República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales Presidencia

NOTIFICACIÓN
El Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel), en atención a lo establecido en el artículo 19 ordinal 2 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, informa que a partir de la presente fecha, los empleadores de empresas y en general en todos los establecimientos industriales, agropecuarios, comerciales, de servicios, y cualesquiera sea la naturaleza de sus actividades, el lugar donde se ejecuten, persigan o no fines de lucro, sean públicas o privadas, la obligación que tienen de denunciar (notificar) ante el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales, los accidentes que ocurran en los centros de trabajo dentro de los cuatro (4) días continuos siguientes al hecho, tal como lo establece el artículo 565 de la Ley Orgánica del Trabajo, en las Direcciones Regionales o Estadales de Salud de los Trabajadores. Para este propósito se ha establecido el formato denominado “Notificación de Accidente Laboral”, con su correspondiente instructivo, el cual puede ser descargado en formato electrónico, a través de la página WEB del Inpsasel http://www.inpsasel.gov.ve Así mismo, se informa a los trabajadores que de conformidad con el artículo 564 de la Ley Orgánica del Trabajo, los accidentes deben notificarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes de ocurrido el accidente, si el trabajador estuviere en condiciones de hacerlo, al patrono, a su representante, o al encargado de dirigir los trabajos donde hubiere ocurrido el accidente, todo esto a fines de garantizar los derechos del trabajador.

Dr. Francisco Solano González Reátegui Presidente

“1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro”
Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 7mo piso La Candelaria – Caracas, Venezuela. Telf.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel.gov.ve / denuncias@inpsasel.gov.ve Web: www.inpsasel.gov.ve

Quinta B . Caracas.gov.: 0243 . VARGAS Y MIRANDA Calle 1. Av. Estado Aragua. Las Fuentes. Venezuela. Qta. AMAZONAS Y DELTA AMACURO Campo B2. Av.12. Miranda. Telf.ve / denuncias@inpsasel. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. Medicina del Trabajo.gov. Estado Carabobo.: 0212 . Valencia. 7mo piso La Candelaria – Caracas.5546617 DIRESAT BOLÍVAR. Estado Bolívar.9232831 Telefax: 0286 .: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. Carrera Ecuador.ve . Ferrominera. MONAGAS Y NUEVA ESPARTA Av. Telf: 0245 .4629020 Telefax: 4512958. Telf. Quinta Sorrento.9234010 DIRESAT CARABOBO Y COJEDES Av. Ordaz.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.5643721 Telefax: 0245 – 5643947 DIRESAT DISTRITO CAPITAL. Maracay.ve Web: www.5532147 Telefax: 0243 . Telf. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden.inpsasel. Lechería. Telf. El Paraíso.: 0281 2817490 / 2816457 DIRESAT ARAGUA. Sucre con calle Briceño. Puerto. SUCRE. Salud y Seguridad Laborales Presidencia Direcciones Estadales de Salud de los Trabajadores DIRESAT ANZOÁTEGUI. Distrito Capital. Estado Anzoátegui. Libertad.gov. Telf. GUÁRICO Y APURE Urbanización Residencial La Romana. Margarita una cuadra antes del Hotel Teramun. Casa N° 105.: 0286 . antiguo Seguro Social de Guacara.

ve .6116545 Fax: 0261 . Estado Zulia.gov. Piso 1. Morán. Barquisimeto. casa n° 22 . Torre E. Al lado del Consulado de Portugal. Salud y Seguridad Laborales Presidencia DIRESAT LARA.2526111 Telefax: 0251 . TRUJILLO Y BARINAS Esquina calle 8 con 5ta Avenida. 100 Sabaneta Larga.3421847 Telefax: 0276 – 3415785 DIRESAT ZULIA Y FALCÓN Av. con carrera 23. Estado Táchira.gov. Estado Lara. Telf.: 0276 .2679643 0416-4507796/ 0416-3593972 0416-4324763/ 0416-3539871 DIRESAT TÁCHIRA. MÉRIDA. Telf.IVSS entrando por Odontología. Telf.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. Maracaibo. Telf.ve Web: www.inpsasel. San Cristóbal.7237129 “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. PORTUGUESA Y YARACUY Av.: 0261 . Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. Centro Ambulatorio de Sabaneta . 7mo piso La Candelaria – Caracas.: 0251 .93.gov.ve / denuncias@inpsasel. Venezuela.

“1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. MANO DOMINANTE: Rellene el recuadro que indique zurdo “zur” o derecho “der”. 2. Telf. Concubino. ESTADO CIVIL: Rellene al casilla indicando el estado civil del trabajador accidentado: “S” Soltero. 9.. SEXO: Rellene el recuadro correspondiente: “M” si la persona accidentada es masculino o “F” si es femenino. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín.ve Web: www. establecida en el artículo 19. “V” Viudo o “Co”. 5. según corresponda al trabajador accidentado. NACIONALIDAD: Rellene el recuadro “V” si la nacionalidad del trabajador accidentado es venezolana o “E” si es extranjera. Salud y Seguridad Laborales Presidencia INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DE “NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL” El presente instructivo deberá ser utilizado por los empleadores. para efectuar la notificación de accidente. de las cuales se devolverá un ejemplar sellado al empleador.inpsasel. 4.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. EDAD: Coloque la edad en años de la persona accidentada para la fecha del accidente.DATOS DEL ACCIDENTADO 1. 7mo piso La Candelaria – Caracas. FECHA DE NACIMIENTO: Coloque el día.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. ASEGURADO: Rellene el recuadro correspondiente. pues es de uso exclusivo del Inpsasel. mes y año de nacimiento del trabajador accidentado. “D” Divorciado. CÉDULA DE IDENTIDAD: Coloque el número de cédula del trabajador accidentado. Venezuela. “C” Casado. A continuación llenará el resto del formato de acuerdo con las siguientes INSTRUCCIONES I. En primer lugar deberá rellenar la casilla que indica si el accidente es de trabajo o común.ve . ordinal 2 de la Ley Orgánica de prevención. 3.ve / denuncias@inpsasel. 6. 7. Se deberán presentar ante la Unidad Técnico Administrativa del Inpsasel un (1) original y dos (2) copias. Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. APELLIDOS: Indique el (los) apellido (s) de la persona que sufrió el accidente. 8. NOMBRES: Escriba el (los) nombre (s) de la persona que sufrió el accidente. 10.gov. El cuadro que indica el “Número de Registro” deberá ser dejado en blanco.gov. “Si” en caso de que el trabajador accidentado esté afiliado a la seguridad social (IVSS) o “No” en caso de que no lo esté.gov.

NIVEL EDUCATIVO: Indique en el recuadro correspondiente. la rama del nivel educativo del trabajador accidentado. CÓDIGO DE OCUPACIÓN: Indique el código de ocupación establecido en la norma COVENIN 474 vigente. técnicos investigadores. FECHA DE INGRESO: Indique el día. Deben incluirse jefes administrativos. limpieza. Estas pueden ser propietarios y socios activos. GRADO APROBADO: escriba el grado o año aprobado de acuerdo al nivel educativo. gerentes. Otros: Incluye a todas las personas que no abarcan las definiciones anteriores. 12. Telf. salario semanal o salario diario del trabajador accidentado.inpsasel. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. NÚMERO DE HIJOS: Escriba en números. Venezuela. marcando la casilla M para mensual. SUELDO O SALARIO: Indique el monto del sueldo mensual. La categoría superior incluye Universitario. capataces.gov. ingeniero químico. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 13. HORARIO DE TRABAJO: Coloque el horario regular de trabajo de la persona accidentada. indique el horario que cumplía el trabajador al momento del accidente. mes y año en que el trabajador accidentado ingresó a la empresa. la cantidad de hijos del trabajador accidentado. 19. 7mo piso La Candelaria – Caracas.gov. mecánico. En caso de laborar en horarios rotativos. 16.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. personal de secretaria. 20. 14. CATEGORÍA DE OCUPACIÓN: Rellene la casilla según corresponda a la categoría de ocupación de la persona accidentada. Ejemplo: iletrado. 15. atendiendo a las siguientes definiciones: Empleado: Se entiende por empleado el trabajador en cuya labor predomina el esfuerzo intelectual o no manual. excepto en el caso de ser iletrado. 17. técnica o superior. directores y aprendices. S para semanal o D para salario diario.ve .República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. personal de reparación. mantenimiento y otros servicios auxiliares. electricista. operarios de fabricación y montaje. 18. Deben incluirse supervisores de taller.ve Web: www. Obrero: Se entiende por obrero al trabajador en cuya labor predomina el esfuerzo manual o material. trabajadores familiares no remunerados. Ejemplo: cocinera. secundaria. Salud y Seguridad Laborales Presidencia 11. Institutos Pedagógicos e Institutos Tecnológicos.gov.ve / denuncias@inpsasel. primaria. OFICIO U OCUPACIÓN: Indique el oficio u ocupación de la persona accidentada. entre otros. ANTIGUEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO: Indique el tiempo en años y meses de antigüedad que el trabajador accidentado tiene en el puesto de trabajo. vendedores y encargados que no sean capataces.

ve .R. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: Indique la dirección exacta donde la empresa desarrolla su actividad. tomando en cuenta el tipo de organización jurídica.ve / denuncias@inpsasel. LIBRERÍA XXX. se encontraban en la nómina de la empresa o establecimiento. 35. Si se trata de una empresa contratista agregue además el número de contrato. Venezuela. 28. 22. AGENCIA DE VIAJES ABC.gov. ACTIVIDAD ECONÓMICA: La actividad se determina por los principales tipos de bienes y servicios que elabora.A. remunerada o no. 36.A. para el establecimiento. NÚMERO DE TRABAJADORES: Indique el total de personas que en el mes anterior a la fecha del accidente. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la dirección de correo electrónico de la empresa si la tiene. ESTADO: Indique la entidad federal o estado donde reside el accidentado. 31. 29. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín.. 7mo piso La Candelaria – Caracas. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS: Indique tanto las letras como los números que identifican a la empresa ante el IVSS.DATOS DEL EMPLEADOR 27. Ejemplo TAPICERÍA XYZ.. C. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Indique la dirección de habitación del trabajador accidentado. S. 25. 30.inpsasel. CÓDIGO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: escriba el código de actividad económica que corresponda según Clasificación Industrial Internacional Uniforme de todas las Actividades Económicas. S. 33. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden.: Indique tanto las letras como los números que identifican a la empresa ante el SENIAT. etc. NÚMERO DEL REGISTRO INFORMACIÓN FISCAL R. CIUDAD: Indique la ciudad donde reside la persona accidentada.F.. 34. Salud y Seguridad Laborales Presidencia 21. 26. 32. TELÉFONO: Indique el número teléfono móvil o residencial del trabajador accidentado.L.gov. II. 23. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el nombre con el cual se encuentra registrada la empresa en el Registro Mercantil.ve Web: www.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. NÚMERO DE INFORMACIÓN TRIBUTARIA: Indique tanto las letras como los números que identifican a la empresa ante el SENIAT. PARROQUIA: Indique la parroquia donde reside el accidentado. realizando labor.I. REPRESENTANTE LEGAL: Escriba el (los) nombre (s) y apellido (s) del representante legal de la empresa.gov.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. MUNICIPIO: Indique el municipio donde reside la persona accidentada. Telf.. vende o trasfiere el establecimiento. 24.

si ocurrió entre las “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. rellenando la casilla AM de ante meridien. “SI” en caso de tener contratado un profesional de Seguridad en el Trabajo o “NO” en caso contrario. 44. ¿EXISTE PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES?: Marque el recuadro la casilla que indica “SI” en caso de tener el programa o en su defecto la casilla que indica “NO”. órgano o sistema de seguridad laboral o “NO” en caso contrario.ve Web: www. 37. FECHA DEL ACCIDENTE: Indique día. ¿ESTÁ REGISTRADO EL COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD?: Rellene la casilla correspondiente si está o no registrado el Comité de Higiene y Seguridad Laboral. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. indicando “SI”. ESTADO: Indique el estado donde la empresa desarrolla su actividad. HORAS TRABAJADAS EL DÍA DEL ACCIDENTE: Escriba el número de horas trabajadas por la persona accidentada. permisos y en huelga. desde el inicio de la jornada laboral en el horario establecido hasta el momento en que ocurrió el accidente. vacaciones.gov. ¿RECIBIÓ EL ACCIDENTADO INSTRUCCIÓN EN HIGIENE Y SEGURIDAD? Rellene en el recuadro la casilla que corresponda. ¿TIENE PROFESIONAL EN SEGURIDAD EN EL TRABAJO? Marcar la casilla que corresponda.. 7mo piso La Candelaria – Caracas. 48. si ocurrió entre las 00:01 y 12:00 o la casilla PM.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. ¿TIENE ÓRGANO DE SEGURIDAD LABORAL?: Rellene la casilla correspondiente. CIUDAD: Indique la ciudad donde la empresa desarrolla su actividad. Venezuela. 50. 39. Telf. TELÉFONO-FAX: Indique número telefónico o de fax de la empresa. Salud y Seguridad Laborales Presidencia Deben incluirse las personas ocupadas en uso de licencias cortas. Se excluyen las personas en uso de licencias indefinidas y las pensionadas.ve .INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE 49. 43. 47. ¿FUE NOTIFICADO EL ACCIDENTADO POR ESCRITO DE LOS RIESGOS DE SU LABOR? Responda la pregunta si el trabajador fue notificado por escrito de los riesgos inherentes a su labor y rellene la casilla que corresponda según sea el caso.gov. 42. 46. en el caso de contar en la estructura organizativa con un departamento. 38. III. MUNICIPIO: Indique el municipio donde la empresa desarrolla su actividad. mes y año en que ocurrió el accidente. ¿ELABORÓ INVESTIGACIÓN INTERNA DEL ACCIDENTE? Rellene la casilla según sea el caso. 41. HORA: Indique la hora en que ocurrió el accidente. 40.ve / denuncias@inpsasel.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.inpsasel. PARROQUIA: Indique la parroquia donde la empresa desarrolla su actividad. 45.gov. 51.

Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. GRAVEDAD DE LA LESIÓN: Cuando el trabajador resulte con lesiones leves que se presuma una incapacidad temporal.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. cuando el accidente ocurra dentro de las instalaciones. efecto del frío o del calor.inpsasel. traumatismo interno. 54. quemadura. esguince. de acuerdo a la clasificación de la Norma COVENIN 474 vigente. puesto de trabajo o sección. la casilla donde se lee “Menor de tres (3) días perdidos” “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. la parte del agente que generó la lesión. Ejemplo 12:00 52. contusión. CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA: Escriba el número del código correspondiente a la parte del cuerpo afectada por la lesión. Indique lugar donde se produjo el accidente: línea de producción. ejemplo: fractura. Debe escribir utilizando los dos puntos “:” para separar las horas de los minutos.ve . la lesión o lesiones sufridas por el trabajador. o fuera de la empresa. Ejemplo: para el cuero cabelludo la norma especifica el código N° 1110 56. efecto de la electricidad. torcedura. el agente que provocó el accidente. 58. indicando: la labor que realizaba el trabajador. Venezuela. Telf.gov. CÓDIGO DE LA NATURALEZA DE LA LESIÓN: Escriba el número del código que corresponda a la naturaleza de la lesión.gov. entre otras. la región del cuerpo afectada y cualquier otra circunstancia relacionada con las causas que lo originaron y las consecuencias al trabajador. LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (EN LA EMPRESA O EXTERIOR A ELLA): Rellene la casilla que corresponda según el lugar donde se ocurrió el accidente: en el trayecto. rellene en el recuadro que indica LEVE.ve Web: www. en la que el trabajador debe quedar totalmente recuperado en su salud e integridad física y funcional. PARTE DEL CUERPO LESIONADA: Indique la parte del cuerpo que resultó lesionada como consecuencia del accidente. si el accidente ocurre durante el traslado del trabajador de la empresa a su casa o viceversa. departamento. 53. Si se produjo fuera de las instalaciones de la empresa indique la dirección o lugar del accidente. NATURALEZA DE LA LESIÓN: Indique el tipo de lesión provocada por el accidente.ve / denuncias@inpsasel. según especificaciones de la Norma COVENIN 474 vigente. amputación. luxación. 57. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: Redacte una descripción precisa de cómo ocurrió el accidente. cuando el accidente ocurra fuera de las instalaciones pero cumpla las condiciones para ser considerado accidente laboral. Ejemplo: cuero cabelludo 55. asfixia.gov.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. envenenamiento. 7mo piso La Candelaria – Caracas. Salud y Seguridad Laborales Presidencia 12:01 a las 00:00. conmoción. traumatismo sonoro. efectos de radiaciones. irritación. en la empresa. la forma en que la parte del agente entró en contacto con el trabajador.

ve .59. En el formato digital aparecen los códigos que se requieren para llenar los cuadros 18.inpsasel. rellene la casilla que indica GRAVE. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL: La planilla debe ser firmada por el Representante Legal de la empresa y estampado el sello húmedo de la misma. TESTIGOS DEL ACCIDENTE: En los recuadros correspondientes. 63. Ejemplo: máquina. AGENTE MATERIAL: Identifique el agente material que provocó el accidente. rellene la casilla donde señala MORTAL. 60. TIPO DE ACCIDENTE: Escriba el tipo de accidente según clasificación de la Norma COVENIN 474 vigente. escriba el nombre y apellidos de los testigos presenciales o referenciales del accidente.gov. sustancias o materiales. 66. la dirección de habitación actualizada de dichas personas. FECHA DE ELABORACIÓN: Escriba la fecha de elaboración de la Notificación del Accidente. 65. Cuando independientemente del número de días perdidos. 59.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. 55. En los recuadros donde se requieran llenar las casillas “Sí” o “No”. según sea el caso. Para que funcione correctamente la aplicación debe modificarse el nivel de las macros en Excel y fijarse en el nivel medio. etc. 57. los números telefónicos y los números de la cédula de identidad respectivos. CÓDIGO DEL AGENTE MATERIAL: Escriba el número del código de Agente Material establecido en la Norma COVENIN 474 vigente. Venezuela. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. cuando sean omitidos serán consideradas las respuestas como negativas. 35. Salud y Seguridad Laborales Presidencia o la casilla que señala “Mayor de tres (3) días perdidos”. SELLO: Coloque el sello húmedo que identifica a la empresa. equipo. CÓDIGO DEL TIPO DE ACCIDENTE: Escriba el número del código que corresponda en base a la clasificación del tipo de accidente dado en la Norma COVENIN 474 vigente.gov. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín.ve Web: www. 56. 34. 67.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. 64. 61 y 62. Telf. LUGAR: Indique el domicilio de la empresa o ciudad donde se elabora la Notificación del Accidente. 62. 54.gov. 60. el trabajador resulta con lesiones con daño a la integridad física o funcional en la que se pueda presumir una incapacidad parcial permanente o absoluta permanente. 7mo piso La Candelaria – Caracas. El resto de la planilla debe ser dejado en blanco ya que es sólo para el uso del ente receptor. 61. Si el accidente genera la muerte del trabajador. 19.ve / denuncias@inpsasel.

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