TRIAJE DE EMERGENCIAS

1. Urgencia:
Según OMS: Es aquel problema o patología cuya evolución es lenta y no
necesariamente mortal, pero cuya atención no debe retrasarse más de seis
horas.
Comúnmente se acepta que: “Urgencia es toda situación que plantea una
amenaza inmediata para la vida o salud de una persona”.
Tipos de urgencias
Atendiendo a los conceptos expresados sobre las urgencias, podrían hacerse
las siguientes distinciones:
Urgencia subjetiva: Está fundada desde la óptica de la víctima y del gran
público; surgiendo de criterios que tienen carácter de impresión, tales como el
dolor agudo o la hemorragia externa, sin que esos signos pongan
necesariamente en peligro la vida o la salud de la persona.
Urgencia objetiva: Sería por tanto aquella situación que compromete la vida o
la salud de la persona, y que puede ser apreciado por personal sanitario o no
sanitario entrenado.
Urgencia vital: Forma parte de la urgencia objetiva y es definida como la
situación en que, por fallo o compromiso de las funciones vitales respiratorias,
circulatorias o cerebrales, existe a corto plazo riesgo de fallecimiento; este
concepto hace referencia al término Emergencia
2.-Emergencia:
-Situación que aparece cuando en la combinación de factores conocidos, surge
un fenómeno o suceso que no se esperaba, eventual, inesperado y
desagradable por causar o poder causar daños o alteraciones en las personas,
los bienes, los servicios o el medio ante. La emergencia supone una ruptura de
la normalidad de un sistema, pero no excede la capacidad de respuesta de la
comunidad afectada”
-Es aquel problema o patología, generalmente de aparición brusca, en la que
existe un compromiso serio para la vida cuya evolución llevaría a la muerte en
un tiempo corto (inferior a una hora), o riesgo de secuelas irreversibles.
Introducción
El término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra francesa
trier que se define como escoger, separar o clasificar. Desde que este término
comenzó a utilizarse en las batallas napoleónicas persiste como concepto de
clasificación o priorización de la atención urgente de pacientes.
Paralelamente, en esta década se ha asistido a una transformación profunda
de los servicios de urgencias hospitalarios con cambios estructurales,
organizativos y funcionales para adaptarse a esta situación4, siendo el sistema
de triaje hospitalario uno de los puntos clave en dichas modificaciones.
 Definición
El «triaje/clasificacion» es un proceso que nos permite una gestión del riesgo
clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de
pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los
recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por
tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte
valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos.
La aplicación de dichas escalas parte de un concepto básico en triaje: lo
urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente. Ello hace
posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo
que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán
reevaluados hasta ser vistos por el médico. Se acepta, en consecuencia, que
las funciones del triaje deben ser :
1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital.
2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.
3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
5. Aportar información sobre el proceso asistencial.
6. Disponer de información para familiares.
7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.
Triaje como indicador y control de calidad
La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado ha sido considerado
como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia
aceptándose que el porcentaje de pacientes dentro de cada nivel de triaje es
como la «huella digital», de tal forma que se puede establecer cuál es la
función al nivel de urgencia y la intensidad del servicio que se presta.
1. El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (< del 2% de
todos los pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice en aquéllos
que se pierden sin ser clasificados y aquéllos que se trian pero se van antes de
ser visitados.
2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación
(menor de 10 minutos).
3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como
recomendación)
4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles
de prioridad de que conste el sistema de triaje y que varía entre la atención
inmediata del nivel I de prioridad hasta los 240 minutos, considerados como el
tiempo máximo que debe esperar la prioridad menos urgente.
En cuanto a este último indicador de calidad, se establecen niveles de
priorización en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo ópti1mo entre
la llegada y la atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles
son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a otro. Todas las
escalas comentadas anteriormente coinciden ampliamente en estos
parámetros:
- Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.
- Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy
intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
- Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital
que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora
máxima de 60 minutos.
- Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente.
Demora máxima de 120 minutos.
- Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones
administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
Estos cinco niveles se establecen en base a:
- Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o
cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas.
- Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas,
tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc.
Un sistema estructurado de triaje puede servir también para valorar otra serie
de parámetros, como son el tiempo de estancia en urgencias, el porcentaje de
ingresos en función del nivel de gravedad, las necesidades de recursos, etc.
que indirectamente van a relacionarse con cada uno de los niveles de
prioridad17 y que están estrechamente condicionados por el incremento de la
demanda, la cual depende tanto de determinantes externos (afluencia) como
internos (propia capacidad del servicio, demora de exploraciones, espera de
cama para ingreso, espera de transporte, problemas sociosanitarios9). Estos
parámetros son fundamentales para orientar la gestión organizativa, económica
y el funcionamiento del propio servicio de urgencias.

Triaje pediátrico
Todas las escalas que hemos nombrado se han diseñado para ser aplicadas a
la población adulta y secundariamente se han desarrollado adaptaciones
dirigidas a la población pediátrica que no siempre han demostrado la misma
validez por las diferencias clínicas entre ambas poblaciones. Así, pues se ha
objetivado que el Triaje pediátrico presenta unas características propias.
- Menor grado de urgencia (mayor porcentaje de niveles IV y V).
- El nivel I se concentra en los niños de menor edad.
- Menor complejidad para un mismo nivel de urgencia.
- Menor tiempo de estancia, de consumo de recursos e índice de ingreso para
un mismo nivel de triaje que en adultos.
- Preponderancia de los procesos infecciosos y febriles.
- Las 10 categorías sintomáticas más frecuentes en los niños aglutinan a casi la
totalidad de los motivos de consulta lo que facilita el que se pueda conseguir la
formación específica en triaje pediátrico que necesitan los profesionales. Esto
facilita el objetivo de la especial formación que se debe impartir a los
profesionales.
Categorías sintomáticas
Son un conjunto de síntomas o síndromes que el profesional interpreta y
reconoce a partir del motivo de consulta referido por el paciente y que permiten
clasificarlo dentro de una misma categoría clínica.
Discriminantes y escalas de gravedad
Un discriminante es un factor que permite diferenciar el grado de urgencia entre
niveles de triaje. utiliza:
- Constantes: discriminan a los pacientes con la misma sintomatología, entre el
nivel II y el III (temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca,
SpO2, glucemia capilar, Glasgow, NIHSS).
- Signos vitales anormales (estado de la piel, estado del pulso radial, frecuencia
y profundidad respiratoria y somnolencia o confusión).
- Dolor: se dispone de una guía clínica de evaluación el dolor en el triaje que
permite objetivar los valores que los pacientes manifiestan.
Escalas de gravedad
Las escalas de Glasgow, del coma no traumático, de grados de deshidratación,
de gravedad clínica de la disnea o de gravedad clínica del asma entre otras,
están disponibles para el profesional mediante el programa de ayuda PAT.
Abordaje de la urgencia
La diferenciación entre niveles se lleva a cabo mediante discriminantes,
preguntas específicas y la aplicación de escalas de gravedad.
La escala de triaje del SET se estructura en base a una serie de escalas
generales que se van incluyendo en las diferentes categorías sintomáticas. A
partir de cada categoría sintomática se desarrollan los algoritmos que integran
la escala de triaje y aspectos específicos relacionados con los motivos de
consulta incluidos en la categoría sintomática.
Calidad y monitorización
Es un aspecto importante. Contempla, por un lado, indicadores de calidad y,
por otro, el conjunto mínimo de datos asistenciales de urgencias para realizar
análisis de comparación con estándares, tanto en adultos como en niños y todo
ello relacionado con los niveles de triaje.
Rol de enfermería en Triaje:
En la actualidad, el personal de enfermería es el encargado de realizar el triaje
en la mayor parte de los centros sanitarios.
El perfil del profesional enfermero que realiza el triaje ha de reunir las
siguientes características: Empatía, capacidad de valoración, pensamiento
crítico, conocimientos clínicos, manejo de las herramientas de triaje,
autocontrol, experiencia, intuición y confianza.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos

pueden realizarse de manera simultánea pero hemos preferido desglosarlas así
para su posterior descripción. Serían:
1.- Recepción y acogida.
2.- Valoración.
3.- Clasificación.
4.- Distribución.
1-Recepción y acogida:
El enfermero de triaje es el primer miembro del personal sanitario que
establece contacto con el paciente, debe identificarse ante él, explicarle el
proceso al que va a ser sometido y lo que se derivará del mismo. También
debe explicarle algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar, paso de
familiares al interior, etc.
En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no necesitan
esperar un triaje debido a lo evidente de su patología.
Esta parte del proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discreción
y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una dependencia
habilitada a tal fin dotada de medios simples.
2-Valoración:
El enfermero de triaje debe identificar el problema y motivo de consulta del
paciente, así como una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y
valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente.
Primeramente llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo
que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades
que padece, el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La
entrevista ha de realizarse con preguntas directas, una detrás de otra y con un
lenguaje que el paciente pueda comprender.
Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general
del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente
en peligro, a continuación valora al paciente si lo cree necesario para la
posterior clasificación del paciente el estado respiratorio, circulatorio y
neurológico.
En algunos casos se hará necesario la toma de constantes (FC, TA, Tª, Sat
O2, etc), que han de ceñirse a aquellas que sean elementales para su
valoración y la realización de pruebas simples (glucemia capilar).
Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta
importante de la enfermera de triaje.
3-Clasificación:
Considerada la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella
como triaje en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de
atención al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.
El triaje de enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas
manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas
médicas diagnósticas.
-Nivel I: Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la
valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Procesos agudos, críticos
o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su
atención debe ser inmediata.
Al examen físico: Presencia de cianosis central y periférica, palidez grisácea,
livideces, frialdad acra. Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos
periféricos o muy débiles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o
nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.
Dentro de este nivel se encontrarían: Parada cardiorrespiratoria (PCR), pre-
PCR, politraumatizado grave.
–Nivel II: paciente agudo crítico. Pacientes que superan la valoración ABC (vía
aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación es de potencial deterioro.
Pasan a box de reanimación o consulta adecuada (Trauma en caso de
accidente, general para EKG en caso de dolor torácico, etc.). Dentro de este
grupo nos encontraríamos con cuadros que pueden conducir a deterioro rápido
respiratorio, neurológico y/o hemodinámico. Deben ser atendidos en menos de
10 minutos.
Al examen físico: Impresión general de gravedad; en piel y mucosas palidez,
cianosis, petequias, hipoperfusión periférica; la respiración con taquipnea,
ruidos respiratorios, tiraje costal, estridor y aumento de trabajo respiratorio; la
circulación con taquicardia, bradicardia, pulso filiforme; neurológicamente
pueden presentar confusión, estupor, obnubilación, agitación y ansiedad.
En este nivel entrarían: Estado de coma, estatus convulsivo, hemorragia
digestiva alta (HDA) inestable, HDA aguda (con disnea aguda más estado
crítico), isquemia de miembros, síncope con alteración de constantes,
hemoptisis aguda (o con estado crítico), dolor torácico con características
isquémicas, estados de agitación, diabetes descompensada, traumatismos
graves, fracturas de miembros más signos de gravedad, quemados más signos
de gravedad, traumatismos abdominales con signos de gravedad.
 Nivel III: Agudo no crítico. Se consideran aquellos procesos agudos estables,
no críticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden
al Servicio. No deberían esperar más de 30 minutos.
Entre las patologías que se pueden encuadrar en este apartado tenemos:
Cefalea brusca, estado postcrítico, paresia y alteraciones del habla, ingesta
medicamentosa, hipertensión arterial, HDA estable, vértigo con afección
vegetativa, síncope sin alteración de constantes, síndromes piramidales, dolor
torácico de características no isquémicas, urgencias psiquiátricas tipo psicosis
agresivas e intentos autolíticos, dolor abdominal, quemaduras agudas, heridas
sin signos de gravedad, TCE consciente.
Nivel IV: Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden
requerir asistencia médica, pero no urgente. En aras de una buena calidad
asistencial deberían ser atendidos antes de 2 horas.
Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo están:
Odontalgias, otalgias, dolores inespecíficos leves, esguinces y traumatismos
leves, miembros dolorosos sin signos de isquemia, enfermos con patología no
aguda remitidos o no, dolores osteomusculares sin signos de fracturas,
procesos gripales.
–Nivel V: No urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones
administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
La clasificación se trata de un proceso continuo, donde podamos ir reevaluando
los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del
paciente que necesiten una nueva asignación, esto incluye la sala de espera.
Ante una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar, la
enfermera siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor, consultando si es
preciso con un facultativo.
Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la
prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales:
ancianos desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc.
También se tendrán en cuenta factores externos como la hora del día, la
presión asistencial, etc.
La clasificación, por tanto no debe considerarse algo cerrado ya que de una
misma patología se pueden establecer niveles de gravedad diferentes
dependiendo de los factores que afecten al paciente. Ej.: un niño con fiebre de
39.5ºC debe priorizarse más que un adulto con la misma temperatura; una
hemorragia moderada debe ser tratada antes en una persona que padece una
anemia crónica, etc.
La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente, ya
que de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una
información precisa y clara de sus resultados. Es imprescindible aclararle al
paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo máximo que tendrán
que esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan problemas
posteriores.
Una vez realizada la clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en
la Hoja de Enfermería de Urgencias.
4- Distribución:
Tras la clasificación del paciente el profesional enfermero que realiza el triaje
debe ser el mejor preparado para decidir en ese momento cuál es el área del
Servicio de Urgencias donde mejor atención se le prestará.
Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación
asistencial del servicio: qué áreas están más saturadas, la presión asistencial,
la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a
estas circunstancias tomará sus decisiones aunque esto debe estar también
protocolizado y suele establecerse según el nivel de clasificación que se haya
adjudicado en el triaje, no debe dejarse en ningún modo cerrado, porque como
se ha explicado anteriormente el triaje es un proceso abierto y las
circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes.
Distribución según niveles de gravedad:
-Nivel I o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de Críticos o
Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así mismo se irán
tomando las primeras medidas para su estabilización. Se seguirá el protocolo
de actuación en pacientes críticos. Se propone que el personal mínimo para
atender a un paciente de este tipo es: 1 médico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de
enfermería.
-Nivel II o agudo inestable: se derivará según su gravedad o disponibilidad del
servicio al Box de Críticos o a un Box General. Se propone que el personal
mínimo para atender a estos pacientes es: 1 médico, 1 enfermera y 1 auxiliar
de enfermería.
-Nivel III o agudo estable: se derivará a un box general o a la consulta rápida
dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas de movilización o
que por su estado no deba permanecer en la consulta se trasladará a un Box.
Si se prevé que precisará de las siguientes técnicas: EKG, Punción Lumbar,
Sondaje Vesical, Sondaje Nasogástrico, Canalizar vía o extracción en
pacientes pediátricos, inmovilización con yeso, administración de O2, se pasará
siempre a un Box del interior donde será valorada por Enfermería.
-Nivel IV o de patología banal y Nivel V: el paciente será atendido en la
consulta rápida por el médico encargado de la misma con la ayuda de la
enfermera de Triaje cuando sea preciso.
Los pacientes vistos en Consulta Rápida serán seguidos por la Enfermera de
Triaje mientras estén en la sala de espera de resultados. Se encargará en la
medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital.
Si los pacientes de Consulta Rápida pasan a camas de Observación serán
seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.
Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su
familia donde será atendido y donde debe realizar su espera.
La Enfermera de Triaje informará a sus compañeras de Boxes generales de los
pacientes que serán pasados a los mismos así como de sus principales
problemas.
La Enfermera de Triaje informará al facultativo de Consulta Rápida de los
pacientes que tiene por atender.
Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se
establecerá:
Atendiendo al de mayor gravedad.
En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.
CONCLUSIÓN
El constante aumento de demanda de asistencia de urgencias y la masificación
de los servicios de urgencias hospitalarios, crean la necesidad de implantar
sistemas de clasificación de pacientes para asegurar la prestación de una
asistencia acorde con la gravedad de la afección que presenta el usuario.
El término triaje debe reservarse a la clasificación que se realiza en situaciones
de accidentes y catástrofes con múltiples víctimas. Esta situación no debe
entenderse en el ámbito de las urgencias hospitalarias, sino en la atención de
emergencias extra o pre hospitalarias.

BIBLIOGRAFÍA
 https://www.revista-portalesmedicos.com › ...
El triaje en enfermería de urgencias - Revista Portales Médicos
 http://eps.coomeva.com.co › publica...
clasificación de urgencias de acuerdo a la gravedad del paciente -
Coomeva EPS
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El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias/ Triage
 https://www.minsalud.gov.co › salud
Triage - Ministerio de Salud y Protección Social
 OPS/OMS | Manual para la implementación de un sistema de triaje ...