CAPÍTULO 1
Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad.
Historia natural de la enfermedad.
Determinantes de la salud
M. Delgado Rodríguez y J. Llorca Díaz
CONCEPTO DE SALUD
El derecho a la salud surge con la Re-
,·olución Francesa en 1791. La Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) , en el
principio 2'." de su Ca1ta Fundacional y en
el artículo 25 de la Declaración Universal
de los Derechos Humanos 0948) gene-
ralizan ese derecho "para todas las per-
sonas, sin distinción de raza, religión,
ideología política y condición económi-
ca o social". El artículo 43 de la Constitu-
ción española establece el derecho de to-
dos los ciudadanos a la protección de la
salud, así como la responsabilidad de los
poderes públicos en organizar y tutelado .
En 1946, la OMS definió la salud con
una visión positiva: "El estado de com-
pleto bienestar físico , mental y social y
no sólo la ausencia de afecciones o en-
fermedades". La Real Academia de la
Lengua Española coincide con esta idea
de salud (del latín salus): "el estado e n
que el ser orgánico ejerce todas sus fun-
ciones'" Se le critica al concepto de la
OMS su carácter estático y utó_illco, pues
considera como sanos a los que tienen
un "completo" bienestar; su subjetividad,
porque no ofrece ningún término or.e-
_rativ? para cuantificar la salud; así, como
el que equipare salud a bienestar cuan-
do no siempre son términos equivalen-
tes (un drogadicto se siente bien cuan-
do toma su dosiS , pero no equivale a
estar sano).
3
Estos inconvenientes motivaron nue-
vas definiciones. Mahler, antiguo director
de la OMS, añadió a la definición de sa-
lud "la posibilidad de realización de una
vida social y económicamente producti-
va". Las nociones ecológicas dinamizan
aún más este concepto , incorporando la
influencia permanente del medio am-
biente. Así, Wyle declara que la salud es
"el p erfecto y continuado ajustamiento
del hombre a su ambiente", incorporan-
do la idea de que el binomio salud-en-
fermedad es un continuo, similar al de-
fendido por Terris.
CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD
Para Milton Terris 0964) salud es "un
estado de bienestar físico, mental y so-
cial, con capacidad de funcionamiento,
y no sólo la ausencia de afecciones o
enfermedad". Suprime del concepto de
la OMS el término "completo,, por ser
irreal, e incluye la capacidad de funcio-
namiento como un criterio que permite
cuantificar el nivel de salud. En los años
1970, Terris desarrolla su modelo en el
que la salud y la enfermedad forman un
continu o (fig. 1-1). En este modelo, la
muerte (sobre todo la acaecida prema-
turamente) se encuentra en un polo.
mientras que el estado de salud óptima
se sitúa en el opuesto (como las se n a-
ciones de frío y calor en un termóme-
 Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios
Capacidad de funcionamiento
Muerte Pérdida Zona
prematura de salud neutra
tro), existiendo una gradación entre _los
extremos. Los niveles de salud y de en-
fermedad en realidad miden lo mismo,
ya que son complementarios. La capaci-
dad de funcionamiento disminuye con
la pérdida de salud.
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la enfermedad
es la~ ev_olución que sigue ésta en ausen-
cia dé intervención. Este proceso, con
los diferentes niveles de prevención, se
resume en la figura 1-2. El período pre-
patogénico es el momento e n que las
causas de la enfermedad (ambientales y
de la persona) actúan hasta iniciar el
p roceso.
El período patogénico consta de dos
fases: a) una etapa en la que la enferme-
dad no se detecta clínicamente (es sub-
Prevención
primaria
~--------~---------~--------~--- Tiempo
Período prepatogénico
clínica) o fase de latencia, y b) una eta-
pa de evidencia clínica, en la que los
síntomas sobrepasan el nmbral de detec-
ción (el horizonte clínico, cambiante en-
tre las personas) y se hace aparente la
enfermedad. La enfermed ad termina en
esta fase, ya sea por curación (la clínica
desciende por debajo del horizonte clíni-
Salud Salud co), cronificación o muerte.
positiva óptima En estas tres fases se puede interve-
nir. La prevención primaria actúa sobre
las causas o determinantes d e la enfe r-
medad, e intenta evitar que la enferme-
.6. Figura 1-1 dad aparezca. La prevención secundaria
Continuo de salud- bu sca detectar la enfermedad antes de
enfermedad (según que seae vidente clínkamente, para que,
Terris).
al tratarla en esta fase , se alcance un me-
·or pr_onóstico que al hacerlo cuandoya
es aparente. La prevención tf}_rciaria in-
tenta mejorar también el pronóstico , y
con un tratamiento correcto se busca..dis-
!Uinuir el número de complicaciones y
secuelas.
DETERMINANTES DE LA SALUD
Diversos modelos han pretendido ex-
plicar la interrelación de la salud indivi-
dual y colectiva con su s d eterminantes .
De una manera gráfica se pueden divi-
dir en dos grandes grupos (fig. 1-3): ge-
néticos y ambientales (físico, social y po-
lítico). Este modelo permite clasificar a
T Figura 1-2
Historia natural de la los determinantes ambientales en un
enfermedad. solo grupo, algo útil en la medida ~ue
Prevención Prevención Muerte
secundaria terciaria
Cronificación
Resolución
Horizonte clínico
Latencia Evidencia clínica
Período patogénico
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 t. Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud

"'4 Figura 1-3 biente también se resalta y esto tiene su

Tipos de determinantes. importancia desde el punto de vista de la
Ambiente
lucha frente a los determinantes: a priori
es más fácil actuar sobre el medio am-
Físico.
Geog rafía biente que sobre las características ge-
Cli ma
néticas del sujeto.
Social Otras aproximaciones individualizan
Fami liar
Laboral de manera artificial los determinantes e
Otros·entornos ignoran las dependencias entre los facto-
Político res. Entre ellos destaca el modelo de La-
framboise (fig . 1-4) , que distingue cua-
tro grandes grupos d e d eterminantes:
estilo de vida, medio ambiente, biología
humana y asistencia sanitaria. En esta fi-
SALUD gura también se proporcionan los por-
centajes de mortalidad que causan estos
factores , así como la proporción consu-
Medio Estilo Biología Asistencia
ambiente de vida humana sanitaria mida del presupuesto sanitario, en la dé-
Proporción de
cada de 1970 en Estados Unidos . Este es-
mortalidad causada 19% 43% 27% 11% quema sirve p ara destacar una realidad
Proporción de gastos 1,2% 1,5 % 6,9% 90,6%
presente en muchos países: la gran pro-
porción de recursos consumidos por el
posibilita modelar mejor, bajo la unidad, A. Figura 1-4 sistema d e asistencia sanitaria y lo poco
lo factores que cualquier profesional ve Modelo de Laframboise qu e se destina a modificar el estilo de
.::larame nte inte rrelacio nados e n el me- aplicado a Estados vida (principal determinante) y el medio
Unidos (1974-1976).
dio ambiente físico , social y político. (¿O ambiente .
e que el sacrificio de las selvas amazó- Un análisis más reciente indica que
'.1icas no se arraiga en un problema so- los factores del es tilo d e vida siguen
cial, cultural y político?) Conside ra los siendo los principales determinantes en
:·actores d el estilo de vida producto de la década de 1990: en Estados Unidos el
as condiciones genéticas del sujeto y su tabaco e s respons able d el 19 % de las
in te racción con el medio en el que se muertes, la dieta inadecuada en el 14 % y
desarrolla. La mayor importancia del am- el consumo de alcohol del 5 %. En Espa-

TABLA 1-1
Causas de mortalidad más importantes en España (1999-2000): orden y proporción de tasa

Varones Mujeres

Causa N.ºde orden Porcentaje N. 0 de orden Porcentaje

Isquemia cardíaca l 11,EÍ . 2 9,l

Cáncer de pulmón 2 8,4 12 1,5
Cáncer de mama 5 4,5
Enfermedad cerebrovascular 3 7,7 l. 11,3
EPOC 4 6,1 10 2,3
Enfermedades cardíacas, otras 5 3,6 4 4,7
Insuficiencia cardíaca 6 3,3 3· 6,3
Cáncer de próstata 7 2,7
Accidentes vehículos a motor 8 2, 6 16 l ,3
Cáncer de colon 9 2,5 9 2,6
Enfermedad respiratoria, otras 10 2,4 8' 2,7
Cirrosis hepática 11 2,3 13 1,4

EPOC: enfermedad pulmonar obstrudiva cróQica.

Fuente: Llácer y Fernández Cuenca. Bol Epidem Sem 2003;11 :121-8.

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 Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios

ña, la situación no es muy diferente de tiva crónica (EPOC) (ligada sobre todo al
lo reflej ado para Estados Unido s. Si se tabaco) y la cirrosis (la más frecuente es
analizan las causas de muerte (tabla 1-1) la alcohólica).
se aprecia que están esencialmente in-
fluidas por el estilo de vida y el medio
ambiente : los proceso s cerebrovascula- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
res (tab aco y die ta) , los accide ntes (el
90 % dete rminados por la conducta) , el Detels R, McEwenJ, Beaglehole R, Tanaka H,
editors. Oxforcl textbook of public health.
cáncer (tabaco , alcohol, dieta y contami- Oxforcl: Oxford University Press; 2002.
nantes ambie ntales, determinan más del Te rris M. La revolució n epidemiológica y la
80 %), la enfermedad pulmonar obstruc- medicina social. México : Siglo XXI; 1980.

AUTO EVALUACIÓN
Pregunta l. ¿Quién elaboró el mode-
lo del continuo salud-enfermedad?
Pregunta 2. Si se diagnostica una en-
fermedad en la fase preclínica o asin-
tomática p ara tratarla y alcanzar un
mejor pronóstico, ¿qu é tipo d e pre-
vención se realiza?