ENCUESTA DIAGNOSTICA PREVENCION COVID-19

FECHA DE APROBACIÓN: CODIGO: VERSIÓN:

11/05/2020 FO-HSEQ-68 01

FECHA Y CIUDAD:
NOMBRE:
PROYECTO / SERVICIO:
CARGO:

Ante la nueva situación epidemiológica por el COVID-19, informamos a nuestros visitantes que seguiremos prestamos atención, aplicando las
medidas preventivas para mitigar el riesgo de transmisión por enfermedad, de acuerdo a las directrices del Gobierno Nacional y la empresa.

MOTIVO DE LA VISITA
1.ENTREVISTA 4.RADICACION DE FACTURAS
2.CAPACITACION 5.INDUCCION
3.INVENTARIOS 6.OTROS

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEACUERDO A LAS CONDICIONES QUE HAYA

ITEM
PRESENTADO EN LOS ULTIMOS DIAS. SI NO

1 ¿Presenta usted actualmente síntomas de infección respiratoria aguda, fiebre, tos y demás?

¿Tiene historial de viajes o visitas a zonas de alto riesgo de exposición de contagio de

2
COVID-19?
¿Ha tenido contacto con casos probables, sospechosos o confirmados de infección de
3
COVID-19?

¿Ha realizado viajes con pacientes confirmados como positivos con COVID-19, en cualquier
4
tipo de transporte?

5 ¿Ha estado dentro de grupo de personas con aglomeraciones mayores a 50 personas?

¿Ha aumentado las medidas preventivas y protocolos de seguridad establecidos por el

6
gobierno nacional y el ministerio de salud?

7 ¿Dentro de su familia o circulo cercano ha presentado casos de contagio de COVID-19?

¿Es consiente que, si omite información importante, esta exponiendo al personal con quien
8
va a tener contacto y enfrentaría temas legales?
Grados centígrados

9 ¿Temperatura corporal a la hora de la visita?

¿QUE ACCIONES A ADOPTADO PARA PREVENIR EL CONTAGIO DEL COVID-19?:

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 CONTROL DE CAMBIOS
VERSION DESCRIPCIÓN FECHA ELABORÓ
1 Emisión del documento 5/11/2020 Director HSEQ
REVISÓ APROBÓ
Gerente Gerente