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Unidad 3

Trastorno de pánico. Ataque de pánico. Abordajes

Para comenzar esta unidad, vamos a tener en cuenta que el Trastorno


de Pánico es una de los modos en que podemos clasificar o
diagnosticar la ansiedad y lo que conllevan sus síntomas y
reacciones.

Un cuadro caracterizado por Sigmund Freud hace más de cien años


como neurosis de angustia adquiere en la actualidad proporciones
masivas de incidencia y difusión, bajo su nuevo rótulo de “ataque de
pánico”.

Un mundo globalizado, con su sobrecarga de presiones y de


incomunicación telecomunicada, es el marco que hizo posible esta
situación. Los padecimientos humanos han tomado siempre el color
de los tiempos en los que se manifestaron, hasta el punto de
aparecer montados en el tren de ciertas modas, más allá de lo trágico
que muchas veces pueda ser su destino. Esto se debe a que cada
historia personal está imbricada en un contexto intersubjetivo y
claramente social.
Según estadísticas públicas en los Estados Unidos, entre 1,5 y 4 por
ciento de la población adulta padece ataques de pánico. No se trata,
por lo tanto, de una afección exótica, ni que incumba a una minoría
predeterminada.

Cualquier persona puede atravesar en algún momento de su vida


episodios de esta naturaleza, sin que esto implique menoscabo de sus
capacidades, por lo que la empresa moderna no puede desconocer las
consecuencias que trae una emoción como el miedo, cuando no es
tenida en cuenta y desemboca en un síndrome de pánico.

Ahora vamos a ver, ¿qué es el pánico?:

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El pánico, desde el punto de vista psiquiátrico, actualmente es
considerado como una vivencia de miedo o terror intenso, con
sensación de descontrol, desmayo o muerte inminente, que forma
parte del cotejo de síntomas de una crisis o ataque de pánico, que se
presenta súbitamente en individuos predispuestos.

Su etimología griega nos recuerda al Dios Pan, un niño solitario, triste


y taciturno, que solía esconderse en una caverna. Si algún extraño se
acercaba a perturbarlo lanzaba un grito espantoso que atemorizaba y
hacía huir al intruso con un miedo intenso al que se llamó luego
“pánico”.

Cuando hacemos referencia al “Ataque de Pánico”, tenemos en cuenta


que en este caso la ansiedad se presenta como patológica, ya que
una crisis o ataque es el que se da en forma abrupta y episódica,
puede persistir en el tiempo, de manera fluctuante o continua.

La forma que adquiere involucra intensos síntomas corporales tales


como palpitaciones, mareos, sudoración, ahogo, temblor, opresión
torácica, y síntomas cognitivos que se caracterizan por la significación
catastrófica atribuida a los síntomas. Esta ideación catastrófica
siempre supone un daño, ya sea somático (miedo a padecer un
infarto, miedo a morir), psíquico (miedo a enloquecer), o social
(vergüenza de que otras personas noten lo que me está sucediendo).

El Trastorno de Pánico, lo podemos encontrar asociado a la


Agorafobia, o bien puede presentarse solo.

La agorafobia es una patología asociada, con alta frecuencia, al


pánico y que en la mayoría de los casos se desarrolla como
consecuencia del mismo.

Anteriormente, se la definía como el miedo a los espacios abiertos, de


ahí su nombre, pues agora era la plaza o el mercado de las ciudades
griegas.

Hoy se la define como: “el miedo a sentirse solo, desamparado, sin


escape e imposibilitado de recibir asistencia en caso de tener una
crisis de pánico”.

Se la define también, como el miedo a encontrarse en lugares o


situaciones en los cuales no esté disponible una ayuda, en el
supuesto de tener un ataque o en las circunstancias en que el escape
resulte dificultoso, debido a restricciones físicas o sociales. Por lo
tanto, el agorafóbico tiende a evitar alejarse de los lugares que

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considera seguros, como por ejemplo su hogar, aunque en algunos
casos graves tampoco puede quedarse solo en casa.

Si se aleja, es probable que necesite la compañía de alguien que


considere protector.

Muchas personas evitan el lugar donde ocurrió su primera crisis de


pánico. En estos casos, el temor a ese lugar o a alguna actividad
ocurre por condicionamiento (una experiencia aterrorizante como el
pánico se asocia a un evento neutral, por ejemplo, viajar en ómnibus
y a partir de entonces se evita este medio de transporte).
Posteriormente, el temor suele generalizarse a otros medios de
transporte, los medios y lugares, usualmente más temidos, son
aquellos de los que resulta más difícil escapar, en caso de sentirse
mal o de tener una crisis, tales como: subterráneo, tren, barco,
avión, puentes, túneles, autopistas, teatros, estadios, shoppings.

El enfermo suele preferir aquellos vehículos en los que pueda


controlar o modificar el trayecto (auto propio, remises, taxis,
motocicletas, etc.) para poder acceder más fácilmente a un lugar
seguro, si se descompone.

Un poco de historia acerca del concepto en diferentes teorías

El término “trastorno de pánico” es acuñado por Donald Klein en 1962


a partir de un hallazgo clínico inédito que lo conduce a considerarlo
como cualitativamente diferente del resto de los trastornos de
ansiedad. Klein, junto con gran parte de los abordajes actuales, se
apoya en la teoría del apego de Bowlby.

En el campo del psicoanálisis, Freud ha abordado las expresiones de


la angustia ofreciendo una teoría, reformulada a lo largo de su obra,
que permite articular psicopatología, clínica y etiología.

Posteriormente, Lacan ha precisado las condiciones subjetivas que


vinculan a la experiencia del pánico con la ausencia de anticipación y
el “sin recursos” como consecuencia de la perturbación que se
produce en los niveles del yo y del fantasma. Caracterizaremos el
concepto del llamado “ataque de pánico” así como los antecedentes
del mismo y delimitaremos las diferentes perspectivas teórico-
clínicas que abordaron la temática para luego centrarnos en la
perspectiva psicoanalítica.

A partir de los interrogantes surgidos del estudio de la fobia y su


intrínseca vinculación con la angustia consideramos pertinente el

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abordaje de las crisis de angustia o los llamados “ataques de pánico”
como una de las formas actuales de la presentación del malestar que
conlleva, en su reiterada aparición, a medidas de restricción e
inhibiciones varias.
En el fin del siglo XX se han presentado numerosos trabajos y
discusiones dentro del Psicoanálisis sobre los denominados nuevos
síntomas y entre ellos, los llamados “ataques de pánico”. Los
problemas que plantean estas manifestaciones de la angustia
constituyen una problemática teórico-clínica de vigencia actual en el
campo de la salud mental. Concierne al psicoanálisis en la medida en
que la consulta psicoanalítica actual incorpora pacientes que después
de largos recorridos por distintas especialidades médicas son
derivados con el diagnóstico de ataque de pánico, y otros que
directamente acuden autodiagnosticados a partir de la información
difundida por los medios masivos de comunicación.
Se hace necesario poder discernir si surgen como una expresión de
n u e va s e s t r u c t u ra s p s i c o p a t o l ó g i c a s o s ó l o s o n n u e va s
manifestaciones de los clásicos cuadros descriptos por el
Psicoanálisis.
Desde sus orígenes Sigmund Freud ha dado una respuesta para
abordar las crisis de angustia, no sin reformulaciones a lo largo de su
obra. Diferenciaba los ataques de angustia como uno de los síntomas
de la neurosis de angustia, destacando en su descripción clínica una
vinculación con las manifestaciones sintomáticas somáticas o
corporales. Posteriormente, abordó el afecto de la angustia
distinguiendo dos orígenes de la misma en una articulación que
conjuga la metapsicología y la teoría de los complejos.
Sin embargo, tiempo antes del surgimiento de las teorías
freudianas, autores de la psiquiatría clásica habían trabajado sobre
esta temática otorgándole diversas nominaciones que intentaremos
revisar cuando analicemos los antecedentes de la categoría de
pánico. En la perspectiva psiquiátrica actual, el término se encuentra
ordenado en el DSM IV dentro de los llamados “Trastornos de
ansiedad”. Recordemos que el término pánico es acuñado por Donald
Klein en los años 60 a partir de un hallazgo clínico inédito que lo
conduce a considerarlo como cualitativamente diferente del resto de
los tipos de ansiedad. Klein, junto con gran parte de los abordajes
actuales, se apoya en la teoría del apego de John Bowlby como marco
teórico para explicar la dimensión psicopatológica de su producción,

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cuestión en la que nos centraremos más adelante destacando sus
aspectos relevantes.
Lacan, más tarde, retomará los planteos de Freud para hablar de
condiciones subjetivas que vinculan a la experiencia del pánico con la
ausencia de anticipación y el “sin recursos” como consecuencia de la
perturbación que se produce en los niveles del yo y del fantasma. Es
decir, una experiencia que traspasa los límites del yo, donde la
desorganización y el desorden subjetivos son consecuencias del
atravesamiento salvaje del fantasma, formación que como sabemos
sostiene la realidad e identidad del sujeto.
El cuadro clínico de este tipo de crisis se descompone en elementos
somáticos y psíquicos con gran prevalencia de la angustia física.
Dentro de los elementos somáticos los autores diferencian diversos
tipos de síntomas: respiratorios (donde se destaca la disnea);
cardiovasculares (crisis tanto de palpitaciones o taquicardia como
vaso-constrictivas o congestivas, entre otras); digestivos (espasmos
gástricos, crisis de vómitos, náuseas o diarrea); urinarios;
neuromusculares (crisis de temblores); sensitivo-sensoriales y
cutáneos (hiperestesias, parestesias, crisis de abundantes sudores,
cefaleas).
Por otra parte, en el grupo de los elementos psíquicos de la crisis son
relevantes tres características principales: la peyoración
imaginaria de la existencia, la espera de un peligro y el
desorden. Con respecto a la primera, alude a que la angustia
provoca y sostiene sentimientos “paralizadores y pesimistas”. La
existencia es vivida como una experiencia ilusoria insoportable,
donde el sujeto supone que su origen mismo proviene de un conflicto
interior, percibiendo la artificialidad de la misma. La espera de un
peligro hace referencia a la preocupación, incertidumbre, temor,
aprensión o duda con respecto al pasado, al presente y al futuro.
Finalmente, el desorden se presenta cuando el sujeto se rebela ante
ese peligro ambiguo y amenazador, llevándolo a una desorganización
de su capacidad de establecer un orden de sus perspectivas
personales.
El nombre de Trastorno de pánico hace referencia a ataques de
ansiedad aguda, diferenciándolo del Trastorno de ansiedad
generalizada descripto como un estado de constante ansiedad
moderada, considerado un trastorno completamente independiente.
Destacamos que los resultados de esta experiencia no fueron

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analizados según un criterio diagnóstico sino a partir del tipo de
respuesta , siendo “la droga la que revela la verdadera naturaleza de
la enfermedad”, en este caso, el antidepresivo tricíclico imipramina, el
mismo que Ey et al. (1978) indicaba como una forma de tratamiento
para las crisis de angustia.
La sintomatología diferencial del ataque de pánico que Klein señala
coincide con el que describe Freud cuando hablaba de los ataques de
angustia de la neurosis de angustia. Sin embargo, el rasgo
sintomático que el psiquiatra americano destaca en este tipo de
episodios es el de la disnea o falta de aire así como la presencia de
terrores nocturnos que sólo aparecen asociados con este tipo de crisis
(Klein, 1996).
Donald Klein (2002) halló coincidencias y apoyo teórico en la biología
de la separación inspirada en los trabajos de Bowlby (2009).
Recordemos que para Bowlby “la angustia primaria sería la señal
activadora de un esquema de conducta específico, indispensable para
la sobrevida del individuo: la conducta de apego”. Precisamente,
Bowlby postula que la angustia se presenta “como una reacción a las
amenazas de pérdida y a la inseguridad en las relaciones de
apego” (Marrone, 2001, p.47). Klein (2002), por su parte, corroboró
que los ataques de pánico tenían como precedente pérdidas
personales significativas así como que existía “una alta incidencia de
ansiedad de separación de la infancia en pacientes adultos con
Trastorno de pánico”.
Los desarrollos efectuados por el psicoanalista inglés acerca de la
teoría del apego han cobrado un importante valor para la
comprensión actual del ataque de pánico por parte de las teorías
cognitivas y las corrientes psicodinámicas.
Con respecto a las primeras, los autores que comulgan con la teoría
de Bowlby entienden que en un vínculo temprano de apego el sujeto
pudo haber enfrentado experiencias inhibitorias de su conducta y/o
un apego ansioso, lo que posteriormente implicaría vivenciar el
entorno y las propias sensaciones internas como peligrosos. Como
podemos constatar, se trata de remontar en el pasado una o varias
experiencias reales causadas por separaciones tempranas de la
misma índole, que estarían en el origen de las crisis de pánico.
El marco del modelo psicodinámico que aborda las manifestaciones
agudas de la angustia considera que la emergencia del pánico
“resulta de un sentido de seguridad crónicamente deficiente, debido

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en gran parte al apego inseguro” (Shear, Cooper, Klerman, Busch &
Shapiro, 1993, p.863). Los autores americanos proponen entonces
una suerte de síntesis entre Psicoanálisis, teoría del apego y la teoría
neurofisiológica de Klein, en una suerte de eclecticismo de ambas
perspectivas.

“Los pensamientos”
La ansiedad es un círculo vicioso. Y entre círculo, los pensamientos
son una parte importante en mantener ese círculo funcionando.
Por ejemplo, ante el caso de tener que exponer frente a un grupo de
personas, usted comienza a sentir los síntomas de la ansiedad y el
pensamiento inicial es “no lo voy a poder hacer, lo haré mal”, lo cual
genera la sensación de incapacidad ante una situación que lo deja
d e s va l i d o , y l o s s í n t o m a s s e i n c r e m e n t a n , t a q u i c a r d i a ,
hiperventilación, sudoración, etc.
Entonces el pensamiento aparece de nuevo, pero más determinante:
“siento que me estoy quedando sin aire”, “siento que estoy
muriendo”.
¿Nos suena parecido? Sucede todo el tiempo, y estos pensamientos
generan que la cadena siga avanzando.
Aprender a lidiar con estos pensamientos no es tan sencillo como
aconsejar “pon tu mente en blanco y respira profundo”. Lo importante
es trabajar con ellos; tener registro de lo que pasa por su mente en
esos momentos, tenerlos presentes, y poder analizarlos para
encontrar una vía de trabajo.
Esto permitirá clarificarlos, clasificarlos y sobre todo determinar si son
preocupaciones reales o no.
Siempre recordemos que los pensamientos que se ocasionan en el
círculo de la ansiedad son errores de pensamiento, distorsiones
cognitivas de la realidad. Una persona ansiosa tiende a pensar de
manera distorsionada, porque toda la carga negativa que arrastra
desde la causa misma de ansiedad es excesiva para una persona.
Siempre podemos cambiar la forma de pensar; no estamos
condenados a sentir siempre lo mismo.

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Pensamientos ansiógenos:

Generalización:
Catastrófico: Ante un hecho aislado que
sucedió una vez o pocas veces,
Distorsión cogni0va cuando
se genera la sensación de que
pensamos que algo es mucho
es una regla general.
peor de lo que realmente es.
“Si me está llamando mi jefe es
“Me he comido todo el postre,
porque me quiere despedir”.
ahora voy a verme mal y gorda”.

Personalización:
Tendencia a atribuir a otras
personas pensamientos erróneos
sobre uno mismo.
“Ese grupo se está riendo,
seguramente se están burlando de
mi”

Concluyente:
Cuando a raíz de un hecho sacamos
una conclusión que no 0ene ningún
fundamento real.
“Nadie se acercó a hablar conmigo,
seguramente no les caigo bien”.

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Todo o nada:
Autoevaluación de su persona
teniente a ponerse cualidades Minimización:
extremas del 0po “blanco o negro”.
Pensamientos tendientes a
“Si no obtengo un 10 en el examen minimizar las cualidades o
me voy a sen0r un fracaso”. capacidades de su persona.
“Sí, tengo la habilidad de jugar al
fútbol, pero cualquiera puede
hacerlo”.

Los eventos desencadenantes:

Como dijimos al comienzo, la ansiedad es una forma de intentar


protegerte. Opera como un mecanismo de defensa.

La función de la ansiedad es mantener al cuerpo activo, dispuesto a


enfrentar situaciones de peligro, aunque por supuesto sus síntomas
se sienten como si fueran el auténtico peligro.

La sensación de peligro que siente la persona viene dada justamente


por la dificultad de anticiparse a ciertos eventos. Y es que la ansiedad
tiene causas y desencadenantes.

Es importante diferenciarlos: una causa no es lo mismo que el


disparador o desencadenante.

Las causas de cuestiones emocionales (entre las que entra la


ansiedad) tienen que ver con cuestiones de nuestra personalidad,
patrones de conductas, factores que operan a nivel de pensamiento,
estilos de pensamiento y estilos de vida, costumbres, reglas, y pautas
que hemos heredado y adquirido a lo largo de la vida. Y que
direccionan la forma en la cual nos comportamos.

Los desencadenantes son más bien situaciones de la vida cotidiana,


que suceden de un momento a otro y que pueden activar en nuestra
mente una serie de factores que se relacionan directamente a las
causas mencionadas.

Es decir, la ansiedad está allí en nosotros, latente (ocasionada por


diferentes patrones, creencias, costumbres, etc., que venimos
arrastrando) y cuando ocurren ciertas situaciones específicas del

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quehacer cotidiano que se relacionan a esos patrones preestablecidos
y adquiridos, los síntomas ansiógenos se ponen en marcha, pues todo
indica que esa situación nos pone en peligro.

Y el cuerpo y la mente reaccionan.

Es común en las consultas escuchar “me dio ansiedad porque me


pidieron una presentación oral frente a todos mis compañeros”; o
“me da ansiedad cuando la gente me mira fijo”.

Estas son situaciones que llamaremos eventos desencadenantes. No


son la causa de la ansiedad: digamos que son la gota que rebalsa el
vaso de la ansiedad, un vaso que viene lleno (de prejuicios, patrones,
reglas, creencias, etc.) desde hace un tiempo. Encontrar la “causa
real” implica trabajar en un proceso interno de autoconocimiento,
para el cual la terapia es muy beneficiosa.

Hablemos de esos eventos desencadenantes. Ocurren todo el tiempo,


y sin aviso.

No es posible controlarlos, se tratan de situaciones ambientales,


relacionales. Tienen que ver con los otros más que con nosotros. Y
poder entender que es imposible luchar para que no ocurra, quita un
peso enorme de encima de los hombros.

Estos disparadores por sí solos quizás no ocasionarían ansiedad a


cualquier persona. No todas las personas tienen ansiedad cuando se
les encarga disertar en una reunión. Entonces, ¿por qué sucede en
algunas?

Para esto es importante volver a las causas reales de dicha ansiedad.


Y un paso fundamental para trabajar sobre ello, es la aceptación de la
ansiedad, y aceptarla implica dejar de luchar contra ella. La
resistencia, la negación, es lo contrario a la aceptación, y es lo que
genera una serie de pensamientos negativos, culposos, y que
generan más expectativa y ansiedad, ocasionan síntomas.

Aceptar la ansiedad implica conectar con las emociones y sensaciones


de manera consciente y dar espacio a permitir sentir y fluir con ellas.
De este modo entendemos que la ansiedad no supone un peligro para
uno mismo.

Aceptar no implica no sentir dolor, sino que estás más preparado para
hacerle frente.

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Ejercicio como herramienta para trabajar Ataques y Crisis de
Pánico:

Registro

❖ Completa al menos una vez a la semana cuando sientas que


alguna situación o circunstancia que ocurrió te desestabilizó y
necesites registrar para conversar sobre tus reacciones con tu
terapeuta.

¿Qué pasó?

¿Cómo reaccioné?

¿Qué tan malo fue?

¿Qué sentí o pensé?

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¿Cómo me gustaría reaccionar la próxima vez?

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