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Programa 4º Curso

Departamento
D t t de
d
Cirugía
Curso 2008-09
Prof. M.
García-Caballero

Afecciones quirúrgicas de las glándulas


suprarrenales. Tumores de la corteza suprarrenal
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
Anatomía de las suprarrenales
Anatomía de la suprarrenales
Anatomía de la suprarrenales

Arterias
-Rama frénica inferior
Venas
-Aorta
-Renal -Derecha,
D h cava
-Intercostales u ováricas -Izquierda, renal izqda.
Fisiología
g de la suprarrenales
p
Fisiología
Estudio de imagen
g
• Rx simple abdomen: calcificaciones
-Niños: neuroblastoma
-Adultos: Tbc,, sarcoidosis,, histoplasmosis
p

• Eco: Delgados (diferenciar quiste de sólido)


-Intra
Intra--operatoria detectar nódulos pequeños
Estudio de imagen
g

• TAC: Válido
-Limitaciones
Limitaciones en cuanto a
especificidad
Estudio de imagen
g
• RNM, con angiograma
g g
-definen las vascularización sin usar contraste
Estudio de imagen
g
• Radioisótoposp
(131I-6-β-iodometil-19
norcolesterol)
-en aldosteronomas (se
requiere
i pretratamiento
t t i t con
dexametasona)
Estudio de imagen

• Angiografía selectiva
-en aldosteronomas
ppequeños
q ppara muestras
de sangre
Estudio diagnóstico

• Biopsia percutánea
-para descubrir siembras metastásicas en
suprarrenales demostrando que el tejido adrenal
no es maligno (siempre después de comprobar por
bioquímica que no hay un feocromocitoma por la
posibilidad de muerte súbita)
Patología de las suprarrenales

• Tumores estroma

• Tumores corteza

• Tumores
T médula
éd l
Patología de las suprarrenales

• Tumores estroma

• Tumores corteza

• Tumores
T médula
éd l
Patología de las suprarrenales

Tumores del estroma


- Son excepcionales
- Sólo
Sól producen
d síntomas
í t cuando
d gran ttamaño:
ñ
Comprensión estructuras vecinas
Hallazgo en urografía I V
- Fibromas, lipomas, miomas, mielolipomas, quistes, …
Patología de las suprarrenales
I id t l
Incidentalomas
- Tumores SR descubiertos en estudios de imagen
obtenidos por indicaciones no relacionadas con SR
- 0.35 a 5% de TAC y 6.5 a 8.7% autopsias
- Evaluación y decisión se basa en:
1.
1 Es funcional?
2. Es probable que sea maligno?
3. Es metastásico?
Patología de las suprarrenales
Incidentalomas
1. Es funcional?
- Si signos y síntomas sugieren una neoplasia funcional +
masa en TAC patognomónico
- Estudios hormonales se dirigen a identificar 3 síndromes:
Feocromocitoma
Aldosteronoma
Cushing
Patología de las suprarrenales
I id t l
Incidentalomas
Feocromocitoma oculto?
- Hipersecrección catecolaminas
- Metanefrinas
- Acido Vanil Mandélico y Catecolaminas
fraccionadas en orina 24h
Patología de las suprarrenales
Incidentalomas
Aldosteronoma?
- Normotenso sin tratamiento antiHTA ni diurético
- K+ sérico normal
MUY IMPROBABLE
Patología
g de las suprarrenales
p
Incidentalomas
S de Cushing sin manifestaciones clínicas?
- 15% incidentalomas
- Adenomas
Ad con autonomía
t í ffuncional
i l producir
d i GC

Importante identificar SdeC subclínico por:


1. Si no se hace cirugía la enfermedad avanza
2. Si cirugía sin terapia sustitutiva postoperatoria Addison
Patología de las suprarrenales
I id t l
Incidentalomas

- Evaluación y decisión se basa en:


1. Es funcional?
2. Es pprobable qque sea maligno?
g
3. Es metastásico?
Patología de las suprarrenales
I id t l
Incidentalomas
Maligno, metastásico? (GC inmunosupresores?)
- Metástasis en 1 ó 2 glándulas
- Historia de Ca Maligno con metástasis múltiples
- Si metástasis única QUITARLA?
1º PAAF
2º Feocromocitoma oculto

I6βi d
ó 131I-6-β-iodometil-19
til 19 norcolesterol
l t l
Patología de las suprarrenales
I id t l
Incidentalomas
Qué tamaño tiene indicación quirúrgica?
- Toda lesión > 5cm debe extirparse
- < 3 cm se sigue con estudios de imagen / 3 meses

- Desde Laparoscopia mayoría autores extirpan > 4 cm


Evaluación masas adrenales descubiertas de forma accidental
Masa adrenal accidental

Ealuación estudio imagen


(Tamaño, características, glándula contralateral)

Cribado exceso hormonal


Feocromocitoma Ácido Vanil Mandélico
Mandélico, metanefrinas o catecolaminas
fracionadas en orina 24h
Aldosteronoma Potasio sérico
S de Cushing Cortisol libre orina 24h y/o test supresión Dexametasona

Tamaño < 4cm o Hormonalmente activo Hormonalmente inactivo


signos malignidad (cualquier tamaño) y < 4 cm

Resección Resección Seguimiento/3 meses


Patología de las suprarrenales
Tumores de la corteza

Hiperaldosteronismo

Síndrome de Cushing

Carcinoma Adrenocortical
Patología de las suprarrenales
Hi
Hiperaldosteronismo
ld t i
aldosterona HTA
Hipo K+
- Primario (0.5 a 2% HTA), anormalidad intrínseca 1 ó 2 SR
- Secundario,, excesiva secreción renina ppor volumen
sangre arterial bajo
Patología de las suprarrenales

Hiperaldosteronismo primario
Adenoma solitario 65%
Hiperplasia adrenal bilateral 25%
Hiperplasia adrenal primaria 5%
Adenoma aldosterona respuesta renina 5%
Ca adrenocortical Raro
Patología de las suprarrenales

Hiperaldosteronismo primario
Adenoma solitario 65%
Hiperplasia adrenal bilateral 25%
Hi
Hiperplasia
l i adrenal
d l primaria
i i 5%
Adenoma aldosterona respuesta renina 5%
Ca adrenocortical Raro
Patología de las suprarrenales

Hiperaldosteronismo

CLINICA
Patología de las suprarrenales

Hiperaldosteronismo

Examen físico

-No suele aportar


p anomalías especificas
p de valor
diagnóstico

-HTA leve o moderada (diastólicas de 100-125 mmHg)

-Complicaciones cardiacas, cerebrales o renales


como en cualquier HTA
Patología de las suprarrenales

Hiperaldosteronismo

Laboratorio
Patología de las suprarrenales
Hiperaldosteronismo
p

Tratamiento

laparoscopica
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Clínica
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Clínica
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Clínica
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Clínica

Jóvenes Ca.
Supra
Supra-
Ancianos renal
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Clínica
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing
g
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Diagnóstico
Tumores ACTH dependientes
- Hiperproducción ACTH por tumor hipofisario o causa ectópica
- Prueba Supresión Dexametasona Cortisol 50%

Tumores ACTH independientes


- Patología Adrenal
- Cortisol urinario 24h y 17-hidroxi-corticosteroides
- ACTH suprimida
p
- Prueba Supresión Dexametasona Cortisol no cambia
Patología de las suprarrenales
Síndrome de Cushing: Tratamiento
Tumores ACTH dependientes
- Identificación y extirpación tumor hipofisario
- Fracasos: incorrecta extirpación
no se identifica causa producción ACTH
T
Tumores ACTH iindependientes
d di t
- Adrenalectomía
Bilateral: Terapia sustitutiva de por vida
Unilateral: Terapia sustitutiva temporal
Patología de las suprarrenales
Carcinoma
Adenogenital
- 0.6
0 6 a 2% casos / millón
illó hhabb / año
ñ
- Mortalidad 5 años 55-90% ((22 a
47 meses de media)
- 68-80% se presentan con
endocrinopatía (Cushing, virilización,
feminización. Hiperaldosteronismo es
raro)
Patología de las suprarrenales
Carcinoma Adenogenital
• 40% tienen metástasis y frecuente invasión tejidos
adyacentes al diagnostico (hígado,
(hígado pulmón
pulmón, hueso
hueso,
cerebro)
• P
Predominio
d i i ffemenino
i 22:1.
1 Ed
Edadd 30-50
30 50 años
ñ
• La mayoría
y > 5 cm
• Cirugía radical.
Reintervenciones han
demostrado alargar la vida