Anestesia en pacientes quemados

ANESTESIA EN PACIENTES QUEMADOS Introducción.

UAGRM

Las quemaduras constituyen una de las formas más costosas y complejas de atención a los pacientes traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud. Los índices de personal a paciente en salas de quemado son los más altos de todo el sistema de salud; a menudo, los pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos, y generalmente procedimientos múltiples además de estancias hospitalarias prolongadas. Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor. Tal vez es más correcto hablar de "alteraciones térmicas en los tejidos", ya que el frío, cáusticos químicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la acción irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) también las pueden provocar. Las quemaduras entonces son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas. El cuidado integral de pacientes quemados es el resultado de un trabajo en equipo donde el médico general y el anestesiólogo juegan un papel clave. Comienza en el cuidado prehospitalario, resucitación cardiopulmonar, control de la vía aérea y continúa con el manejo intraoperatorio y de cuidado intensivo. Etiología.
Etiología de las quemaduras. Sólidos Térmicos Líquidos Gases Vapores Llama o fuego directo Electricidad industrial Electricidad médica Electricidad atmosférica Sol Radium Rayos X Energía Atómica Acidos Alcalis Insectos Agentes Biológicos Seres Vivos Medusas Peces eléctricos Batracios

Agentes Físicos Eléctricos

Radiantes

Agentes Químicos

Cáusticos

1

Sup y y con y y y 2/3 dermis Prof. Pérdida de pelo. GRADO 2 PROFUNDA y 1/3 dermis. y Curación lenta con cicatriz. Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión. Escara. según gravedad. y y Todas las quemaduras de primer grado.Anestesia en pacientes quemados Clasificación. a través de la piel. dependiendo de su localización. Cicatriz +/retracción articular. GRADO 1 y Epidermis y Curación espontánea. Menores y 2 . A. sin y SUPERFIC. +/necesidad de injerto de piel y y y GRADO 3 y Piel y anejos y B. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños. Por el grado de profundidad UAGRM AFECTACIÓN ASPECTO y CURACIÓN y Eritema doloroso Edema Piel rosada dolorosa Ampollas Piel pálida +/anestesiada. cicatriz Curación espontánea cicatriz. Por el grado de gravedad Clasificación de las quemaduras. Escara seca Trombosis venosa.

Niño < 10 años con < 10 % SCT quemado Quemadura de tercer grado < 2% SCT. enfermedades asociadas. con una dermis más delgada que permite la afección de todo el espesor y el proceso de cicatrización tiene una tasa de proliferación epidérmica más lenta. Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes. pies y perineo que resultan en daños funcional o cosmético. y la presencia o ausencia de lesión por inhalación. los factores de riesgo que incrementan la mortalidad por quemaduras son: 1. manos. Todas las eléctricas profundas. y y y y Graves.Quemaduras complicadas (trauma mayor. Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.Quemaduras que involucran cara. ojos.Niño < 10 años con quemaduras > 20% SCT . Presencia de lesiones por inhalación. Ancianidad. 3 . . Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión. 2. y y Quemaduras mayores Quemadura >25% SCT. . La mortalidad de estos enfermos se encuentra influida fundamentalmente por la extensión de la quemadura. Todas las químicas y eléctricas.Cualquier lesión por inhalación de humo. . su piel está atrófica. 3. Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.Más de 10% de SCT con quemaduras de tercer grado. Quemaduras menores - Quemadura < 15% de SCT. En resumen. Moderadas.Anestesia en pacientes quemados y UAGRM Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión. la severidad de las enfermedades asociadas del mismo. .Quemaduras con corriente de alto voltaje.  Factores que contribuyen a la mortalidad. Quemaduras extensas. la edad del paciente. lesiones inhalatorias) . Los ancianos tienen mayor incidencia de enfermedades asociadas.

Evaporación de H2O (70 veces mayor si se afecta la capa cornea). 7. . . produciéndose ALTERACIONES HEMODINÁMICAS. 5. y 60 % en presencia de ambas.Aumento de la permeabilidad capilar . 4 . A) SOBRE LA PIEL: Fisiológicamente.Vasodilatación . Obesidad mórbida.HEMOCONCENTRACION .SHOCK HIPOVOLEMICO . etc. Abuso de alcohol o sustancias ilícitas. esas dos funciones se pierden. Además por este motivo hay que considerar cualquier quemadura como si estuviese infectada. 6. calor. 40 % en presencia de neumonía. Actúa por lo tanto como una barrera. La acción del calor sobre el organismo produce: . .ANEMIA . Quemadura junto a una lesión concurrente por traumatismo. B) ALTERACIONES HEMODINÁMICAS: Es el efecto más importante. nunca se suturarán. -Evitar la pérdida de líquidos corporales y calor.Anestesia en pacientes quemados 4. cuando esa barrera se destruye por la acción del calor (quemadura).HIPOVOLEMIA . UAGRM La tasa de mortalidad aumenta 20 % en presencia de lesiones por inhalación. Fisiopatología del paciente quemado. -Edema. . Comorbilidad. . .) y de los gérmenes contaminantes. la piel tiene dos misiones fundamentales: -Proteger el interior del organismo de la acción de factores externos (frío. -HIPOXIA TISULAR .

+ Supresión de la actividad opsónica. + Descenso de la actividad fagocitaria y de la capacidad bactericida de los granulocitos 5 . debidas a las alteraciones del sistema inmunológico. incremento de función renal. la perdida proteica y las toxinas bacterianas ejercen sobre las defensas del quemado. con intensidad relacionada directamente con la extensión de la superficie quemada. son: + Descenso de las inmunoglobulinas. se va cambiando a un HIPERMETABOLISMO. -Progresiva pérdida de panículo adiposo. + Descenso de la actividad de los Linfocitos T. riesgo de infecciones graves. mayor gasto cardiaco. masas musculares y capacidad de epitelización espontánea. -El fallo metabólico general parece centrado en la alteración del metabolismo celular. en estos casos.). regulado a su vez por la membrana celular. Las alteraciones más importantes del sistema inmunitario. + Depresión de la capacidad de respuesta a los antígenos cutáneos. + Incremento del número de Linfocitos T supresores. Perdida de reserva energética y de proteínas y creciente descenso del peso corporal. Las repercusiones clínicas más evidentes serian: -Marcada depresión de la capacidad defensiva. el trastorno metabólico. cuya función requiere unas condiciones que se ven alteradas por la quemadura.Anestesia en pacientes quemados C) SOBRE EL METABOLISMO: UAGRM Inicialmente los quemados presentan un HIPOMETABOLISMO. La hiperactividad metabólica es puesta en marcha por un considerable aumento de la síntesis y utilización de las catecolaminas (principales mediadoras de la respuesta adrenérgica presente). D) SOBRE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO: Esta demostrada la influencia negativa que la desnutrición. pero a partir de las 24 horas. -La mayor energía consumida por organismos en situación deficitaria de O2 y con funciones aumentadas (hiperventilación. propio de la fase de respuesta a la agresión. debida a: -El consumo calórico requerido por el incremento de la evaporación a través de las superficies quemadas. alcanzando un aspecto caquéctico. etc.

Lesión Respiratoria 10. La hemoglobinuria se aprecia con mayor frecuencia en pacientes con quemaduras eléctricas o > 80 % SCT. En la fase inicial aguda se produce una disminución del FS renal que puede precipitar necrosis tubular aguda y fallo renal. Rehabilitación. Lesión inhalatoria subglótica. 6 . Heridas cerradas hasta cicatrices maduras. Tabla 3. 5 ó 10 días después de una reanimación adecuada comenzará la diuresis y el gasto urinario excederá el ingreso. Además puede haber edema de vías respiratorias superior debido a los efectos sistémicos de la quemadura y a la reanimación con líquidos. - F) Alteraciones del sistema renal. La oliguria es la manifestación más frecuente como resultado de la administración inadecuada de líquidos. Los pacientes con quemaduras >10 % SCT tendrán disfunción tubular. Aguda o hipermetabólica 48 horas hasta 3 semanas.4 Fase I Fase II Fase III Emergencia / resucitación 0 a 48 horas.Anestesia en pacientes quemados E) Alteraciones respiratorias: UAGRM El sistema respiratorio está sujeto a varios tipos de lesión. Se encuentra lesión por toxinas. Lesión térmica. Inhalación de humo. Quemaduras circunferenciales del tórax.11 Quemados en Pacientes - Obstrucción de la vía aérea superior. Envenenamiento por productos tóxicos. Fases de una quemadura mayor3. También puede sufrir afección respiratoria debido a la constricción de la pared del tórax por una quemadura torácica circunferencial profunda. Envenenamiento por monóxido de carbono (tabla 2). En esta etapa puede ocurrir insuficiencia renal relacionada con septicemia e insuficiencia múltiple de órganos.

. La mitad se administra en primeras 8 horas y el resto en las 16 horas posteriores. hipotensión y daño hepatocelular por inhalación o absorción de toxinas químicas. Œ En niños 30 kg de peso ó 1 año soluciones glucosadas hasta lograr diuresis 1 ml/kg/h.Anestesia en pacientes quemados G)Alteraciones del sistema hepático. Se produce la llamada reacción de estrés conducida por el hipotálamo durante la fase hipermetabólica y que se caracteriza por aumento de catecolaminas. . Puede producirse un incremento en los niveles de enzimas hepáticas y bilirrubina (especialmente con sepsis).  Alteraciones gastrointestinales. hormona antidiurética. glucagón. El aumento del FS hepático da lugar a mayor acceso de fármacos al hígado. Se altera la fijación de fármacos a proteínas y la farmacocinética es impredecible. En la fase tardía se produce un incremento de la función hepática debido a hipermetabolismo. Volumen en 24 horas (ml): 4 ml x % SCT quemada de 2do y 3er grados. Íleo paralítico (usualmente resuelve dentro de 24 h) y aumento de la incidencia de úlcera gástrica de estrés (especialmente en pacientes con sepsis). convulsiones por irritabilidad al sistema nervioso central (SNC). inducción enzimática e incremento del GC. I)Alteraciones neurológicas. 7 . aumento de la presión intracraneal (PIC). psicosis de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estimado de requerimientos de fluídos (fórmula de Parkland). UAGRM  En la fase temprana se produce depresión de la función hepática por hipotermia.  Valoración del estado de líquidos y volumen  Establecer pautas de infusión según el peso del paciente y el área de superficie corporal quemada (figura 6).El cálculo de los líquidos y la velocidad de infusión se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura. Encefalopatía de causa hipóxica o neurotóxica. renina y angiotensina debido aun aumento del gasto metabólico en reposo. glucocorticoides.Sonda vesical y medir diuresis horaria (confiable en ausencia de diuresis osmótica). lo cual se aprecia por elevación de las enzimas hepáticas y el nivel de bilirrubina.

5% 8-16 h 5% 16-24 h Fórmulas con cristaloides. Fórmulas con coloides y cristaloides.3-0. 50% coloide y 50% cristaloide del primer día Evans Salino al 0.3-0.1/2 de las necesidades del primer día Warden (Hipertónica modificada) Fórmula con dextrano.5% 24-40 h 0% >40 h Parkland Brooke modificada Monafo Ringer Lactato 4 ml/kg/ % SCQ (1/2 en 8 h y 1/4 en cada una de las siguientes 8 h) Ringer Lactato 2 ml/kg/%SCQ Fórmulas salinas hipertónicas.14 -Dextrano 40 en salino: 2 ml/kg/h (durante 8 h) -Ringer Lactato: para diureis de 30 ml/h -PFC: 0.5ml/kg/% SCQ Dx5% en agua 2000ml Brooke Slater Ringer Lactato 2 L/24 h 0.9% 1 ml/kg/%SCQ 1 ml/kg/%SCQ Dextrosa al 5% en agua 2000ml Ringer Lactato 1.5 1/3 . Demling 8 .30 coloide 0.5 ml/kg/h (durante 18 h.31 Volumen para mantener diuresis a 30 ml/h Fluidos con 250 meq Na/l -Ringer Lactato + 50 meq NaHCO3 (180 meq Na/l) durante 8 h para diuresis 3050 ml/h -Continuar con Ringer Lactato simple para idéntica diuresis.29 Electrolitos Coloide UAGRM Segundas 24 h.5 ml /kg /% SCQ Ringer Lactato 220cc/m2SCQ /h BET Seroalbúmina 2.5 ml/kg PFC 75ml/kg/24 h Seroalbúmina 10% 0-8 h 7. pasadas las primeras 8 h). Coloide ml/kg/% SCQ 0.Anestesia en pacientes quemados Algunas fórmulas empleadas para la reposición de volumen.

terapia física pulmonar y broncodilatadores. de la función hepática y renal.Anestesia en pacientes quemados Atención de vías respiratorias UAGRM . hipovolemia.Cualquier enfermo con quemaduras en porción superior del cuerpo o de la cara. Cuando la mucosa está intacta y sólo se aprecian restos carbonáceos se recomienda tratamiento conservador: oxígeno húmedo.  Indicaciones para intubación inmediata Inestabilidad cardiovascular. Extubación traqueal inadvertida cuando el edema en la vía respiratoria es máximo. La intubación con el paciente despierto es lo más seguro. afección cardiovascular y respiratoria). también hace irreconocible las estructuras y anatomía de la vía aérea (en este caso está contraindicado el uso de relajantes para la intubación). de los compartimientos líquidos y fluctuaciones de proteínas plasmáticas. vibrisas chamuscadas o tizne en la boca o la nariz debe considerarse sospechoso de padecer lesión por inhalación hasta no demostrar lo contrario (factores presentes en más del 90 % de las personas con quemaduras en las vías respiratorias). Los trastornos fisiológicos que alterarían el metabolismo de los fármacos incluyen cambios cardiovasculares. por lo que resulta casi imposible la ventilación por mascarilla y los métodos comunes de reintubación. La dificultad respiratoria y la disfonía ayudan a confirmar la lesión de las vías respiratorias (50 % de los pacientes con quemaduras de las vías respiratorias presentan estos hallazgos). 9 . El edema bucofacial no sólo impide un intercambio adecuado. apnea. por lo cual estos pacientes presentarán anomalías en la farmacocinética y farmacodinámica. obstrucción de las vías respiratorias. Si se detecta edema y lesión en las mucosas se practica broncoscopia y se entuba nasalmente para así poder continuar las broncoscopias de seguimiento. mientras que el estridor y los jadeos se aprecian sólo en el 20 % de ellos. Quemaduras de cabeza y cuello. Farmacología del paciente quemado.  Indicaciones para una traqueostomía Cuando no puede asegurarse la vía aérea con las vías de intubación convencionales (laringoscopía directa o broncoscopia fibróptica). Quemaduras masivas (> 60 % SCT. Depresión del sistema nervioso central. Insuficiencia respiratoria.

el potasio se incrementa en el primer minuto. Por todas estas razones. con la consiguiente menor metabolización de droga. desarrolle receptores de acetilcolina. La administración de dosis pequeñas desfasciculantes de fármacos no despolarizantes no evita de manera confiable la reacción hiperpotasémica exagerada. La vida media del diazepán es el doble de lo normal. y puede persistir hasta por dos años.5 veces. El metabolismo de las benzodiacepinas no es igual para todas las drogas del grupo. albúmina. 10 . Clínicamente. aunque se ha observado que la duración del efecto es breve y las dosis repetidas provocan saturación tisular. alfa 1 glicoproteina (AGP) y lipoproteinas. Una vez que la droga administrada llega a la sangre. administración de productos que inducen o inhiben las vías metabólicas. La hipersensibilidad a la succinilcolina comienza 48 horas después de la desnervación. El lorazepan se metaboliza por conjugación con metabolitos inactivos. El sistema hepático de la enzima P-450 estará deprimido por la quemadura por lo que fármacos como el diazepán y el clorodiacepóxido. El diazepan y el midazolan se metabolizan por oxidoreducción con metabolitos activos. lo cual sólo se observa en pacientes con más del 40 % SCT quemada en los que los requerimientos pueden incrementarse de 2 a 2. con el citocromo P-450. y es mejor evitarla después. lo que provoca que toda la membrana del músculo esquelético. en oposición a la placa motora terminal.  Relajantes musculares: Las quemaduras producen desnervación del tejido. un número exagerado de receptores de acetilcolina son despolarizados. no teniendo mayor compromiso esta fase en el quemado. Sería preferible emplear lorazepán que no utiliza esa vía metabólica o midazolan que apresura la recuperación neurológica del paciente. lo que da lugar a una salida masiva de potasio de la célula hacia el líquido extracelular. administración de otros hepatotóxicos. se une a proteínas específicas del plasma.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Hay otros factores que interactúan para alterar la farmacocinética de un medicamento como la sepsis. La vía oral está limitada por el estado del paciente y por la posibilidad de realizar un control paramédico adecuado.  Benzodiacepinas. desnutrición y nutrición parenteral. la vía endovenosa de elección para administrar benzodiacepinas. con hiperpotasemia resultante. Cuando se administra succinilcolina. Por tanto. pero el período mas crítico en la gran mayoría de los pacientes es a partir del 8vo día. La reacción a agentes no despolarizantes es de hiposensibilidad o resistencia. tendrán un efecto prolongado después de dosis repetidas. y comienza a declinar en los siguientes 10 a 15. puede usarse con seguridad succinilcolina en las primeras 48 horas de lesión por quemadura. estando en la fase I del quemado alterado. alcanza el máximo en cinco minutos.

sin que se hayan notificado arritmias. como cambios de apósitos. El pancuronio y la d-tubocurarina se excretan por vía renal. nos induce a ser cautos en el paciente descompensado hemodinamicamente. probablemente debido a saturación de las vías endógenas durante la reacción al estrés. La vida media de distribución puede acortarse en el paciente quemado por aumento del flujo al grupo de tejidos muy irrigados. algo menos de la nalbufina y escasamente del fentanilo. no habiendo evidencia de alteracción de estas vías de biotransformación en el paciente quemado. En la fase aguda de las quemaduras o cuando los pacientes quemados no han recibido narcóticos durante muchas horas. volumen que se encuentra disminuido en el quemado agudo. Se ha apreciado concentraciones plasmáticas de adrenalina de hasta 10 veces lo normal durante estos procedimientos. de 1 a 2 minutos. especialmente en el caso de la meperidina y fentanilo. teniendo un comienzo de acción mayor que el tiopental o el propofol. alfentanilo y sufentanilo. siendo probable que las hepatopatias de los pacientes quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media de eliminación. La vía de administración es la endovenosa. con mayor proporción del primero. Se requieren dosis mayores durante la fase hipermetabólica y aparece con rapidez tolerancia a estos fármacos. La vía EV es la más segura. El pancuronio se metaboliza en el hígado. - -  Analgésicos El quemado necesita analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. 11 . El uso de opioides es beneficioso para disminuir la alta respuesta al estrés y al dolor del paciente quemado. depende del volumen de distribución para llegar a su sitio de acción.  Adrenérgicos: Estos pacientes tienen concentraciones de catecolaminas mayores que las observadas en otros tipos de estrés. Tanto la rápida distribución a los órganos muy irrigados como la importante redistribución de esta droga. Es probable que la insuficiencia renal del quemado altere esta excreción pudiendo aumentar el tiempo total de relajación muscular. Además con frecuencia se inyecta adrenalina en las heridas para disminuir la hemorragia durante los procedimientos de extirpación del injerto.  Ketamina Utilizándosela como analgésico y anestésico único o combinado con otros fármacos. La falta de excreción renal puede prolongar la acción de la morfina y la meperidina. Al administrarse la droga directamente al torrente circulatorio. hay una mayor potencia de los opioides. en especial cuando se realizan en la cama o en un lugar fuera del quirófano. Es un fármaco útil. fundamentalmente en procedimientos menores.Anestesia en pacientes quemados - UAGRM El atracurium se metaboliza por efecto Hoffman y esterasas plasmáticas. Es prudente ajustar las dosis según el efecto.

Sin embargo su uso como complemento en la anestesia balanceada. el halotano. la utilización de líquidos volátiles. es sumamente útil. 12 . entre los días 5 y 25 posteriores a la quemadura. dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de concentración alveolar media (CAM) y no de concentración inspirada. Con respecto al óxido nitroso. la exposición continua a esta droga puede traer aparejado trastornos de tipo hemático. que colabore con su tratamiento. calmado y con dolor tolerable. como también a una redistribución eficiente. La tolerancia es una posibilidad en la administración repetida de ketamina. No deben ser utilizadas por como fármaco único en estos enfermos. estos efectos pueden minimizarse. El quemado. una concentración de la misma durante mayor cantidad de tiempo. si se utilizan concentraciones menores como complemento de una anestesia balanceada. Agentes por inhalación. o el sevofluorano. aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversión más rápida y predecible. debiendo tener en cuenta que la administración de cualquier agente inhalatorio empleado como droga única puede no ser lo adecuado en estos enfermos. si bien es uno de los complementos más usados en la anestesia balanceada. No consideramos aconsejable el uso reiterado de halotano en quemados por aumentar los riesgos de morbimortalidad. sobre todo en la serie roja. por otro lado tiene un déficit relativo de Ca++. Si el paciente quemado agudo intenta compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y de la resistencia periférica. por el alto y constante estrés. ¿Cuál es el objetivo de la analgesia en el quemado? Obtener un paciente lúcido. Control del dolor. utilizando la menor cantidad de droga posible. lo cual hace necesario aumentar la dosis. que podría explicar la mayor sensibilidad del músculo cardiaco. El sevoflurano. Sin embargo.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Debido a la mayor oferta de droga a cerebro y corazón. El isoflurano disminuye la presión arterial y produce depresión miocárdica al igual que el enfluorano. Los pacientes quemados choqueados pueden tener su respuesta simpática agotada. la cual debe ser tenida en cuenta debido a que es posible que disminuya la inmunidad al igual que el halotano. que bloquean estas respuestas. Si esto fuera así estaría comportándose como un depresor miocárdico directo. hará crítica la situación del enfermo. hace que se prolongue el tiempo de recuperación. no pudiendo la ketamina mediar sus efectos por vía simpática. Se considera que la administración concomitante de líquidos volátiles como complemento de una anestesia general balanceada es adecuada en el paciente quemado.

 Premedicación: a) Anticolinérgicos: son útiles cuando se administran como antisialogogos. Es necesario corregir los trastornos metabólicos.  Valoración preoperatoria. distensibilidad de la pared torácica. especialmente cuando se usará Ketamina. EV 1-3 minutos puede facilitar el c) Metoclopramida: oral requiere 30 vaciamiento gástrico. 2) Ojos cerrados que se abren a la voz.Gradación en cuatro puntos: 1) Paciente tranquilo con los ojos abiertos. ionograma. datos de afección cardiovascular y estado basal de conciencia. creatinina. urea. Se presta especial atención a problemas específicos del paciente quemado como estado respiratorio y de volumen. proteínas totales. laringe). Complentarios: Hb. 60 minutos para actuar. Atención anestésica del paciente con quemadura aguda. UAGRM B. b) Bloqueadores H2: por vía oral requieren 90 minutos para actuar y no tienen efecto cuando previamente hay acidez o contenido gástrico. 3) Ojos cerrados que se abren con el estímulo doloroso. 4) No abre los ojos. La exploración física se enfoca hacia características como VA (bucofaringe. coagulograma. cuello. gasometría. glicemia. 13 .Anestesia en pacientes quemados ¿Cómo medimos si llegamos al objetivo? A .Además de esto se le pregunta al paciente ¿si 0 es sin dolor y 10 es dolor intolerable en cuanto pondría su dolor? Definiremos 2-6 como dolor tolerable y 7-10 como dolor intenso. d) Antiácidos: desprovistos de partículas como el citrato y bicarbonato de sodio dados 30 minutos antes de la inducción pueden aumentar el PH gástrico. Nuestros pacientes deben estar en 1 (a lo sumo en 2). Debe darse confianza de que se mantendrá la comodidad del paciente durante la cirugía y después de ella para reducir la ansiedad de éste. hematocrito (HTO). Rx de tórax. acceso vascular.

aumento del espacio muerto fisiológico. el gasto cardiaco y ventilación minuto pueden alcanzar el doble de lo normal. El traslado hacia el quirófano debe ser expedito pero no apresurado ya que el movimiento puede ser doloroso. Puede presentarse insuficiencia respiratoria por falta de distensibilidad de la pared torácica y los pulmones cuando se usa un tubo endotraqueal (TET) pequeño y hay diferencias en la relación ventilación/perfusión. Deben colocarse monitores al paciente antes de la inducción. con incremento de la ventilación producirá hipercapnia transoperatoria. Como mínimo deben vigilarse los ruidos cardíacos. Es indispensable el monitoreo del CO2 al final de la espiración. preferentemente sevofluorane o desfluorane.  Inducción y mantenimiento de la anestesia. quizás sea preferible intubación nasal para brindar al paciente comodidad. También se monitoriza la concentración de relajantes con estimulador de nervio periférico. El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con técnica de N2O y narcóticos. o de manera más sencilla mediante la aplicación de ungüento de antibióticos como sulfadiazina debajo de los electrodos para incrementar la conductancia eléctrica. sin embargo debe esperarse una mayor diferencia entre PaO2 y CO2 al final de la espiración debido a cortocircuito intrapulmonar. La presencia de la línea arterial en el gran quemado disminuye el dilema de la incapacidad para monitoreo de la presión arterial y permite obtener muestras para saturación y tensión de oxígeno arteriales si la oximetría de pulso resulta problemática. el color y la perfusión. Cuando se prevé intubación prolongada. es necesario evitar la pérdida de calor. 3 a 5 días después de la quemadura el paciente presenta un estado hipermetabólico con mayor demanda de O2 y producción de CO2. la incapacidad transoperatoria para identificar y compensar esto. estabilidad e higiene bucal. Si hay quemaduras faciales sería útil una mascarilla de plástico transparente con cojinete inflable suave. f) UAGRM Pueden emplearse los ansiolíticos teniendo en cuenta el estado de las funciones respiratoria y cardiovascular del paciente. los contactos del EKG pueden requerir grapas o agujas. atelectasias y neumonía. ketamina. diprivan o un anestésico volátil. La inducción anestésica cuando el paciente está en la camilla eliminará la molestia generada al moverlo a la mesa del quirófano.  Monitorización. Cualquier PEEP aplicada durante el preoperatorio debe mantenerse durante el transoperatorio. si el paciente se encuentra intubado y ventilado se conservan los ajustes del ventilador durante el transporte. el manguito de TA puede colocarse sobre quemaduras o apósitos. Debe hacerse gasometrías (TO) frecuentes.Anestesia en pacientes quemados e) Pueden utilizarse narcóticos. 14 . El agente de inducción se selecciona en relación con la estabilidad hemodinámica del enfermo.

líquidos EV y sangre calientes. Los pacientes con quemaduras extensas pueden tener volúmenes minuto de más de 20 L/min. durante el transporte al quirófano. contribuyen a la hipotermia en quemados. Además. soluciones calentadas para preparación aséptica. Otras medidas de utilidad incluyen radiadores. Es importante mantener en el quirófano caliente al paciente quemado. Esto sucede. La gran pérdida de calor por evaporación en la piel no protegida y lesionada. buen control del dolor y un ambiente caliente reducen el estrés y los requerimientos de calorías. junto con la incapacidad de la microcirculación para autorregular los cambios de temperatura ambiental.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Los pacientes muy enfermos requieren menos anestésicos pero necesitan dosis de relajantes musculares mayores que lo normal. cubiertas para el paciente. En el quirófano se necesitan ventiladores capaces de administrar altos volúmenes por minuto y cifras de PEEP. que por lo común se instituye para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación. gases inspirados calientes. Los mayores de 30 L/min. esta es un depresor directo del miocardio cuyos efectos se ven normalmente enmascarados por estimulación del SN simpático. ya que una nutrición adecuada ayuda a disminuir la degradación de proteínas. nariz artificial. El paciente quemado puede tener ya una estimulación máxima del SN simpático y por tanto no podrá contrarrestar los efectos depresores y sobreviene hipotensión. Adecuados niveles de anestesia. exceden la capacidad de las máquinas de anestesia estándar. El equipo que atiende traumatizados debe realizar todos los intentos para limitar la pérdida de calor y conservar un entorno ambiental entre 28 y 33 °C. Un cierre temprano y completo de la herida ayuda a reducir la catabolia. La temperatura más adecuada para un paciente quemado es de unos 38º C. Si se da ketamina para procedimientos prolongados puede originar emergencia y recuperación prolongados. Los enfermos en la fase hipermetabólica presentan un alto consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono. frazadas calientes. por lo común. 15 . Cada caloría que se pierde hacia el entorno es pérdida para la cicatrización de la herida. La alimentación enteral solo se suspende 1 a 2 h antes de la cirugía y se reanuda cuando el paciente regresa a su unidad y está totalmente despierto. deben tomarse medidas para altos flujo de oxígeno y presión positiva al final de la espiración. fenómenos que requieren un gran volumen minuto.

Los medicamentos locales podrían tener efectos sistémicos en el paciente quemado: a) Nitrato de plata: promueve la absorción de grandes volúmenes de agua libre de los apósitos y pérdida de sodio. En estos pacientes el cuidado de la vía aérea no difiere del que requiere cualquier sujeto con una aérea difícil. 16 .38. La succinilcolina carece de lugar en el equipo de anestesiólogo que atiende a estos pacientes.  Pérdidas sanguíneas > 15 % de la volemia.5 . c) Sulfadiacina de plata: produce concentraciones sanguíneas de sulfamidas conjugadas lo bastante altas para causar leucopenia. El nitrato es convertido a nitrito por los gérmenes presentes en la herida el cual produce metahemoglobinemia. x h  HTO de 30%  PVC 8-14 cm H2O Factores asociados a complicaciones  Tiempo quirúrgico de 2 a 3 h. La respuesta a fármacos puede permanecer alterada mucho después de la lesión inicial. Los requerimientos de narcóticos y ketamina pueden permanecer altos por períodos largos. potasio y otros electrolitos. En los pacientes que presentan afección ocular relacionada con lesiones por inhalación debe emplearse lubricantes para evitar abrasión corneal.5 ml x Kg.  Temperatura central <35 grados.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Aspectos a lograr en el manejo anestésico del paciente quemado  TA normal  FC < 120 x¶  Electrolitos normales  Temperatura ambiental 37. Las cicatrices en cuello y cara son especialmente problemáticas porque suelen restringir la movilidad cervical y la abertura de la boca.5 grados  Pcap 14 ± 10 mmHg  Diuresis 20. b) Sulfamylon: es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica y puede causar acidosis metabólica por pérdidas urinarias del álcali.  Otras Consideraciones. Son de gran importancia la identificación y la preparación.  Manejo anestésico del paciente quemado sometido a reconstrucción.

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