REPORTE Y SEGUIMIENTO ESTADO DE SALUD TRABAJADOR

DATOS PERSONALES
NOMBRES COMPLETOS
FECHA DE NACIMIENTO EDAD

RH (GRUPO SANGUINEO)
ESTADO CIVIL
DIRECCION BARRIO

CIUDAD / MUNICIPIO
TELEFONO CELULAR FIJO
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA TELEFONO

DATOS LABORALES
TIPO DE VINCULO CON LA EMPRESA DIRECTO/
CONTRATISTA
FECHA DE INGRESO
CARGO AREA

EPS
ARL
AFP
HORARIO LABORAL
MODALIDAD DE TRABAJO ¿DESDE CUANDO?

DATOS CLINICOS
ENFERMEDADES PREEXISTENTES CUAL?

¿SUFRE DIABETES?
¿SUFRE DE CANCER?
¿ SUFRE DE HIPERTENCION ARTERIAL?
¿ SUFRE DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA?
¿PRESENTA PROBLEMAS DE CUAGULACION? ¿HACE CUANTO?

¿HA TENIDO TRANSPLANTE DE ORGANOS?

¿PRESENTA ENFERMEDADES ENFERMEDADES DE
¿CUAL?
RIÑON O HIGADO ?
¿PRESENTA PROBEMAS DE INMUNOSUPRESION?

¿PRESENTA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ?

¿FUMA? FRECUENCIA

¿CONVIVE CON ADULTOS MAYORES A 60 AÑOS? PARENTESCO

¿CONVIVE CON ALGÚN FAMILIAR QUE HA

PARENTESCO
PRESENTADO COVID 19?
¿CONVIVE CON PERSONAS QUE PRESTAN
PARENTESCO
SERVICIOS DE SALUD?
¿HA PRESENTADOSINTOMAS RESPIRATORIOS LOS
ULTIMOS 3 DIAS?

SINTOMAS ASOCIADOS (Tos, escalofrio , dolor de

garganta , dolor corporal o malestar general, dolor
¿CUALES?
de cabeza, fiebre mayor a 37.8, perdida del olfato,
dificultad para respirar, fatiga)

FACTORES INFLUYENTES
¿HA VIAJADO LOS ULTIMOS 14 DIAS FUERA DE LA
CIUDAD?
¿HA ESTADO O VIJADO A ZONAS AFECTADAS POR
¿DONDE?
EL COVID 19?
¿HA ESTADO CON PACIENTES POSITIVOS DE COVID
19?
¿HA CUIDADO PACIENTES COVID-19?
TIPO DE ACTOR VIAL( Peaton, pasajero, ciclista,
motociclista, conductor)

MODO DE TRANSPORTE DESDE Y HACIA SU

DOMICILIO (caminando, bicicleta, patines,
transporte publico (transprote masivo, bus, taxi,
plataformas), transporte privado (vehiculo, moto),
transporte empresarial (ruta de empresa)

¿QUE RIESGOS CONSIDERA INFLUYENTES EN

COVID-19 DURANTE DE SU DESPLAZAMIENTO?

¿CUANTOS KILOMETROS TIENE SU

RECORRIDO?(ida y vuelta)
OTROS DATOS IMPORTANTES A
MENCIONAR :______________________________________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:

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