ACCIDENTE DE LA AERONAVE BOEING 757-200 OPERADO POR LA EMPRESA DE TRANSPORTE AEREO DEL PERU S.A. AEROPERU : PROPIEDAD DE LA SOCIEDAD CINTRA CON SEDE CENTRAL EN MEXICO DF. BASE OPERATIVA q ‘LIMA-PERU : OCURRIDO EL DIA 02 DE OCTUBRE DE 1996 : LUGAR LIMA- PERU SITIO . AL FRENTE DE LAS COSTAS DE LIMA LOCALIZACION 48 MILLAS DME AL NOR OESTE DEL VOR DE LIMA HORA DE IMPACTO 06: 11: 30 UTC EQUIVALENTE A LAS 01:11:30 LOCAL ELABORADO POR LA COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES, VIVIENDA Y CONSTRUCCION DIRECCION GENERAL DE TRANSPORTE AEREO Ty kDINTRODUCCION El presente informe es un documento técnico, que detalla los hechos, evidencias, anélisis, conclusiones y recomendaciones de la COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE LA DIRECCION GENERAL DE TRANSPORTE AEREO, en relaci6n a las circunstancias en que se produjo el accidente del AVION Boeing 757-200 de la compafila de aviacién AEROPERU. con matricula U.S. N52AW objeto de esta investigaci6n, con sus‘causas y recomendaciones. La investigaci6n tiene carécter exclusivamente técnico, sin que haya sido dirigida a la declaracién o limitacién de los derechos ni de responsabilidades personales o econdémicas. La conduccién de la investigacién ha sido efectuada utilizando toda la informacién disponible, sin otro objeto que la prevenci6n de similares. Los resultados de la investigacién no condicionan ni prejuzgan los de cualquier expediente sancionador que en relacién a él pudiera ser seguido con arregio a jo previsto en los dispositivos legales vigentes. LA COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES ey / DIRECCION GENERAL DE TRANSPORTE AEREO yn XD [tna 4INDICE L- INFORMACION SOBRE LOS HECHOS Resefia del vuelo Lesiones al personal Lesiones a los pasajeros Dafios suftidos a la aeronave Informaci6n sobre la tripulacion Declaracién respecto al accidente Informe de Aeronavegabilidad Performances Combustible utilizado Transporte de personal y carga Calculo del peso de despegue Centro de gravedad Plan de vuelo y descripcién detallada del accidente Emergencias de accidentes o incidentes tipo “CFIT” Informacién CIA. AEROPERU Informacion del Servicio de Mantenimiento AEROPERU Informacién Meteorolégica Ayudas a la navegacién Comunicaciones Zona y hora del accidente Registradores de vuelo Informacién sobre dafios en la aeronave Informacion médica luego del accidente Ensayos e investigaciones Vuelo de restitucién Secuencia de los hechos Is — ANALISIS 4 Personal Aeronave Performance Combustible Transporte de personal y carga Peso de despegue Centro de gravedad Plan de vuelo Accidentes "CFIT” ek TY 288063 PAGINA 04 05 05 05 05 09 09 10 1 12 12 12 43 15 17 7 18 19 20 20 24 24 24 24 26 26 27 31 32 33 33 33 33 33 34 35PAGINA 114. Servicios de mantenimiento de Aeropert 36 12. Meteorologia 36 13.- Comunicaciones 36 14. Zona del accidente y area circundante 37 15 Registradores de vuelo 37 16. Dafios de la aeronave 37 17. Informacion médica luego del accident 38 18. Ensayos e investigaciones 38 19 Secuencia de los hechos 39 IlL- CONCLUSIONES 1.- Resultados 40 2- Antecedente anterior 43 3. Causas probables 44 IV... _RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 14 Al Operador 46 G 2. Al Servicio de Mantenimiento 47 3- CORPAC. 47 4- AlaDGTA 48 5- AlaFAA 48 6- Ala BOEING 49 7. Ala Direccién de Operaciones de Coordinacién de Busqueda y Rescate 49 Vv. ANEXOS Anexo "A" Transcripcién de las comunicaciones y coordinaciones Corpac. Anexo “B”. Informe Preliminar. ‘Anexo "C” Field Notes (Operaciones y Aeronavegabilidad). Anexo"D’ Transcripcién total del “GR”. Anexo“E” _ Investigacién Médica. Anexo "F” —Boletines emitidos por Aeropert. Anexo"G" Apreciacién del Operador. ‘Anexo“H” — Registradores de Vuelo"FDR”. ‘Anexo “I” Documentacién legal y relacionada al accidente. Anexo “J” Informe de Aeronavegabilidad. Anexo "K" Informe "NTSB", Ha Qh |ACCIDENTE AERONAVE 757 N52AW AEROPERU TRIPULACION Piloto Copiloto Triputantes Auxiliares MATERIAL AEREO Nombre del Explotador Fabricante Tipo de Aeronave Numero de Serie Matricula Nacionalidad ayn ERIC SCHREIBER DAVID FERNANDEZ MARIA ANGELA CASABO CAROLINA LOPEZ GEMA BRUZZONE ROXANA MINO- ANA CONTRERAS NANCY FERNANDEZ SILVIA BARRETO AEROPERU BOEING BOEING 757-200 25489 N5S2AW USALugar Coordenadas Fecha Hora aproximada PROVINCIA DE LIMA, PERU FRENTE A LA COSTA DE CHANCAY. 11944" S 77°53’ W 2 de Octubre de 1996. 06:11 Horas Zuld Aprox.COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES - PRESIDENTE: DIRECTOR GENERAL DE TRANSPORTE AEREO 7 Za Sr. Ricardo La Puente Robles MIEMBROS: DIRECTOR DE CIRCULACION AERE Sr. Arturo Nufiez Sarda DIRECTOR ASESORIA JURIDICA Dr. Fabricio Medrano INSPECTOR DGTA - JEFE/DE MATERIAL AERQNAUTICO Sr. Gabriel Delgado “Lh INSPECTOR DGTA \/ Vs cay Cap. Guido Fernandez Lafias \\\\ . INSPECTOR DGTA Se Je Ag v ——— Cap. Luis Ballinas Granados —— h INSPECTOR DGTA / eae -¥ Ing. Sergio Altamirano Vidal $7 S22 firmonngs L- INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 4. RESENA DEL VUELO El dia 2 de Octubre de 1996, a las 05:42 UTC el AVION BOEING 757 DE MATRICULA N52AW explotado por la empresa AEROPERU. despegé del Aeropuerto Internacional Jorge Chavez de la ciudad de Lima - Pert, para realizar un Vuelo de Itinerario 603 a la ciudad de Santiago de Chile con fa siguiente tripulacién: Piloto I ERIC SCHREIBER LADRON DE GUEVARA Copiloto : DAVID FERNANDEZ REVOREDO Tripulantes Auxiliares : MARIA ANGELA CASABO. CAROLINA LOPEZ GEMA BRUZZONE ROXANA MINO ANA CONTRERAS NANCY FERNANDEZ SILVIA BARRETO ‘Al momento de despegar y al alcanzar la velocidad de V2 + 10 notaron que los altimetros no respondian y que algo anormal estaba sucediendo razon por la cual deciden notificar a Lima Torre para declararse en emergencia y consultan con Lima para que confirmen su altura por radar ,y solicitan asistencia para regresar via vectores de radar. Luego de veintinueve minutos de vuelo retornando al aeropuerto de Lima e intento de controlar la aeronave, impacta con el mar a 48 millas nduticas del Aeropuerto con la perdida total de la Aeronave y todos sus ocupantes, nueve tripulantes y sesentiuno pasejeros. (70 almas abordo) fy ok <7LESIONES AL PERSONAL Piloto : ERIC SCHREIBER LADRON DE GUEVARA Fallecido Copiloto A DAVID FERNANDEZ REVOREDO Fallecido Tripulantes Auxiliares : MARIA ANGELA CASABO CAROLINA LOPEZ GEMA BRUZZONE ROXANA MINO ANA CONTRERAS NANCY FERNANDEZ SILVIA BARRETO Fallecidas LESIONES A LOS PASAJEROS: TODOS FALLECIDOS 61 (lista de pasajeros) ANEXO “I” DANOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE: Perdida Total INFORMACION SOBRE LA TRIPULACION A- PILOTO A.1) DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS ERIC SCHREIBER LADRON DE GUEVARA NACIONALIDAD PERUANO FECHA DE NACIMIENTO : 23-05-38 vk 5A2) A3) / ee TIPO DE LICENCIA TRANSPORTE LINEA AEREA PAIS EXP. LICENCIA PERU CERTIFICADO MEDICO VALIDO Hasta Febrero 1997 TOTAL HORAS DE VUELO: 21,955.52. EXPERIENCIA PROFESIONAL a) b) Segiin el legajo de operaciones aéreas presentado por la Cia AEROPERU el piloto contaba con !a siguiente experiencia’ Total de horas de vuelo : 21,955.18 En el Avion BOEING-757 : 1,520.52 Total horas voladas en los tltimos 90 dias: 223.38 Total horas voladas en los itimos 30 dias: 70.59 Total horas voladas en los ultimos 7 dias fl 17.41 Recibié un chequeo de proficiencia como piloto de BOEING 757. en las instalaciones de CANADIAN, Vancouver el 26 de Julio de 1996. En el chequeo como piloto de linea en el avién 757 con un tiempo total de 11 horas y 10 minutos en la ruta. Lima Miami - Lima. ASPECTO MEDICO a) b) ‘Su Apto medico valido hasta Febrero de 1997. De acuerdo a las manifestaciones tomadas el dia del accidente a las personas que estuvieron en contacto con el piloto ERIC SCHREIBER LADRON DE GUEVARA éste no presentaba situaciones especiales de salud que impidiera o limitara su capacidad como piloto. wh WVB- 00944 A.4) ASPECTO EMOCIONAL a) De acuerdo a las manifestaciones tomadas el dia del accidente a las personas que estuvieron en contacto con el piloto ERIC SCHREIBER LADRON DE GUEVARA,(informe del medico 48 horas antes del vuelo). b) Durante el vuelo segin consta en la transcripcién del Voice Recorder se le nota confuso en sus reacciones dado el insistente sonido mecénico de las alarmas y titubea en sus ordenes de mando; se aprecia confusion al no hacerle caso a las alarmas del “GPWS’, interpretando que esta alarma es ficticia y haciendo mas caso a la indicacién errénea del altimetro corroborada por el controlador de radar. Obnubilacién Cerebral. PRIMER OFICIAL B.1) DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DAVID FERNANDEZ REVOREDO NACIONALIDAD : PERU FECHA DE NACIMIENTO 29-07-54 LICENCIA : COMERCIAL TIPO DE LICENCIA : PILOTO COMERCIAL PAIS EXP. LICENCIA : PERU No. LICENCIA PERUANA > COM.860 CERTIFICADO MEDICO : VALIDO HASTA ENERO 1997 TOTAL HORAS DE VUELO 7,954.24 B.2) EXPERIENCIA PROFESIONAL a) Segtin el legajo de operaciones aéreas presentado por la Cia AEROPERU el copiloto contaba con la siguiente experiencia: Total de horas de vuelo 7,954.21 WlB.3) B.4) b) En el Avion BOEING-757 : 719.44 Total horas voladas en los ltimos 90 dias : 194.19 Total horas voladas en los Ultimos 30 dias : 60.39 Total horas volada en los tltimos 7 dias 2 19.42 EI reentrenamiento en el simulador esta vigente hasta Julio de 1997. ASPECTO MEDICO a) b) De acuerdo a su expediente tenia apto medico vigente hasta Enero de 1997. De acuerdo a las manifestaciones tomadas el dia del accidente a las personas que estuvieron en contacto con el copiloto DAVID FERNANDEZ REVOREDO, este no presentaba situaciones especiales de salud que impidiera o limitaran su capacidad como copiloto. ASPECTO EMOCIONAL a) De acuerdo a las manifestaciones tomadas el dia del accidente a las personas que estuvieron en contacto con el copiloto DAVID FERNANDEZ REVOREDO, este no presentaba situaciones psicoldgicas especiales que impidiera o limitaran su capacidad como copiloto. Se nota en la grabacién del CVR confusién en la apreciacién de las alarmas en igual grado que el piloto.6) "has DECLARAGIONES RESPECTO AL ACCIDENTE a) PERSONAL DE CONTROLADORES b) PERSONAL DE OPERACIONES c) PERSONAL DE MANTENIMIENTO @) — FAMILIARES Ver Anexo “J” INFORME DE AERONAVEGABILIDAD 7.A- DATOS GENERALES MARCA, BOEING MODELO 757-200 No. DE SERIE : 25489 MATRICULA N52AW FECHA DE FABR. 7] Noviembre 1992 CERT. DE MATRICULA: FAA AC Form 8050-34 4-05-95 CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD : FAA form 8100-2 (4-5-95) FECHA ULTIMA INSP. : C.C2. Mayo 1996 AEROMEXICO TOTAL HRS DEVUELO : 10654:15 Horas. ATERRIZAJES TOTALES : 2673 Ciclos. HORAS EN AEROPERU : 8291:08 Horas. CICLOS EN AEROPERU : 1860 Ciclos PROMEDIO MENSUAL, 450 Horas. PROM. MENS. Ciclos —: 100 Ciclos Pak =p)7.B.-. MOTORES MARCA. MODELO. No. DE SERIE No, DE HORAS No, DE CICLOS 7.C.-. MANTENIMIENTO PRATT & WHITNEY 2037 No.1-726705, No.2-716406 No.1-10654 No.2-6447 No.1-2673 No.2-2250 1) El dia 26 Mayo de 1996 esta aeronave ingresa a las instalaciones.de AEROMEXICO, para cumplirse los siguientes trabajos: a) __ Inspeccién tipo Check “C” b) __ Inspeccién tipo Check C-2. c) Cumplimiento de boletines de servicio. d) —_Ordenes especiales de Ingenieria . 2) _ El trabajo fue realizado entre el dia 26 de mayo de 1996 al 15 de Junio del presente afio, en las instalaciones de AEROMEXICO México D-F. taller autorizado FAA. PERFORMANCES Las tablas de performances del avién BOEING-757 que tienen instalados motores PW-2037, indican lo siguiente: 1) Para despegar de un Aeropuerto que se encuentra a 35 metros SNM, con 83036 KILOS debe tener una pista minima de 1800 metros (La pista del Aeropuerto internacional Jorge Chavez tiene 3500 metros). % of 2} |2) Con el peso que tenia el avidn en el despegue con 83036 KILOS esta aeronave con todas sus turbinas en funcionamiento tiene una Gradiente de Ascenso superior a los 2,500 pies por minuto. COMBUSTIBLE UTILIZADO a) b) d) Los motores P&W 2037 utilizan Turbo A-1. La cantidad de combustible que tenia el Avion BOEING-757 al momento del despegue era de 17,800 KILOS, haciendo un peso total de 83036 KILOS. La cantidad de combustible que tenia el Avion BOEING-757 al momento del accidente era de 16,000 KILOS aproximadamente . Las pruebas de combustible se realizan a diario, con pasta detectora y pastillas, delante de! piloto y mecdnico, quienes deben dar el visto bueno en las dos pruebas. De considerarlo necesario la tripulacion técnica puede requerir prueba en cada recarga. Las muestras del combustible para el andlisis se pueden obtener desde la pistola surtidora y/o del compartimiento interior de los filtros de la zona de recarga. En el analisis correspondiente el personal de la empresa o Ios pilotos, establece lo siguiente: @.1) Resultado de la Prueba Claro Brillante: Combustible limpio, claro y brillante sin particulas, suciedad, sedimentos, ni agua. 2) Resultado de la Prueba de Deteccién de Agua mediante pastillas; Cuando la pastilla detectora de agua no cambia de color es que el combustible se encuentra en éptimas condiciones para el reabastecimiento a aeronaves. / \ ser oe y3) Resultado de las Pruebas de Campo: Las muestras de combustible de Turbo A-1 proporcionadas para su analisis, el dia 2 de Octubre del 96, cumplian con las especificaciones establecidas. 10... TRANSPORTE DE PERSONAL Y CARGA El Avion BOEING-757 por tratarse de un vuelo de itinerario transportaba sesentiuno pasajeros y siete tripulantes auxiliares mas dos pilotos, haciendo un total de setenta almas abordo. 11... CALCULO DEL PESO DE DESPEGUE Se realiz6 el célculo del peso de despegue teniendo en cuenta toda la informacion disponible referente al Avion BOEING-757, de acuerdo a la relacin siguiente: Peso vacio 57,655 Kilos Peso de Paga 7,581 Kilos Combustible 17,800 Kilos PESO TOTAL 83,036 Kilos 12... CENTRO DE GRAVEDAD De acuerdo al peso y balance realizado, el centro de gravedad se encontraba dentro de los limites establecidos.AA 43. PLAN DE VUELO Y DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE a) b) °) d) 9) El dia 1 de Octubre de 1996, el despachador de vuelos del AVION BOEING-757 MATRICULA N52AW, presenté un plan de vuelo que consistia en realizar un vuelo de itinerario 603 de Lima a Santiago de Chile. EI Plan de Vuelo solicitaba la ruta normalizada segtin las cartas de navegacién Jeppessen y la salida instrumental Arpon 1. (autorizacién) Lima control autoriza al PLI 603 a Santiago, suba y mantenga nivel tres siete cero. de la pista uno cinco atenuacién de ruido, instrumental ARPON UNO restriccién mantener nivel inicial dos nueve cero y solicite mayor en ruta, 5603 para prueba radar. La Torre de Control del Aeropuerto Jorge Chavez realizé las coordinaciones con el ATC de Lima y obtuvo las autorizaciones previas correspondientes. Con esta finalidad despegaron a las 05:42 UTC del 02 de Octubre de 1996 y al alcanzar la velocidad de v2 mas 10 kt. segtin transcripcién de la cinta del CVR en la comunicacién intema de la cabina de mando, manifiestan problemas en las indicaciones de los altimetros. Posteriormente a las 05:45 se deciaran en emergencia en frecuencia de torre 118.1 (ver anexo transcripcién del CVR). A las 05:46 el PLI 603 solicita ser vectoreado por radar, término del mismo se le indica cambio de frecuencia a 119.7 para asesoramiento radar y ayudar a retornar al Aeropuerto de Jorge Chavez, el cual en caso de condiciones meteorolégicas adversas cuenta con descensos instrumentales ILS y VOR, ambos con indicacién de DME. El control de aproximacién hace las indicaciones correspondientes de los vectores necesarios para una aproximacién ILS a la pista uno cinco de Jorge Chavez. Al establecer contacto a las 05:47 solicita que le informe su velocidad, informando tener problemas en los controles. A las 05:49 PLI 603 informa manteniendo rumbo 205 alej4ndose hacia el mar manteniendo nivel de vuelo uno dos cero A las 05:50 el control de aproximacién le sugiere el rumbo tres cincuenta para que prosiga hacia el localizador. A las 05:53 el control de aproximacién le informa que esta volando en Weedk) P) q) el rumbo tres treinta paralelo al localizador por pasar a la cuadra oeste del VOR de Lima. A las 05:54 PLI 603 solicita vectores, aproximacién le sugiere el rumbo tres seis cero dandole instrucciones altemativas para completar el procedimiento ILS en caso de falla de comunicaciones. A las 05:55 PLI 603 solicita ayuda en altitudes y velocidad hasta ser guiado hasta el localizador por tener problemas en la lectura de sus instrumentos. A las 05:57 PLI 603 informa que ha cortado los motores y que sigue acelerando. A las 05:59 PLI es informado frecuentemente por el controlador de aproximacién de su velocidad sobre el terreno. A las 06:00 PLI 603 informa que continua con alta velocidad y solicita rescate requiriendo el apoyo de otra aeronave. A las 06:02 Operaciones de Aero Peru a través del controlador pregunta al piloto del PL| 603, si sus dos sistemas de computadora se encuentran fuera de servicio. EI copiloto informa que ninguno de sus instrumentos funcionan (Altimetros, Velocimetros y Variémetros ). Dice que tiene alarma de alta velocidad, que esta con los motores cortados y no desacelera A las 06 :03 aproximacién informa al PL 603 que una aeronave estaria lista en quince minutos para salir en su ayuda; PL! 603 informa que tiene alarma de terreno. Alas 06:04 PLI 603 continua informando que tiene alarma de terreno y que las computadoras estan alocadas, el controlador de aproximacién le informa que segiin lo que observa en la pantalla del radar, su nivel es uno cero cinco y que esta efectuando viraje hacia el Oeste a cuarenta mills. El PLI 603 pregunta si esta volando sobre el mar porque tiene alarma de terreno. A las 06:05 PL! 603 informa que tiene 370 nudos de velocidad —-y pregunta si la velocidad esta bajando. El controlador le informa que su velocidad es de 220 nudos sobre el terreno. A las 06:06 el controlador de aproximacién le informa que lo observa a cincuenta millas de Lima volando con el rumbo 270 y nivel de vuelo Wi hyo] 4