E N T R E V I S T A P A C I E N T E

FECHA: _______________________________________

Datos:
NOMBRE: __________________________________________________________
EDAD: ______________________SEXO: _________________________________
ESCOLARIDAD: _____________________FECHA DE NAC.: __________________

¿Cómo te llamas?
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¿Cuántos años tienes?
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¿Dónde vives?
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¿Cómo se llama tu mamá?
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¿Cómo se llama tu papá?
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¿Vives con ellos?
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¿Quién es la persona que te cuida?
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¿Tienes hermanos? ___________________________
¿Cuántos? ___________________________________
¿Cómo se llaman tus hermanos?
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¿Cómo se llama tu maestra?
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¿A qué te gusta jugar?
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¿Qué programa de televisión te gusta más?

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¿Qué haces en tu tiempo libre?
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¿Te gusta ir a la escuela?
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¿Cuál es la materia que más te gusta?
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¿Cuál es la materia que menos te gusta?
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¿Cuántos amigos tienes en la escuela?
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¿Cómo se llaman?
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¿Qué te gustaría ser cuando seas grande? Y ¿Por qué?
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¿Qué lugar te gustaría conocer? Y ¿Por qué?
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A T E N T A M E N T E

KARINA GARCÍA JUÁREZ

LIC. EDUCACIÓN ESPECIAL Y PSICOPEDAGOGA