSABLE DE OBRA MIXERO

Docume nto ge ne rado e l 05 de agos to de 2021, a las 20:12 hrs

H OR-FOR-001D v.01