HOSPITAL NACIONAL “SAN JUAN DE DIOS”, SAN MIGUEL

CASO INTERESANTE DE MEDICINA INTERNA

FECHA:
14 de julio del 2021
LUGAR:
Auditórium del Hospital.

PRESENTADO POR:
Dr. Jaime Aldair Trejo Bonilla R1 Medicina Interna.
ASESOR:
Dr. Ernesto Morales Magaña (Oncología Clínica)
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
• Nombre: Y. R. R. Q.
• Edad: 37 años (15/06/1984) Sexo: femenino
• Nacionalidad: salvadoreña
• Estado civil: viuda Religión: cristiana católica
• Escolaridad: 4° grado de escuela primaria
• Ocupación: vendedora y ama de casa
• Domicilio: cantón “Las Mesas”, caserio Montecristo, Tecoluca, San Vicente.
• Fecha de consulta: 26/06/2021, 11:09 AM
• Datos por: paciente (confiables)
CONSULTA POR:
“Hinchazón y cansancio”.
PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente femenina de 37 años de edad refiere historia de ± 10 meses de aparecimiento de edema
periorbitario y facial, edema ascendente de miembros inferiores, ascitis, disnea relacionada
con esfuerzos leves a moderados, ortopnea y tos seca no productiva. Hace ± 9 meses inicia
proceso febril intermitente no cuantificado de moderada intensidad con predominio nocturno (“2
veces por semana”), acompañado de escalofrios, diaforesis, astenia, hiporexia, malestar
general y pérdida de peso involuntaria ± 15 libras, por lo que consulta con médico particular quien
remite a hospital periférico, donde evalúan y deciden referir a este centro hospitalario.
ANTECEDENTES PERSONALES
 DM tipo II: diagnosticada hace 11 años post parto, en tratamiento con INPH 20 unidades
subcutáneas c/mañana, no suspendidos.
 HTA crónica: diagnosticada hace 3 meses, tratada con Enalapril 20 mg vo c/dia, no
suspendidos.
 Psoriasis: diagnosticado hace 5 años por dermatólogo particular, en tratamiento “crema tópica
combinada”.
 Niega fenómenos alérgicos.
 Drenaje de absceso en pierna derecha hace 12 años.
 Fórmula obstétrica: G0P4P0A0V4
 FUR: diciembre 2020
 Método de PF: DIU de cobre
APARIENCIA GENERAL:
Al momento paciente conciente, alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, agudamente enferma,
disneica, quejumbrosa, no tolerando el decúbito ni oxígeno ambiente, afebril al tacto, palidez
cutánea +/++++
CONSTANTES VITALES:
PA: 130/70 mmHg FC: 123 lpm FR: 25 rpm T° 37.3°C SatO2: 93% (O2 ambiente)
HGT: 333 mg/gl
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
PIEL, MUCOSAS Y FANÉREOS: piel trigueña, fototipo III (Fitzpatrick) sin pigmentaciones ni
decoloraciónes, de textura suave con adecuada higiene, con aumento de la turgencia cutánea, sin
ulceraciones. Placas eritemodescamativas en línea de implantación frontal, caspa en resto de
cuero cabelludo. Mucosas húmedas e hidratadas, intactas y sin lesiones. Cabello negro, liso,
abundante y bien implantado, con adecuada higiene, sin vello facial y poco vello en extremidades.
Uñas conservadas sin onicomicosis ni lesiones ungueales.
CABEZA: normocráneo, sin deformidades, cuero cabelludo con caspa en su superficie, no
ulceraciones ni cicatrices.
CUELLO: cuello simétrico, móvil, sin rigidez nucal, no torticolis, no se palpan adenopatias, no
masas ni tiromegalia.
OJOS: globos oculares con adecuada movilidad y mirada conjugada, cejas y pestañas abundantes,
conservadas sin anormalidades; no ptosis palpebral, conjuntivas sin cambios inflamatorios locales
ni secreciones purulentas; pupilas redondas, centrales, isocóricas, sin miosis ni midriasis, reactivas
a la luz y a la acomodación.
OIDOS: pabellones auriculares conservados con adecuado nivel de implantación, conductos
auditivos externos permeables con poco cerumen, no otorrea, otorragia ni otorraquia, ausencia de
cuerpos extraños; ambas membranas timpánicas conservadas, color gris perla, de aspecto normal
sin signos de inflamación.
NARIZ: no aleteo nasal, fosas nasales permeables sin rinorrea ni rinorraquia, con tabique
conservado y sin desviaciones, senos paranasales sin dolor a la percución.
BOCA: boca simétrica sin desviaciones comisurales, labios conservados, no queilitis ni queilosis;
cavidad oral con adecuada higiente, no halitosis; mucosa oral húmeda, de color rosado sin lesiones
ni ulceraciones. Encías sin lesiones inflamatorias, hemorragias ni laceraciones gingivales. Dientes:
arcadas dentarias completas, con caries en ambos premolares superiores. Lengua movil y central,
sin desviaciones, normotrófica y normotónica. Úvula: en la línea media sin desviaciones. Paladar:
conservado, sin lesiones ni deformidades.
TORAX: tórax estático: simétrico, sin deformaciones ni retracciones, no circulación venosa
complementaria; tórax dinámico: tipo respiratorio costo-abdominal, paciente disneica con uso de
musculatoria accesoria y disminución de la expansión costal en ambos hemitorax.
PULMONES: matidez, silencio auscultatorio y disminución de transmisión de vibraciones vocales
en ambas bases pulmonares. Estertores congestivos auscultables en ambos campo pulmonares,
no roncus, sibilancias ni frote pleural.
CARDIOVASCULAR: choque de punta en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medio
clavicular; pulsos periféricos presentes, simétricos y normales, conservados en las cuatro
extremidades, llenado capilar < 2 segundos. Submatidez cardiaca desde el cuarto al sexto espacio
intercostal izquierdo. Se ausculta ritmo cardiaco regular, sin soplos en focos auscultatorios ni frote
pericardico.
MAMAS: asimetría mamaria normal, pezón y areola color café sin agrietamientos ni fisuras, no se
observan retracciones ni protrusiones, no hay mastitis, masas ni cicatrices, el aspecto, orientación
y número de pezones normales, no pezones supernumerarios. Mamas de consistencia blanda, sin
dolor a la palpación, sin salida de secreción de leche materna a la presión del pezón, sin masas ni
adenopatis palpables.
ABDOMINO-PELVICO: globoso con moderado paniculo adiposo, onda ascítica positiva, ascitis
grado II, no circulación venosa complementaria. Higado no palpable, no visceromegalia ni signos
de irritación peritoneal, no dolor suprapúbico, no se palpan masas a nivel pélvico.
GENITALES FEMENINOS: genitales externos femeninos sin anormalidades; especuloscopia:
vagina libre sin lesiones, cervix de aspecto sano con hilos de DIU que protruyen a través de orificio
cervical externo, no sangrado ni leucorrea. Útero y anexos dificil de evaluar por edema y paniculo
adiposo.
EXTREMIDADES: extremidades conservadas, normotróficas y normonotonicas, pulsos periféricos
simétricos y conservados. Edema en ambos miembros inferiores hasta las rodillas con fovea que
persiste +- 4 segundos.
NEUROLÓGICO: conciente, alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, capaz de
bipedestar y marchar, sostén cefálico y pinza conservados, pares craneales con funcion sensitivo-
motor-parasinpático conservada, sin alteraciones de la motricidad, del equilibrio ni la marcha,
sensibilidad superficial y profunda conservada, sentidos especiales conservados, no signos de
focalización ni signos de irritación meníngea, función autonómica conservada. Glasgow 15 puntos
(O:4, V:5, M:6)
Exámenes de laboratorio
Hemograma: Tiempos de coagulación:
Línea roja. TP: 11.9 segundos.
6 3
Hematies. 5.01 x10 céls/ mm TPT: 22.1
Hemoglobina. 14.4 gr/dL INR: 1.17
Hematócrito. 43.4 %

Línea blanca.
Leucocitos. 4.90 x103 céls/ mm3
Neutrófilos. 71.7 %
Linfocitos. 20.3 %
Monocitos. 7.0 %

Resto de estudios complementarios y de gabinete se darán a conocer el día de la ponencia.