Evaluación Cognitiva Conductual

CONTENIDO

1. EVALUACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL DEL TRASTORNO POR

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

1.1. Introducción.

1.2. Eventos potencialmente traumáticos.

1.3. Métodos de evaluación de los epts.

1.4. Evaluación de la sintomatología postraumática.

1.5. Evaluación del tept.

1.6. Sinopsis.

2. EVALUACIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO

OBSESIVO COMPULSIVO.

2.1. Introducción.

2.2. Importancia de la evaluación cognitiva conductual en el toc.

2.3. Historia y desarrollo.

2.4. Diagnóstico.

2.5. Comorbilidad ejes i y ii y diagnóstico diferencial.

2.6. Insight.

2.7. Forma versus función.

2.8. Automonitoreo.

2.9. Familia.

2.10. Conclusiones.

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1. EVALUACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL DEL TRASTORNO POR

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

1.1. INTRODUCCIÓN

Los profesionales de la salud que trabajan en una amplia variedad de escenarios

incluyendo las unidades de internamiento, los hospitales y clínicas de consulta
ambulatoria, y los centros y postas de salud, inevitablemente entrar en contacto con
personas que experimentan diferentes niveles de perturbación psicológica en respuesta a
eventos potencialmente traumáticos (EPTs). Sin embargo, el hecho de que la historia del
trauma de estas personas sea identificada e incluida en la conceptualización que el clínico
hace del caso, depende de la naturaleza y alcance de la evaluación.

El trastorno por estrés postraumático (TEPT), uno de los más significativos desórdenes
relacionados con el trauma, es frecuentemente pasado por alto en los ámbitos de salud
mental. Por este mismo de hecho, resulta de suma importancia una evaluación
estructurada de los EPT’s y de la psicopatología relacionada para una aplicación efectiva
de los tratamientos (Zimmermann & Mattia, 1999).

Como acertadamente señalan Williams & Poijula (2002), la palabra trauma resulta muy
familiar. Se la escucha en la radio, en las noticias de la televisión e incluso en las
conversaciones informarles. “Trauma” es un término que puede describir el efecto asolador
de un terremoto que ha matado miles en alguna parte de nuestro planeta, un tornado en
Centroamérica, un accidente, un asesinato en la calle e incluso una muerte inesperada.
Muchas personas han visto las imágenes y han escuchado las historias de cómo se siente
la gente que ha sido víctima de accidentes en las carreteras, de las inundaciones, de los
asaltos, robos, secuestros, incendios, abuso sexual y de otros tantos eventos y situaciones
catastróficos.

Una determinada persona puede haber experimentado recientemente un trauma. O tal vez
lo vivenció años atrás y por un largo periodo de tiempo. Una persona puede ser víctima
directa del evento traumático, o puede ser una víctima secundaria, si fue un espectador u
observador de una determinada situación traumática. Alternativamente, una persona
puede ser alguien que trabaja con las víctimas de traumas, pero no ha experimentado
directamente un evento traumático. Sin embargo, ha visto lo suficiente para saber que su
exposición a terribles eventos la ha impactado significativamente.

¿Qué sucede cuando una persona experimenta un evento traumático o una serie de
eventos de ésta índole? Hay muchas reacciones que podría tener. Inicialmente, puede
sentir conmoción, terror o una sensación de que lo sucedido es irreal o extraño. Puede
sentirse aturdida, como si estuviera separada de su cuerpo (un fenómeno denominado
disociación). Incluso puede no recordar todos los detalles (o algunos de los detalles) de

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lo que sucedió exactamente. SI es superviviente de eventos traumáticos duraderos, sus

reacciones pueden ser diferentes. Puede sentirse como si hubiera vivido en una zona de
guerra su vida entera, siempre atenta, siempre preparada para ser atacada o dañada en
cualquier momento.

Son muchos los factores que tienen una contribución importante en cómo reacciona una
persona frente a un evento traumático. La edad (con frecuencia las personas más jóvenes
reaccionan más significativamente que las personas mayores): la cantidad de tiempo de
preparación que ha tenido de manera previa al evento, (por ejemplo, se pueden tener
pronósticos anticipados respecto a un huracán, mientras que un terremoto no es
habitualmente tan previsible); la cantidad de perjuicio que produce a la `persona (física,
emocional y espiritualmente) o a su propiedad; la cantidad de muerte y devastación que la
persona atestigua; el grado de responsabilidad que la persona siente para causar o no
prevenir el evento. Son sólo algunos de los factores que pueden tener un impacto en las
reacciones de una persona frente a un evento traumático.

De hecho, existen tres tipos principales de factores que tienen influencia en el desarrollo
de TEPT: factores previos al evento, factores del evento y factores posteriores al evento.
El TEPT es una de las consecuencias a largo plazo mejor conocidos del trauma. Entre un
10 y un 80% de la gente expuesta a un evento traumático desarrolla TEPT en algún punto
de su vida (Williams & Poijula, 2002).

Con respecto a los factores previos al evento, aun cuando hay situaciones donde la
exposición al trauma es tan grande que estos factores resultan menos influyentes (p.e.,
sobrevivir a un desastre aéreo donde casi todos murieron), ciertos factores anteriores al
trauma pueden influir en cómo reacciona la persona frente al evento traumático. Entre
estos factores se pueden mencionar los siguientes:

 Exposición previa graves o adversos eventos de vida o traumas, o haber sido

víctimas en la infancia, incluyendo el descuido, el abuso emocional, abuso físico, o
atestiguar situaciones de abuso.

 Depresión o ansiedad tempranas que no son meramente situacionales y que tienen

un impacto en la química del cerebro.

 Habilidades de afrontamiento inefectivas.

 Inestabilidad familiar, incluyendo una historia de trastorno psiquiátrico, numerosas

separaciones en la infancia, problemas económicos o violencia familiar.

 Historia familiar de conducta antisocial o criminal.

 Temprano abuso de sustancias.

 Problemas con la autoridad, aun en la infancia, incluyendo escaparse de la casa,

suspensiones escolares, bajo rendimiento académico, delincuencia, peleas y
truhanería.

 Ausencia de soporte social para salir de los malos momentos.

 Pérdidas múltiples tempranas de personas, posesiones, hogar.

 Género: parece que la mujer tiene el doble de probabilidades de desarrollar TEPT

en algún momento de su vida (Manrique, 2003)

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 Edad: los adultos jóvenes por debajo de los veinticinco años es más probable que
desarrollen el problema (Friedman, 2000).

 Genética: Los miembros de algunas familias parecen menos capaces de resistir el

trauma que otros.

Por otro lado, los factores del evento están relacionados con la víctima durante el evento
traumático y pueden contribuir en el posible desarrollo de TEPT. Estos factores incluyen:

 Cercanía geográfica con el evento.

 Nivel de exposición al evento: cuanto más grande la exposición hay una mayor
probabilidad de desarrollar TEPT.

 El significado del evento para la persona.

 Edad ser joven en el momento del evento.

 Ser una víctima de múltiples incidentes traumáticos.

 Duración del trauma.

 La existencia de una amenaza continua de que el trauma puede continuar (p.e.,

la guerra).

 Estar implicado en un evento traumático intencional por obre del hombre.

 Participar en atrocidades como perpetrador o testigo (una atrocidad es un acto

muy brutal y que conmociona; por ejemplo, matar intencionadamente a una mujer
y a su hijo).

Por último, los factores posteriores al evento, incluyen aquellos que existen después del
evento traumático. Estos pueden incluir:

 La ausencia de un buen soporte social.

 No se capaz de hacer algo respecto a lo que ha sucedido.

 Complacerse en la autocompasión en tanto se descuida a sí misma.

 Ser pasiva antes que activa dejar que las cosas sucedan.

 Incapacidad para encontrar un significado en el sufrimiento.

 Desarrollar un trastorno de estrés agudo (el TEA ocurre en cierto porcentaje de

gente que experimenta trauma).

 Tener una reacción inmediata durante el evento traumático o poco después que
incluye activación fisiológica (elevada presión arterial), una reacción de
sobresalto) y síntomas de evitación o aturdimiento (Friedman, 2000).

Tennen & Affleck (1998) creen que puede haber rasgos de personalidad que ayudan a las
personas a afrontar con la adversidad. La gente con elevada extraversión y franqueza que
es consciente en su trabajo hacia metas y que tiene un sentido de concordancia (unja
capacidad para estar con) es más probable que extraiga fuerzas de la adversidad y del
trauma como una forma de afrontar con lo sucedido.

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Otros importantes factores que pueden tener un impacto en la reacción de las personas
frente al trauma incluyen tener un locus de control interno (la persona es capaz de
recompensarse a sí misma por su conducta y cree que el control de lo que sucedió está
en ella, no en fuentes externas); la autoeficacia (confianza en sus propias capacidades de
afrontamiento); un sentido de coherencia (el convencimiento de que incluso los eventos
seriamente traumáticos son comprensibles, manejables, significativos); y la resiliencia o
resistencia (Antonovsky, 1987).

También se ha encontrado que una persona puede afrontar mejor los eventos traumáticos
si está motivada para hacerlo, si tiene una actitud optimista, si posee un estilo de
afrontamiento activo, y si ha resuelto exitosamente otras cosas.

Las siguientes afirmaciones tratan de explorar la capacidad de afrontamiento que una

persona tiene frente a los eventos traumáticos (se deben marcar las afirmaciones que
aplican a una persona):

 Tengo un elevado grado de extraversión (me gusta estar con la gente).

 Estoy abierto a las nuevas experiencias.

 Soy cuidadoso con el trabajo que hago (lo sigo hasta completarlo).

 Soy una persona conciliadora.

 Creo que mi fuente de poder personal está dentro de mí.

 Tengo confianza en mis propias capacidades para afrontar con las situaciones.

 Procuro encontrar un significado en lo que me sucede.

 Procuro descomponer las situaciones negativas en partes más simples que puedo
manejar.

 Me siento motivado para manejar los problemas que ocurren en mi vida.

 Generalmente soy una persona optimista veo las cosas más positivas que
negativamente.

 Asumo el control de las situaciones siempre que sea posible, o al menos procuro
tomar el control.

 Me gusta un buen desafío y me pongo a la altura de la situación.

 Me siento comprometido para superar las cosas malas que he experimentado en

la vida.

 Tengo una buena red de soporte social hay gente con la que puedo contar.

 Comprendo las circunstancias de mi vida y lo que puedo y no puedo hacer al

respecto.

 Tengo confianza.

 Tengo un buen sentido del humor.

 Tengo un sentimiento de esperanza.

 Me gusta intentar cosas nuevas o ver las cosas de nuevas maneras.

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 Soy receptivo frente a como se sienten otros.

 Soy una persona orientada a la acción haría algo antes que cruzarme de brazos y
dejar que hagan las cosas por mí.

 Procuro estructurar activamente mi propia vida y hacer planes.

Más allá de estas acotaciones iniciales, el propósito de este artículo es ofrecer una revisión
de los problemas relacionados con la evaluación del TEPT y de los posibles síntomas
asociados con los EPTs y los posibles síntomas asociados con estos eventos.

La evaluación de la sintomatología relacionada con el trauma será descrita en función de

las dos respuestas más comunes vinculadas al estrés, el trastorno de estrés agudo (TEA)
y el TEPT. Del mismo modo, como una parte complementarias de esta revisión, se hace
una sucinta descripción de algunos instrumentos que han demostrado ser útiles en la
evaluación del TEPT.

1.2. EVENTOS POTENCIALMENTE TRAUMÁTICOS.

De acuerdo al DSMV, un evento traumático, tal como es definido dentro de los criterios
diagnósticos del TEA y del TEPT, es evaluado tanto por sus aspectos objetivos como
subjetivos. En principio, el evento debe involucrar alguna amenaza a la seguridad y a la
integridad física. Segundo, la persona debe experimentar una respuesta emocional
significativa frente al evento, incluyendo miedo, indefensión u horror.

Esta definición de doble componente de un evento traumático resulta critica, porque las
respuestas a los eventos están afectadas por el contexto del individuo, y no tosas las
personas perciben eventos similares como <<Traumáticos>>.

De esta manera, en el contexto de esta revisión, se utiliza el término evento potencialmente

traumático para describir los eventos que se ajustan a los criterios del DSMV y que pueden
o no estar asociados con el desarrollo del TEA o del TEPT. Una lista de EPTs específicos
que, como mínimo, deben ser evaluados incluye lo siguiente:

 Estresores de zonas de guerra.

 Abuso sexual en la infancia y en la edad adulta.

 Asaltos.

 Accidentes.

 Desastres tecnológicos.

 Desastres naturales o exposición al peligro.

 Muerte repentina de una persona querida.

 Enfermedades que amenazan la vida.

 Atestiguar o experimentar violencia.

La evaluación de los EPTs puede ser un proceso complejo y difícil que requiere mucha
sensibilidad y habilidad. Dado que el proceso de evaluación de los supervivientes de un
trauma puede ser mucho más estresante y provocador de ansiedad de lo que es para otros

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clientes, es necesario que el terapeuta comience haciendo el máximo esfuerzo para

establecer una buena relación con el cliente.

Muchos supervivientes de un trauma, especialmente aquellos con una historia de trauma

interpersonal, experimentar vergüenza o culpa respecto a la naturaleza y grado de sus
historias traumáticas.

Los clínicos deben ser sensibles a estas posibles reacciones y deben tener una
aproximación directa pero no enjuiciadora que transmita al cliente la idea de que el
terapeuta se siente cómodo al discutir un tema tan perturbador, al mismo tiempo que no
se muestra insensible a la naturaleza de estas experiencias.

Los clínicos también necesitan ser conscientes de sus propias respuestas emocionales
frente a las revelaciones del cliente y asegurarse de no reforzar (intencionadamente la
potencial evitación del cliente como una manera de manear su propia incomodidad con el
tema con la perturbación del cliente.

Por otro lado, en la medida en que la evaluación del trauma puede llegar a ser más
perturbador, es importante que el clínico discuta con el cliente la posibilidad de la
exacerbación de los síntomas durante el proceso de evaluación (Flack, Linz & Keane,
1998).

Por ejemplo, una cliente mujer con TEPT puede experimentar un incremento en sus
pesadillas después de describir su violación en el curso de una sesión de evaluación. O,
un hombre con una historia de abuso sexual puede experimentar una vergüenza
mayúscula al revelar este evento a un terapeuta varón.

Antes de que el proceso de evaluación comience, se debe evaluar al potencial uso de

sustancias por parte del cliente o su involucramiento en conductas autolesiva como un
medio para manejar la intensificación de los síntomas, así como la creencia de algún riesgo
suicida u homicida. Si es necesario, se debe desarrollar un plan para ayudar al cliente a
identificar y manejar estas conductas o solicitar ayuda si su intensidad se incrementa.

Las preguntas específicas que se formulan para evaluar la ocurrencia de los EPTs pueden
tener un impacto significativo en la precisión de su evaluación. Es más probable que las
personas reporten experiencias traumáticas cuando se les pregunte directamente cerca
de eventos específicos, en lugar de apelar al libre recuerdo o a una conversación poco
estructurada.

Además, la exacta fraseología utilizada puede afectar el hecho de si una persona reporta
o no su exposición a un evento traumático dado. Se recomienda que en la evaluación de
los EPTs se utilice una terminología conductualmente operacionalizada, en lugar del
empleo de una terminología más subjetiva como “abuso” o “forzar sexualmente”, que
puede ser entendida de una manera diferenciada puede tener un impacto en el hecho de
reportar o no un determinado evento durante el proceso evaluación (Keane et al., 2000)-
Un clínico hábil también debe tomar en cuenta el contexto cultural y reconocer que hay
diferencias culturales con respecto a qué eventos son considerados traumáticos o
llevaderos y, en concordancia, reportarlos al clínico.

Finalmente, además de pedir simple y directamente que el cliente indique si ha

experimentado o no un evento particular, también es esencial preguntar si la respuesta de
la persona a cada evento implicó miedo, desesperanza u horror intensos. Sin este aspecto
de la información, la respuesta de una persona a un EPT no puede ser clasificada como
una que cumple los criterios para el TEA o el TEPT, y la evaluación puede incrementar la
probabilidad de sobrestimar la presencia de un trastorno psiquiátrico.

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Otra consideración implícita es la evaluación de los EPTs incluye el nivel de detalle

recolectado durante el proceso de evaluación. Dependiendo del propósito de la
evaluación, se puede requerir un mayor o menor detalle, y los clientes no deben ser
sometidos a un proceso de evaluación prolongado a menos que haya una clara utilidad
clínica o de investigación.

Sin embargo, especialmente para los propósitos clínicos, con frecuencia resulta útil
generar una información integral sobre la historia completa del trauma de un cliente,
tomando en cuenta que la investigación ha demostrado que la mayoría de los
supervivientes a un trauma han experimentado más de un EPT, y el hecho de que una
previa exposición a un EPT con frecuencia indica un gran riesgo para el desarrollo del
TEPT en respuesta a un EPT (Breslau, Chilcoat, Kessler & Davis, 1999).

Adicionalmente, puede ser notable relevancia clínica recolectar detalles acerca de un EPT
para ubicar el evento dentro de un contexto más completo. Estos detalles pueden incluir
eventos o situaciones que precedieron al EPT, creencias y funcionamiento previos al
trauma, quién fue el perpetrador, cómo o por qué finalizó traumática, las respuestas de
otros significativos en la vida de la persona después de revelar el trauma, y los estilos de
afrontamiento utilizados tanto antes como después del evento traumático.

Para casa evento, puede ser útil obtener información que indaga su frecuencia, duración,
amenaza percibida a la vida, perjuicio, daños y edad en el momento del evento.

1.3. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LOS EPTS.

Dependiendo del propósito de la evaluación, se puede utilizar una variedad de

instrumentos para determinar la exposición a los EPTs. Algunos instrumentos como el
Cuestionario de Tamizaje de Eventos de Vida Estresantes, el Cuestionario de Eventos
Traumáticos, y el Cuestionario de Eventos de Vida Traumáticos (cuyas descripciones se
insertan más adelante) evalúan una amplia variedad de EPTs.

Estos instrumentos permiten una amplia evaluación, pero con frecuencia pierden
profundidad. En contraste, algunos instrumentos se centran en la evaluación de un tipo de
evento traumático, como la exposición al abuso infantil. Algunos ejemplos de medidas que
evalúan un tipo de EPT son enseguida.

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Instrumento de Evaluación Tipo de EPT

Cuestionario de Trauma infantil (Bernstein et Maltrato infantil
al., 1994)

Escala de Maltrato Psicológico y Físico (Brieri Maltrato infantil

y Runtz, 1988)

Evaluación de Ambientes (Berger et al., 1994) Experiencias infantiles punitivas

Cuestionario de Historia Sexual de Wyatt Abuso sexual infantil

(Wyatt Lawrence, Vodounon & Mickey, 1992)

Escala de Tácticas de Conflicto (Strauss, Actos de agresión verbal y física

1979)
Maltrato Psicológico de la Mujer (Tolman, Agresión psicológica
1989)
Escala de Estresores de Guerra (Wolfe, Experiencias estresantes de guerra
Brown, Furey & Levin, 1993)

Escala de Exposición al combate (Keane et Experiencias de combate

al., 1989)

En la medida que el contexto de la evaluación lo permita, se pueden usar entrevistas listas

de chequeo de autorreporte o una combinación de las dos. Sin embargo, cada modo de
evaluación tiene potenciales beneficios y limitaciones. La evaluación de los EPTs por
medio de cuestionarios de autoinforme puede resultar útil, en tanto es más probable que
los individuos reporten información personal en un contexto donde sienten que hay menos
oportunidad para enjuiciamiento social.

Sin embargo, el uso de las entrevistas semiestructuradas posibilita un contexto terapéutico

en el cual el clínico puede proveer soporte y empatía a lo largo del proceso de evaluación.
Además, en una entrevista, el clínico puede tener una mayor seguridad de que los clientes
han comprendido la naturaleza y significado de las preguntas de evaluación.

Las entrevistas estructuradas para los EPTs son algunas veces preferibles para facilitar el
manejo de una potencial perturbación psicológica.

1.4. EVALUACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA

1.4.1. Trastorno de Estrés Agudo.

Los individuos que desarrollan síntomas psicológicos dentro del mes de exposición
a un EPT pueden satisfacer los criterios para el TEA (APA, 1994). Este diagnóstico
puede darse si una persona ha experimentado un EPT durante el cual su respuesta
implicó un miedo intenso, indefensión u horror.

Las características del TEA involucran síntomas de disuasión, Re experiencias

evitación del estímulo relacionado con el trauma, síntomas de elevada ansiedad o
de mucha activación, y el nivel de perturbación de la persona debe ser lo suficiente
para causar un malestar o un perjuicio clínicamente significativo en el
funcionamiento cotidiano. El principal rasgo que distingue el TEA del TEPT es el
periodo de tiempo en el que se desarrollan y experimentan los síntomas. El TEA

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sólo puede ser diagnosticado si los síntomas postraumáticos se desarrollan dentro

de las 4 semanas de ocurrencia del evento traumático y tienen una duración de 2
días, hasta 4 semanas. Si los síntomas persisten por más de 4 semanas, el
diagnóstico de la persona debe ser cambiado, más frecuentemente a un TEPT o a
un trastorno del ajuste. LA prevalencia del TEA en poblaciones expuestas a EPTs
depende de la severidad y duración del evento. Se han desarrollado formatos de
entrevista para evaluar el TEA. Entre estas entrevistas se pueden señalar la
Entrevista Para el Trastorno de Estrés Agudo, la Escala de Trastorno de Estrés
Agudo y el Cuestionario de Reacción de Estrés Agudo.

1.4.2. Trastorno por Estrés Postraumático.

Como en el caso del TEA, el TEPT también puede ser diagnosticado cuando una
persona ha estado expuesta a un EPT, donde ha experimentado un miedo,
indefensión u horror (APA, 1994). Sin embargo, el TEPT es diagnosticado cuando
los síntomas postraumáticos tienen una duración de más de 30 días. Hay tres
principales clases de síntomas en el TEPT: Re experiencia, evitación y activación.

Los síntomas de Re experiencia pueden incluir recuerdos perturbadores, pesadillas,

flashbacks, y una intensa perturbación o reactividad fisiológica con respecto a la
exposición a señales internas o externas vinculadas con el evento. Los síntomas de
evitación pueden incluir pensamientos de evitación de pensamientos, sentimientos,
situaciones o personas asociadas con el evento, problemas con los recuerdos del
evento, anhedonia, y un rango restringido de afecto. Finalmente, los síntomas de
excesiva activación pueden consistir en problemas para conciliar el suelo o para
concentrarse, irritabilidad o cólera, hipervigilancia, y una exagerada respuesta de
alarma.

1.5. EVALUACIÓN DEL TEPT

Los problemas relacionados a la evaluación del TEPT son bastante similares a aquellos
encontrados en la evaluación de los EPTs. Además de los puntos ya planteados, parte de
la evaluación puede estar centrada en la normalización de los síntomas dispares del TEPT
y en educar al cliente respecto a cómo estos síntomas reflejan un intento de adaptación y
de afrontamiento con el EPT que la persona ha experimentado.

1.5.1. Entrevista Clínica.

Durante la entrevista clínica, la principal meta del terapeuta es establecer un contexto

seguro y terapéutico para el cliente. Además de evaluar la historia de los EPTs del
cliente, se debe hacer una exploración de su historia psicológica personal y familiar,
previas experiencias de terapia y funcionamiento actual.

Se puede haber desarrollado una jerarquía de miedo y evitación. Incluyendo

situaciones, lugares y personas que actualmente son problemáticos para el cliente.
Hasta donde se sabe, actualmente no hay medidas psicométricamente establecidas
del miedo situacional y de le evitación para el TPET, como si las hay para muchos
otros trastornos de ansiedad.

El desarrollo de un instrumento pertinente podría facilitar en gran medida la

identificación de las situaciones temidas. Ante la ausencia de una medida semejante,
el clínico debe tener conocimiento acerca de los tipos de situaciones que
habitualmente son problemáticas para los supervivientes de diferentes tipos de EPTs
(p.e., colonias, alcohol y actividades sexuales para una víctima de violación:
vegetación, helicópteros y gente de origen andino para veteranos de la lucha
antiterrorista). Además, puede haber estímulos idiosincrásicos (una calle

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 Evaluación Cognitiva Conductual

determinada, una camisa de cierto color) que significativamente inducen miedo y que
para su identificación requieren de una cuidadosa evaluación.

Como en el caso de otros trastornos de ansiedad crónica, para los clientes puede ser
difícil reconocer y reportar patrones crónicos de evitación como viajar al trabajo por
una ruta determinada o pasar un fin de semana tranquilo en casa antes que
interactuar con otros en un contexto social. Con frecuencia el cliente ve esto como
preferencias personales, y la relación entre las elecciones y el inicio del TEPT sólo
puede ser demostrada a través de un análisis funcional completo y cuidadoso.

1.5.2. Entrevistas semiestructuradas.

Se ha diseñado y validado psicométricamente cierto número de entrevista

semiestructuradas para evaluar el TEPT. El uso de una entrevista semiestructurada
puede incrementar significativamente la probabilidad de que se identifique la
presencia del TEPT.

Estas entrevistas difieren entre si principalmente en el grado de su uso y en su

validación a través de grupos de trauma, su capacidad para proveer medidas
dicotómicas y/o continuas de la severidad, y su facilidad en cuanto a su
administración.

1.5.3. Cuestionarios.

Se han desarrollado muchos cuestionarios para evaluar la sintomatología del TEPT.

La mayoría de las medidas consisten de 17 preguntas que corresponden
directamente a los 17 síntomas del TEPT descritos en los criterios del DSMV: B
(reexperimentación), C (evitación y aturdimiento) y D (excesiva activación). Muchos
de los cuestionarios permiten una estimación diagnóstica si el número y patrón de
síntomas requeridos es marcado.

Sin embargo, es importante anotar que muchos cuestionarios no han sido validados
a través de una variedad de grupos de trauma, y que los puntos de corte
recomendados pueden variar por el tipo de trauma, género y grupo étnico. A
continuación, se hace una descripción resumida de algunos de los más relevantes
instrumentos para evaluar el TEPT.

 Cuestionario de Miedo a los Accidentes (AFQ).

Para medir la evitación fóbica relacionada con el TEPT, después de un

accidente automovilístico. Es una medida que incluye 10 preguntas respecto
a accidentes y la ansiedad asociada. Los clientes tienen que evaluar su grado
de evitación en una escala de 9 puntos. También hay dos preguntas
descriptivas acerca del accidente y una pregunta que evalúa la interferencia
de alguna enfermedad física (p.e. Dolor de espalda) y que utiliza la misma
escala de 9 puntos.

 Escala de Experiencias Disociativas (DES).

Está diseñada para medir la frecuencia de las experiencias disociativas.

Consiste de 28 ítems que describen experiencias disociativas incluyendo la
amnesia, despersonalización, desrealización, implicación imaginaria y
absorción. A los clientes se les pide que indiquen la frecuencia de estas
experiencias utilizando una escala de 100 puntos (de 0 a 1100).

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 Escala de impacto del Evento (IES).

Para medir la intrusión y evitación resultante de la exposición a eventos

traumáticos. Es un cuestionario de autorreporte de 15 ítems organizados en
dos subescalas: intrusión y evitación. A los clientes se les pide que indiquen
un evento de vida específico y que evalúen las afirmaciones descriptivas en
respuesta a tal evento. También evalúan cuán frecuentemente han
experimentado cada uno de los síntomas durante los siete días previos en una
escala de 4 puntos.

 Lista de chequeo de Síntomas de los Ángeles (LASC).

Para medir los síntomas del TEPT a partir de los criterios B, C y D del DSMV,
así como algunos rasgos asociados. Es una escala de autorreporte de 43
ítems, donde cada uno de ellos es una palabra o frase que es evaluada en
una escala de 5 puntos para reflejar el grado en el cual el síntoma es un
problema para el respondiente.

 Intervalo de cogniciones Postraumáticas (PTCI).

Para medir los pensamientos y creencias relacionados con el trauma. Es una

medida de autorreporte de 35 ítems que engloba tres constructos vinculados
con los pensamientos y creencias respecto al trauma: cogniciones negativas
acerca del yo, cogniciones negativas acerca del mundo y autoculpa. Cada
ítem presenta una afirmación que es seguida por una escala de respuesta de
7 puntos, donde se indica el grado de acuerdo-desacuerdo, desde 1
(totalmente en desacuerdo) hasta 7 (totalmente de acuerdo).

Los ítems han sido fraseados de tal manera que elevados puntajes reflejan
una mayor adherencia a las cogniciones patológicas.

 Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS).

Para evaluar los criterios diagnósticos del DSMV y la severidad de los

síntomas del TEPT. Es una versión revisada de una medida anterior
denominada Escala de Síntomas del TEPT. Consiste de 49 ítems divididos en
cuatro secciones. La parte 1 incluye una lista de chequeo de 12 eventos
traumáticos que una persona puede experimentar o atestiguar. En la parte 2,
se elige el evento más perturbador en el pasado mes, se le describe con mayor
detalle y es objeto de preguntas adicionales.

La parte 3 incluye 17 ítems que corresponden a los criterios B, C y D del TEPT,

y que evalúa la frecuencia de cada síntoma en el pasado mes en una escala
de 4 puntos. La parte 4 evalúa los criterios F con nueve ítems que determinan
el perjuicio en las principales áreas de la vida.

 Cuestionario de Reacción de Estrés Agudo de Stanford (SASRQ).

Para evaluar los síntomas físicos experimentados como secuela de un evento

traumático. Es una medida de autorreporte de 30 ítems que le pide al cliente
que describa el evento estresante y que evalúe cuánta perturbación le ha
causado. Enseguida, la persona evalúa 30 ítems en una escala de 6 puntos.

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Los ítems están agrupados en: disociación (10 ítems), reexperiencia

(6 ítems), evitación (6 ítems), ansiedad y activación (6 ítems) y perjuicio en el
funcionamiento (2 ítems). Una pregunta final le pide al cliente que indique
cuántos días experimentó los peores síntomas de perturbación.

 Cuestionario de Eventos Traumáticos (TEQ).

Para evaluar la frecuencia, tipo y severidad del trauma experimentado. Es

una medida que evalúa experiencias con 11 tipos específicos de trauma
seleccionados del DSMIIIR y de la literatura relevante como posibles
determinantes de síntomas traumáticos.

Se implican dos categorías residuales donde la persona puede registrar

eventos adicionales que no están incluidos en la lista, y eventos que el
individuo siente que son demasiado traumáticos para hablar sobre ellos.

Para cada evento señalado, se le pide a la persona que indique el número de

veces que el evento ha ocurrido, su edad en el momento del evento y, en una
escala de 7 puntos, si experimentó daño en el momento del evento, si su vida
estuvo amenazada, cuán traumático fue para ella el evento en esa
oportunidad y cuán traumática es en la actualidad.

 Inventario de Culpa Relacionada al Trauma (TRG).

Para evaluar los aspectos cognitivos y emocionales asociados con la

exposición a un evento traumático. Es una medida de autorreporte de 32 ítems
que incluye tres escalas—culpa, perturbación y cogniciones de culpa y tres
subescalas (a partir de las cogniciones de culpa) sesgo
retrospectivo/responsabilidad, pecado y falta de justificación.

 Inventario Penn Para TEPT.

Para medir la severidad del TEPT. Es una medida de autorreporte de 26 ítems

donde cada ítem está compuesto de cuatro sentencias modeladas a partir del
inventario de Depresión de Beck. Los significados de las series de sentencias
miden la presencia o ausencia de los síntomas del TEPT en el curso de la
semana pasada, además de su grado, frecuencia o intensidad. La persona
elige la afirmación que describe mejor su experiencia. Cada sentencia es
evaluada de 0 a 3 con puntuaciones altas que representan una mayor
sintomatología.

Muy pocos cuestionarios que evalúan el TEPT exploran amplios rasgos

clínicos que van más allá de los criterios diagnósticos. Algunas excepciones
que incluyen tanto síntomas del TEPT como rasgos asociados son la Escala
Civil de Mississipi, el Inventario de Síntomas del Trauma, la Lista de Chequeo
de Síntomas de los Ángeles, y el inventario Penn para TEPT.

1.5.4. Factores Cognitivos.

Se cree que la experiencia del trauma tiene un impacto significativo en el sistema de

creencias de una persona. De esta manera, la evaluación del contenido de las
cogniciones de un cliente con TEPT (p.e., autoculpa, significado del mundo) puede
resultar de suma utilidad en la conceptualización del caso y en el diseño del programa
de tratamiento.

17
 Evaluación Cognitiva Conductual

Existen varios instrumentos que esta dimensión del comportamiento humano en el

caso del TEPT, entre ellos el inventario de Cogniciones Postraumáuticas (ver
apéndice 1).

Como bien señalan Stoppelbein & Docter (2002), los aspectos cognitivos pueden
tener un efecto mediador en el ajuste pre y postraumático. Se ha encontrado, por
ejemplo, que las victimas de eventos traumáticos que muestran un estilo atribucional
donde los resultados negativos son atribuidos a causas internas, estables y globales
tienden a estar en un gran riesgo para los síntomas depresivos.

Los procesos psicológicos subyacentes a este estilo atribucional son una sensación
de indefensión y de desesperanza asociado con un estilo explicativo pesimista.

1.5.5. Evaluación Conductual.

El automonitoreo puede ser un importante componente de la evaluación del TEPT.

Foa y Rothbaum (1998) sugieren que los clientes autorregistren la ocurrencia de las
conductas objetivo (p.e., pesadillas, respuestas de sobresalto, arranques de cólera)
cuando ocurren en el curso de la semana.

A un cliente se le puede pedir que registre la fecha y hora del síntoma, la situación en
la cual fue elicitada, los pensamientos que estuvieron presentes en el momento del
síntoma, las respuestas fisiológicas y la evaluación del medio subjetivo relacionado
con la expresión del síntoma.

Fecha y Situación Pensamientos al ¿Qué sintió? Grado de

Hora momento del Miedo (010)
síntoma

Se ha escrito poco respecto al uso de las pruebas de evaluación conductual (BATs)

en la evaluación del TEPT.

Sin embargo, su utilidad en la evaluación de otros desórdenes de ansiedad está bien

establecida (Aguado, Manrique y Silberman,, 2003; Manrique, 2002).

Un ejemplo de una BAT para el TEPT puede incluir una interacción social simulada
con alguien del sexo opuesto u ofrecer una pequeña charla a un grupo de extraños
(si es aplicable al patrón especifico de evitación del cliente).

Las BATs también pueden incluir salidas a un supermercado atestado o a un

estacionamiento de automóviles. La ansiedad reportada antes y durante una BAT

Puede ser evaluada de manera adicional a los indicadores conductuales como el

contacto ocular, la distancia entre el cliente y del confederado, y así por el estilo.

18
 Evaluación Cognitiva Conductual

Las respuestas durante una BAT también pueden ser continuamente evaluadas. De
hecho, la exposición a situaciones temidas o vitadas solo debe ser emprendida
cuando la evitación es irracional y la exposición no constituye una potencial amenaza
para el bienestar del cliente.

1.5.6. Evaluación Psicofisiológica

Habitualmente se la utiliza en la investigación para examinar las respuestas de los

clientes con TEPT a la presentación de señales del trauma (p.e., un video con vistas
y sonidos relacionados al combate, la presentación imaginaria de un guion de
violación). Se han utilizado varios índices incluyendo el pulso, tasa cardiaca,
conductividad de la piel y EMG facial.

En un estudio reciente a gran escala, Keane et al. (1988) encontraron que unas
combinaciones de cuatro índices psicofisiológicos clasificaron correctamente a dos
tercios de veteranos de Vietnam con TEPT actual. Aun cuando la evaluación
psicofisiológica puede ser costosa y con frecuencia no está disponible para los
clínicos, puede proveer una valiosa información adicional que ayuda en la
conceptualización y tratamiento del TEPT.

1.5.7. Rasgos Asociados.

Puesto que el TEPT se encuentra asociado con elevados niveles de comorbilidad, se

recomienda una evaluación semiestructurada y completa del Eje I y de los
desórdenes relevantes del Eje II (p.e., Trastorno de Personalidad Borderline,
Trastorno de Personalidad Antisocial).

También medidas con el MMPI y la Lista de Chequeo de Síntomas (SCL90R) puede

proveer un índice de la sintomatología del TEPT y de la psicopatología adicional
(Keane et al., 2000). La relación funcional entre los trastornos es críticamente
importante para la formulación de la conceptualización del caso y del plan de
tratamiento.

Por ejemplo, la comorbilidad del TEPT y del abuso de sustancias frecuentemente

refleja el uso de éstas como un medio para intentar controlar la reexperiencia y los
síntomas de activación que son percibidos como inaceptables. Un cliente con
comorbilidad de TEPT y desorden de pánico puede necesitar disminuir su sensibilidad
frente a los signos de pánico antes de que se indique la terapia de exposición.

Un cliente con TEPT y fobia social puede ser alguien socialmente evitativo debido a
la vergüenza y culpa que siente respecto a una experiencia traumática o al rechazo
social que sobrelleva como resultado de una exposición traumática (Orsillo,
Heimberg, Juster & Garret, 1996).

1.6. SINOPSIS.

La evaluación de la sintomatología postraumática implica una serie de problemas

metodológicos extremadamente complicados pero importantes. En tanto es un hecho que
casi todos los profesionales de la salud mental se van a encontrar en su práctica con
clientes que han estado expuestos a PTEs, es importante que conozcan como evaluar
tanto el evento estresante experimentado como los posibles síntomas asociados a tal
evento.

El uso de un paquete de evaluación multimétodo donde se integran las entrevistas

estandarizadas y los cuestionarios es una estrategia altamente recomendada.

19
 Evaluación Cognitiva Conductual

Como acertadamente señala Carlson (1997), la última meta de los esfuerzos para
comprender y evaluar los problemas psicológicos de los clientes es ofrecerles un
tratamiento lo más eficiente y efectivo posible. Hay incontables maneras en que una buena
conceptualización y evaluación del trauma y de las respuestas al trauma pueden ayudar a
tratar efectiva y eficientemente a los clientes traumatizados.

Algunos de las más importantes estrategias de evaluación cognitivo-conductual han sido

señaladas aquí.

20
 Evaluación Cognitiva Conductual

2. EVALUACIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO

OBSESIVO COMPULSIVO.

2.1. INTRODUCCIÓN.

Este manuscrito brinda al clínico un marco para la evaluación diagnostica y su

consecuente elección de tratamiento en pacientes con Trastorno Obsesiva Compulsivo
(TOC). El modelo cognitivo conductual y su tratamiento de Exposición y Prevención de la
Respuesta (ERP) determinan cómo y qué información del paciente debe obtenerse y
conceptualizarse.

La importancia de una buena operacionalización de los problemas del paciente radica en

la injerencia que esta fase de evaluación tiene sobre el vínculo terapeuta-paciente, la
elección de inicio de modalidad de tratamiento, la planificación de metas a corto y largo
plazo, la adherencia al tratamiento, la familiarización del paciente con la terapia cognitiva
conductual (TCC) y con el TOD y la planificación de exposiciones eficaces en tanto revelan
al paciente en su individualidad.

“No intentamos hacer una presentación exhaustiva de las estrategias e evaluación o las
propiedades psicométricas de las mismas. Si este fuera el interés, se recomiendan las
publicaciones de Fske (2000) (11), Taylor (1988) (36) y Antony (2001) (3). Es más bien,
una guía de instrumentos útiles y convenientes para terapeutas que se desempeñan tanto
en el ámbito público como privado y buscan eficacia en la aplicación de EPR de sus
pacientes con TOC. Nos focalización en la búsqueda de información que facilite una visión
integral del paciente síntomas en contexto de vida.

2.2. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA CONDUCTUAL EN EL TOC

La Terapia Cognitivo Conductual es un paradigma práctico que ayuda a modificar la

manera de sentir, evaluando y cambiando el modo en que los sujetos piensan y actúan.
Es la combinación de dos diferentes paradigmas terapéuticos terapia cognitiva y terapia
conductual. Todo tratamiento de TCC consta de tres momentos: el primero es la
evaluación, el segundo es la aplicación de las herramientas terapéuticas y el tercero es la
fase de mantenimiento.

La TCC es una estrategia de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad

en general, y tiene por meta alcanzar la funcionalidad de la persona. Está directamente
focalizada en eliminar los miedos exagerados y en evitar las respuestas de evitación que
ayudan a mantener los trastornos de ansiedad. A través de procedimientos de exposición
los pacientes confrontan reiteradamente los estímulos temidos bajo condiciones
controladas con la ganancia de disipar o extinguir los miedos s del paciente y adquirir una
sensación de seguridad en presencia del estímulo.

El estímulo exacto al que se expone el paciente depende del trastorno de ansiedad

especifico a tratar y de protocolos e intervenciones especializados para cada trastorno de
ansiedad. Específicamente, el TOC se define por miedos idiosincrásicos (miedo a la
contaminación a dañar a otros, etcétera) que están relacionados con intentos repetitivos d
manejar o neutralizar estos miedos: es decir, obsesiones y compulsiones,
respectivamente, definen la topografía de este trastorno (6, 7, 37, 38).

Más allá de las diferencias en los modelos para cada trastorno de ansiedad, los
tratamientos TCC tienen en común el trabajo sistemático de brindarle al paciente
condiciones para reaprender un sentido de seguridad en relación a las situaciones de
miedo.

21
 Evaluación Cognitiva Conductual

Algunos de estos aprendizajes se llevan adelante con intervenciones de psicoeducación

que proveen al paciente de un nuevo modelo para interpretar las experiencias de ansiedad
que padece. El testeo de las suposiciones generadoras de ansiedad ocurre durante las
exposiciones que son utilizadas para ayudar al paciente a reaprender seguridad, en base
a su propia experiencia directa con las situaciones temidas. Las intervenciones de
reestructuración cognitiva también ayudan al paciente a aprender a reevaluar sus
pensamientos automáticos en torno a sus miedos.

El protocolo base debe ser adaptado para acomodarse a los requerimientos de cada uno
de nuestros pacientes. Para ellos, lo primero, jerarquizar la fase de evaluación del
tratamiento. Un tratamiento efectivo del TOC requiere ser iniciado con una evaluación
sistemática y del significado funcional en el sistema social del paciente de los síntomas
obsesivo-compulsivos. En términos generales, los datos que aportan las escalas no
brindan una base para el trabajo terapéutico con estos datos tomamos las decisiones
iniciales en cuanto a estrategias e intervenciones.

Así utilizamos cuestionarios de autorregistro estandarizados para favorecer la alianza

terapéutica con el paciente y la familia y para planificar las exposiciones en tiempo y forma
que mejor reflejen la función intraindividual e interpersonal de los síntomas.

Estas evaluaciones deben ser nuevamente administradas periódicamente, para evaluar el

progreso del tratamiento.

Una concepción equivocada es que los indicadores diagnósticos más significativos son la
severidad y la cronicidad de los síntomas. Ante todo, la severidad no siempre está
relacionada con la cronicidad ni es necesariamente un predictor de resultado sobre del
tratamiento. Los pacientes con poca duración de la enfermedad (uno o dos años desde el
comienzo) desarrollan con frecuencia síntomas severos que interfieren con su
funcionamiento. Han sido identificados algunos factores muy importantes que modifican el
resultado de tratamiento y que por lo tanto deben ser temidos en cuenta a la hora de
evaluar un paciente con TOC. Son los siguientes:

a) Ideación sobrevalorada: cuanto más fuerte es la creencia en la realidad de la base

del miedo, más difícil es tratar la obsesión/compulsión. Aunque los pacientes con
TOC dudan de que sus miedos se vuelvan reales o no, algunos tienden a dudar
menos que otros.

b) Factores de personalidad: los pacientes con determinadas personalidades como

esquizotípicas, histriónicas, dependientes, pasivo-agresivo, narcisista y borderline,
tienden a responder más pobremente tanto a la terapia con drogas como a la
cognitiva-conductual comparados con aquellos sin desórdenes de personalidad.

c) Otros trastornos psiquiátricos concomitantes: Los pacientes que presentan

trastornos comórbidos usualmente necesitan atención para ambas condiciones y,
por lo tanto, requieren más tiempo de tratamiento. Por ejemplo, un paciente con una
condición comórbidos de depresión puede carecer de energía y capacidad de
resistir las compulsiones, y los pacientes agorafóbicos pueden experimentar
dificultades para asistir al tratamiento. Se ha informado que la depresión provoca
una mala respuesta.

Algunos de los trastornos concomitantes asociados con TOC son los de

alimentación, los dismórfico corporales y el Síndrome de Tourette. Determinan que
tratar primero puede ser difícil incluso el tratamiento de ambos al mismo tiempo
puede ocultar la habituación a los síntomas de TOC. Aquellas personas con

22
 Evaluación Cognitiva Conductual

desórdenes esquizoafectivos pueden requerir entrenamiento en habilidades

sociales, así como TCC para TOC.

d) Nivel previo de funcionamiento: los pacientes que habían obtenido un nivel

relativamente alto de funcionamiento previo al comienzo del trastorno parecen tener
una mejor respuesta al tratamiento. Una vez más, es importante preguntar a los
pacientes sobre su nivel previo de funcionamiento en la escuela, el trabajo, el placer,
y las actividades de rutina diaria, así como en sus relaciones interpersonales.

e) Falta de motivación: cuando el dolor del desorden e mayor que el dolor del
tratamiento, los pacientes están motivados usualmente a cambiar y tratar de cumplir
con la TCC. Sin embargo, la falta de cumplimiento no siempre significa falta de
motivación. Otras razones para no cumplir tienen que ver con interferencias debidas
a condiciones mórbidas, falta de sistemas de apoyo, o una fuerte ideación
sobreevaluada.

f) Familia inmediata: el pronóstico del paciente se ve favoreciendo por una

normalización en las interacciones y conductas familiares. Un importante número de
pacientes se muestra refractario al tratamiento (EPR) o sin una mejoría clara como
consecuencia de conductas patológicas de la familia. Por ello, en la estrategia
terapéutica es imprescindible e imperativo explorar las ganancias secundarias de
los miembros de la familia o del paciente que, al reforzar negativamente las
conductas desadaptativas, no favorecen la mejoría esperada o peor aún, conllevan
el empeoramiento del paciente. A veces, incluso, es necesario un tratamiento
familiar concomitante al individual del paciente.

g) Dilación: uno de los rasgos saliente del TOC es la duda, por lo tanto, la dilación es
común en este trastorno. Frecuentemente es necesario que el terapeuta sea el que
tome la iniciativa en hacer las citas, perseguir al paciente, etc.

h) Edad: ERP es tratamiento de primera elección en todos los pacientes con TOC sea
cual fuere su edad. La TCC es un estilo de tratamiento seguro, lógico y pragmático
que enseña al sujeto a confrontarse con sus temores. Más aun, niños y
adolescentes presentan una respuesta más rápida a EPR por el alto nivel de
aprendizaje experimental que naturalmente tienen. Sin embargo, este tratamiento
requiere perseverancia, por lo cual es importante el rol de la familia, sobre todo en
los casos de niños- adolescentes y crónicos.
Asimismo, una bueno capacidad de racionalidad es indispensable para la aplicación
de TCC; por ello es de vital importancia una capacidad intelectual media para la
aplicación de este tratamiento. Si la dificultad compromete la cognición, conducta
y/o emoción, el acercamiento terapéutico debe ser modificado según las
necesidades del paciente, por ejemplo, simplificando el material.

i) Sexo: hombres y mujeres responden igualmente a EPR. Sin embargo, a la hora de

iniciar un tratamiento, debido a la importancia extrema que lleva la colaboración del
paciente en la efectividad del mismo, es importante recordar que hay pacientes que
por el contenido de sus síntomas obsesivos y/o compulsivos (sexuales, genitales o
de contaminación), se sienten más cómodos con terapeutas de un determinado
sexo.

j) Contenido de los Síntomas: EPR ha demostrado ser efectivo en todos los

contenidos obsesivos- compulsivos ya que su efectividad se encuentra en la
modificación del mecanismo obsesivo-compulsivo. Este mecanismo es único de
paciente a paciente y entre los distintos contenidos. Pero la acumulación y las

23
 Evaluación Cognitiva Conductual

conductas encubiertas compulsivas o ritualistas han demostrado ser más

resistentes a la aplicación habitual de esta herramienta terapéutica. Así, en estos
casos son indicadas algunas modificaciones.

El tratamiento del TOC, desde nuestra perspectiva, debe ser abordado de forma integral.
Un abordaje integral implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente:
antecedentes personales y familiares de los síntomas y neuro desarrollo en general;
valoración de la situación cultural-económica-laboral-social del paciente y la familia. La
recolección de datos detallados tiene como primera finalidad que el paciente se sienta
comprendido por su terapeuta. Además, brinda la oportunidad de identificar los objetivos
del tratamiento, los principales síntomas de disfuncionalidad y la motivación a cambiar.

La conceptualización de un caso claramente difiere del diagnóstico del caso. El diagnostico

de una clasificación sistemática que resume los síntomas del paciente en términos
científicamente aceptados. La conceptualización del caso es un retrato psicológico
personalizado del paciente. La clasificación diagnostica es descriptiva y, por tanto,
ateórica; mientas que la conceptualización es explicativa y así deriva de un marco teórico.

La conceptualización, como ya fue explicado más arriba, debe hipotetizar sobre la causa
de aparición de los síntomas, los factores inter e intra personales que mantienen los
síntomas y la razón de la ostensible discordancia entre síntomas y adaptación. Entonces,
la conceptualización del caso subsume al diagnóstico, incluyéndolo entre sus
componentes, pero sin minimizar su importancia.

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. DESTACADOS DE LA

EVALUACION PSICOLOGICA Y PSIQUIATRICA

 Valorar los síntomas actuales de los pacientes.

 Ponderar la severidad de los síntomas.

 Evaluar los efectos de los síntomas sobre la funcionalidad y calidad de vida del
paciente
 Considerar la seguridad del paciente y entorno.

 Estar alerta a la presencia de condiciones comórbidas.

 Registrar historia del desarrollo personal, interpersonal, psicosocial y

sociocultural.

 Conocer estresores psicosociales pasados, presentes y potenciales.

 Conocer características del grupo primario y sociocultural de soporte.

 Evaluar características de eje I y II en familiares.

 Evaluar respuesta familiar a los síntomas del paciente.

 Documentar historia médica y psiquiátrica del paciente.

 Obtener una reseña de respuestas al tratamiento farmacológico.

Cuadro 1

24
 Evaluación Cognitiva Conductual

Los datos de los síntomas del paciente, deben ser objetivos y funcionales. La información
se obtiene de métodos múltiples: entrevistas diagnósticas y clínicas, formularios a
familiares y docentes o pediatras (en niños y adolescentes), escalas de síntomas
obsesivos compulsivos y de psicopatología relacionadas (humor, ansiedad, personalidad),
registro propio de conductas y/o pensamientos. Estos instrumentos brindan datos de los
síntomas presentes, de su frecuencia, intensidad y duración.

La conceptualización del caso guía la adaptación de las técnicas a las particularidades del
paciente en cuestión: direcciona las estrategias, intervenciones y herramientas, predice
obstáculos en el tratamiento, brinda modos de negociar los dilemas terapéuticos y localiza
esfuerzos terapéuticos inservibles.

El trabajo terapéutico del TOC comienza conceptualizado el caso. Dicha conceptualización

guía no solo la elección de las técnicas a utilizar en el tratamiento y el ritmo e
implementación de las mismas, sino también la evaluación del proceso terapéutico. En
este apartado nos proponemos explicar cómo se conceptualiza un caso, comparar con el
diagnóstico y planificación del tratamiento y discutir la relación que hay entre estos
dominios. Cada caso a afrontar es diferente, el desafío es crear un concepto general del
paciente que posibilite la máxima flexibilidad y eficiencia de las herramientas terapéuticas.

La conceptualización de un caso es un proceso fluido y dinámico, que exige al terapeuta

generar hipótesis acerca del cuadro del paciente que son continuamente revisadas y
redefinidas a lo largo del proceso terapéutico. Esta actitud de testarhipotesis necesita de
un análisis exhaustivo de datos, que abarcan desde las puntuaciones de cuestionarios
hasta variables contextuales del paciente en cuestión.

RELACIÓN ENTRE COMPONENTES EN LA CONCEPTUALIZACIÓN DE UN CASO

Utilizaremos un modelo conceptual para conceptualizar un caso compuesto de partes que

se coordinan y sintetizan formando un todo coherente. Las conductas funcionales y/o
disfuncionales están determinadas en forma múltiple.

El patrón conductual de un sujeto es una respuesta aprendida que obtiene con la

interacción del ambiente, las relaciones intra e inter personales y los factores biológicos.
Más aún, las conductas están embebidas de un contexto cultural y de un desarrollo

25
 Evaluación Cognitiva Conductual

Neurobiológico. Conceptualizar un caso implica formular al paciente a partir de todos estos

aspectos, y la difícil tarea de sintetizar los diferentes componentes en un todo coherente.

La figura que a continuación se presenta muestra los componentes y relaciones hipotéticas

entre las variables a dilucidar en nuestro paciente. La presentación del problema es el
inicio de esta etapa fundamental del tratamiento y está, por ende, en el centro de la
conceptualización.

En esta primera etapa es primordial definir los síntomas obsesivos-compulsivos presentes

de una forma que refleje la situación del paciente y su familia en forma única.
Recomendados ser lo más específicos posible. Por ello sugerimos dividir el problema en
sus componentes discretos fisiológico, emocional, cognitivo, conductual e interpersonal.
De esta forma la pintura personalizada puede ser dibujada. En estas condiciones, donde
un concepto vago es transformado en cuestiones terapéuticas específicas, el tratamiento
se puede llevar adelante.

Asimismo, las variables que rodean al problema en su mismo (historia y desarrollo;

contexto cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales), se
interrelaciones e influencian unas a otras.

Como ya dijimos, el TOC es un trastorno de mecanismo único, pero con fuerte raíz
idiosincrásica. Por ello, a la hora de evaluar nuestro paciente, es menester recordar que
la mayor influencia en la práctica familiar es su base etno-cultural. Desde un contexto
etnocultural determinado, una familia desarrolla su proceso de socialización y es
justamente desde esta influencia que un síntoma se expresa y presenta.

La cultura podría entenderse como un sistema donde arios componentes discretos pero
interactivos se interconectan. Subsistemas como el económico, religioso, parentesco,
identidad étnica, desarrollo académico, actitudes hacia las expresiones afectivas, lenguaje
obediencia a la autoridad, son variables que deben conocerse al conceptuar un caso.
Reiteramos, el contexto cultural impacta en nuestros pacientes, es importante estar alerta
a esta variable tanto en la conceptualización del caso como en la respuesta al tratamiento.

2.3. HISTORIA Y DESARROLLO.

Obtener una historia personal y del desarrollo del paciente es una cuestión clínica estándar
para cualquier profesional de la salud. Los datos obtenidos nos muestran los aprendizajes
pasados y ponen en contexto las dificultades presentes. La frecuencia, duración e
intensidad de los síntomas son cuestiones fundamentales para planificar un tratamiento.

Los niños de preescolaridad presentan rituales o conductas repetitivas como parte del
desarrollo normal. Por ello, el TOC de inicio infantil debe ser diferenciado de las conductas
normales del proceso de aprendizaje que no generan distress al ser modificadas o
interrumpidas, no consumen demasiado tiempo ni inhiben al niño de realizar otras
actividades.

Es importante obtener información de cómo el paciente consolidó las etapas transicionales

del desarrollo, ya que retrasos en los aprendizajes básicos son característicos en los
sujetos que padecen TOC y son escollos a trabajar para aumentar la eficacia terapéutica.
El terapeuta también va a querer conocer la historia de experiencias traumáticas del
paciente.

26
 Evaluación Cognitiva Conductual

Existen patrones desregulación conductual o emocional que se expresan en problemas en

los hábitos de dormir, comer o higiene, a lo que es necesario considerar ya que son
factores habitualmente vulnerados en los pacientes con TOC. Asimismo, la sexualidad es
otra tarea frecuentemente deteriorad, ya se directamente por el contenido de los síntomas
obsesivos-compulsivos o por deterioro de las áreas de funcionamiento del paciente por su
padecimiento en general. Así, es importante evaluar las disfunciones y conductas sexuales
pasadas y presentes.

Sugerimos conocer detalles positivos y negativos de tratamientos anteriores, tanto

psiquiátricos como psicológicos fármacos consumidos (dosis, duración, respuesta, efectos
adversos y adecuación del tratamiento), internaciones previas propias o de familiares
consumos de sustancias, problemas legales, trastornos padecidos, presencia de ideación
suicida o conductas autolesivas, conductas agresivas hacia terceros y tipo-duración y
respuesta a los tratamientos psicológicos.

A nuestro entender, como el tratamiento tiende a la mayor funcionalidad del paciente y no

sólo al levantamiento sintomático, es importante conocer las actividades recreativas que
desarrolla, inserción en ámbitos de esparcimiento, deportes, actividad solitario o en
equipo, actividades competitivas, juegos creativos o reglados, relaciones que establece
con pares (si tienen su edad y sexo, si los conserva en el tiempo, si puede superar una
discusión con ellos, si puede mostrar iniciativa a la hora de compartir una actividad).

Es importante destacar que esta información dela historia y desarrollo del paciente pone
en evidencia no solo al mismo, sino también a sus padres o cuidadores; es necesario
poder hipotetizar sobre el paciente y su entorno. Conocer la interacción de los miembros
de la familia entre si brinda más información de la forma en que el paciente funciona, de
las conductas que no reforzadas positiva y negativamente y así de las posibilidades de
colaborar o comprometer el cambio en el paciente.

Por supuesto, dado que el contenido de los síntomas obsesivos-compulsivos puede ir

variando en el tiempo, es fundamental para motivar a nuestro paciente y adaptar
correctamente la técnica al mismo, conocer la historia e los mismos.

2.4. DIAGNÓSTICO

Las entrevistas diagnósticas del tratamiento cognitivo-conductual se inician con una

descripción, por parte del paciente o familia, de su problema y de las razones por las que
buscan tratamiento. Entonces, luego que conceptualizar el caso, conocer la historia
personal y sintomática del paciente, uso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas) y hábitos
de ejercicio físico, descanso y dispersión, es necesaria la utilización de escalas
diagnosticas tales como “Entrevista Clínica Estructurada para DSMV” (“Structured Clinical
Interview for DSM IV” (SCIDP)) en su versión para pacientes.

En el caso de niños y adolescentes, se recomienda la aplicación del “Cuestionario de

Trastornos de Ansiedad” (“Anxiety Disorders Interview Schedu le” (ADIS)) para padres y
docentes. A partir de estas escalas buscamos determinar si los síntomas del paciente
cumplen los criterios específicos de algún trastorno psicológico o psiquiátrico, definidos en
los sistemas de clasificación internacionalmente aceptados DSMV o ICD10. El diagnóstico
de TOC y de cuadros a superpuestos o comórbidos puede ser evaluado a partir de los
cuestionarios arriba nombrados.

Los síntomas no sólo deben estar presentes, sino causar disfuncionalidad en la vida del
paciente. Por ello, la escala de “Evaluación de la Funcionalidad Global” (“Global
Assessment of Functioning” (GAF)); “Escala de Discapacidad de Sheehan” (“Sheehan

27
 Evaluación Cognitiva Conductual

Disability Scale” (SDS)) (33); y, “Cuestionario de Calidad de Vida y Satisfacción” (“Quality

of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (QLESQ)) (10) son especialmente
recomendables. La calidad de vida de los pacientes con TOC se encuentra sensiblemente
deteriorada, por lo cual es importante considerar la seguridad del paciente y entorno, es
decir, presencia de ideas o intentos de suicidio o autoinjuria.

Una vez evaluada la presencia del TOC, procedemos a la utilización de escalas

específicas para este trastorno y su espectro como es la “Escala Obsesiva compulsiva de
la Universidad de Yale Brown” (“Yale Brown Obsessive Compulsive Scale” (YBOCS)) en
sus versiones cuali y cuantitativa. Específicamente, el listado de síntomas permite conocer
40 tipos de obsesiones, 15 conductas compulsivas, 5 compulsiones mentales y 9
compulsiones misceláneas.

Asimismo, algunos síntomas de condiciones del espectro también son detalladas como:
conductas disfuncionales alimenticias, conductas de autoinjuiria, tricotilomanía,
hipocondría y dismorfia. En cuanto a la severidad del TOC, esta escala posee 10 items
que evalúan: tiempo consumido, interferencia, distress, resistencia y control de los
síntomas obsesivos compulsivos. Cabe resaltar, que existe una versión adaptada para
niños y adolescentes (CYBOCS).

Menos utilizados, pero también efectivos para el diagnóstico de TOC, son el “Inventario
Obsesivo Compulsivo” (“The Obsessive Compulsive Inventory”), el “Inventarios de
PADUA” (The Padua Inventory (PI)), y para niños el “Inventario infantil de Obsesiones y
Compulsiones” (“Child Ob sessive compulsive Inventory”).

2.5. COMORBILIDAD EJES I Y II Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los instrumentos diagnósticos de SCID Yadis son también útiles para detectar la presencia
de cuadros comórbidos. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TOC presenta
trastornos de ansiedad y depresión. Sin embargo, otras comorbilidades tanto del eje I
como II deben ser tenidas en cuenta.

El cuestionario poblacional de Ansiedad” (“Anxiety Disorders Screen”) (de la Clínica de

Ansiedad del Estado de New York) permite identificar la presencia de agorafobia, fobia
social, ansiedad generalizada y estrés postraumático. También la “Escala de ansiedad de
Beck” (“Beck Anxiety In ventory” (BAI)) y el “Inventario de Ansiedad Estado de Spielberg”
(“Spielberg StateTrait Anxiety Inventory”) nos brindan información detallada de las
conductas ansiosas del paciente.

En cuanto a los trastornos del humor, la depresión mayor acompaña frecuentemente a los
casos de TOC severos. Así, adicionalmente al diagnóstico por SCID y ADIS,
recomendamos la utilización de la “Escala de Niveles de Depresión de Hamilton”
(“Hamilton Rating Scale for Depression” (HRSD)). Alternativamente, se recomienda el
“Inventario de Depresión de Beck” (“Beck Depression Inventory” (BDI)) donde el paciente
nos informa de la severidad de sus síntomas depresivos.

Otros trastornos que pueden modificar el plan de tratamiento, como trastornos psicóticos,
bipolaridad, déficit de atención con hiperactividad, consumo de sustancias o trastornos
alimenticios, so fácilmente diagnosticables con SCID y ADIS.

El eje II (trastornos de personalidad) es difícil de diagnosticar, sobre todo en niveles altos

de severidad de TOC. Los rangos de prevalencia van del 8.7% al 87.5%, dependiendo del
instrumento utilizado para diagnosticar y de la severidad del cuadro de TOC. También se
utilizan con frecuencia el “Cuestionario Diagnostico de Personalidad” (“Personality
Diagnostic Questionnaire” (PDQ)) y el SCID de eje II. Cabe destacar que los trastornos de

28
 Evaluación Cognitiva Conductual

personalidad, al generar conductas disruptivas o déficit social, son condiciones

importantes a la hora de designar el tratamiento y construir la alianza terapéutica, por lo
cual su evaluación antes de implementar EPR es de vital importancia.

Teniendo en cuenta que los términos de obsesiones y compulsiones son utilizados

indiscriminadamente para hacer referencia a fenómenos que no llegan a cumplir las
características clínicas del TOC, creemos necesario advertir la necesidad de realizar el
diagnóstico diferencial con: trastorno de ansiedad generalizada (las preocupaciones son
del ámbito de la vida real); trastorno de estrés postraumático (pensamientos o imágenes
intrusivas de un suceso negativo vivido); depresión (las rumiaciones son generalizadas,
pesimistas sobre sí mismo el mundo y el futuro: no buscan ser neutralizadas); síndrome
de Tic y Tourette (los tics son espontáneos evocados por urgencias sensoriales);
esquizofrenia o manía (ideas delirantes que no conllevan conductas neutralizadoras);
trastorno del control de los impulsos (los impulsos no son llevados a cabo para escapar
del malestar o desencadenados por pensamientos obsesivos); trastorno obsesivo
compulsivo de la personalidad (que ven sus características de rigidez, meticulosidad,
inflexibilidad, y a veces hostilidad y agresión como egosintónicas); hipocondría,
tricotilomanía y trastorno dismórfico corporal (son considerados trastornos del espectro
obsesivo, pudiendo ser observados los síntomas obsesivos compulsivos en torno al
cuerpo en casos del TOC en conjunción con otros síntomas clásicos de contaminación
sexuales o agresivos; o conformando síndromes).

2.6. INSIGHT

Los síntomas obsesivos se manifiestan en un continuo que va desde la presencia de

síntomas con compromiso de la funcionalidad en términos leve o moderada, hasta
distorsiones cognitivas severas que comprometen casi la totalidad de la funcionalidad del
paciente. Entonces, contrariamente a la visión tradicional, evidencias recientes sugieren
que algunos sujetos con TOC, creen que sus miedos obsesivos son reales, y por tanto que
los rituales sirven para prevenir consecuencias desastrosas. Estos pacientes con poco
“insight” presentan ideas sobrevaloradas. Dado que cambia el pronóstico del cuadro, es
importante evaluar la presencia de estas ideas sobrevaloradas a través de escalas
específicas.

El paciente usualmente reconoce que sus obsesiones son absurdas, sin embargo, este
“insight”, aunque necesario, no siempre está presente. El pobre “insight” en cuanto a las
características esenciales de las obsesiones, se denomina en la literatura ideas
sobrevaloradas. Las ideas sobrevaloradas son obsesiones rígidas, estables, capturan
otras ideas y se resisten a ser cambiadas. La idea sobrevalorada, aunque falsa, es vista
por el paciente como racional, posible, y al igual que las otras obsesiones, necesita ser
neutralizada a cualquier costo, comprometiendo la conducta del sujeto en diversos
ámbitos. Cabe recalcar, que todo pensamiento conlleva un afecto, sin embargo, en el caso
de las ideas sobrevaloradas este afecto es de tal intensidad que opaca la capacidad
racional conservada en estos pacientes en todos los otros ámbitos de desarrollo personal.

Estas ideas son indicadores de mal pronóstico y por ello deben ser debidamente evaluadas
a través de una escala que pone de manifiesto su presencia y severidad “Escala de Ideas
Sobrevaloradas” (((“Overvalued Ideas Scale” OVI)).

En esta condición única observamos así diferentes niveles de gravedad que van desde el
reconocimiento de lo irracional de las ideas hasta la pérdida de la racionalidad como
resultado del afecto negativo que acompaña a estas ideas obsesivas.

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 Evaluación Cognitiva Conductual

Los pacientes con ideación sobrevalorada frecuentemente reciben terapia cognitiva junto
con EPR, para facilitar y aumentar la eficacia de la EPR. Dentro de las herramientas
cognitivas que se utilizan para el TOC tenemos: psicoterapia emotivaracional (TER) y en
la actualidad se está probando la efectividad de aceptación y compromiso (“acceptance
and commitment Therapy” ACT).

2.7. FORMA VERSUS FUNCIÓN.

El diagnóstico de TOC enfatiza la forma de las obsesiones y compulsiones (intrusiva,

repetitiva, generadora de malestar), la evaluación cognitiva conductual enfatiza el aspecto
funcional de estos síntomas. Es decir, una vez que tenemos los resultados del YBOCS,
podemos definir el contenido y severidad de los síntomas de nuestro paciente. Pero se
debe hacer el esfuerzo de comprender la función de estos síntomas, de modo de hacer
una correcta evaluación y por ende aplicación de EPR.

En esta etapa de la evaluación buscamos, de manera enfática, definir la interacción entre

el mecanismo y el contenido de los síntomas actuales, para orientar el tratamiento hacia
la mayor funcionalidad del paciente.

Desde la perspectiva de la TOC el hecho fundamental del TOC es la interacción entre

pensamientos imágenes e impulsos generadores (ideas obsesivas) de: ansiedad/
depresión/asco y las estrategias reductoras de dicho malestar (rituales, compulsiones o
conductas de evitación). Por ello, es de capital importancia durante la fase de evaluación
y a lo largo del tratamiento, evaluar el sentido que el paciente le otorga al estímulo obsesivo
y a los rituales, compulsiones y conductas de evitación, que siempre tienen la
característica de ser claros intentos deliberados de reducir el malestar. Por lo tanto, es de
crucial importancia que los clínicos conozcan el modo idiosincrásico (a partir de
conceptualizar el caso) en que el paciente relaciona las conductas de seguridad con los
estímulos obsesivos y los patrones disfuncionales de pensamiento.

La evaluación funcional de los síntomas de TOD puede llevar varias sesiones ya que
debemos in corporal información detallada de los estímulos externos o internos que inician
el proceso obsesivo, los hechos cognitivos que articulan temores a consecuencias
terribles, interpretaciones distorsionadas o experiencias de malestar prolongado, y las
respuestas de evitación pasivas y/o compulsiones o rituales abiertos o encubiertos que
por su efectividad en reducir el malestar, refuerzan el mecanismo de mantenimiento de los
síntomas en este trastorno.

Asimismo, en este punto las escalas autoadministrables del “Inventario de Interpretaciones

Intrusivas” (“Interpretations of Intrusions Inventory III”) y del “Cuestionario de Creencias
Obsesivas” (“Obsessional Belief Questionaire” (OBQ)) (25), nos permiten conocer los
parámetros cognitivos que habilitan los miedos del paciente. En detalle, los pacientes con
TOC suelen realizar errores cognitivos de tipo: intolerancia a la incertidumbre,
sobreestimación de riesgos, híper responsabilidad, necesidad de control, intolerancia a la
ansiedad, razonamiento emocional, perfeccionismo y fusión acción pensamiento.

2.8. AUTOMONITOREO

En adición a la evaluación funcional de los síntomas, le pedimos al paciente que registre

conductas abiertas y encubiertas disfuncionales. Los registros de automonitoreo brindan
información objetiva y útil tanto para el paciente como para el terapeuta y deben
implementarse en el inicio durante el tratamiento con EPR, y en la tarea entre sesiones.
Observaciones actuales de los síntomas en contextos naturales como el hogar, espacios
públicos o laborales son un recurso invaluable de la conducta del paciente.

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 Evaluación Cognitiva Conductual

Por ello la TCC, comúnmente recurre a las planillas de automonitoreo de obsesiones,

Compulsiones rituales- conductas de evitación y distrés, que ocurren en un día. Si la
frecuencia es casi constante, se procede al registro de los síntomas más importantes o de
aquel que se esté en forma exhaustiva.

2.9. FAMILIA.

Desde el paradigma cognitivo conductual no se considera a la familia como generadora

del trastorno. Muchos estudios hacen referencia a como la familia, en el caso del TOC, es
fundamental tanto en el mantenimiento de los síntomas, como en empujar la
predisposición biológica a esta enfermedad.

Las conductas familiares usualmente observadas son la acomodación a los síntomas del
paciente (participación activa en los rituales, cumplir con las obligaciones que el paciente
no puede por llevar adelante sus síntomas, modificar la conducta y rutina familiar) y
emoción expresada (crítica, hostilidad y/o sobre involucramiento afectivo). Se observa una
interacción continua entre los síntomas del paciente y la familia, al modo de una espiral
negativa.

Por ello hay que considerar la posibilidad de que tanto el paciente como la familia puedan
sabotear el tratamiento, incluso cuando inicialmente se hayan mostrado colaboradores.
Así, la familia debe ser evaluada (“Escala de acomodación familiar” (“Family
Accommodation Scale for OCD”) y objeto de trabajo durante el proceso terapéutico para
adaptar y aumentar la eficacia del tratamiento tanto en niños, adolescentes y adultos con
TOC.

2.10. CONCLUSIONES.

El tratamiento cognitivo conductual del TOC ha demostrado ser eficaz tanto en la reducción
sintomática (6070% de reducción), en la sustancial mejora de la calidad de vida de los
pacientes y entorno, como en el mantenimiento de las mejorías en el tiempo. Pero la
eficacia de la herramienta de EPR está directamente determinada por la superposición de
varios factores: buena aplicación de la herramienta por parte de terapeuta y paciente;
conocimiento profundo del TOC; actividad y motivación del paciente durante la terapia.

En este sentido, la evaluación multimétodo y multi modal que más arriba fue explayada,
es de vital importancia para generar y mantener un ámbito de colaboración terapéutico y
alcanzar mayor eficacia en la planificación de las exposiciones.

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