Formulario 1040 BékeEssalud | | SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS {versién 01) 1, INFORMACION DEL ASEGURADO TITULAR DATOSDELASEGURADO TITULAK: _[-] ON [J CARNETOEBTRANENA [-] _MSAPORTE ee DATOSDELEPEADOR [J AUC _[-] CE (COOINSERI EMPEADORTRABRINOOR DEL HOGARTH = CORRE ELECTRONS TEEFONO CONTACT: Tl_ INFORMACION DEL BENEFICIARIO slo latanca madre derechohabienteo sepelio emir direct) DATOSDELBeNEFANO: [] ON [_] CARNETDE EXTRANIERIA na CORRE HECTRONIES TERIOR CONTA: PARENTESCO teritiardretot: [J _cowvuse [J _concuamowy []_wermanow) [] paones ee TE) renceno S010 SL BENEFCARO ES TERCERO I, SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: T)_rasooinecto [| _REEMBOISO SOUCTUD DEPRESTACON: []_UACTANCIA_[_] sSereuo [J wowncoaoTenPomaL LJ MATERNGAD! 3A) 20K) TOTAL) 7 ESUMOOTTUAACOR RO UNEALAFEOUDE COMMER LE] # [J NO | reowconTnanN rennet PemODOSURSIOADO: INCI FN Wns wonTos/ TLENADO SOLO POR TABAIADOR DOCENTE: STOR Trance Trance TV. INFORMACION COMPLEMENTARIA 20 PRIMEROS DIAS (ERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES¥/0 IT) SOLO INCAPACIOAD TEMPORAL PERIODO DE PERIODO DE PERIOD DE weme DDESCANSO wous |} weme DESCANSO wows |] weme DESCANSO wows DL ny Det, x co a SEPELIO ‘A. los dates del comprobarteareembolarson FACTURA [] SOLETADEVENTA [] RECIBOPORHONORARIOS J Empresa emisore Comprobante Pago nue Rann Socal Serie | FEmision Trporte 57 En el Comprobante de Pago (sustento del ast) debe obrarel nombre del allecio, C_Losstos del asequrad titular allecid: ‘© NOhan sido cubertos por entidades pobicas 0 privadas 1 NO corresponde aun asegurado ablgatoro del Seguro Complementario de Trabajo de Resgo(SCTR) falleido por acldente de trabajo. enfermedad profesional El asegurado tla fallecé por: Muerte Natural) Muerte por Accidente de Tabajoo Enfermedad Profesional (_) "Muerte Sita y/o Volenta(Incuye Accidente de Trénstey Daf causado por terero)() (os frantes declare aj juramente que la nlormacin consgnaa ya docurentacn ques aunts aa preseteaecaracién ex erdadera now ares, Sujets lence de veracda y Reason stro enabled nel rumetal 7116 del Acuo 8 del Thu Presminar del TUO de la Ley de Procedimiento Pdminstrati Genera 27448 + Asimismo, dene conocmiento que, de comprobarefaledsd ena dala, informacion odocumsentacén presetads, se encuentra obendoa) a rearirlo dafos Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declare balo Juramento que he reabido de ml empleador el mporte de], t ) como pago de prestaiones econémicas, por las cuales la Entidad Empleadorasolicita el reembolo. eesAATuamOALscR? si [J nO CJ TNCAPAGDADOFALEGMNTO CAUSADO PORUNTERCERO S|] NOL DIRECCION DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR: USO DE TA ENTIOND EMPLEADORA {USO DEL ASEGURADO 0 BENEFICIARIO [USO DE ESSALUD Foon die Fina de Aepuade3 i ‘owiom C) ee rserome] ‘eroccom CL] aL nsaronel] eens nines) sine Se aja tis ‘Mediate a presente se autoriz la presentaion dea solictudy seguimiento al mite mismo a con OMI NY en cepresentacién de mi perona USUARIO