397

Demencia
Peter A. Ljubenkov, médico 1 Michael D. Geschwind, MD, PhD 1

1Departamento de Neurología, Universidad de California, San Francisco (UCSF), Centro de Dirección para la correspondencia Peter A. Ljubenkov, MD, Departamento de Neurología,
Memoria y Envejecimiento, San Francisco, California Universidad de California, San Francisco (UCSF), Memory and Aging Center, 675 Nelson Rising
Lane, Suite 190, San Francisco, CA 94158 (correo electrónico: Peter.Ljubenkov@ucsf. edu ).
Semin Neurol 2016; 36: 397 - 404.

Resumen La demencia a menudo es de fi nido como una alteración cognitiva progresiva que conduce a la pérdida de la función

Palabras clave independiente. La mayoría de los médicos están familiarizados con el patrón típico de Alzheimer amnésico. ' s enfermedad, la

► demencia presentación neurodegenerativa más común de la demencia. Presentaciones atípicas de demencia, incluido el Alzheimer

► Alzheimer ' s enfermedad atípico ' Sin embargo, las variantes de s pueden plantear un desafío diagnóstico incluso para los médicos experimentados. En

► demencia con Lewy este artículo, los autores discuten la clínica " perlas " para el diagnóstico de diversos síndromes de demencia

cuerpos neurodegenerativa. Al considerar las causas de la demencia, las VITAMINAS mnemotécnicas pueden ser útiles para

► frontotemporal considerar diversas etiologías.

demencia

Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
► progresivo
parálisis supranuclear

► corticobasal
degeneración
► primaria progresiva
afasia
► Jakob-Creutzfeldt
enfermedad

Alzheimer ' s enfermedad

Alzheimer ' La enfermedad de s (EA) representa aproximadamente del 60 al 80% de las
personas de 65 años o más que presentan demencia. 2
La mayoría de los pacientes con EA presentan un síndrome amnésico anterógrado
típico, con retención de las gracias sociales. 3 La característica clínica más
destacada de la EA típica en las pruebas neurocognitivas formales es un patrón de
pérdida de memoria correspondiente a la atrofia del lóbulo temporal mesial: los
pacientes olvidan rápidamente la nueva información y la memoria mejora poco con
las señales. Los pacientes con EA, sin embargo, a menudo tendrán disfunción en al
menos otro dominio cognitivo. Además, existen variantes atípicas bien establecidas
de la EA con características predominantemente visuoespaciales, de lenguaje o
hipometabolismo ietal en pacientes con EA, 3 pero esta prueba está siendo reemplazada
por marcadores de A β deposición de amiloide, como la exploración por PET de amiloide
(Avid Radiopharmaceuticals) (por ejemplo, Amyvid; Avid Radiopharmaceuticals Inc.).
Aunque una exploración por TEP con amiloide negativa sugiere fuertemente un
diagnóstico distinto de EA, la interpretación de una exploración positiva en un paciente
anciano es más matizada. Los pacientes de edad avanzada pueden tener depósito de
amiloide, pero no tener EA, o pueden tener patologías mixtas, como algún depósito de
amiloide junto con demencia con cuerpos de Lewy (DCL). Cerebroespinal disponible
comercialmente
fl El análisis de líquido (LCR) puede con fi rm una disminución de amiloide en LCR

frontales / ejecutivas.
Los biomarcadores pueden ser útiles para establecer la probabilidad de
patología subyacente de la EA (ovillos de tau hiperfosforilados intraneuronales y
β y un aumento en la proteína tau total y fosforilada en casos de EA (el LCR debe
recolectarse directamente en un tubo de polipropileno, ya que el LCR A β se adhiere
fuertemente al plástico no polipropileno y podría resultar en arti fi cialmente bajo A β).
los fi El primer paso en el tratamiento de un paciente con AD, o cualquier forma de

amiloide extraneuronal β [ A β] placas). La tomografía por emisión de positrones demencia, es la evaluación de la seguridad en el hogar y los recursos del cuidador. Un médico

(PET) con fluorodesoxiglucosa se puede utilizar para fi rm el sello fi hallazgo de debe evaluar si un paciente está seguro sin supervisión. Se debe preguntar al cuidador sobre

temporopar- los lapsos de un paciente. ' s

Tema del problema Perlas y trampas, parte 1; Editores Copyright © 2016 de Thieme Medical Publishers, DOI http://dx.doi.org/
invitados, Justin C. McArthur, MBBS, MPH, FAAN, Inc., 333 Seventh Avenue, Nueva York, NY 10001, 10.1055 / s-0036-1585096.
FANA y Nicoline Schiess, EE. UU. ISSN 0271-8235.
MD, MPH Tel: +1 (212) 584-4662.
398 Demencia Ljubenkov, Geschwind
apagando el quemador de la estufa. Se debe preguntar al paciente si conoce el plan
apropiado en caso de fi re u otra emergencia. Acceso a artículos peligrosos, como fi armas principalmente disejecutivo y representa una minoría de pacientes con EA. Una
y materiales tóxicos, deben ser evaluados y debidamente ajustados. También se debe
preguntar a los pacientes y cuidadores sobre cualquier disfunción reciente mientras
conducen. Algunos estados exigen informar a los conductores con un diagnóstico de
demencia, independientemente de su historial de conducción. Los médicos deben
conocer las leyes estatales y realizar su debida diligencia, o de lo contrario pueden ser
responsables. En última instancia, se debe realizar alguna evaluación de un cuidador ' s
sistema de apoyo y acceso a recursos (Alzheimer ' s Asociación: 1 - 800 - 660 - 1992,
http://www.alz.org; Alianza de cuidadores familiares: 1 - 800 - 445 - 8106,
http://www.caregiver.org). El pilar actual del tratamiento para la EA sigue siendo el
manejo sintomático con inhibidores de la colinesterasa, como donepezilo, rivastigmina
y galantamina. Los pacientes pueden informar una mejoría subjetiva en la memoria y
la atención después del inicio de estos medicamentos, pero las respuestas suelen ser
más sutiles, con una mejor estabilidad de los síntomas con el tiempo. Los pacientes
deben recibir un electrocardiograma para descartar un bloqueo cardíaco y recibir
información sobre los posibles efectos secundarios (bradicardia, malestar
gastrointestinal [GI], sueños vívidos, calambres musculares, etc.) antes de la
inducción de un inhibidor de colinesterasa. Donepezilo es a menudo el fi tratamiento de
primera línea en la EA. En nuestra experiencia, las dosis superiores a 10 mg
proporcionan pocos beneficios adicionales. fi t en la EA y aumentará el potencial de
efectos secundarios. La formulación de parche de rivastigmina generalmente tiene
menos efectos secundarios gastrointestinales y puede considerarse en pacientes que
no toleran el donepezilo. La memantina, un antagonista del receptor de
N-metilD-aspartato no competitivo, a veces se utiliza como complemento de los
inhibidores de la colinesterasa. Este medicamento está aprobado para la EA de
moderada a grave y puede proporcionar algunos beneficios sintomáticos. fi t en
enfermedad tardía.
Hasta la fecha, no existen suplementos o intervenciones no farmacológicas que
hayan demostrado revertir o retrasar el proceso de la EA. Sin embargo, hay
cambios en el estilo de vida que deben tenerse en cuenta. La dieta mediterránea
(rica en fi pescado, legumbres, frutas, verduras y ácidos grasos insaturados, y bajo
contenido de carne y productos lácteos) se ha asociado con un menor riesgo de
deterioro cognitivo leve y conversión a EA. 4 Además, el ejercicio puede mejorar la
función en las actividades de la vida diaria en pacientes con demencia, aunque la
evidencia de mejora de la cognición es menos convincente. 5 Por lo general,
recomendamos aumentar gradualmente a al menos 30 minutos de ejercicio por día,
al menos 5 días a la semana, incluido el entrenamiento de resistencia ligero.
Alzheimer atípico ' s enfermedad
La EA de inicio temprano (EOAD), que ocurre antes de los 65 años, por lo general
tiene un síndrome clínico distintivo, con mayores alteraciones en las tareas
visuoespaciales, de atención y ejecutivas en lugar de un síndrome amnésico
predominante aislado. Además, los pacientes con EOAD pueden tener una atrofia
frontal, parietal, occipital y temporal más extendida en las imágenes que los casos
típicos de EA, que por lo general tienen atrofia temporal medial y parietal. 6
Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016
La variante frontal / disejecutiva de la EA se presenta con un síndrome
pequeña parte de esta variante frontal / disejecutiva de la EA se puede subdividir en
la denominada variante conductual de la EA. Estos pacientes pueden cumplir con los
criterios clínicos formales para la demencia frontotemporal variante conductual
(bvFTD), aunque su síndrome clínico es generalmente más leve que el bvFTD típico
y ocurre con mayor frecuencia con alteraciones de la memoria concomitantes. 7
La variante de lenguaje de AD presenta fi primero y más importante como una afasia
progresiva primaria. Este síndrome se describe con más detalle a continuación en nuestro
análisis de la afasia primaria progresiva variante logopénica (lvPPA).
La variante visuoespacial de la EA se presenta con un síndrome conocido
como atrofia cortical posterior ( PCA). Una minoría de casos de PCA tiene
alternativamente patología subyacente de cuerpos de Lewy, degeneración
corticobasal o enfermedad priónica. La atrofia cortical posterior se asocia con
síndromes cognitivos y visuoespaciales de orden superior, incluidas agnosias
visuales profundas (con conocimiento del objeto retenido), Bálint ' s síndrome
(simultagnosia, ataxia óptica y apraxia óptica), Gerstmann ' s síndrome (acalculia,
Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
agrafia, fi agnosia del dedo, izquierda / derecha
desorientación) y apraxia. 8
Enfermedad de cuerpos de Lewy
Los trastornos mediados por cuerpos de Lewy, incluidos la EP y la DCL, con frecuencia
experimentan un pródromo clínico (a menudo décadas antes de su evidente declive) que
incluyen depresión, anosmia, estreñimiento severo y trastorno del comportamiento del sueño
(RBD) de movimientos oculares rápidos (REM). 9 Una presentación con RBD sugiere> 75% de
posibilidades de desarrollar una α- enfermedad mediada por sinucleína más adelante en la
vida.
Demencia con cuerpos de Lewy se refiere a un síndrome clínico que surge de la
deposición intraneuronal de cuerpos de Lewy (que contiene α- sinucleína) de forma difusa
en la corteza y dentro de la sustancia negra. La DCL clínica está restringida a pacientes
con la característica central de demencia anterior o concurrente con el parkinsonismo
(dentro de 1 año), mientras que la EP con demencia (PDD) se refiere a la demencia que
ocurre más de 1 año después del inicio del parkinsonismo. 10 La mayoría de los expertos
creen que la DLB y la PDD se encuentran dentro del espectro de la enfermedad con
cuerpos de Lewy. Para cumplir los criterios de DLB probable, un paciente debe tener la
característica central y tener dos o más características centrales o al menos una
característica principal y una característica sugestiva.
• Las características principales de los DLB incluyen 10
• Características espontáneas del parkinsonismo (como se discutió anteriormente)
• Pronunciado fl fluctuaciones en la atención / estado de alerta
• Las alucinaciones visuales en el DLB son a menudo de animales, insectos, niños o
personas pequeñas, y con frecuencia van acompañadas de la constatación de que
las alucinaciones son benignas o irreales. Las alucinaciones extracampinas (la
sensación de que algo o alguien está presente en su periferia, simplemente fuera de
la vista) y las distorsiones visuales (como ver caras en la corteza de los árboles o en
ropa estampada) también son comunes.
 Demencia Ljubenkov, Geschwind 399

• Las características sugerentes de DLB incluyen 10
• Sensibilidad neuroléptica extrema
• RBD
• Baja captación del transportador de dopamina en los ganglios basales
demostrada por 123- β- Tomografía computarizada por emisión de fotón único
CIT (SPECT; io fl upane i-123 y yodo [DaTscan]), o imágenes de FDG-PET
que muestran un patrón distintivo. En contraste con las reducciones
temporoparietales bilaterales en el metabolismo de FDG observadas en la
EA, la DLB muestra un metabolismo cortical globalmente reducido, más
notablemente en la corteza de asociación visual del lóbulo occipital. 11,12 los " isla preocupación con respecto a su comportamiento inapropiado. Para cumplir con los criterios de
cingulada " El signo se refiere a la preservación relativa del cingulado
posterior en relación con el precuneus y el cuneus que se ven en DLB, pero
no AD. 13
afasia progresiva nfvPPA) y afasia progresiva primaria variante semántica ( svPPA;
anteriormente llamada demencia semántica). Estos síndromes de afasia se analizan
con más detalle a continuación. El síndrome corticobasal (CBD) y la parálisis
supranuclear progresiva (PSP) son clínicamente de fi nido principalmente por las
características motoras, pero sus síndromes cognitivos y conductuales se encuentran
típicamente dentro del espectro FTD.
Los pacientes con bvFTD se distinguen porque una alteración del comportamiento es la
característica principal de su enfermedad. Por lo general, carecen de conocimiento o
bvFTD, los pacientes deben tener al menos tres de las siguientes características:
1. Desinhibición temprana del comportamiento

2. Pérdida temprana de empatía

3. Apatía o inercia tempranas

Las características clínicas de apoyo adicionales de la DCL incluyen disfunción
4. Comportamiento obsesivo / compulsivo
autonómica (que incluye síncope, hipotensión, disfunción eréctil e incontinencia
5. Cambios en la dieta (incluidos los atracones)
urinaria), depresión, baja captación de MIBG (metayodobencilguanidina)
6. Disfunción ejecutiva en las pruebas formales, con relativa moderación de la memoria
gammagrafía miocárdica, imágenes fi hallazgos como se discutió anteriormente, episódica y las habilidades visuoespaciales dieciséis
ondas lentas prominentes en la electroencefalografía (EEG) y delirios elaborados.

Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
Los delirios elaborados en la DCL pueden consistir en paramnesias reduplicativas, Es importante destacar que la disfunción ejecutiva por sí sola no es específica fi c a la
enfermedad, aunque muchos pacientes son remitidos a nuestro centro con un diagnóstico
en las que el paciente siente que su hogar es en realidad una copia, o Capgras ' síndrome,
en el que sienten que un ser querido es un impostor. erróneo de DFTbv únicamente por dicha fi citaciones. dieciséis

A menudo se presenta una evidente pérdida de disgusto, incluida la falta de respeto

El típico profesional cognitivo fi le de DLB en pruebas neuropsicológicas implica
dificultad visuoespacial fi culto con un patrón subcortical de disfunción, que implica
poca atención, disfunción ejecutiva y mala memoria, específicamente fi cally con
poca memoria inmediata. Sin embargo, por lo general, tienen un recuerdo
relativamente más tardío de la información aprendida que los pacientes con EA. 14
por la higiene personal. Puede ocurrir agresión e irritabilidad, pero la pasividad y la
ambivalencia son a menudo las características más destacadas de su cambio de
personalidad.
La mayoría de los síntomas de bvFTD se correlacionan con áreas de atrofia en los lóbulos
frontotemporales bilaterales (a menudo derecho> izquierdo) ( ► Figura 1 ). La variante del lóbulo

temporal derecho de svPPA (un trastorno predominante en el lóbulo temporal), sin embargo,

también se superpone con el

El parche de rivastigmina es típicamente el fi Primera línea de tratamiento para los

síntomas cognitivos en pacientes con enfermedad con cuerpos de Lewy. Este

medicamento también ha establecido ef fi cacia en el tratamiento de las características

conductuales de la enfermedad con cuerpos de Lewy, incluida la apatía, la ansiedad, el

pensamiento delirante y las alucinaciones visuales. 15 Recomendamos la optimización con

rivastigmina, u otro inhibidor de la acetilcolinesterasa, antes de la inducción de un ensayo

de levodopa en pacientes con deterioro cognitivo relacionado con cuerpos de Lewy, para

mitigar las alucinaciones y psicosis que puedan ocurrir. Los antipsicóticos deben evitarse

en la medida de lo posible, aunque el uso prudente de quetiapina (que tiene una baja af

D2 fi nidad) puede considerarse en pacientes con psicosis refractaria disruptiva. Los

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como el citalopram y el

escitalopram, también deben considerarse en pacientes con enfermedad con cuerpos de

Lewy, dada su alta tasa de depresión.

Demencia frontotemporal

Demencia frontotemporal ( FTD) se refiere a los síndromes clínicos que surgen de

la degeneración progresiva de los lóbulos temporales frontal y anterior. Es el
síndromes de demencia más común en menores de 65 años. La demencia
frontotemporal se subdivide en tres síndromes clínicos: variante conductual
Figura 1 Imagen de resonancia magnética (RM) axial ponderada en T1 en un paciente de 62 años
demencia frontotemporal ( bvFTD) y dos formas de afasia progresiva primaria: no fl uente
con demencia frontotemporal variante conductual que muestra un lóbulo frontal derecho> izquierdo
/ variante gramática primaria profundo ( flechas) atrofia. La orientación es radiológica.

Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016

400 Demencia Ljubenkov, Geschwind

síndrome clínico de bvFTD, que se analiza a continuación con otras afasias

progresivas.
Los pacientes con bvFTD también pueden desarrollar enfermedad de la neurona

motora (FTD-MND). 17 Hasta uno de cada siete pacientes con bvFTD desarrolla MND, que

se presenta como MND esporádica, aunque los músculos de las piernas se pueden salvar

en las primeras etapas.

Demencia frontotemporal-EMN tiene fuertes asociaciones con la deposición de

proteína TDP-43 tipo B en patología y la
C9Orf72 mutación u otras mutaciones. C9Orf72 Las mutaciones son grandes
expansiones de repeticiones de hexanucleótidos (GGGGCC) en la región del intrón del
cromosoma 9, que conducen a la acumulación nuclear de ARN y la supresión de la
expresión génica. C9Orf72
las mutaciones son la causa genética más común de bvFTDMND, y representan

aproximadamente un tercio de los casos familiares en el mundo occidental. Las

características del motor pueden preceder a bvFTD, presentando fi primero como esclerosis

lateral amiotrófica, o después de la aparición de bvFTD. El fenotipo clínico de bvFTD

también puede superponerse con el síndrome corticobasal y los síndromes motores de

parálisis supranuclear progresiva.

Se ha observado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,

como el citalopram y el escitalopram, tienen algún efecto fi cacia en el control de los
síntomas conductuales de bvFTD, irritabilidad, impulsividad, cambio de dieta,
comportamiento repetitivo, comportamiento obsesivo / compulsivo, desinhibición y
comportamiento sexual inapropiado. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa
generalmente no son útiles en bvFTD y pueden empeorar los síntomas conductuales. 18
Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
Figura 2 Imagen sagital de resonancia magnética ponderada en T1 en un paciente de 63 años con
parálisis supranuclear progresiva, que muestra " signo de colibrí. " La atrofia del tegmento del
mesencéfalo (flecha con línea discontinua) se asemeja a la cabeza de un colibrí en el plano medio
sagital, con una protuberancia relativamente conservada (flecha con línea continua) que se asemeja
al pájaro ' s vientre.

tareas motoras; síndrome corticobasal (CBS; ver más abajo); y no fl afasia primaria
Parálisis supranuclear progresiva progresiva variante fluyente (ver nfvPPA a continuación; también llamada primaria
no fl afasia fluyente o PNFA). 21
Las características centrales de la parálisis supranuclear progresiva clásica (PSP; síndrome de

Steele-Richardson) son la inestabilidad temprana de la marcha y la parálisis supranuclear de la
mirada (afecta principalmente a las sacadas verticales hacia abajo). 19 Las caídas tempranas
severas (generalmente hacia atrás y desproporcionadas con el grado de parkinsonismo) son una de
las principales
fl ag que un paciente pueda tener PSP. El parkinsonismo atípico de la PSP a
menudo incluye rigidez axial predominante y simétrica, falta de temblor y
enmascaramiento prominente de la facies. Los pacientes suelen tener voz
hipofónica y nasal, así como disfagia. Otro examen clásico fi Los hallazgos pueden
incluir una mirada abierta, el signo de procerus (fruncir el ceño) y perseverar al
Los síntomas conductuales en la PSP pueden tratarse con ISRS, como con
bvFTD. Se justifica un ensayo de levodopa en pacientes con parkinsonismo por
PSP. Una minoría de pacientes con PSP puede responder a levodopa, en
particular pacientes con el fenotipo clínico de PSPparkinsonismo.
Síndrome corticobasal
Los pacientes con probable síndrome corticobasal (CBS) presentan al menos dos

intentar aplaudir tres veces (signo de aplauso), aunque algunos de ellos son características motoras (generalmente asimétricas) fi hallazgos, que incluyen rigidez de

relativamente inespecíficos. fi C. El signo de aplauso, por ejemplo, es meramente las extremidades, distonía o mioclonías de las extremidades, junto con al menos dos

indicativo de una disfunción del lóbulo frontal. El parkinsonismo de la PSP no suele fenómenos corticales adicionales, incluido el síndrome de extremidades extrañas,

responder mucho a la L-dopa (aunque fi Puede ocurrir con dosis bajas), pero un alteraciones sensoriales corticales (con negligencia, astereognosis o agrafestesia) o

ensayo puede ser útil para el diagnóstico. La demencia en la PSP implica la apraxia (bucal o de las extremidades). 22 Suelen presentarse con un patrón disejecutivo

disfunción del lóbulo frontal con apatía característica, disfunción ejecutiva y, a de deterioro cognitivo.

veces, no fl afasia fluida. Algunos estudios sugieren el signo de colibrí o pingüino en

la resonancia magnética sagital ( ► Figura 2 ) es muy sugerente de PSP, 20 pero esto
es controvertido y probablemente, en el mejor de los casos, podría ser útil para
diferenciar la PSP de la EP idiopática, que generalmente se puede realizar
mediante la anamnesis y la exploración.
Es importante hacer una distinción entre CBS y degeneración corticobasal
(CBD). CBS es un diagnóstico patológico de fi nido por inclusiones inmunorreactivas
tau (variedad de 4 repeticiones) en la glía y las neuronas de la corteza y el cuerpo
estriado, particularmente en forma de placas astrocíticas en la materia gris y
blanca. La degeneración corticobasal es la causa más común de CBS, pero no es
la base de la mayoría de CBS y los términos no son sinónimos. El síndrome
corticobasal se puede describir en pacientes con EA subyacente, PSP, enfermedad

Aparte del fenotipo clásico de PSP, existen otras variantes que incluyen de JakobCreutzfeldt (JCD) y patología del CBD, así como otras patologías

PSP-parkinsonismo (que puede tener parkinsonismo asimétrico moderadamente subyacentes conocidas de la enfermedad del espectro FTD. 23

sensible a L-dopa); Acinesia pura de PSP con congelación de la marcha (PSP-PAGF),

caracterizada por disminución severa del movimiento, congelación de la marcha, rigidez

y reducción fi nordeste

Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016


Aunque históricamente se pensó que el CBD tenía una presentación clásica de
CBS, tiene varios fenotipos clínicos, incluido el fenotipo clínico motor ejecutivo (EM)
(con una demencia disejecutiva una cantidad variable de características motoras
de CBS), bvFTD, no fl afasia progresiva primaria fluyente (descrita a continuación) y
casos raros de PCA. 23
Afasia progresiva primaria
La afasia progresiva primaria (PPA) es un término que se aplica a las enfermedades
neurodegenerativas con una alteración del lenguaje incapacitante como fi primera y
más destacada característica. Las tres variantes de PPA (svPPA, nfvPPA y lvPPA)
pueden experimentar dif fi culty con nombres de confrontación, pero el mecanismo de
sus errores de nomenclatura es único para cada síndrome. Diferencias en fl La fluidez,
la repetición, la comprensión y el conocimiento de objetos (qué son los objetos)
también son puntos de distinción entre las siguientes tres variantes de PPA 24:
1. Variante semántica PPA ( svPPA) es un síndrome clínico con
atrofia asimétrica de los lóbulos temporales anteriores ( ► Fig. 3 ). Los pacientes
con atrofia temporal predominantemente izquierda experimentan típicamente
interrupciones en la recuperación de información semántica (conocimiento de lo
que son las cosas). Esta pérdida primaria de información semántica conduce a
su incapacidad para identificar elementos y comprender palabras aisladas. Los
pacientes también suelen tener un conocimiento deficiente de la ortografía
irregular, lo que lleva a una dislexia superficial en la que pronuncian
fonéticamente palabras incorrectamente escritas (p. Ej., Coronel, caballero,
yate, etc.). Su discurso es típicamente vago e impreciso, refiriéndose a los
objetos como
" cosas " o por categorías superiores o vagas, como llamar a un gato o un perro "
ese animal. " Repetición, fonología,
Fig. 3 Imagen de resonancia magnética ponderada en T1 en un paciente de 63 años con afasia
primaria progresiva variante semántica, que muestra una atrofia profunda del lóbulo temporal
izquierdo (señalada con una flecha) mayor que la derecha. La orientación es radiológica.
Demencia Ljubenkov, Geschwind 401
y fl uencia generalmente intacta. A pesar de esta pérdida del significado de las
palabras, pueden ser bastante fl uent e incluso hablador. La variante
predominante temporal derecha de svPPA puede parecer menos afásica en la
presentación, ya que los pacientes fl y pierde el conocimiento semántico de los
rostros y el contenido emocional; pueden diferenciar rostros, pero no saben
quiénes son, ni entienden las expresiones emocionales. Mientras que los
pacientes con svPPA izquierdo y derecho pueden experimentar desinhibición y
compulsiones, la variante temporal derecha tiene la mayor superposición con el
fenotipo bvFTD. Los pacientes con síntomas temporales derechos de svPPA
pueden parecer fríos o alegremente infantiles y experimentar hiposexualidad,
cambios caprichosos en la preferencia de alimentos e intensidad filosófica. fi catión
(incluida la hiperreligiosidad).
2. No fl uent variante PPA ( nfvPPA) se debe a posterior izquierda
atrofia frontal e insular, y se presenta con producción de palabras esforzada,
vacilante, a tientas y distorsionada / arrastrada. La fluidez por lo general está
marcadamente alterada, con pérdida de gramática y disminución general del
habla. La repetición también se ve afectada. Existe una retención relativa de la
comprensión del lenguaje, pero los pacientes con nfvPPA pueden tener dif fi culto
Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
interpretar oraciones sintáctica o gramaticalmente complicadas. Como se indicó
anteriormente, la nfvPPA se debe comúnmente a una patología subyacente del
CBD.
3. PPA variante logopénica ( lvPPA) las personas experimentan fre-
palabra quent fi encontrar pausas, pero su denominación de confrontación y su
discurso casual se ven más perturbados por la sustitución recurrente de una
palabra por otra palabra real (parafasia semántica) o de una sílaba por otra sílaba
pretendida (parafasia fonémica). Las parafasias semánticas a menudo implican
palabras estrechamente relacionadas (p. Ej., Coche por furgoneta, fi dedo por mano,
reloj por reloj) Con parafasias fonémicas, las palabras a menudo no tienen sentido,
pero están bien pronunciadas. La fluidez está intacta aunque fi encontrar pausas
puede cortar su discurso en islas de fl fluidez con la gramática intacta. También se
evita la comprensión de una sola palabra y, a veces, de oraciones más largas. La
repetición se ve afectada, particularmente con frases más largas. Como se
mencionó anteriormente, la mayoría de los casos de lvPPA se deben a una
enfermedad ' s patología. La imagen distintiva
fi Los hallazgos de lvPPA incluyen predominantemente atrofia parietal lateral y / o
perisilviana posterior izquierda predominante (particularmente temporal superior).
Demencia rápidamente progresiva
Para la mayoría de las enfermedades neurodegenerativas, se necesitan varios años
desde el inicio hasta el desarrollo de la demencia. Las demencias rápidamente
progresivas (RPD) a menudo son de fi nido como condiciones en las que desde el inicio
de los síntomas hasta la demencia toma <1 a 2 años, típicamente semanas a meses. La
RPD prototípica y más común es la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt (JCD). Otras
causas comunes de RPD son presentaciones atípicas de enfermedades
neurodegenerativas no priónicas (p. Ej., EA, DLB, FTD, CBD, PSP, etc.), enfermedades
autoinmunitarias (encefalopatías mediadas por anticuerpos), infecciones, neoplasias y
causas metabólicas tóxicas. 25 - 27 Desafortunadamente, JCD es universalmente fatal y a
veces dif fi culto para distinguirlo de una serie de otros trastornos potencialmente
tratables. Por tanto, es crucial tener un diagnóstico diferencial amplio en
Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016
402 Demencia Ljubenkov, Geschwind

tabla 1 VITAMINAS mnemotécnico para el diferencial de la demencia, incluida la RPD, y algunos ejemplos de varias RPD

Vascular Infartos múltiples, demencia por infarto estratégico, malformaciones arteriovenosas y fi stulas, encefalopatía
hipertensiva

Infección Neurosífilis, Whipple ' s enfermedad, enfermedad de Lyme, encefalitis viral incluyendo VIH y VHS, coccidiomicosis y
otras infecciones fúngicas

Toxico-metabólico Wernicke ' encefalopatía, síndrome de desmielinización osmótica, encefalopatía hepática, porfiria aguda intermitente,
leucoencefalopatías y errores innatos del metabolismo

Autoinmune Encefalitis autoinmune (paraneoplásica o no), ADEM, cerebritis lúpica, gliomatosis cerebri sarcoide, linfoma

Malignidad del SNC, metástasis

Iatrogénico Medicamentos psicotrópicos, particularmente con polifarmacia, anticolinérgicos JCD, AD, DLB,

Neurodegenerativo bvFTD, PSP y CBD

Sistémico / convulsivo / estructural Estado epiléptico sarcoide, no convulsivo, hidrocefalia de presión normal, hidrocefalia, hipotensión intracraneal
espontánea

Abreviaturas: AD, Alzheimer ' s enfermedad; ADEM, encefalomielitis aguda diseminada; bvFTD, demencia frontotemporal variante conductual; CBD, degeneración corticobasal; CBS, síndrome
corticobasal; SNC, sistema nervioso central, DLB, demencia con cuerpos de Lewy; VIH, inmunodo humano fi-
virus de la eficiencia; HSV, virus del herpes simple; JCD, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt; RPD, demencia rápidamente progresiva; PSP: parálisis supranuclear progresiva.

Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
todos los casos de RPD. Un diagnóstico diferencial integral puede ser ayudado por las fi hallazgos de JCDonMRI 32,33; por lo tanto, es crucial que los neurólogos revisen a
VITAMINAS neumónicas (vasculares, infecciosas, tóxicas metabólicas, autoinmunes, su paciente ' s MRI personalmente. Además de las secuencias FLAIR, DWI, ADC
malignas, iatrogénicas, neurodegenerativas, sistémicas / convulsivas / estructurales; ► tabla MRI, otras secuencias necesarias cuando se sospecha RPD deben incluir T1 con y

1 ). sin contraste, T2 y eco de gradiente recordado (GRE; o alguna otra secuencia de

Los más comunes fi El primer síntoma en la DCJ (40% de los casos) implica hemosiderina) para excluir angiopatía amiloide. 34

alteración cognitiva (disfunción ejecutiva, problemas de memoria, alteración del

lenguaje), seguido de cambios conductuales / psiquiátricos, ataxia cerebelosa e incluso Cerebroespinal fl la evaluación de líquidos es esencial en casos de sospecha
síntomas constitucionales (20% cada uno). Los síntomas visuales (p. Ej., Visión de RPD; LCR 14 - 3-3 solo no es sensible (53 -
borrosa, alucinaciones o diplopía) se presentan en aproximadamente el 10% de los 97% en la literatura) ni especi fi c (40 - 100%) suficiente para constituir una
pacientes. Las características extrapiramidales, que incluyen parkinsonismo, corea y investigación válida para JCD, pero una prueba positiva puede respaldar la
presencia de una lesión neuronal rápida debido a
distonía, son menos comunes y ocurren en poco menos del 10% de los sujetos. 28 Mioclonías,
típicamente sensibles a estímulos, o

" asustar " ocurre en la mayoría de los casos. En alrededor de 2/3 de los casos de ECJ se producen ondas

agudas periódicas a una frecuencia de 1 a 2 Hz en el electroencefalograma, pero a menudo requieren

pruebas seriadas y, por lo general, no están presentes hasta la etapa tardía de la enfermedad.

Las características psiquiátricas prominentes (p. Ej., Ansiedad, depresión o psicosis)

y las convulsiones pueden sugerir una etiología de RPD autoinmunitaria, que incluye

encefalitis límbica (antiHu, receptor de N-metil-D-aspartato, complejo de canales de

potasio dependiente de voltaje, CV2, etc.). 29 Algunos de estos síndromes pueden ser

paraneoplásicos y preceder al descubrimiento de una neoplasia anterior. Sin embargo,

las características psiquiátricas tempranas y prominentes también pueden ocurrir en la

ECJ, así como en otras RPD. Un pequeño porcentaje de casos de ECJ (<5%) tiene

convulsiones.

La resonancia magnética cerebral (MRI) es generalmente el estudio más sensible

para detectar JCD temprano y es altamente específico fi C. Los hallazgos incluyen una
cinta cortical de hiperintensidad ( " cinta cortical ") visto en fl recuperación de inversión
atenuada por líquido (FLAIR) e imágenes ponderadas por difusión (DWI). Las
ubicaciones comunes incluyen la circunvolución del cíngulo, porciones de la neocorteza
(que generalmente no afectan la circunvolución precentral) y la hiperintensidad FLAIR /
DWI en el cuerpo estriado y / o tálamo ( ► Figura 4 ). Estos fi Los hallazgos están
respaldados por la coincidencia de la hipointensidad en el coeficiente de difusión
Figura 4 Imagen de resonancia magnética ponderada por difusión (DWI) en un paciente de 47
aparente fi cient (ADC), lo que sugiere una difusión restringida. 30,31 Desafortunadamente,
años con enfermedad de Jakob-Creutzfeldt que demuestra una difusión restringida
incluso
(hiperintensidad) del caudado ( flecha discontinua) y putamen flecha sólida), así como cintas
corticales ( contorno de flecha). La orientación es radiológica.
radiólogos experimentados a menudo pasan por alto el patognomónico

Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016


CJD u otras etiologías. Uso de múltiples biomarcadores de lesión neuronal rápida, incluidos
14 - 3-3, tau total y neuronas específicas fi La enolasa (NSE) puede aumentar la sensibilidad,
pero no se puede utilizar para fi nitively con fi rmor excluir JCD. Anewer, altamente speci fi c
prueba de enfermedad priónica, conversión inducida por terremoto con plantilla inversa
(RT-QuIC) está disponible en algunos países a través de sus centros de vigilancia CJD.
Esta prueba tiene alrededor de 98 speci fi ciudad para JCD, pero desafortunadamente una
sensibilidad mucho más baja (77 - 92%), aunque modi fi Los cationes de esta prueba están
conduciendo a sensibilidades mejoradas. 31 El índice de Ig en LCR y las bandas
oligoclonales también son estudios importantes de LCR, ya que pueden estar elevados en fl enfermedades
neurológicas inflamatorias o autoinmunes. Cerebroespinal fl Se debe realizar un recuento de
células líquidas, proteínas, glucosa y una prueba de laboratorio de investigación de
enfermedades venéreas (VDRL) en todos los pacientes, y se debe considerar la reacción
en cadena de la polimerasa del virus del herpes simple (PCR del VHS) si se sospecha de
encefalitis.
A fi El primer nivel de análisis de sangre a considerar en pacientes con RPD
podría incluir un recuento sanguíneo completo, un panel metabólico básico (que
incluye magnesio, fósforo y calcio), pruebas de función hepática, amoníaco, pruebas
de función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides [TSH] y T4 libre), Nivel de B12
(con ácido metilmalónico y homocisteína), un panel reumatológico básico (anticuerpo
antinuclear [ANA], velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva
[PCR], factor reumatoide (RF), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA]),
reagina rápida de plasmina (RPR), inmunodo humano fi serología del virus de la
eficiencia (VIH) (o carga viral si se sospecha una infección aguda). Se deben solicitar
estudios adicionales basados en la sospecha clínica, incluidas las serologías de
Lyme y la PCR, una búsqueda de otras enfermedades transmitidas por garrapatas,
Wilson ' s estudios de enfermedades y un panel ampliado para enfermedades del tejido
conectivo. 29 Si se está considerando una encefalopatía autoinmunomediada, se debe
enviar un panel completo de autoanticuerpos.
Actualmente no existe un tratamiento eficaz para retrasar la progresión de la
enfermedad priónica, y el tratamiento debe fl Implica cuidados de apoyo. La
depresión y la ansiedad pueden tratarse con ISRS. La psicosis, la agitación y la
agresión pueden tratarse con prudencia con pequeñas dosis de un antipsicótico
atípico, como la quetiapina. Las mioclonías graves y debilitantes pueden responder
a dosis bajas de clonazepam o medicamentos anticonvulsivos como el ácido
valproico o levetiracetam.
Divulgaciones
El Dr. Geschwind es miembro de la junta directiva de Médicos por la
Responsabilidad Social del Área de la Bahía de San Francisco, en la junta
editorial de Demencia y neuropsicología, y se desempeña o se ha
desempeñado como consultor de Best Doctors, Inc; el Grupo Gerson Lehrman,
Inc; Guidepoint Global, LLC; Lewis Brisbois Bisgaard & Smith LLP; Lundbeck
Inc; MEDACorp; Productos farmacéuticos de NeuroPhage; y Quest
Diagnostics. Recibe apoyo para la investigación de CurePSP, el Fondo Familiar
Michael J. Homer, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (R01 AG
AG031189), Quest Diagnostics y el Consorcio Tau.
Demencia Ljubenkov, Geschwind 403
Expresiones de gratitud
El trabajo en este artículo fue apoyado por NIH / National Institute
en Envejecimiento (R01 AG AG031189), NIH / NIA
T32AG023481 - 11S1 y el Fondo Familiar Michael J. Homer.
Referencias
1 Galasko D. La evaluación diagnóstica de un paciente con demencia. Continuum (Minneap
Minn) 2013; 19 (2 Demencia): 397 - 410 Alzheimer ' s Asociación. 2015 Alzheimer ' s hechos
2 de la enfermedad y fi figuras. Demento de Alzheimer 2015; 11 (3): 332 - 384
3 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H y col. El diagnóstico de demencia por Alzheimer ' s
enfermedad: recomendaciones del National Institute on Aging-Alzheimer ' s Grupos de
trabajo de asociaciones sobre pautas de diagnóstico para el Alzheimer ' s enfermedad.
Demento de Alzheimer 2011; 7 (3): 263 - 269
4 Scarmeas N, Stern Y, Mayeux R, Manly JJ, Schupf N, Luchsinger JA. Dieta mediterránea
y deterioro cognitivo leve. Arch Neurol 2009; 66 (2): 216 - 225
5 Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Programas de ejercicio para
Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.
personas con demencia. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD006489
6 Migliaccio R, Agosta F, Possin KL, et al. Mapeo de la progresión de la atrofia en el
Alzheimer de inicio temprano y tardío ' s enfermedad. J Alzheimer Dis 2015; 46 (2): 351 - 364
7 Ossenkoppele R, Pijnenburg YA, Perry DC, et al. La variante conductual / disejecutiva del
Alzheimer ' s enfermedad: características clínicas, de neuroimagen y patológicas. Cerebro
2015; 138 (Pt 9): 2732 - 2749 Crutch SJ, Lehmann M, Schott JM, Rabinovici GD, Rossor
8 MN, Fox NC. Atrofia cortical posterior. Lancet Neurol 2012; 11 (2): 170 - 178 Berg D,
Postuma RB, Adler CH, et al. Criterios de investigación de MDS para Parkinson
9 prodrómico ' s enfermedad. Mov Disord 2015; 30 (12): 1600 - 1611
10 McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al; Consorcio sobre DLB. Diagnóstico y tratamiento
de la demencia con cuerpos de Lewy: tercer informe del Consorcio DLB. Neurología 2005;
65 (12): 1863 - 1872 LimSM, Katsi fi s A, Villemagne VL, et al. El signo de la isla cingulada
11 de la PET con 18F-FDG y la comparación con la SPECT de 123I-beta-CIT para el
diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy. J Nucl Med 2009; 50 (10): 1638 - 1645
Minoshima S, Foster NL, Sima AA, Frey KA, Albin RL, Kuhl DE. Alzheimer ' s enfermedad
12 versus demencia con cuerpos de Lewy: distinción metabólica cerebral con autopsia con fi rmación.
Ann Neurol 2001; 50 (3): 358 - 365
13 Graff-Radford J, Murray ME, Lowe VJ y col. Demencia con cuerpos de Lewy: base del
signo de la isla cingulada. Neurología 2014; 83 (9): 801 - 809
14 Guidi M, Paciaroni L, Paolini S, De Padova S, ScarpinoO. Diferencias y similitudes en el
pro neuropsicológico fi le de demencia con cuerpos de Lewy y Alzheimer ' s enfermedad en
la etapa temprana. J Neurol Sci 2006; 248 (1 - 2): 120 - 123
15 McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al. Ef fi cacia de rivastigmina en la demencia con cuerpos de
Lewy: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
internacional estudio. Lanceta 2000; 356 (9247):
2031 - 2036
Rascovsky
dieciséis K, Hodges JR, Knopman D y col. Sensibilidad de los criterios diagnósticos
revisados para la variante conductual de la demencia frontotemporal. Cerebro 2011; 134
(Pt 9): 2456 - 2477
17 Lomen-Hoerth C, AndersonT, Miller B. La superposición de la esclerosis lateral amiotrófica
y la demencia frontotemporal. Neurology 2002; 59 (7): 1077 - 1079
18 Méndez MF, Shapira JS, McMurtray A, Licht E. Preliminar
fi Hallazgos: empeoramiento del comportamiento con donepezilo en pacientes con
demencia frontotemporal. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15 (1): 84 - 87
Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016
404 Demencia Ljubenkov, Geschwind

19 Litvan I, Agid Y, Calne D y col. Criterios de investigación clínica para el diagnóstico de 27 Papageorgiou SG, Kontaxis T, Bonakis A, Karahalios G, Kalfakis N, Vassilopoulos D.
parálisis supranuclear progresiva (síndrome de Steele-RichardsonOlszewski): informe del Demencia rápidamente progresiva: causas encontradas en un centro de referencia
taller internacional NINDS-SPSP. Neurología 1996; 47 (1): 1 - 9 terciario griego en Atenas. Alzheimer Dis Assoc Disord 2009; 23 (4): 337 - 346

20 Kim YE, Kang SY, Ma HI, Ju YS, Kim YJ. Una escala de clasificación visual para el signo 28 Rabinovici GD, Wang PN, Levin J, et al. Primer síntoma de la enfermedad de
del colibrí con validez de diagnóstico ajustable. J Parkinsons Dis 2015; 5 (3): 605 - 612 Creutzfeldt-Jakob esporádica. Neurología 2006; 66 (2): 286 - 287 Paterson RW, Takada LT,
29 GeschwindMD. Diagnóstico y tratamiento de las demencias rápidamente progresivas.
21 Williams DR, Lees AJ. Parálisis supranuclear progresiva: conceptos clínico-patológicos y Neurol Clin Pract 2012; 2 (3): 187 - 200
desafíos diagnósticos. Lancet Neurol 2009; 8 (3): 270 - 279
30 Takada LT, Geschwind MD. Enfermedades por priones. Semin Neurol 2013; 33 (4): 348 - 356
22 Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, et al. Criterios para el diagnóstico de degeneración
corticobasal. Neurología 2013; 80 (5): 496 - 503 31 GeschwindMD. Enfermedades por priones. Continuum (MinneapMinn) 2015; 21 (6
23 Lee SE, Rabinovici GD, MayoMC, et al. Correlaciones clínico-patológicas en la Enfermedades neuroinfecciosas): 1612 - 1638
degeneración corticobasal. Ann Neurol 2011; 70 (2): 327 - 340 Gorno-Tempini ML, Hillis AE, 32 Carswell C, Thompson A, Lukic A y col. Resonancia magnética fi Los hallazgos a menudo se pasan por alto en

24 Weintraub S, et al. Classi fi catión de la afasia progresiva primaria y sus variantes. el diagnóstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. BMC Neurol 2012; 12 (1): 153

Neurology 2011; 76 (11): 1006 - 1014

33 GeschwindMK, Kuryan C, Cattaruzza T, et al. BrainMRI en la enfermedad esporádica de
25 Geschwind MD, Shu H, Haman A, Sejvar JJ, Miller BL. Demencia rápidamente progresiva. Jakob-Creutzfeldt a menudo se lee mal. Neurología 2010; 74 (Suppl 2): A213
Ann Neurol 2008; 64 (1): 97 - 108
26 Sala I, MarquiéM, Sánchez-SaudinósMB, et al. Demencia rápidamente progresiva: 34 Vitali P, Migliaccio R, Agosta F, Rosen HJ, Geschwind MD. Neuroimagen en la demencia.
experiencia en un centro médico de tercer nivel. Alzheimer Dis Assoc Disord 2012; 26 (3): Semin Neurol 2008; 28 (4): 467 - 483
267 - 271

Este documento se descargó solo para uso personal. La distribución no autorizada está estrictamente prohibida.

Seminarios de neurología Vol. 36 Nº 4/2016