FORMATO PARA AUDITORIA DEL DILIGENCIAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI).

Fecha: Responsable de auditoria:

Personal Auditado: T.I / CC.:

ITEM CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
Datos de identificación del paciente
completos.
Datos del familiar y/o acudiente del paciente
completos.
Datos del profesional tratante completos.
En caso de ser menor de edad el paciente,
su acudiente firma el CI.
Formato sin tachones, ni enmendaduras.
Letra legible

FORMATO PARA AUDITORIA DEL DILIGENCIAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI).

Fecha: Responsable de auditoria:

Personal Auditado: T.I / CC.:

ITEM CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA OBSERVACIONES
Datos de identificación del paciente
completos.
Datos del familiar y/o acudiente del paciente
completos.
Datos del profesional tratante completos.
En caso de ser menor de edad el paciente,
su acudiente firma el CI.
Formato sin tachones, ni enmendaduras.
Letra legible