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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 20 Sep 2021 00:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1098647900
Nombre : NURY YURLEY MEJIA DUARTE Fecha Nacimiento : 07 Ene 1988
Dirección : CR 11 7N 35 Telefono :6402631
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3177097116 E-Mail : NURYMEJIADUARTE@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA CHICAMOCHA Nit : 890209698 Código : 4024
Dirección : CL 40 27 A 22 Telefono : 6929991- 6929992
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Mar 2022
Diagnosticos :N36.2 Nap Anterior : 04024-2141486715
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09142021123763
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

5892000000 1 ESCISION DE TEJIDO PERIURETRAL SOD Todos los conceptos - Fija

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 32600
Semanas Cotizadas : 600 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShirleyAS Cargo o Actividad : Analista de Salud -
Autorizaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES