GESTION DE LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE
LUZ MARIA RAMIREZ C.
Asesora de Planeación y CI
 REPORTE
“ERRAR ES
HUMANO”
Cuando la información se extrapola a las cerca de
35 MILLONES DE HOSPITALIZACIONES anuales que
ocurren en los estados unidos por año, se sugiere que por lo
menos 44.000 Y HASTA 98.000 americanos mueren como
consecuencia de eventos adversos.

EL ESTIMADO MAS BAJO (44.000) ES MAS ALTO QUE

LA MORTALIDAD INDIVIDUAL POR SIDA, CÁNCER DE SENO Y
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS.
 PRINCIPALES
CONCLUS IONES

* LOS ERRORES NO SE
MEJORAN CASTIGANDO A
LAS PERSONAS.

* LOS ERRORES PUEDEN

PREVENIRSE DISEÑANDO
SISTEMAS QUE HAGAN DIFÍCIL
EQUIVOCARSE Y FACILITEN
HACER LAS COSAS BIEN.
POLÍTICA DE
S EGURIDAD

“ NIHIL NOCERE ”
HIPOCRATES DE COS

“Puede resultar sorprendente que

lo primero que haya que
pedirle a un hospital es que
no cause ningún daño”
Florence Nightingale
 POLITICA DE SEGURIDAD
La Empre s a S ocia l de l Es ta do Hos pita l Za mora P a rís
Fontidue ño , a fin de ga ra ntiza r la seguridad del Usuario y
su familia, ha pue s to e n ma rcha una cultura de s e gurida d
e n la a te nción , e nca mina da a prevenir y minimizar todo
posible riesgo dura nte la pre s ta ción de s e rvicios de
s a lud , me dia nte la imple me nta ción de l S is te ma Inte gra l
de Ge s tión de Ca lida d y e l Mode lo de
Ge s tión de la S e gurida d
Clínica .
ES TRATEGIAS PARA
IMPLEMENTAR LA
POLITICA DE
SEGURIDAD
 MODELO DE S EGURIDAD
INS TITUCIONAL

A SEGURIDAD CLINICA

B FARMACOVIGILANCIA

C TECNOVIGILANCIA

D GESTION DE RECURSOS FISICOS

S EGURIDAD CLINICA
… OBJETIVO …

Ga ra ntiza r la ge s tión e n los proce s os

a s is te ncia le s , orie nta da a fa vore ce r la c ultura
de la s e g uridad c línic a y de l re po rte , la
adhe re nc ia a los proce s os , protocolos y guía s
de ma ne jo , ba s a dos e n e vide ncia clínica con
mira s a obte ne r e l me jora mie nto que e vite la
re curre ncia de l e rror, pre ve nga y minimice todo
rie s go de s a lud e n e l us ua rio .
 … I FASE …

CONS TRUCCIÓN DE CULTURA

 INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN DE P ERS ONAL
 CAP ACITACIONES EN S EGURIDAD CLÍNICA
 RONDAS DE S EGURIDAD
 CAP ACITACIONES A LA J UNTA DIRECTIVA
 ENCUES TA CULTURA DE S EGURIDAD
 BOLETÍN CALIDAD - CAPSULAS DE SEGURIDAD
 … II FASE …

INVOLUCRAR TODOS LOS ACTORES

CRÍTICOS
• Junta Directiva - Ca pa cita ción a la J D
• Equipo de salud - Multidis ciplina rie da d
• Personal administrativo - Guía s Re a cción Inme dia ta
• Usuario y familia
• Proyecto Mejoramiento P roce s os clínico -a s is te ncia le s - CGH
 CULTURA DE
S EGURIDAD …
Un pa trón inte gra do de l
comporta mie nto individua l y
orga niza ciona l, ba s a do e n la s
cre e ncia s y va lore s compa rtidos , que
continua me nte bus ca minimiza r e l
da ño a l pa cie nte que pue de re s ulta r
de los proce s os de a te nción e n s a lud
(Kizer, 1999).
CULTURA DE S EGURIDAD
Creencia y valores compartidos

Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de

seguridad en mente

Comunicación abierta.

Compromiso organizacional para detectar y analizar

lesiones en el paciente y casi eventos adversos

Cultura justa
 RONDAS DE S EGURIDAD
DEFINICION …

Me ca nis mo que fa cilita la cre a ción de e s pa cios de

comunica ción e ntre e l comité de ca lida d y la s dife re nte s
unida de s funciona le s , lo cua l ge ne ra dis cus ión e ntre e l
grupo dire ctivo , coordina dore s y pe rs ona l a s is te ncia l fre nte
a l te ma de s e gurida d de l pa cie nte con e l obje tivo de
de te rmina r s itua cione s que le ge ne re n lesión o riesgo de
lesión a un pa cie nte , a ccione s de l e quipo de s a lud que
dis minuye ron e l rie s go (ba rre ra s de s e gurida d ), fa lla s e n los
s is te ma s ó e n los proce s os que pudie ra n a fe cta r s u tra ba jo ,
e ntre otros a s pe ctos .
 RONDAS DE S EGURIDAD
OBJETIVOS …
 Fome nta r un ca mbio e n la cultura ha cia la s e gurida d de l pa cie nte e ins tituir una
cultura jus ta .
 Cre a r o fome nta r un e ntorno s e guro de la a te nción
 Re ducir la incide ncia de e rrore s y de e ve ntos a dve rs os
 Ide ntifica r oportunida de s de me jora e n cua nto a la s e gurida d
 Forta le ce r e l tra ba jo e n e quipo e ntre la s á re a s y de ntro de los s e rvicios
 Forta le ce r la cultura de l re porte de l e rror y de l e ve nto a dve rs o
 Me jora r la comunica ción e ntre los mie mbros de l e quipo de s a lud y e ntre la s
dife re nte s á re a s .
 Fome nta r la cultura no punitiva de l e rror
 Va lida r cie rre de ciclos e n los me jora mie ntos de la s e gurida d de l pa cie nte
 RONDAS DE S EGURIDAD
¿ Pre g untas ?

Recuerda una circunstancia en

los últimos días que haya
causado una prolongación de la
estancia de un paciente ?
Ha habido alguna situación
que pudo haber terminado
en una lesión de un paciente ?

Recuerda alguna circunstancia Que condiciones pueden estar

reciente en la cual un paciente facilitando la producción de
haya resultado lesionado ? lesiones a los pacientes ?
 MODELO DE INTERVENCIÓN DEL
EVENTO REPORTADO

CULTURA DEL REPORTE

A
Retroalime
ntación P
Detección y
Reporte a
Líderes

V
Seguimiento

H
Análisis,
Clasificación y
Acciones de Mejora

CULTURA DE LA SEGURIDAD
 EVENTOS ADVERS OS
“S AI” S is te ma de Aplic ac io ne s
Inte g radas

S o ftware Eve nto s Adve rs o s Fo rmato de Re po rte

CLAS IFICACIÓN DE LOS
EVENTOS
ERROR

C O MP L IC A C IO N

EVENTO ADVERS O

C E N T IN E L A
 HERRAMIENTAS UTILIZADAS
PARA PROMOVER
COMPORTAMIENTOS SEGUROS
EQUIPO DE SALUD EN

CINCO CORRECTOS:
PROCEDIMIENTOS

Nombre del Usuario

VERIFIQUE LOS
TODOS LOS

Tipo de Procedimiento
Equipo Requerido
Sitio Anatómico del Procedimiento
Privacidad y Explicación al usuario

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:

Se incluyen criterios de alertas farmacológicas.
farmacológicas
 GUÍAS DE REACCIÓN
INMEDIATA
OBJETIVO:
Ga ra ntiza r la a plica ción de una guía de
a te nción bá s ica , a nue s tros us ua rios ,
a nte s de s e r tra s la da dos a l s e rvicio de
urge ncia s , e n e l ca s o de pre s e nta rs e
pos ible s e ve ntos a s is te ncia le s que
ocurra n dura nte e l proce s o de a te nción
por pa rte de pe rs ona l a s is te ncia l y/o
a dminis tra tivo .
GUIAS …
PROTOCOLOS …
 REFERENCIAS VIS UALES PARA
Pacientes y Cliente Interno

C arte le ras ins tituc io nale s

B o le tín NOTICALIDAD

A c c io ne s bás ic as e n S P
FARMACOVIGILANCIA
Y
TECNOVIGILANCIA
 FARMACOVIGILANCIA
De c re to 2200 de 2005

Cie ncia y a ctivida de s

re la ciona da s con la de te c c ió n ,
e valuac ió n , e nte ndimie nto y
pre ve nc ió n de lo s e ve nto s
adve rs o s o cua lquie r otro
proble ma re la ciona do con
me dica me ntos
FARMACOVIGILANCIA

PLAN AS ES ORIA
FARMACOLÓGICA

ALERTAS
FARMACOLOGICAS
 TECNOVIGILANCIA

DEFINICION …

Es e l pro c e s o que pe rmite ide ntific ar, c uantific ar, analizar y

e nte nde r lo s e ve nto s adve rs o s c aus ado s po r Dispositivos
Médicos, Equipo Biomédico y reactivos in Vitro para re duc ir la
inc ide nc ia y as e g urar la c alidad de la pre s tac ió n de lo s s e rvic io s
de s alud .

EQUIPOS utilizado s e n la pre ve nc ió n ,

Diag nó s tic o , tratamie nto y re habilitac ió n
 TECNOVIGILANCIA

GERENCIA DEL RIESGO

De fine las po lític as e nc aminadas a as e g urar

e l func io namie nto y las c o ndic io ne s de
s e g uridad de lo s e quipo s
bio mé dic o s c umplie ndo c o n e s tándare s
mínimo s de rie s g o .
TECNOVIGILANCIA
 REUS O DE DIS POS ITIVOS
MEDICOS

N ormas establecidas C omite Control de Reuso

P olíticas P rocedimiento

T ipo de dispositivos N úmero de reusos

GESTIÓN DE RECURSOS
FÍSICOS
 GES TIÓN INTEGRAL DE LOS
RECURS OS FÍS ICOS Y S EGURIDAD
INDUS TRIAL

Mantenimiento Riesgos Físicos

Modelo de Gestión del

Ambiente Físico

Seguridad Seguridad Emergencias y

Institucional Industrial Desastres
 POLITICAS, CAMPAÑAS
Y PROCESOS
DE SEGURIDAD

 Plan de prevención y control de infecciones IH.

Protocolo de aseo hospitalario
GARANTIZAR LA SEGURIDAD Normas d e Bioseguridad
Y CALIDAD DEL ENTORNO  Sistema Integrado de Necesidades
DONDE SE DESARROLLAN  Campaña de Austeridad “ AHORRATÒN “
LOS PROCESOS  Campaña de las 9 “ S “
ORGANIZACIONALES  Procesos para el manejo seguro de desechos
 Plan de emergencias y Desastres
 Política del No Fumador
 Procedimiento manejo objetos extraviados
 Proceso Seguridad Institucional

SEGURIDAD Y BIENESTAR DE LOS CLIENTES

EXTERNOS, SU FAMILIA Y EMPLEADOS
DE LA ORGANIZACION
 LAVADO DE MANOS
P ROTOCOLO LAVADO DE
MANOS
CAP ACITACION Y
S ENS IBILIZACION
US O ALCOHOL GLICERINADO
AUDITORIAS ADHERENCIA
LAVADO DE MANOS
CULTIVO MANOS
 LAVADO DE MANOS
CAMP AÑAS DE LAVADO DE
MANOS

P ROYECTO ATENCION LIMP IA ES

UNA ATENCION S EGURA
PROTOCOLO AIS LAMIENTO
¡ Gracias !...