FICHA INFORMATIVA

NIÑOS

Fecha: _______________________ Recomienda: ______________

Nombre del niño

Domicilio

Teléfono

Fecha de nac./edad

Escuela (turno) y
grado
Nombre del padre/
ocupación
Teléfono/email

Nombre de la
madre/ocupación
Teléfono/email

Servicio Médico

¿Referido por
diagnóstico?
Alergias y/o
enfermedades
En caso de
emergencias llamar a
Motivo de consulta

Frecuencia
 FICHA INFORMATIVA
ADULTOS

Fecha: _______________________ Recomienda: ______________

Nombre

Ocupación

Domicilio

Teléfono

Email

Fecha de nac./edad
Ultimo grado de
estudios
Estado civil

¿Hijos?

Servicio Médico
¿Referido por
diagnóstico?
Alergias y/o
enfermedades
En caso de
emergencias llamar a

¿En qué podemos

ayudarte?