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Hematuria

Drs. J. Pereira,* E. Feres,* F. Puga,** C. Saieh,"** E. Rodriguez,** H. Rosenbarg.***

La aparici6n de sangre en la orina es un hecho logia y su sintomatologia, haciendo necesario un


relativamente frecuente de consulta en un Servi- estudio acucioso en cada paciente.
cio d e Nefrologfa Infantil, Sin embargo, las cau- D e lo expresado anteriormente se desprende
sas de hematuria son tan diversas y consecuen- q u e la hematuria es un signo y no una enferme-
cia de tantas etiopatogenias, que el hallazgo de dad, q u e obliga al clinico a buscar u n diagnos-
u n paciente con este signo obliga a un profundo y tico preciso y, si es posible, una etiologia.
minucioso estudio de creciente complejidad.
La hematuria p u e d e tener origen en cual- MATERIAL Y METODO
q u i e r parte del arbol urinario, desde el glomeru-
Se revisaron las fichas clinicas con el anteee-
lo hasta la uretra, y la sintomatologia es tan ca-
prichosa en uno como en la otra, aunque ciertas d e n t e d e hematuria macro y microscopica, co-
hematurias de origen medico se asocian con sig- rrespondiente a los anos 1970 a 1978 del Servi-
nologfa y sintomatologia caracteristicas, q u e per- cio de Nefrourologla del Hospital "Luis Calvo
mite hacer un diagn6stico etiopatogenico basado Mackenna".
exclusivamente en la clfnica y en examenes de E n este estudio se excluyeron los pacientes
laboratorio corrientes.' 5 - 6 - 7 - 9 > con cuadro clinico caracteristico de enfermedad
conocida y q u e no fue problema diagn6stico,
Hay muchas clasificaciones, pero con fines
por ejemplo: Glomerulo Nefritis Aguda postes-
practicos, nos parece b u e n o dividirlas en:
treptococica (G.N.A.), Sindrome Hemolftico
a) Hematuria de causa urol6gica.
Uremico (S.H.U.), Infeccidn urinaria no com-
b) Hematuria de causa medica.
plicada, Purpura anafilactica, etc. Tambien se
Consideramos las primeras como aquellas en
excluyeron las hematurias relacionadas con
q u e el sangramiento es del arbol urinario, com-
cuadros sistemicos, tumorales, ya sea primarios
p r e n d i d o d e s d e los calices renales hasta la ure-
o metastasico y algunos Sindromes Nefrosicos
tra, y medicas, en q u e el sangramiento se origi-
na en el parenquima renal. impuros.
Clinicamente se p u e d e diferenciar con rela- E n todo nifio q u e consult6 por hematuria, se
tiva facilidad las hematurias urol6gicas y medi- practicaron los siguientes examenes:
cas, basandose en los caracteres de la hematuria, Sedimento urinario, urocultivo y protei-
su asociaci6n con dolor, la presencia de otros nuria. E n los casos pertinentes se estudi6 posi-
signos concomitantes como edema, hipertensi6n, bilidad d e discrasias sanguineas, infecci6n o
purpura, fiebre, etc., pero sin duda quedan mu- contacto estreptococico, tuberculosis, ingesta de
chas hematurias en q u e se confunden la signo- medicamentos, etc., segun el enfoque de cada
caso e n particular.
La segunda etapa del estudio consisti6 en
*Becados D e p t o . Pediatria. Hospital Luis Calvo Macke- u n a serie radiografica completa con pielogra£(a
nna.
d e eliminaci6n, cistograffa, en algunos casos se
** Depto. Nefrourologla. Hospital Luis Calvo Mackenna.
***Depto. Anatomfa Patol6gica. Hospital Clinico Univer- hizo cistoscopia y en pocos se practico pielogra-
sidad Catolica de Chile. fia directa.

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La tercera etapa de este estudio consisted en Tabla N.° 2
la Biopsia renal Percutanea practicada dentro de HEMATURIA. EDAD
los primeros afios de su evoluci6n,( 7 ) la misma se
realiz6 en aquellos nifios en los q u e el diagnos- Edad (afios) N.° %
tics no se aclarb y q u e continuaron con hematu-
ria recurrence y/o persistente con o sin protei- 0- 2 2 1.5
nuria e hipertensi6n arterial, previo estudio de la 2- 6 39 27.6
6-15 100 70.9
funci6n renal.' 5 ' 7 - 9 * ,0)
Total 141 100
RESULTADOS

Del analisis de las 141 fichas clinicas, se obtuvo Por el car&cter clfnico de la hematuria se los
los siguientes resultados: agrupo en asintomaticos (52%) y sintomaticos
E n cuanto al sexo, se observa un predominio (48%). La sintomatologfa dominante fue el dolor
de hombres (75.8%) sobre las mujeres (24.2%), y abdominal y lumbar, ya sea aislado o, a veces,
en la mayor frecuencia desde el punto de vista asociado con polaquiuria y disuria, muy pocos
etario (70.9%), es en los mayores de 6 afios (Ta- con edema, cefalea y fiebre.
blas 1 y 2). Segun la causa, vemos que las hematurias
urol6gicas, incluyendo las traumaticas, se aso-
cian con algun Hpo de sintomatologia, de prefe-
Tabla N.° 1 rencia dolor abdominal y/o lumbar. En tanto que
HEMATURIA. SEXO las asintomaiicas corresponden con mayor fre-
cuencia a las hematurias catalogadas como de
Sexo N.° % causa medica (Tabla 3).
Respecto al tipo d e hematuria (Tabla 4), el
Masculino 107 75.8 78.4% se consider6 hematuria pura, en menor
Femenino 34 24.2 porcentaje tenemos hematuria con proteinuria y
muy pocos casos con proteinuria e hipertensidn
Total 141 100
arterial. Si analizamos este hecho con las biop-

Tabla N.° 3
HEMATURIA. RELACION CAUSA CON SINTOMATOLOGIA

Sintomatologia M6dica % U ] rol6gica % Traumatica % Total %


Asintomatica 59 67 15 40 74 52
Sintomatica 29 33 23 60 15 100 67 48

Total 88 62.5 38 26.9 15 10.6 141 100

Tabla N.° 4
HEMATURIAS MEDICAS: PURA. CON PROTEINURIA E
HIPERTENSION

N.° %

Hematuria pura 69 78.4


Hematuria y proteinuria 16 18.2
Hematuria, proteinuria e hipertensidn 3 3.4

Total 88 100

16
sias renales, s6lo 11 tienen proteinuria y 3, ade- El grupo d e las traumaticas, casi en su totali-
mas d e proteinuria, tienen hipertensi6n arterial, dad, corresponde a lesiones parenquimatosas,
el resto se consider6 como hematurias puras. So- s6lo en u n o la lesi6n fue baja (Tabla 7).
lo e n 5 casos con proteinuria no se hizo biopsia. A los ninos en q u e no se encontro patologia
Si consideramos el total d e pacientes con protei- urol6gica, se catalogaron como hematuria de
nuria, estas representan el 15% de nuestra causa m6dica, correspondiendo a 88 casos; de
muestra. estos, se hizo biopsia renal percutanea e n 6. Cabe
E n la Tabla 5 vemos las hematurias segiin la hacer notar q u e e n tres ninos considerados como
causa: urol6gicas (26%), traumaticas (10.6%) y urol6gicos se practic6 biopsia renal debido a la
medicas (62.5%). persistencia de hematuria.

Tabla N.° 5 Tabla N.° 7


HEMATURIA. CAUSAS HEMATURIA. CAUSAS UROLOGICAS

Causa N.° % Litiasis


Estenosis pieloureteral mas
Medica 88 62.5 hidronefrosis
Urol6gica 38 26.9 Doble sistema
Traumatica 15 10.6 Diverticulo vesical
Doble sistema mas reflujo
Total 141 100 Estenosis pieloureteral
Rin6n ectfipico
La litiasis representa la causa mas frecuente Estenosis mas litiasis
Reflujo vesicoureteral
del grupo urol6gico con casi un tercio de los Reflujo mas estenosis
casos (Tabla 6). Rin6n en herradura
Ureterocele

HEMATURIA. CAUSA TRAUMATICA Total 38 (26.9)

Lesi6n alta Las caracteristicas histopatol6gicas encon-


Lesi6n baja tradas e n las 46 biopsias se muestran e n la Tabla
Total 15(10.6%) 8. Las catalogadas como rinones normales, con
lesi6n glomerular minima y las consideradas

Tabla N.° 8
HEMATURIA. CAUSA RENAL: PURA. CON PROTEINURIA E HIPERTENSION

Lesi6n renal Hematuria Hematuria Hemat. prot. Total %


pura y prot e hipert.

Lesi6n glomerular minima 11 2 - 13 28.0


Glomerulopatfa con IgA 7 2 - 9 19.5
Rifi6n normal 8 - - 8 17.3
Glomerulitis prolif. mfn. 6 - - 6 13.0
Glomerulopatia con IgG 1 1 - 2 4.3
G. N. aguda prolongada - 1 - 1 2.1
Nefropatia familiar (Alport) - 2 1 3 6.5
G. N. Cr. parieto prolif. - - 1 1 2.1
G. N. Cr. mesangio prolif. - 1 - 1 2.1
Nefritis intersticial cr. - - - 1 2.1
Pielonefritis cr6nica - - 1 1 2.1

Total 33 10 3 46 100

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como glomerulitis proliferativa minima, no mos- cronicas d e u n modo general tienen proteinuria
traron dep6sitos inmunofluorescentes ni tam- importante.
poco alteraciones caracteristicas al microscopio D e los 45 casos sin biopsia, s6lo en tres se
electronico. E n 9 muestras se encontr6 algun encontro como posible etiologia infecci6n uri-
dep6sito mesangial de IgA como rasgo sobresa- naria, en los restantes no se encontr6 explica-
liente, y 2 dep6sitos d e IgG. Tres ninos fueron cion d e este hecho. Casi en todos, el tipo de
considerados como nefropatia familiar tipo Al- hematuria fiie pura y s6lo en 5 casos se encon-
port al microscopio electr6nico. Las restantes tr6 proteinuria en una o mas ocasiones y que en
biopsies corresponden a nefroparias cr6nicas. ningun caso sobrepas6 mds de 2 g. por mil.
Relacionando las caracteristicas histopato- E n cuanto al tratamiento (Tabla 9), s6lo los
l6gicas con el tipo de hematuria, vemos que los casos urol6gicos se sometieron a cirugia, al igual
ninos con biopsia normal y los descritos como q u e u n caso d e traumatismo renal. La evoluci6n
glomerulitis minima no tienen proteinuria, de e n estos casos fue satisfactoria en el 76.4% y el
los L.G.M., s6lo 2 tienen proteinuria; 2 pacientes resto persistid con hematuria. De los casos me-
con depositos IgA presentaron proteinuria, en dicos, 2 8 han continuado hasta el ultimo control
tanto los descritos como Alport y las nefroparias con hematuria y/o proteinuria (Tabla 10).

Tabla N.° 9
HEMATURIA. TRATAMIENTO

Tratamiento Medica Urol6gica Traumatica Total %


Ninguno 73 11 14 98 69.5
Quirurgico 27 1 28 19.9
Medico 15 15 10.6

Total 88 38 15 141 100

Tabla N.° 10
HEMATURIA. ESTADO ULTIMO CONTROL

Medica Urologica Traumatica Total %

Sin hematuria 60 29 14 103 73.0


Con hematuria 28 9 1 38 27.0

Total 88 38 15 141 100

Respecto al tiempo de control (Grafico 1), el 23.4%, d e 2 a 4 anos el 14.2% y por mas de 4 anos
5 1 % se control6 menos de 1 ano, de 1 a 2 anos el el 11.3%.

GRAFICO 1 HEMATURIAS. TIEMPO EN CONTROL

51

23.4
14.2
7.3
3.5

8 TIEMPO (ANOS)

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COMENTAKIO nuestro parecer un elemento d e enorme valor
como orientador del diagn6stico y pron6stico de
La hematuria se presenta en nuestra revision la nefropatia.
con mayor frecuencia en los hombres, con una Nuestros pacientes con hematuria medica
relacion 3/1 sobre las mujeres; esto es compara- los separamos en puras y aquellas acompariadas
b l e con otros trabajos q u e dan relaciones d e 2/1 d e proteinuria.
y 3/1. (7 * 12 ' La mayor incidencia la encontramos
Los ninos con hematuria pura requieren un
sobre los 6 afios de edad, lo q u e esta d e acuerdo
estudio radiografico con pielografia y cistografia,
con otras revisiones;^ 7-12> sin embargo, vale la
y en los casos q u e fue necesario se hizo valora-
p e n a destacar q u e en este estudio no se tom6 en
ci6n d e la funci6n renal y estudio histol6gico.
cuenta las hematurias que corresponden al
S.H.U., la cuaJ es propia del lactante. D e los 32 pacientes con hematuria pura,
e n las q u e se hizo biopsia renal, 8 correspon-
D e l total d e las fichas estudiadas, 26.9%
dieron a rinones normales y el resto presentaron
tienen causa urol6gica demostrable, siendo las
lesiones histoldgicas mini mas.
mas frecuentes la litiasis, la estenosis pielourete-
ral en el nifio mayor y los divertfculos vesicales. Los pacientes con proteinuria siempre estan
Se destaca en este grupo la asociaci6n con sinto- relacionados con nefropatia, por tanto se hace
matologfa en un 60.5%, siendo el dolor abdomi- necesaria la biopsia con MO', i f y ME", con
nal o d e fosa lumbar el caracter m i s sobresalien- fines d e diagnostico y pronostico. D e acuerdo a
te. E n algunos casos en q u e se asocio con infec- nuestra experiencia, estos pacientes ocupan el
ci6n urinaria presentaron disuria y/o polaquiuria, extremo de los cuadros histol6gicos mas serios,
pocas veces fiebre, el tipo d e hematuria caracte- a u n q u e no siempre p u e d e ser tan perentorio.
ristico de este grupo es microscopico, sin protei- Entre las causas de hematurias medicas vale
nuria d e importancia. Todos estos hechos nos la p e n a considerar enfermedades que estan rela-
demuestran la importancia d e la sintomatologia tivamente bien definidas.
en la orientaci6n diagndstica.' 13 ' De los pacientes E n primer lugar tenemos las enfermedades
urologicos en q u e persisti6 la hematuria luego de descritas como dep6sitos mesangiales d e IgA.
la operacidn, en 2 se comprob6 la presencia de Por ejemplo, las Nefiritis del Lupus Eritematoso,
p6lipos vesicales en la zona del neoimplante. a u n q u e no son tan frecuentes los depositos de
El otro grupo importante de pacientes es el IgA q u e estan adosados a la pared capilar y
consecutivo a traumatismo (10.6%). La confirma- m e m b r a n a basal de preferencia.' 8-11 * Tambien se
ci6n diagnostics se hizo por la radiografia. La encuentran dep6sitos mesangiales de IgA en la
evolucidn fue buena en casi todos, s6lo uno Nefiritis del Purpura de Schdnlein Henoch y se
requiri6 cirugia por franca dislaceraci6n del polo caracteriza por ser una nefritis proliferativa endo
superior, debiendose realizar heminefrectomia. y epitelial y cuyo pron6stico esta condicionado
Creemos necesario recalcar que existiendo el por la extensi6n d e la proliferaci6n en los glo-
antecedente traumatico o tan s6lo sospecha, d e b e merulos.* 8 - 6 ' 11 '
hacerse estudio pielografico precoz, dejando Sin embargo el grupo caracteristico de las
claramente establecido que el traumatizado re- hematurias recurrentes silenciosas con deposi-
nal no requiere tratamiento quirurgico, a menos tos mesangiales de IgA corresponden a la enfer-
q u e el si sterna urinario este francamente com- m e d a d d e B e r g e r . ^ 7 - l l ) De nuestros casos, 9 se
prometido. ajustan a esta de£inici6n, ya que en los cortes
El tercer grupo de nuestra revisidn esta cons- histol6gicos con inmunofluorescencia se encon-
tituido por aquellos de origen medico (62.5%) y traron depositos mesangiales difusos o lineales
sus causas son diversas. d e IgA e n grados variables. Clfnicamente, se
Existen hematurias medicas que tambien se presentaron como hematuria silenciosa. H u b o 6
manifestaron por algun sintoma, a u n q u e con pacientes del sexo masculino, y e n 5 casos la edad
m e n o r frecuencia q u e en los casos urol6gicos. fue superior a los 6 anos, cuatro tienen relacidn
T a m b i e n el dolor es el sintoma mas frecuente; con actividad fisica previa y 3 con cuadro res-
otros, como disuria, polaquiuria, hipertensi6n
arterial, e d e m a y fiebre, se presentaron en un
M O — microscopia 6ptica
grupo mas reducido. El examen d e orina aquf IF — inmunofluorescencia
r e q u i e r e toda su importancia, representando a M E — microscopia electr6nica

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piratorio alto. Fueron hematurias d e corta dura- sin diagn6stico, ya q u e los hallazgos histopato-
ci6n y puras; s6lo e n dos casos se demostr6 logicos en los q u e se hizo biopsia, no revelaron
proteinuria. E l prondstico es bastante b u e n o y se patologia caracterfstica. E n otros casos no se lo-
tiene serie hasta 15 anos d e seguimiento.* 4 - 8 ' E n gr6 hacer I F , ME o ambas; si a esto sumamos las
nuestra serie, s6lo uno cursa con nefropatfa cro- hematurias medicas e n las q u e no se hizo biop-
nica. sia, nos encontramos con un grupo grande de
E n 2 casos se encontraron depositos d e IgG y hematurias sin diagn6stico, constituyendo cerca
en uno d e ellos asociado con depositos de C3 e del 30% del total estudiado.
IgM, estos 2 pacientes fueron catalogados como E n conclusi6n, creemos q u e muchas d e estas
enfermedad d e depositos IgG, de reciente des- hematurias puras o aquellas con proteinuria leve,
cripci6n, y por lo tanto su pron6stico aun no esta corresponden a las descritas como hematuria
claro.W recurrente benigna, ya sea familiar o aislada<3>6- 9>
Entre las nefropatfas fami Hares debemos y a la enfermedad de Berger. Estas dos ultimas
destacar la enfermedad de Alport, definida como causas predominan dentro del contexto general
u n a enfermedad hereditaria asociada a sordera de las hematurias benignas de la literatura
d e percepci6n q u e se transmite por un gen au- mundial.(3-7,n.i2)
tos6mico dominante, p u e d e ir asociada a otras
anomalias, siendo mas severas en el hombre que
en la mujer.*1- 2> 4> 6> E n nuestra revisi6n encon- REFERENCIAS
tramos 3 casos como posible Alport, todos con
proteinuria mayor de 2 g. por mil y uno solo como 1
Gubler, M. C.\ Gonzdlez - Buchard; Monnier, C; Habid, R.
hipertensi6n arterial, dos nifios con antecedentes Alport's Syndrome: Natural History and Ultraestructural
d e nefropatfa familiar, en uno con hipoacusia Lesions of Glomerular and Tubular Basement Membranes;
Contr. Nephrol., vol. 2, p p . 163-169 (Karger, Basel, 1976).
progresiva. E n los 3 la confirmacion diagn6stica 2
Gubler, U. C; Monnier, C, y Gonzdlez, G. Syndrome
se hizo por MicroscopCa Electr6nica, describien- D'Alport et Nephropathie Hematurique Familiale sans
dose como u n espesamiento d e la membrana Surdit6; Ann. Med. Reims, 1976, 13, 2-3, 129-134.
basal, el follaje y la firagmentaci6n de la lamina 3 Michell, I.; Rubin. Hematuria recurrente y glomerulone-
fritis focal, Enfermedades renales en el nifio (Rubin -
d e n s a como caracterfsticas tipicas d e las enfer- Barrat), 1976, pp. 618-623.
medad.' 1 * 2- 4> E n todos la hematuria y proteinu- 4
Habib, R.; Uvy, M.; Gubler, C, y Gonzdlez, G. Les He-
maturies Macroscopiques Recidivantes Chez L'Enfant;
ria se iniciaron e n la e d a d preescolar, y se man-
Rev. Prat. (Paris). 1976, 26, 15, 1174 - 1 1 5 5 .
tienen persistentes con compromiso de la fun- 5 James, C. M. Hematuria and Proteinuria in Pediatric
ci6n renal e n forma progresiva e n 2, en tanto q u e Patient: Urology. March. 1978, vol. XI, N . ° 3 , p p . 205-214.
** James, J. Proteinuria y hematuria en ninos; diagnostico y
el tercer caso todavia mantiene funci6n normal.
valoracion; Clin. Pediatr. North. Am., Nov. 1976, p p . 815-
C o m o se ve, el pron6stico es bastante reservado, 824.
sobre todo en hombres. No existe tratamiento 1 Loirat, C; Ldvy, M., et BeaujUs. Hematuries; Nephrologie
Pediatrique, 1973,187-192.
adecuado, a u n q u e se han realizado algunos tras-
** McDonald, B.; Mc Eney, P. Glomerulonefritis en ninos:
plantes con exito.<4> Clin. Pediatr. North Am., 1976, Nov., 693-706.
e
Los restantes casos de hematuria con protei- Burke, E. Urinalysis the Investigation of Hematuria and
Renal Biopsia; Clinical Pediatric Urology (P. P. Kelalis and
nuria corresponden a nefropatfa cr6nica: uno ca-
L. R. King), 1976, vol. 1,125-142.
talogado como glomerulo nefritis aguda prolon- 10
Richard, A.; Fennell, R.; Garin, E., y col. Hematuria: Ped.
gada, 2 corresponden a una glomerulo nefritis Nef., vol. 1 , 1 9 7 4 , 6 1 .
11
Sissons,J.; Woodrow; Curtis, J., y cols. Glomerulitis ais-
topocomplementemica, una nefritis cr6nica in- lada c o n depositos mesangiales d e IgA; British Journal,
tersticial y una q u e rae catalogada como pielo- 1975,3,611-614.
nefritis crdnica, que en realidad corresponde a un 12 Wask, C. D. (Cincinatti, Ohio). Hematuria and Proteinuria;
J. of Ped., 89,173-189,1976.
rifi6n terminal. 13
Williams, D.; Barrat, M. Glomerulopatia y hematuria;
Descritas estas enfermedades, queda un Urolitiasis; Nefrourologfa Pediatrica (I. Williams), Ed.
grupo bastante importante de los casos medicos Panamericana, 1976,73-84 y 336-337.

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