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SISTEMA INTEGRADO BUENAVENTURA CORPORATIVO

SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA DE CONDUCCIÓN


P-COR-AD-08.01-F01 Versión 1 Pág. 1 de 1

1. N° Solicitud Fecha: 02-07-2021

2. Visado por: Supervisor General, Residente o Gerente General (Solo Empresas Contratistas)
Apellidos y nombres: Fecha ingreso: DNI: Cargo: INGENIERO
RORIGUEZ SANCHEZ LUIS ANTONIO 02-06-2021 73382939 DE VOLADURA
Empresa: N° Licencia: Categoría licencia: Firma:
FAMESA EXPLOSIVOS SAC L73382939 A1

3. Vehículos/Equipos a Conducir/Operar (acorde a la tabla de compatibilidad de conducción)


1. CAMIONETA 4.-
2. 5.-
3. 6.-
Para Transporte de Personal en a. Supervisión, Mantenimiento, b. Conductor en rutas
vehículos livianos (marcar a. ó b.): servicios en la unidad de negocio nacionales
Nota: En caso requiera salir de la unidad y transportar pasajeros en ruta Nacional, deberá contar con licencia de conducir A II B

4. Visado por: Supervisor General, Residente o Gerente General (Solo Empresas Contratistas)
Apellidos y nombres Nº Fotocheck/DNI Cargo
HUAMAN UBILLUS BENJAMIN 41522530 GERENTE ASISTENCIA TECNICA
Empresa Área Firma
FAMESA EXPLOSIVOS SAC ASISTENCIA TECNICA

Motivo para proporcionarle la autorización:


OPERACIÓN DE EQUIPO CAMIÓN FÁBRICA EN OPERACIONES MINA, SERVICIO DE VOLADURA

Nota: El responsable de la Empresa Contratista firmante, debe asegurarse de que el personal solicitante cuente con la experiencia y
habilidades necesarias para que su trabajador conduzca/opere un vehículo o equipo en las instalaciones de La Empresa.

5. Persona que Autoriza (Superintendente /Jefe de área Buenaventura / Subsidiarias)


Apellidos y nombres: Nº Fotocheck/DNI Cargo:

Empresa: Área: Firma:

Nota: El firmante debe revisar la información que adjunta la Empresa o área del trabajador, verificando la experiencia y compatibilidad de los
vehículos y equipos para los que se solicita su autorización y que se van a desplazar en su área de trabajo.

6. EVALUACIONES DE MANEJO (para ser llenado únicamente por el Instructor)


Participo NOTA APROBADO FIRMA
Curso de Manejo defensivo SI NO
SI 20 X 25-06-2021

Evaluación Práctica de manejo


(Conductores de Pick up Microbús, Minibús Ómnibus) SI 16 X 13-07-2021
D. CABRERA

Curso de Seguridad en Operación de Equipos


Móviles
Nombre Capacitador
GIACARLO CARHUAMACA
Nombre del evaluador
MARCO HUERTA

Nota: El conductor/operador que desapruebe por primera vez conservará este formulario para su siguiente prueba
7. Vº Bº de Área de Administración (Entrega de Licencias)
Apellidos y Nombres Firma (Sello)

Nota: El V°B° del área de Administración y entrega de las Licencias Internas estará sujeto al cumplimiento y validación de los
5 pasos del formato.

Este registro debe ser archivado por el área de Administración

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