Patologia Maligna de La Mama Pat Esp

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Patología maligna de la mama

M. M. Vernet Tomás, P. Nicolau Batalla, M. D. Sabadell Mercadal y R. Carreras Collado
Introducción Son lesiones preinvasivas, no sobrepasan la membrana

basal, no hay invasión vascular y, por lo tanto, no tienen
En la glándula mamaria se pueden desarrollar, funda- capacidad de diseminación.
mentalmente, dos tipos de tumores malignos, tal como Como lesiones premalignas de la mama debemos
se refleja en la clasificación anatomopatológica de la OMS considerar las neoplasias intraepiteliales (2) DIN y LIN
(1), en función de qué tipo celular presenta degeneración (tabla 27-1); las lesiones papilares atípicas (que se clasifi-
neoplásica: tumores epiteliales y tumores mesenquima- carán como DIN tipo papilar) y la enfermedad de Paget
les. Los tumores epiteliales malignos (carcinomas) son, del pezón.
con mucha diferencia, los más frecuentes. Excepto la enfermedad de Paget y los papilomas con
En este capítulo desarrollaremos el carcinoma de atipia, que dan clínica (se discute en otros apartados
mama con detalle; tal como decíamos en el capítulo ante- de este capítulo y en el capítulo 26 sobre patología
rior, constituye un auténtico problema de salud pública. benigna), la mayoría de las lesiones preinvasivas se
Daremos solamente una pincelada sobre el sarcoma de diagnostican en una biopsia tras una mamografía de
mama, mucho menos frecuente. cribado, y la imagen más frecuentemente hallada en
Antes de entrar de lleno en el carcinoma invasivo de esta son las microcalcificaciones (fig. 27-1) (3). El trata-
mama, explicaremos qué lesiones anatomopatológicas miento quirúrgico más efectivo en cada caso se basará
suponen un mayor riesgo para que la paciente acabe en la clínica, la extensión por métodos de imagen y el
desarrollando un carcinoma, así como las lesiones pro- diagnóstico citopatológico obtenido por biopsia con
piamente preneoplásicas (carcinoma ductal in situ [CDIS], aguja gruesa (BAG), citología de la secreción o punch
fundamentalmente) que se han descrito. del pezón.
Lesiones preneoplásicas y de riesgo: carcinoma Hiperplasia ductal y lobulillar sin atipias

in situ Es debida a un incremento de las células epiteliales en
los ácinos o ductos, con una doble diferenciación mio
Las lesiones precursoras del cáncer de mama son cambios epitelial y luminal. No es preciso realizar cirugía, pero sí
epiteliales en el tejido mamario que implican un mayor seguimiento, valorando en cada caso factores de riesgo
riesgo de desarrollar cáncer. Estos cambios pueden estar individuales.
influenciados por una predisposición genética, que afecta
a ambas mamas, aunque no hay que despreciar factores
externos y los propios de cada individuo. Su detección
Papiloma atípico
se ha incrementado mucho gracias a los programas de El componente epitelial de un papiloma benigno puede
cribado mamográfico. mostrar cambios que incluyen la hiperplasia atípica o
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538 González-Merlo. Ginecología
Tabla 27-1 Clasificación de las neoplasias intraepiteliales de la mama, establecida por Tavassoli

Hiperplasia lobulillar DIN 1a Hiperplasia intraductal
Atipia de epitelio plano
LIN 1 Hiperplasia lobulillar atípica DIN 1b Hiperplasia intraductal atípica
DIN 1c Carcinoma ductal in situ de grado I
LIN 2 Carcinoma lobulillar in situ clásico DIN 2 Carcinoma ductal in situ de grado II
LIN 3 Carcinoma lobulillar in situ de alto grado, pleomórfico DIN 3 Carcinoma ductal in situ de grado III
Hiperplasia ductal atípica (HDA)

Es una proliferación atípica que afecta a uno solo o a
varios conductos, pero inferior a 2 mm, sin distender el
ácino, y parece ser la precursora de un cáncer de bajo
grado. Su diferenciación del CDIS de bajo grado es difi-
cultosa (2), y tiene gran variabilidad entre patólogos, por
lo que precisa extirpación quirúrgica cuando el diagnós-
tico se ha realizado por una BAG. El riesgo relativo de
desarrollar un carcinoma oscila entre 4 y 5 (9).
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) LIN 2 y 3

Es una proliferación de células atípicas que llenan y
distienden el ácino. Se considera un marcador de riesgo
Figura 27-1 Extensas microcalcificaciones en la mamografía para el cáncer de mama, debe manejarse con precaución
que corresponden a un carcinoma in situ. y hay que considerar factores de riesgo individuales. El
diagnóstico por BAG muchas veces se debe a su aso-
DIN de bajo grado, calificando la lesión como papilar ciación con otras lesiones sospechosas por imagen. Es
atípica (4). una lesión tributaria de extirpación quirúrgica tanto si
Suelen ser únicos y se presentan, generalmente, con es pura como si se asocia a otras lesiones no atípicas,
una secreción, sanguinolenta o no, de manera uniorificial ya que en la cirugía puede encontrarse en un 9-16% de
por pezón, cuya citología puede orientar en el diagnós- lesión infiltrante (10). Los márgenes quirúrgicos deben
tico. Su tratamiento es la exéresis. ser negativos, pero, si son positivos, debe valorarse en
cada caso la reescisión.
El CLIS pleomórfico (LIN 3), para algunos autores, debe
Atipia de epitelio plano (AEP) tratarse como un CDIS, obteniendo forzosamente márge-
La OMS, en 2003, propuso esta denominación para la nes negativos y, en el caso de que no lo fueran, considerar
atipia de las células columnares. Suele asociarse a otras una radioterapia adyuvante (2,10).
lesiones atípicas, hasta un 38% con CDIS y un 11%
con lesiones infiltrantes (5), por lo que se recomienda la
extirpación quirúrgica (6), aceptando también algunos Carcinoma ductal in situ (CDIS) DIN 1c, 2 y 3
grupos su exéresis ecodirigida con biopsia asistida con El CDIS es una enfermedad heterogénea. Su diagnós-
vacío (BAV) (5). tico debe ser lo más preciso posible, ya que de su clasi-
ficación dependerá el tratamiento que se aplicará. En la
clasificación de las lesiones intraepiteliales, el CDIS se
Hiperplasia lobulillar atípica (HLA) ha clasificado en DIN 1c de bajo grado o grado I, DIN 2
Es una proliferación de células atípicas en una o dos o grado II (que representa al carcinoma ductal in situ
unidades lobulillares, con afectación de más del 50% con diferenciación intermedia) y DIN 3 (de alto grado o
del lóbulo. Si el diagnóstico se ha realizado por BAG, grado III) (2).
el riesgo de encontrar en la pieza quirúrgica una lesión Puede presentarse de manera bilateral en un 2,4-13%
infiltrante es del 13% (7), por lo que se debe considerar de los casos (11). Su forma de presentación en la mamo-
la extirpación quirúrgica. Cuando la HLA es pura, para grafía suele ser la de un grupo de microcalcificaciones de
algunos autores plantea quimioprevención y segui- distintas formas y tamaños (v. fig. 27-1), siendo tributarias
miento (8). de BAG o BAV.
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El índice de recurrencia depende del estado de los mamaria en más del 87% de los casos. Sin otra patología
márgenes quirúrgicos, de las características moleculares y en la mama, se trata de un carcinoma in situ y el trata-
del tratamiento que se ha aplicado. El tratamiento actual miento es la extirpación del complejo aréola-pezón con
del CDIS es quirúrgico y, en algunos casos, radioterapia tejido retroareolar. Solo se indicará realizar una biopsia
y/o tratamiento hormonal adyuvante, según el estado selectiva del ganglio centinela (BSGC) si se realiza mas-
de los receptores hormonales. El tratamiento adyuvante tectomía. En caso de tratamiento conservador, deberá
con tamoxifeno en los casos en de receptores hormonales asociarse radioterapia posterior (17).
positivos reduce hasta en un 42% el riesgo de recidiva
local in situ o infiltrante en los casos que no se ha realizado Epidemiología y factores de riesgo del cáncer
radioterapia, de 8,4% al 4,1% a los 10 años (12); en los
casos en que se ha realizado radioterapia, el tamoxifeno
de mama: cálculo del riesgo
no disminuye la recidiva local y reduce en un 3% la con-
El cáncer, globalmente, es uno de los mayores problemas
tralateral (13). Los inhibidores de la aromatasa, indica-
sanitarios en el mundo, y no solamente en el más desa-
dos en pacientes menopáusicas como hormonoterapia,
rrollado económicamente: en España es, en términos
ofrecen resultados parecidos al tamoxifeno excepto en
absolutos, la primera causa de muerte (18). En nuestro
menopáusicas de menos de 60 años, en las que son supe-
país, los tumores más frecuentes en la mujer son (exclu-
riores a este (14,15).
yendo los cutáneos no melanomas), en este orden, mama,
Se investiga si tratamientos neoadyuvantes (previos a
colon y recto (19). El cáncer de mama, a escala mundial,
la cirugía) con hormonoterapia o dianas terapéuticas en
constituye la primera causa de muerte por cáncer en
algunas de estas lesiones pueden aumentar el número
las mujeres, el 24,2% de todos los cánceres y el 15% de las
de tratamientos conservadores y consiguen identificar
muertes por cáncer; se estima que en el año 2018 se diag-
lesiones que no precisen tratamiento quirúrgico. Quizás
nosticaron en todo el mundo 2.088.849 nuevos casos de
actualmente algunas de estas lesiones se están sobre-
cáncer de mama (20). Igualmente, el cáncer de mama es
tratando, pero no hay datos suficientes para cambiar
el más incidente (excluyendo tumores de piel no mela-
la conducta actual. Existen estudios aleatorizados en
nomas) y la primera causa de mortalidad por cáncer en
marcha para aclarar este aspecto (16).
las mujeres europeas (20).
En los años ochenta, España era uno de los países euro-
Enfermedad de Paget del pezón peos con la incidencia más baja de cáncer de mama: a
partir de entonces se inició un rápido ascenso de los casos
Es poco frecuente (un 2% de los cánceres de mama), y sue-
diagnosticados anualmente, pasando de una incidencia
le aparecer en pacientes de más de 50 años. Es una lesión
de 54,7 casos por 100.000 mujeres/año en el período 1980-
neoplásica del epitelio escamoso del pezón y la aréola
1984 a 88,3 el año 2015 (19). Este aumento se debe, sin
(fig. 27-2). Presenta unas células características, con cito-
duda, a la progresiva generalización de las campañas
plasma amplio y claro, que se sitúan en la epidermis, a
de cribado del cáncer de mama con mamografía, pero
lo largo de la membrana basal (células de Paget). Puede
también a los cambios de hábitos de vida, que aumen-
asociarse a una lesión infiltrante o in situ de la glándula
tan el riesgo de desarrollar un cáncer de mama (pocos
hijos, en edad tardía, aumento del consumo de alcohol,
etc.). A partir de 2001, se produjo un descenso del cáncer
de mama entre los 45 y 65 años, por un cierto efecto de
saturación de las campañas de cribado mamográfico (21),
ya instauradas en todo el país en aquel año; también por
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un menor uso del tratamiento hormonal sustitutivo en

la menopausia, aunque este efecto en nuestro país fue
menor que en otros, dado que su uso ha sido minoritario
(22). En mujeres de más de 65 años, se ha mantenido esta-
ble la incidencia en España desde 1995 (probablemente
porque se ha adelantado el diagnóstico a la franja de
edad anterior). Lo más preocupante es que entre los 25 y
los 45 años, la incidencia va aumentando desde el 2001,
atribuyéndose más a los cambios de estilo de vida y del
patrón reproductivo que al cribado oportunista con
mamografía que se pueda estar realizando (23).
La mortalidad por cáncer de mama en países desarro-
Figura 27-2 Enfermedad de Paget del pezón. llados aumentó desde la década de los cincuenta hasta
los años ochenta, para descender a partir de los noventa, a la que lo han hecho. Menos de un 10% de los
atribuyéndose el descenso al diagnóstico precoz por el cánceres de mama son claramente hereditarios: entre
cribado y a la mayor eficacia de los tratamientos sistémi- las mutaciones que se han implicado en el cáncer de
cos (24). Una estimación de la mortalidad por cáncer mama heredofamiliar cabe destacar las de los genes
de mama en Europa en el año 2018 la sitúa en una tasa BRCA1, BRCA2, p53, ATM y PTEN (30).
ajustada por edad por 100.000 habitantes de 14,57 (25); • Peso: el sobrepeso a partir de la menopausia (índice
en España, en 2014, la tasa ajustada por 100.000 habitan de masa corporal superior a 30) se relaciona con un
tes fue de 15,89 (26). En el 2018, la provincia española mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, lo que
con mayor mortalidad por cáncer de mama fue Palencia, con se atribuye a altos niveles de estrógenos periféricos
29 defunciones por 100.000 habitantes, y la de menor y altos niveles de insulina. En la premenopausia,
mortalidad fue Jaén, con 10 defunciones por 100.000 habi- al contrario, el sobrepeso parece disminuir el riesgo,
tantes (27). Respecto a la supervivencia, esta es superior aunque no hay una explicación clara para ello (31).
en España (un 83% a los 5 años) respecto a la media euro- • Estatura: algunos estudios han relacionado la talla
pea (79%), e inferior a la de EE. UU. (90%) (28). alta con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de
mama, sin que exista una explicación para ello (32).
• Lesiones mamarias benignas: en pacientes
Factores de riesgo del cáncer de mama premenopáusicas se asocian a mayor riesgo de
No se sabe cuál es la causa de que una mujer desarrolle cáncer de mama aquellas que tienen proliferación
un cáncer de mama, de manera que no podemos hablar con atipia. En mujeres en edad de cribado
en absoluto de etiología de esta enfermedad; sí se cono- mamográfico (mayoritariamente menopáusicas),
cen, sin embargo, algunos factores de riesgo que pueden varios estudios han demostrado aumento del riesgo
hacer que una mujer tenga una mayor probabilidad de de cáncer de mama si en el cribado se diagnostica
padecerla durante su vida. Muchos de estos factores de patología benigna (33).
riesgo suponen una sobreexposición a hormonas este- • Antecedente personal de cáncer de mama: un 4% de
roideas e incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de las mujeres diagnosticadas de un cáncer de mama
mama dependiente de las hormonas. Distinguiremos (in situ o invasivo) desarrollarán un cáncer de mama
los factores de riesgo que son propios de la mujer (y, contralateral en los 7 años siguientes (34).
por tanto, nada o difícilmente modificables) de aquellos • Densidad mamaria: aquellas mujeres que
que son factores externos o ambientales (y, por lo tanto, presentan una mama mayoritariamente densa
potencialmente modificables). en la mamografía tienen 5 veces más riesgo de
desarrollar un cáncer que las mujeres que la
tienen mayoritariamente grasa. Este es un rasgo
Factores propios de la mujer
que fundamentalmente se hereda, aunque se
• Edad: el riesgo aumenta con la edad, con una incrementa si se administran hormonas, por
incidencia máxima entre los 55 y 65 años (24). ejemplo, en el tratamiento hormonal sustitutivo
• Género: el cáncer de mama es 100 veces más en la menopausia (35).
frecuente en la mujer que en el hombre (24). • Densidad ósea: mujeres con una alta densidad
• Raza: es un tema muy debatido en EE. UU. Parece ósea parecen tener un riesgo aumentado de cáncer
que la incidencia es mayor en americanas blancas de mama. Se presume que la densidad ósea es
que en afroamericanas, aunque estas diferencias un marcador de la exposición a estrógenos durante
podrían ser genéticas o por diferentes estilos de la vida, endógenos u exógenos, que, como veremos
vida. En afroamericanas, las neoplasias suelen a continuación, aumentan el riesgo de cáncer de
diagnosticarse en estadios más avanzados, y mama; de todas formas, en una revisión reciente
tienen un mayor porcentaje de neoplasias por no se conseguía demostrar esta relación (36).
debajo de los 40 años y de neoplasias con fenotipo • Niveles altos de estrógenos: las mujeres que
agresivo; de todas formas, en los últimos años, presentan unos niveles séricos más altos tienen más
la mortalidad entre afroamericanos ha disminuido riesgo de desarrollar cáncer de mama, tanto en la
en EE. UU. (29). pre- como en la posmenopausia (37).
• Antecedentes familiares de cáncer de mama: las • Niveles altos de andrógenos: si bien se ha
mujeres que tienen un familiar de primer grado con relacionado con aumento de riesgo en la pre- y la
cáncer de mama tienen el doble de riesgo que las posmenopausia, los datos son contradictorios (38).
mujeres sin antecedentes. Este riesgo se modula en • Niveles altos de insulina y factor de crecimiento
función del número de familiares de primer grado de la insulina 1 (IGF-1): se han relacionado con un
que han presentado cáncer de mama y de la edad mayor riesgo de neoplasia de mama en mujeres
posmenopáusicas no diabéticas. Niveles altos alcohol, interferencia con hormonas esteroideas),

de IGF-1 se asocian a alto riesgo en mujeres pre- pero varios estudios lo han confirmado como factor
y posmenopáusicas (39). de riesgo, especialmente el tabaquismo antes
• Exposición intraútero a dietilestilbestrol: se del primer parto (48).
administró a embarazadas antes de 1971 y las niñas • Dieta: la ingesta de abundantes frutas y verduras
que estuvieron expuestas intraútero a este fármaco parece tener un efecto protector. La ingesta de grasas
han presentado múltiples patologías. No queda saturadas aumenta débilmente el riesgo. No hay
claro si en ellas también está aumentado el riesgo evidencia de que la ingesta de carne roja incremente
de cáncer de mama (40). el riesgo (49). Se ha relacionado la gran ingesta de
• Factores reproductivos: en general, todas aquellas soja en mujeres japonesas con la baja incidencia
características de la mujer que hayan supuesto de cáncer que presentan; los estudios en mujeres
una mayor exposición a estrógenos conllevan un occidentales no han demostrado efecto protector de
mayor riesgo de cáncer de mama. Esto incluye los suplementos de soja en la dieta, aunque tal vez
una menarquia precoz y una menopausia tardía. las cantidades sean insuficientes y su introducción
La nuliparidad aumenta el riesgo, en parte por la en la dieta demasiado tardía (50).
continua exposición a los cambios de proliferación • Trabajo nocturno: la Agencia Internacional para
inducidos por el ciclo menstrual y por la falta de la Investigación del Cáncer reconoce el trabajo
maduración definitiva de la glándula mamaria, nocturno como un probable carcinógeno. Ello
que se produce durante el embarazo y la lactancia. parecería estar relacionado con los bajos niveles
La primiparidad más allá de los 35 años aumenta de melatonina y sus metabolitos que se producen
también el riesgo, por la proliferación y maduración en estas circunstancias (51).
tardía de una glándula que ya tendrá acumulada • Radiación ionizante: la radiación terapéutica sobre
una alta tasa de mutaciones por factores extrínsecos. el tórax aumenta claramente el riesgo de desarrollar
La lactancia materna es un factor protector, por la un cáncer de mama, con una máxima susceptibilidad
maduración definitiva que induce en la glándula entre los 10 y 14 años, aunque el efecto existe en
mamaria y la anovulación que con frecuencia se mujeres irradiadas hasta los 45 años (52). También
produce durante esta (41). Los factores de riesgo tienen riesgo aumentado las mujeres sometidas a la
reproductivos podrían asociarse a una mayor radiación de una bomba atómica o de un accidente
metilación del ADN, que explicaría la degeneración nuclear. El posible riesgo del diagnóstico por la
neoplásica (42). imagen con radiaciones ionizantes es controvertido,
aunque en mujeres con mutaciones de BRCA1 y
BRCA podría tener relevancia (53).
Factores externos o ambientales
• Medicaciones y suplementos vitamínicos
• Administración exógena de hormonas: el protectores: dejando aparte los fármacos que han
tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia demostrado su efecto preventivo en el desarrollo de
se ha relacionado claramente con un aumento en cáncer de mama y que se discutirán en el apartado
la incidencia de cáncer de mama, especialmente de «Tratamiento» (v. más adelante), existen
si se administran estrógenos y progesterona algunas vitaminas y fármacos a los que se atribuye
conjuntamente, se administra durante más de algún efecto protector. Así, se han relacionado
cinco años y más allá de los 60 años de edad (43). bajos niveles de vitamina D con el cáncer de
También los anticonceptivos se han relacionado mama, aunque un estudio aleatorizado no pudo
con un aumento de riesgo de cáncer de mama (44). demostrarlo (54). No hay ninguna evidencia de que
El tratamiento hormonal utilizado en reproducción las vitaminas A, B, C o betacarotenos disminuyan
asistida no se ha relacionado con el cáncer de mama el riesgo. Los antiinflamatorios no esteroideos
en múltiples estudios (45). se han relacionado con una disminución en el
• La actividad física parece ejercer un efecto protector, riesgo en estudios observacionales (55), pero sigue
no solo porque facilita controlar el peso, sino también siendo un tema controvertido. Los bifosfonatos,
porque regula los niveles de estrógenos e insulina (46). utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, se
• Alcohol: el incremento de riesgo de cáncer de mama han relacionado con una disminución del riesgo,
es dependiente de la dosis y empieza ya con la toma aunque otros factores de confusión (las mujeres
de tres bebidas alcohólicas a la semana (47). tratadas tienen baja densidad ósea y probablemente
• Tabaco: la relación del cáncer de mama con el tabaco bajo nivel de estrógenos) pueden influir en estas
ha sido muy controvertida, dado que existen muchos observaciones y los estudios recientes no lo
factores de confusión (ingesta concomitante de confirman (56).
Cálculo del riesgo de desarrollar un cáncer A continuación, discutimos los síntomas que deben
de mama hacer sospechar la existencia de una neoplasia de mama.
Dada la alta incidencia de cáncer de mama y la posibilidad Masa palpable

de realizar tanto prevención primaria (quimioprevención)
como prevención secundaria (diagnóstico precoz mediante Es el síntoma más frecuente que refiere la paciente en más
cribado mamográfico), se han intentado desarrollar fórmu- del 50% de neoplasias de mama (60). Normalmente es
las matemáticas que calcularían el riesgo de desarrollar una masa indolora, y la paciente puede haberse notado
cáncer de mama en los siguientes años o durante toda ella el nódulo porque se autoexplora con regularidad
la vida. Con ello se individualizaría tanto la prevención o por casualidad en su higiene diaria. En ocasiones, la
primaria como la prevención secundaria en cada caso. masa la ha palpado un médico que ha realizado una
También se han desarrollado fórmulas para calcular el exploración mamaria (p. ej., en una revisión ginecoló-
riesgo de mutación de BRCA1 y BRCA2 en familias con gica). En el apartado «Diagnóstico del cáncer de mama
múltiples antecedentes neoplásicos. mediante cribado mamográfico», discutiremos el valor de
El problema de este tipo de fórmulas es que tienen la autoexploración y del cribado mediante exploración
mucha mejor calibración (capacidad de calcular cuántas física por parte de un especialista.
mujeres en un grupo o población presentarán la enfer- En función del tiempo de evolución y de la agresividad
medad) que discriminación (riesgo individual en una del tumor, el tamaño del nódulo variará. Con frecuencia
mujer concreta). Ello se debe a que los factores de riesgo se trata de un nódulo irregular al tacto, adherido al parén-
para desarrollar cáncer de mama son muy frecuentes en quima circundante, incluso adherido en ocasiones a mús-
la población y el riesgo relativo que suponen, bajo (57). culo pectoral, pared torácica y/o piel, según el tiempo de
De los múltiples modelos que existen, el más utilizado evolución o la proximidad del tumor a estas estructuras.
en EE. UU. es el Breast Cancer RiskAssessment Tool o Gail
Model, desarrollado por Gail en los años ochenta y pos- Alteraciones de la piel y el complejo
teriormente modificado. Aunque, como hemos dicho, tiene aréola-pezón (CAP)
poca capacidad de discriminación, en EE. UU. se utiliza
para indicar quimioprofilaxis en caso de que el riesgo de Como decíamos en el apartado anterior, en función de
cáncer de mama sea superior al 1,66% en los siguientes 5 la proximidad del tumor a la piel o al CAP, o bien del
años (58). Su validez fuera de EE. UU., y concretamente en tiempo de evolución que lleve, el tumor puede retraer o
España, es más que dudosa, por las diferencias poblacio- infiltrar estas estructuras. La piel infiltrada puede presen-
nales y en la incidencia de cáncer de mama (59). tar una masa exofítica, aunque lo más frecuente es que
Entre los modelos que valoran la historia familiar para adopte un aspecto ulcerado (fig. 27-3).
calcular el riesgo de cáncer de mama y el de tener una En cuanto al CAP, puede estar también retraído y
mutación de BRCA1 y BRCA2, los más utilizados son el característicamente esta retracción no se puede rectifi-
BOADICEA, el modelo de Claus y el modelo de Tyrer- car; habitualmente, la retracción evoluciona de forma
Cruzick. Tampoco su discriminación es muy buena, con más rápida que la que producen las enfermedades
altas tasas de falsos negativos y positivos (57).
Clínica del cáncer de mama invasivo

Un porcentaje importante de cánceres de mama en nues-
tro medio se diagnostican siendo asintomáticos, gracias
a las campañas de cribado mamográfico que se realizan.
Este aspecto se discute en el siguiente apartado. A pesar
de la importancia de la mamografía en el diagnóstico del
cáncer de mama, no hay que olvidar que hasta un 15% de
las neoplasias se diagnostican por una masa palpable sin
ninguna expresión mamográfica, y hasta un 30% por la
aparición de una masa en el intervalo entre dos mamo-
grafías de cribado (neoplasia de intervalo) (60). Además,
el 50% de las neoplasias se diagnostican en edades fuera
de las que se realiza cribado mamográfico poblacional,
y la mayoría de ellas presentan un síntoma de sospecha Figura 27-3 Neoplasia localmente avanzada que infiltra y ulcera la piel.
que iniciará el estudio. La situación de la neoplasia cerca del surco mamario facilita esta infiltración.
inflamatorias benignas (61). También puede estar infil- Los signos inflamatorios se deben a émbolos tumorales
trado, perdiendo en ocasiones totalmente su morfología en los linfáticos dérmicos, no a infiltración directa de la
o presentando un aspecto totalmente ulcerado. piel por el tumor. Se trata de un tipo de tumor muy agre-
sivo que requiere una rápida intervención terapéutica.
Prurito y lesión eccematosa del pezón El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras
entidades que provocan síntomas inflamatorios en la
(enfermedad de Paget) mama (mastitis). A veces es difícil diferenciar el carcino-
En ocasiones, el único síntoma de la neoplasia es un ma inflamatorio del carcinoma localmente avanzado; en
prurito persistente unilateral del pezón, más raramente el apartado «Estadiaje del cáncer de mama», veremos que
bilateral, que se acompaña de una lesión eccematosa se consideran separadamente. De media, el carcinoma
más o menos aparente, es decir, eritema y descamación inflamatorio se produce en edades más tempranas que
(v. fig. 27-2). Si se deja evolucionar, el pezón adquiere un el localmente avanzado (63).
aspecto ulcerativo, pudiéndose producir una secreción
serosanguinolenta que puede extenderse a la aréola. Esta
Dolor como síntoma aislado
es la llamada enfermedad de Paget del pezón, que traduce
una diseminación intraductal de células neoplásicas en Si bien la mayoría de los tumores en la mama no provocan
los galactóforos terminales, a partir de una neoplasia dolor, no hay que olvidar que, en algunas series, hasta en
subyacente, ya sea intraductal o invasiva. el 15% de las neoplasias diagnosticadas, el único síntoma
En nuestra experiencia, y en la de otros autores (62), el que inició el estudio fue el dolor (64). Así, ante un dolor
retraso diagnóstico de este tipo de neoplasia es frecuente localizado, no cíclico, habrá que realizar todos los estudios
por lo poco conocida y su confusión con un eccema, expli- necesarios para descartar la existencia de una neoplasia.
cando la paciente con frecuencia que durante meses otro
profesional médico ha tratado el cuadro con corticoides Secreción por el pezón
tópicos; el hecho de que el prurito del Paget puede ceder
parcialmente con este tratamiento añade confusión a su Aunque la asociación de cáncer a secreción mamaria
diagnóstico. como síntoma único es poco frecuente, hay que recordar
que la probabilidad de hallar una neoplasia, normal-
mente intraductal, aumenta si la secreción es unilateral,
Síntomas inflamatorios: carcinoma inflamatorio hemática, asociada a masa mamaria y en una paciente de
La paciente puede acudir a consulta con eritema y edema más de 40 años (65).
difusos en la piel, asociados o no a dolor, que no suelen
ser tan intensos como el de una mastitis. Si esto afecta a
Masa axilar
más de un tercio de la piel de la mama, se define como
carcinoma inflamatorio (63) (fig. 27-4). Ocasionalmente, el único síntoma del cáncer de mama es
una adenopatía palpable en la axila. Aunque la mayoría
de las adenopatías palpables en la axila son benignas
(reactivas a procesos inflamatorios), en ocasiones, la
causa es un carcinoma de mama oculto; suponen de un
0,1 a un 0,8% de los cánceres de mama diagnosticados.
Aunque lo más frecuente es que la adenopatía axilar
neoplásica se deba a un cáncer de mama oculto, otras
neoplasias pueden ser el origen de una adenopatía neo-

plásica axilar: linfomas, melanomas, otras neoplasias de
piel, tiroides, pulmón, etc. En un 30% de los casos no
se llega a descubrir el tumor primario y, para algunos
autores, el origen podría ser un carcinoma originado en
el tejido mamario ectópico en la axila (66).
Diagnóstico del cáncer de mama mediante

cribado mamográfico
Figura 27-4 Carcinoma inflamatorio de la mama. La anatomía patológica
en este caso correspondía a un carcinoma metaplásico de rápido El cribado de una patología supone una prevención
crecimiento, que resultó refractario a cualquier tratamiento quimioterápico secundaria de esta y, por ende, un diagnóstico precoz
y radioterápico. de la enfermedad que permite su control, la reducción de
la mortalidad que produce y un aumento de los años de los países europeos son los gobiernos los que, con finan-
vida ganados (67). Para que una determinada patología ciación pública, invitan a todas las mujeres del país que
se pueda cribar, esta debe tener una incidencia significa- están en una franja de edad a realizarse la mamografía
tiva, debe ser potencialmente curable si se diagnostica de (cribado poblacional), en EE. UU. se indica en una visita
forma temprana, y debe poderse diagnosticar mediante médica (cribado oportunista o individualizado) o en
pruebas relativamente sencillas, asequibles y poco inva- campañas de las mutuas aseguradoras.
sivas. El cáncer de mama cumple sin problemas todas las En los últimos años han surgido, desde varios gru-
premisas, y la prueba poco invasiva es, por excelencia, pos vinculados a la medicina basada en la evidencia,
la mamografía; no existe evidencia de que otra prueba la severas críticas al cribado mamográfico del cáncer de
pueda sustituir en el cribado de la población general. mama, especialmente al cribado poblacional. Los que
Varios estudios aleatorizados en el siglo pasado parecie- defienden el cribado le atribuyen una disminución de la
ron demostrar la gran eficacia del cribado mamográfico mortalidad por cáncer de mama de hasta el 48% (70); los
reduciendo la mortalidad por cáncer de mama (68). críticos rebajan esta reducción al 15% y hacen hincapié en
Se ha planteado la posibilidad de realizar cribado de que el cribado produce un sobrediagnóstico de hasta el
otras maneras, como la exploración física, la ecografía 52% (mujeres a las que se les diagnosticará una neoplasia
o la resonancia magnética (RM) (67), pero problemas que nunca hubiera amenazado en realidad su vida, sin
de sensibilidad, especificidad y coste han hecho que no embargo, serán sometidas a tratamientos agresivos) y
esté justificado el cribado del cáncer de mama con otra un 21-49% de falsos positivos (mujeres a las que se les
prueba que la mamografía en la población general. En informa de que su mamografía es anormal, con el estrés
pacientes con alta carga familiar de cáncer de mama y, que ello supone y la realización de nuevas pruebas, en
sobre todo, si tienen una mutación que les confiera un ocasiones agresivas, que concluirán que no existía nin-
alto riesgo de desarrollar esta patología, sí está justificado guna neoplasia) (71).
realizar semestralmente pruebas de imagen, alternando Esta polémica ha llevado a iniciar nuevos ensayos clí-
mamografía y ecografía con RM de mama (69). Este tipo nicos en el contexto del cribado poblacional, en los que
de pacientes deben ser controladas en unidades espe- se estratificaría la población en grupos de riesgo para
cializadas. desarrollar cáncer de mama (en función de antecedentes e
En el resto de las mujeres, como decíamos, el cribado historia personal), buscando la mejor estrategia de criba-
se limitará a la mamografía y solo se realizarán pruebas do para cada uno de ellos (edad de inicio, periodicidad,
adicionales si esta está alterada. Se sobreentiende que pruebas a incluir, etc.) (72).
el cribado se dirige a mujeres totalmente asintomáticas,
dado que cualquier tipo de síntoma requiere una secuen-
cia diagnóstica determinada y no solo la mamografía. Pruebas complementarias ante la sospecha
Existen múltiples discusiones sobre cuál es la mejor diagnóstica de cáncer de mama
edad para realizar la mamografía de cribado y cuál es la
mejor periodicidad. Por ello, distintas sociedades cien Ante una clínica que incluya en su diagnóstico dife-
tíficas recomiendan distintas edades de inicio (35, 40, rencial el cáncer de mama, hay que iniciar una serie de
45 o 50) y, en distintos países, la periodicidad puede cam exploraciones hasta llegar a un diagnóstico definitivo.
biar (cada 2 o 3 años, cada año en determinadas condicio La secuencia diagnóstica variará en función del tipo de
nes) (70). La franja de edad más aceptada es la de los 50 síntoma que guíe la sospecha y de la edad de la paciente.
a los 70 años.
Las reticencias a indicar la prueba por debajo de los
Mamografía
50 años se deben a la menor incidencia de cáncer de mama
en este grupo de mujeres y a la mucho menor sensibilidad Es la prueba princeps en patología mamaria. Se solicitará
de la prueba por la mayor densidad mamaria. mamografía siempre que la paciente tenga más de 35
Las dudas en prolongar el cribado mamográfico por años, independientemente de que posea o no factores de
encima de los 70 años se deben a que, a partir de esta riesgo para desarrollar un cáncer de mama: ello se debe a
edad, la patología asociada que presenta la mayoría de la que no solo nos permitirá valorar la zona donde la paciente
población relega la mortalidad por cáncer de mama a un focaliza la sintomatología, sino que valorará globalmente
segundo plano (siendo la primera causa de mortalidad ambas mamas, a una edad en que empieza a aumentar
la patología cardiovascular), por lo que la eficacia de la de forma significativa la incidencia de cáncer de mama,
mamografía en la reducción de la mortalidad en este pudiendo realizar un cribado oportunista con la visita (si el
grupo de mujeres sería escasa. motivo de consulta no traduce finalmente una neoplasia).
En los distintos países, el cribado mamográfico se ha Por debajo de los 35 años, sin antecedentes familiares
difundido de muy distintas maneras: mientras que en considerables, solemos preferir una ecografía inicial y,
solo si esta es inconcluyente o sospechosa, solicitamos

entonces la mamografía (por la baja incidencia de neopla-
sia por debajo esta edad y en aras de ahorrar irradiación
a la paciente).
Hay que recordar que de un 10 a un 15% de las neo-
plasias no son visibles por mamografía, por lo que,
si esta no nos da ninguna pista sobre el síntoma que
refiere la paciente, será inexcusable no realizar nuevas
pruebas (73).
Para clasificar el resultado que se obtiene en la mamo-
grafía se ha generalizado el uso de las categorías BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System) del Colegio
Americano de Radiología. Estas categorías son: 0 (se
requieren nuevas pruebas, sin datos concluyentes);
1 (mamografía normal); 2 (hallazgo claramente benigno);
3 (hallazgo probablemente benigno); 4 (hallazgo sospe-
choso de malignidad; 4a si la probabilidad es del 2 al 9%,
4b si es del 10 al 49%, 4c si es del 50 al 94%); 5 (hallazgo
altamente sospechoso de malignidad, probabilidad del
95% o superior), y 6 (malignidad probada en una biopsia
previa).
Las imágenes que hacen sospechar un carcinoma en
la mamografía serán:
• Las masas (especialmente si son espiculadas
y producen retracción del tejido circundante,
aunque en ocasiones son lobuladas; fig. 27-5).
• Las distorsiones arquitecturales del parénquima
Figura 27-5 Imagen mamográfica de una neoplasia de mama derecha.
sin masa evidente (79).
• Las microcalcificaciones, de 0,1 a 1 mm,
especialmente si son polimorfas e irregulares tomosíntesis digital de la mama permite hacer este tipo
y agrupadas (cinco o más). A veces, las de biopsia (75).
microcalcificaciones pueden ser arboriformes, En los últimos años se ha desarrollado e introducido
sobre todo en los carcinomas tipo comedo (80). la mamografía con contraste (CEM, contrast enhanced
mammography) con resultados de sensibilidad del 94%,
La mamografía nos permitirá no solo sospechar la superponibles a los de la RM (76).
malignidad, sino determinar la extensión de esta: tamaño
total de la neoplasia, posible multifocalidad (múltiples
focos en un mismo cuadrante), multicentricidad (existen- Ecografía mamaria
cia de varios focos en distintos cuadrantes) y bilateralidad Es la primera prueba que hay que realizar en el caso de
(focos adicionales en la mama que no presenta sintoma- sintomatología sospechosa en mujeres por debajo de los
tología). Incluso permitirá, en ocasiones, la visualización 35 años, y se solicitará conjuntamente con la mamografía
de adenopatías sospechosas intramamarias y axilares. en mujeres de más de 35. Se dirige a la zona problemática
La mamografía clásica bidimensional está siendo sus- de la mama fundamentalmente, aunque con posterioridad
tituida progresivamente por la tomosíntesis digital de la el radiólogo realizará un barrido de ambas mamas y
mama: se trata de una reconstrucción en tres dimensiones axilas en busca de otras imágenes patológicas. En mujeres
de la mama a partir de la imagen mamográfica digital. Su jóvenes no se contempla la mamografía de entrada en la
rendimiento diagnóstico es superior al de la mamografía mayoría de los protocolos, debido al escaso rendimiento
tradicional (74). de la prueba en ellas y a la baja incidencia de cáncer de
Cuando la lesión solo sea visible por mamografía, mama en estas edades, en la población general. Si, una
se deberá realizar la biopsia guiada por esta prueba de vez realizada la ecografía, existen imágenes sospe
imagen: se utilizan para ello sistemas de estereotaxia, en chosas de malignidad, entonces sí será obligada la rea
los que un ordenador acoplado al mamógrafo posicionará lización de una mamografía, que nos podrá aportar datos
la aguja de biopsia en función de los tres ejes del espa- fundamentales (microcalcificaciones, distorsiones arqui-
cio, obtenidas las medidas por mamografía. También la tecturales, etc.).
En mujeres de más de 35 años en las que la clínica El principal problema de la ecografía mamaria es
nos hace sospechar un cáncer de mama, la realización que es muy dependiente del explorador, por lo que
de una ecografía mamaria será obligada, igual que la se recomienda que la realice un radiólogo con amplia
mamografía (también en pacientes asintomáticas en las experiencia en la valoración de la patología mamaria.
que la mamografía de cribado dé signos de sospecha). Para solventar esta dependencia del explorador, se ha
Ello se debe a que la ecografía mamaria tiene una alta introducido en el mercado un sistema automatizado de
sensibilidad y valor predictivo negativo (77), ayudándo- ecografía mamaria llamado ABUS (automated breast
nos a caracterizar la imagen mamográfica de sospecha o ultrasonography), con resultados controvertidos (78).
aportando imágenes de sospecha en aquellas ocasiones
en que la mamografía no consigue detectar el carcinoma.
La ecografía mamaria caracterizará la masa como
Resonancia magnética (RM)
sólida o líquida (quística), diferencia que no se puede Uno de los temas más controvertidos en cáncer de mama
observar por mamografía; si es quística, podrá distinguir es si debe realizarse rutinariamente una RM de mamas,
quistes simples de quistes con crecimiento papilar, que no solo si se sospecha el tumor maligno, sino incluso una
pueden corresponder a una neoplasia. vez que se ha confirmado este (fig. 27-7). Ello se debe
Si es una masa sólida, distinguirá las probablemente a que, si bien es cierto que la RM de mamas tiene una
benignas (bordes bien definidos, sin sombra acústica altísima sensibilidad para detectar tumores malignos
posterior, diámetro transverso superior al anteropos- (entre el 88-100%) (79), la especificidad es baja, alrededor
terior) de las sospechosas de malignidad (bordes mal de un 70%, por lo que su realización llevará a nuevas
definidos que infiltran tejidos circundantes, con som- biopsias, con frecuencia negativas, que lo único que con-
bra acústica posterior, diámetro transverso inferior al seguirán son más pruebas invasivas y retrasos en el inicio
anteroposterior; fig. 27-6). del tratamiento (80).
Junto con el Doppler, el estudio ecográfico nos permiti- Es cierto que detecta focos adicionales en la mama afec-
rá caracterizar la vascularización de la masa (abundante, tada en un 16% de los casos y neoplasias contralaterales
de calibre variable y de baja resistencia en tumoraciones en un 4% de los casos, no visibles por otras pruebas de
malignas). imagen; ni los estudios retrospectivos ni los pocos pros-
Además de las masas, la ecografía permitirá ver ecta- pectivos que existen han conseguido demostrar bene
sias ductales, papilomas intraductales y, si el radiólogo es ficios en términos de recidiva local o supervivencia, tal
experimentado, podrá, en ocasiones, localizar las micro- vez porque estos focos subclínicos se controlan con la
calcificaciones observadas en la mamografía. radioterapia y los tratamientos sistémicos administrados.
Es la prueba preferida para dirigir la biopsia a la zona Además, en muchas ocasiones se indican mastectomías
problemática, por su simplicidad a la hora de realizarla,
y permite aproximar el tamaño de la neoplasia (aunque
tiende a infravalorarlo), insertar clips para facilitar la
localización de la lesión y seguir la evolución de esta si
se decide tratamiento sistémico de inicio (neoadyuvante).
Asimismo, permite la valoración de los ganglios axilares
y su punción para estudio si son sospechosos (77).
Figura 27-6 Imagen ecográfica de una neoplasia de mama. Hay que

destacar los bordes mal definidos, la sombra posterior y el diámetro Figura 27-7 Imagen por resonancia magnética (RM) de una neoplasia
anteroposterior superior al transverso. de mama.
basándose en los hallazgos de la RM, sin confirmarlos gran mayoría de las lesiones malignas de mama son car-
con biopsia posteriormente (ecoguiada o resoguiada), con cinomas, el tema que estamos desarrollando aquí; son,
lo que se sobretrata innecesariamente a algunas pacientes por tanto, una degeneración maligna del epitelio.
al realizar esta prueba (81). En resumen, el coste de la Si bien con frecuencia hablamos del cáncer de mama
RM, junto con la falta de estudios que confirmen sus como una entidad única, la verdad es que se trata de
beneficios, ha inducido la polémica sobre su uso en el múltiples enfermedades que tienen un comportamiento
escenario del cáncer de mama. muy diferente, y, por ende, un tratamiento y un pronós-
A falta de nuevos datos de los estudios aleatorizados tico distintos.
en marcha, las indicaciones más aceptadas son las que La clasificación anatomopatológica clásica ha inten-
siguen: tado, desde hace tiempo, identificar al microscopio las
características diferenciales de los distintos subtipos de
• En pacientes con una sospecha no confirmada
carcinoma de mama, correlacionándolos con su compor-
de cáncer de mama, si existe una carga familiar
tamiento y pronóstico. A esta identificación han contribui-
significativa o una mutación demostrada en la
do el estudio de la expresión de receptores hormonales
familia, está justificada la RM (82).
en la célula tumoral, la sobreexpresión de determinados
• En pacientes con una sospecha no confirmada de
receptores, como el HER2 (de la familia de los recep
cáncer de mama en las que existe una disociación
tores del factor de crecimiento epitelial), de determinadas
entre la exploración física y las demás pruebas de
proteínas, como la p53 (inductora de apoptosis en el
imagen, siendo una de las dos de alta sospecha, y en
ciclo celular, que cuando se halla mutada y, por tanto,
las que la biopsia no ha resultado concluyente (83).
no funcional, se sobreexpresa), o de indicadores de pro-
• En pacientes con neoplasia de mama confirmada,
liferación, como Ki67. Normalmente, estas proteínas se
algunos centros realizan RM prácticamente de
determinan realizando técnicas de inmunohistoquímica a
forma sistemática, mientras que otros limitan las
las preparaciones anatomopatológicas y, como decíamos,
indicaciones a las siguientes (83,84):
aportan información crucial sobre el comportamiento de
• Pacientes en las que clínicamente se sospecha
las células tumorales y su posible respuesta a distintos
una extensión mayor de lo que se observa por
tratamientos (v. apartado «Tratamiento» más adelante).
mamografía (hecho frecuente en mamas densas
A principios del siglo XXI, estos subtipos histológi-
y en el carcinoma lobulillar infiltrante).
cos clásicos han sido, si no apartados, sí parcialmente
• En tumores posteriores si existen dudas de la
desplazados por una nueva clasificación basada en qué
afectación del pectoral y/o la pared torácica.
genes están sobreexpresados y cuáles silenciados en las
• En pacientes con adenopatías neoplásicas sin
tumoraciones. Esto ha sido posible gracias al avance de
evidencia de neoplasia de mama por otras
técnicas de microarrays, capaces de leer miles de genes al
pruebas.
mismo tiempo. Los nuevos subtipos de cáncer de mama
• En pacientes con enfermedad de Paget sin
se denominan subtipos moleculares o, también, subtipos
evidencia de neoplasia subyacente en otras
intrínsecos del cáncer de mama.
pruebas.
A continuación detallaremos un poco más ambas cla-
• En mujeres en las que se va a realizar tratamiento
sificaciones.
neoadyuvante previo a la cirugía, para controlar
la respuesta al tratamiento.
• En pacientes con alta carga familiar o mutación Subtipos histológicos del cáncer de mama
demostrada en la familia, por tener mayor
probabilidad de focos neoplásicos subclínicos Estos son los que se describen a partir del estudio median-
ipsi- o contralaterales. te microscopia óptica de rutina, tiñendo las preparacio-

• En pacientes en las que se planea realizar una nes con hematoxilina-eosina y apoyados con técnicas
cirugía de simetrización contralateral al mismo de inmunohistoquímica para valorar la sobreexpresión
tiempo que tratamos el cáncer, para asegurar que de determinadas proteínas. Los subtipos están resumi-
intervenimos una mama sana. dos en el cuadro 26-1. Describimos brevemente los más
frecuentes.
Subtipos histológicos y subtipos moleculares

Carcinoma ductal infiltrante o carcinoma infiltrante
del cáncer de mama de tipo no especial
Un vez realizada la biopsia de la lesión sospechosa, se El más frecuente, sin ninguna duda, ya que constituye entre
valorará mediante estudio anatomopatológico en el el 70 y el 80% de todos los carcinomas. Microscópica-
microscopio si se trata de una lesión maligna o no. La mente está formado por cordones o nidos de células
Figura 27-8 Imagen microscópica del carcinoma ductal infiltrante

o carcinoma no específico. Figura 27-9 Imagen microscópica del carcinoma lobulillar infiltrante.
neoplásicas que inducen una reacción fibrosa importante frecuencia que los ductales, multicéntricos y bilaterales.
(fig. 27-8), causante de sus características a la exploración Una ayuda para diagnosticar un carcinoma lobulillar
y de su imagen mamográfica. Se subclasifican en grados infiltrante es la negativización inmunohistoquímica en
histológicos en función de su diferenciación, siendo peor la membrana celular de la cadherina E, una molécula de
el pronóstico cuanto más alto es el grado (85): adhesión intercelular, aunque es la morfología de células
tumorales en fila india la que da el diagnóstico (86).
• Grado I, bien diferenciado, infiltra el estroma
De hecho, el carcinoma lobulillar infiltrante está aso-
en forma de nidos glandulares, los núcleos son
ciado a mutaciones del gen de la cadherina (CDH1) y se
uniformes, y las mitosis, escasas.
asocia al carcinoma gástrico difuso en familias afectadas de
• Grado II, diferenciación moderada, infiltración
esta mutación (88).
con nidos sólidos de células y alguna estructura
En general, el carcinoma lobulillar infiltrante tiene
glandular, cierto pleomorfismo nuclear y moderadas
mejor pronóstico que el carcinoma ductal, excepto en
mitosis.
algunas variantes (lobulillar pleomórfico). Suele metas-
• Grado III, mal diferenciados, células poco
tatizar de forma tardía y en ubicaciones atípicas (perito-
diferenciadas que forman nidos sólidos sin
neo, meninges y tracto intestinal) (89).
estructura glandular, alto pleomorfismo nuclear
y abundantes mitosis.
Carcinoma tubular
Se asocian, con frecuencia, a presencia de carcinoma
ductal in situ, siendo el riesgo de recidiva local mayor Poco habitual, aunque su frecuencia aumenta a un
cuanto más extenso es este. 10-20% si consideramos solo carcinomas asintomáticos
diagnosticados en el cribado. Se trata de un carcinoma
muy bien diferenciado, que forma túbulos y estructuras
Carcinoma lobulillar infiltrante
glandulares, de excelente pronóstico (90).
Es el segundo en frecuencia, y constituye entre el 5 y el
10% de los carcinomas (86). Más habitual en pacientes de
Carcinoma mucinoso
mayor edad, su incidencia parece haber aumentado por el
tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia (87). Constituye entre el 1-2% de los carcinomas y se caracte-
Es muy característico del carcinoma lobulillar infiltrante riza por células tumorales que producen moco; es típico
que, por la forma que tiene de crecer, el tamaño macros- normalmente de pacientes ancianas, bien diferenciado y
cópico sea inferior al microscópico, dado que forma de excelente pronóstico (91).
masa tumoral con más dificultad; se trata de un tumor
de células pequeñas que insidiosamente van infiltrando
Carcinoma medular
los tejidos circundantes, individualmente o en forma de
filas, produciendo escasa reacción fibrosa (fig. 27-9). En Muy poco habitual si se es estricto en su definición, carac-
dos tercios de los casos existe carcinoma lobulillar in situ terístico de pacientes jóvenes y relativamente frecuente
asociado (a veces también ductal in situ) y son, con más en pacientes afectadas de una mutación BRCA1 (aunque
no es la neoplasia que presentan con más frecuencia). HER2/neu y baja expresión de genes luminales y basales.
Está constituido por células indiferenciadas con un infil- No corresponden exactamente con tumores que expresen
trado linfocitario. Tiene un pronóstico mejor de lo que HER2/neu por inmunohistoquímica: la mitad de los
aparentemente la agresividad celular sugeriría (92). que lo expresan son HER2 enriquecidos y el 30% de los
HER2 enriquecidos son HER2 negativos en la inmunohis-
toquímica. Tienen peor pronóstico que los luminal A y
Subtipos moleculares del cáncer de mama
luminal B sin tratamiento diana.
También llamados subtipos intrínsecos del cáncer de
mama, se han definido a partir de la caracterización de Negativos para receptores hormonales
la expresión génica de los tumores, obtenida, sobre todo, y HER2 (triple negativos)
con la técnica de los microarrays. Los subtipos identifica-
Suponen entre el 15-20% de tumores mamarios. Esta catego-
dos difieren en pronóstico y en las dianas terapéuticas
ría incluye a su vez varios subtipos que se caracterizan
para tratarlos.
por tener muy baja expresión de los genes relacionados
Se trata de una clasificación todavía en desarrollo, ini-
con receptores hormonales y con HER2; en inmunohis-
ciada por Charles Perou en el año 2000 (93) y que todavía
toquímica serían los tumores que no expresan ni recep-
debe acabar de definirse bien (94).
tores hormonales ni HER2. Son los siguientes (97):
Dado que en la clínica diaria no disponemos de micro
arrays para estudiar las tumoraciones, en la actualidad se • Basal-like 1: caracterizado por alta proliferación,
trabaja con equivalentes inmunohistoquímicos de los sobreexpresan genes de citoqueratina basal
subtipos intrínsecos, en función de qué moléculas se y de replicación del ADN.
detectan en el estudio histoquímico: receptores hormo- • Basal-like 2: también tienen incrementada la
nales, HER2/neu y Ki67, fundamentalmente. Hay que expresión de genes de citoqueratina basal, de TP63
saber que estos equivalentes son muy imperfectos, pero y de factores de crecimiento.
hoy por hoy son la única aproximación a los subtipos • Inmunomoduladores: son carcinomas triple
moleculares que podemos tener en la mayoría de los negativos con alto infiltrado de linfocitos;
centros. corresponde al tipo histológico medular.
Se describen brevemente los subtipos intrínsecos que • Mesenquimal y mesenquimal parecido a células
se han reportado y sus principales características (94). stem cell: corresponde al carcinoma metaplásico,
con diferenciación epitelial y mesenquimatosa,
pudiendo incluso tener células cartilaginosas y
Subtipos luminales
óseas. Están enriquecidos en genes de diferenciación
Se llaman así por tener una expresión génica similar a las y crecimiento.
células luminales del tejido mamario normal (citoquerati- • Luminal con receptor de andrógenos: correlaciona
nas 8 y 18). Expresan genes en relación con los receptores con el tumor apocrino que identifica la histología
de estrógeno y progesterona y con su activación. Existen clásica. Sobreexpresa genes de citoqueratinas
dos tipos con distinto pronóstico: luminales y tiene altos niveles de ARNm del receptor
de andrógeno y del propio receptor.
• Luminal A: suponen el 40% de los cánceres de mama,
tienen alta expresión de genes relacionados con
receptores hormonales y baja expresión de genes Extensión del cáncer de mama: clasificación TNM
relacionados con HER2/neu y de proliferación. y estadiaje
Tienen buen pronóstico, con supervivencia
a los 5 años del tratamiento del 98% (95).

• Luminal B: constituyen el 20% de los tumores de mama,
La clasificación TNM
tienen expresión de genes relacionados con La TNM es una clasificación creada por Pierre Denoix
receptores hormonales, aunque menos que en en 1943, publicada en 1952, para intentar agrupar las
los luminal A, expresión variable de los genes neoplasias en función de su extensión. Desde la primera
relacionados con HER2/neu y expresión alta versión han aparecido posteriormente otras, en función
de los genes de proliferación; peor pronóstico de los avances en el diagnóstico y tratamiento que se
que los luminal A (96). suceden. La última edición, la octava, es de 2017 (98).
Cabe destacar que en esta última versión se habla de TNM
y estadio anatómico y de estadio pronóstico; también
Subtipos HER2 enriquecidos
hay que notar que, a diferencia de la anterior, en esta
Representan un 10-15% de todos los tumores mamarios. Se estadificación TNM el carcinoma lobulillar in situ ya no se
caracterizan por alta expresión de genes relacionados con considera Tis por tratarse de una lesión de riesgo y no
preinvasiva. Así pues, el Tis solo incluye el carcinoma Estadiaje del cáncer de mama
ductal in situ.
La intención de esta clasificación es ayudar al clínico Para determinar en cada caso el mejor tratamiento del
a planificar el tratamiento local y sistémico, informar cáncer de mama, es preciso saber cuál es su extensión no
del probable pronóstico y facilitar el intercambio de solo en la propia mama, sino también la posible existencia
información entre los distintos especialistas impli- de una diseminación.
cados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de La estrategia del diagnóstico de enfermedad fuera de
mama. la mama vendrá dada por la extensión locorregional
La clasificación TNM anatómica puede ser clínica de la enfermedad.
(basada en la exploración clínica y las pruebas de imagen La European Society for Medical Oncology (ESMO)
como mamografía, ecografía y resonancia magnética) y (100) recomienda para el estadiaje del cáncer de mama
patológica, basada en el estudio morfológico de la lesión, en estadios iniciales aplicar la clasificación TNM (v. tabla
usando el índice pronóstico de Nottingham. 27-2), con analítica que incluya pruebas hepáticas, renales
Tiene tres parámetros de valoración: y de coagulación. En el caso de una lesión avanzada tri-
butaria de tratamiento neoadyuvante, deberá realizarse,
• T: tamaño de la lesión primaria. Valoración por además, tomografía computarizada (TC) de abdomen y
clínica y métodos de imagen. gammagrafía ósea.
• N: valoración del estado de los ganglios linfáticos Las recomendaciones para estadiaje de la National
regionales. Comprehensive Cancer Network (NCCN) (101) son:
• M: ausencia o presencia de metástasis a distancia.
• En las lesiones iniciales, estadios IA, IB, IIA,
Hay unos prefijos modificadores, que sirven para expre- IIB y IIIA (T3 N1 M0) de la clasificación TNM
sar en qué se basa la clasificación: (v. tabla 27-2), se solicitarán pruebas complementarias
en función de signos y/o síntomas: pueden incluir
• «c»: TNM clínica. Tamaño de la lesión primaria. gammagrafía ósea, TC, RM u otros. La PET/TC se
• «p»: TNM patológica según el estudio de la pieza considera optativa, ya que estas tres puebas pueden
quirúrgica. ser suficientes para el estudio de extensión.
• «y»: TNM patológica después de un tratamiento • En estadios avanzados, IIIA, IIIB y IIIC: analítica
neoadyuvante. completa con hematología y bioquímica, TC
• «r»: en recidivas locales o recurrencias. toracoabdominopélvica y gammagrafía ósea. La
• En el caso de lesiones multifocales o multicéntricas, PET/TC se considera opcional y especialmente útil
se especificará con el subíndice «m» o el número de cuando el estudio de extensión con otras pruebas
lesiones entre paréntesis. de imagen genera dudas.
• En los casos de biopsia selectiva de ganglio centinela,
el parámetro N se indicará con «sn». A pesar de la valoración de los marcadores tumorales
CEA y CA 15.3 que se realiza habitualmente y siempre
En la tabla 27-2 hemos incluido la clasificación TNM bajo los criterios de cada institución, la American Society
anatómica correspondiente al cáncer de mama con la of Clinical Oncology (ASCO) no recomienda su control
que se trabaja actualmente, así como la corresponden- para el estadiaje en el momento del diagnóstico, sobre
cia entre los distintos parámetros TNM y los estadios todo en casos iniciales (102).
anatómicos.
En esta nueva clasificación, tal como hemos mencio-
nado, se considera el estadio anatómico y el estadio pro- Tratamiento multidisciplinario del cáncer
nóstico. La idea es que determinadas características del de mama invasivo
tumor pueden hacer que el estadio pronóstico sea supe-
rior al anatómico (peor pronóstico), mientras otras con- En este apartado desarrollaremos qué tratamientos pre-
fieren un estadio pronóstico menor que el anatómico. ventivos se pueden realizar para evitar el inicio del cáncer
Así, la positividad para receptores hormonales y para de mama y cómo se realiza el tratamiento una vez que el
HER2/neu (gracias a las terapias dirigidas) mejora cáncer de mama se ha desarrollado.
el pronóstico y confiere un estadio pronóstico menos
avanzado que el anatómico. También asigna un estadio Tratamiento preventivo del cáncer de mama:
pronóstico menos avanzado que un bajo riesgo cal-
culado por plataforma genómica (esto se explica más reducción del riesgo
adelante). En cambio, el alto grado histológico supone Hemos visto, en apartados previos, los factores de riesgo
un peor pronóstico y aumenta el estadio pronóstico para desarrollar un cáncer de mama y cómo se han inten-
respecto el anatómico (99). tado hallar fórmulas para calcular el riesgo individual de
Tabla 27-2 Clasificación TNM y por estadios del cáncer de mama

Tumor primario «T»
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia tumoral
Tis Carcinoma in situ
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad Paget del pezón sin lesión intramamaria subyacente
Tumor de 20 mm o menos de diámetro mayor
T1 T1mi Microinvasión: 1 mm o menos de diámetro mayor
T1a Tumor > 1 mm pero ≤ 5 mm en su diámetro mayor
T1b Tumor > 5 mm pero ≤ 10 mm en su diámetro mayor
T1c Tumor > 10 mm pero ≤ 20 mm en su diámetro mayor
T2 Tumor ≥ 21 mm pero ≤ 50 mm en su diámetro mayor
T3 Tumor ≥ 51 mm en su diámetro mayor
Tumor de cualquier tamaño que afecte a pared torácica o piel
T4 T4a Invasión de pared torácica (costillas, músculos intercostales y serrato anterior,
pero no músculos pectorales)
T4b Edema de piel, ulceración o letálides ipsolaterales
T4c T4a + T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
Ganglios linfáticos regionales «N»
Nx La cadena ganglionar no puede ser evaluada
N0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis axilares homolaterales móviles en niveles I y II de Berg
Metástasis en ganglios axilares fijos o en mamaria interna homolaterales
N2 N2a Metástasis en ganglios axilares homolaterales en niveles I y II, fijos entre ellos
o a otras estructuras
N2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos homolaterales, en ausencia
de metástasis axilares
Metástasis en ganglios infraclaviculares, mamaria interna o supraclaviculares
N3 N3a Metástasis en ganglios infraclaviculares homolaterales (nivel III)
N3b Metástasis ganglionares en cadena mamaria interna y axilares niveles I y II,
homolaterales
N3c Metástasis en ganglios supraclaviculares homolaterales
Ganglios linfáticos regionales «pN»
pNx Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados (no se ha realizado linfadenectomía o en caso de linfadenectomía
anterior)
Ausencia de metástasis ganglionares regionales
Se incluyen las células tumorales aisladas (CTA)
Puede hacerse referencia a la técnica: inmunohistoquímica (IHQ) o molecular (MOL)
pN0 pN0 (i−) No hay metástasis ganglionares por H&E ni por IHQ
pN0 (i+) CTA demostradas por H&E o IHQ
pN0 (mol−) Hallazgos moleculares negativos por RT-PCR
pN0 (mol+) Hallazgos moleculares positivos por RT-PCR
Micro- o macrometástasis en ganglios axilares y/o cadena mamaria interna, detectadas mediante disección
de ganglio centinela
(Continúa)
Tabla 27-2 Clasificación TNM y por estadios del cáncer de mama (cont.)
Ganglios linfáticos regionales «pN»
pN1 pN1mi Micrometástasis > 0,2 mm o 200 células, pero ≤ 2 mm
pN1a Metástasis en 1-3 ganglios axilares, al menos una > 2 mm
pN1b Micro- o macrometástasis en cadena mamaria interna, por disección
de ganglio centinela, no previamente sospechadas
pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y micro- o macrometástasis en mamaria
interna, por disección de ganglio centinela, no previamente sospechadas
Metástasis en 4-9 ganglios axilares o en cadena mamaria interna previamente sospechados
pN2 pN2a Metástasis en 4-9 ganglios axilares, al menos una > 2 mm
pN2b Metástasis en cadena mamaria interna, previamente sospechadas,
en ausencia de metástasis axilares
Metástasis en 10 o más ganglios axilares, o en axila y cadena mamaria interna o supraclaviculares
pN3 pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares, al menos una > 2 mm,
o en ganglios de nivel III axilar (infraclaviculares)
pN3b Metástasis en cadena mamaria interna, previamente sospechadas,
con una o más metástasis axilares de niveles I y/o II
Metástasis en más de tres ganglios axilares y en cadena mamaria interna,
no sospechadas, por disección de ganglio centinela
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares
Metástasis a distancia «M»
M0 Sin evidencia clínica ni radiológica de metástasis
M0 (i+) Sin evidencia clínica ni radiológica de metástasis, pero con detección de depósitos tumorales por microscopia
o por métodos moleculares en sangre, médula ósea u otro tejido regional inferior a 0,2 mm en pacientes
asintomáticas
M1 Metástasis detectadas por clínica, métodos de imagen y/o histología, > 0,2 mm
Clasificación por estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T0 N1mic M0
T1 N1mic M0
Estadio IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
T1, incluye T1mic; M0, incluye M0 (i+).
padecer un cáncer de mama. Asimismo, hemos descrito Diversos estudios retrospectivos y prospectivos han
la existencia de mutaciones hereditarias que confieren demostrado una reducción del riesgo del 90% con la mas-
un alto riesgo de tener un carcinoma de mama a lo largo tectomía, pero en una revisión Cochrane se consideraba
de la vida. que faltan estudios de suficiente calidad para cuantificar
Este cálculo de riesgo y la búsqueda de una mutación el beneficio, sobre todo la repercusión en la supervivencia
de riesgo (si los antecedentes familiares son significati- global (107). Está en discusión si la mastectomía debe ser
vos) tienen que servirnos para dos cosas: por un lado, total o ahorradora de piel y del complejo aréola-pezón:
establecer el protocolo de cribado más adecuado en aque- la segunda tendría mejor resultado estético en la recons-
lla mujer, y, por otro, indicar tratamientos o maniobras trucción, pero teóricamente mayor riesgo de recidiva al
terapéuticas que puedan prevenir el cáncer de mama. dejar más glándula residual.
Dentro de estas terapéuticas preventivas, en la actua- Respecto a la ooforectomía profiláctica, se reserva para
lidad podemos disponer de dos tipos: pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 y BCRA2,
en las que está aumentado el riesgo de carcinoma de
• Tratamiento médico antiestrogénico. Hemos visto
mama y ovario si en la familia hay casos de este último:
que entre los factores de riesgo para desarrollar
el efecto protector se da sobre la neoplasia de ovario, pero
un cáncer de mama destacaban aquellos aspectos
parecería que también sobre la de mama al reducir la
que significaban una exposición alta a estrógenos,
exposición de esta a los estrógenos, aunque este punto
ya fueran endógenos o exógenos. Esta evidencia,
es más discutido (108).
junto con la observación en mujeres tratadas por
cáncer de mama de que los antiestrógenos no solo
disminuyen el riesgo de recidiva ipsilateral, sino Tratamiento del cáncer de mama
que además disminuyen el riesgo de una neoplasia
contralateral, llevó al planteamiento de estudios
no metastásico
aleatorizados en los que se probó que, en mujeres Una vez diagnosticado y estadiado el carcinoma de
de alto riesgo, los antiestrógenos disminuyen la mama, si no está en estadio IV (metastásico), realizaremos
incidencia de neoplasia de mama (103). El efecto se un tratamiento con intención curativa. El tratamiento de
produce reduciendo solo las neoplasias de mama la paciente metastásica de inicio, que es excepcional en
positivas para receptores hormonales (en todo un país que, como el nuestro, tiene cribado mamográfico
caso, las más frecuentes). Los ensayos que hasta poblacional, se discute más adelante.
ahora han demostrado este efecto se han hecho con El tratamiento del cáncer de mama sufrió un cambio
tamoxifeno (104), raloxifeno (111) y exemestano (112). radical a lo largo del siglo XX: de realizarse un trata-
Otros moduladores selectivos de los receptores miento únicamente quirúrgico a principios de siglo, al
de estrógenos (SERM) con efecto estrogénico en la profundizar en el conocimiento de la biología celular
mama tendrían también efecto preventivo con un y tumoral, se llegó a la conclusión de que el cáncer de
perfil de efectos secundarios más favorable que el mama era un enfermedad sistémica prácticamente desde
tamoxifeno (105), pero la industria farmacéutica su inicio (109). A principios de este siglo se demostró, en
no ha mostrado interés en comercializarlos. diferentes ensayos clínicos, que el control locorregional
El hecho de que la reducción del riesgo en términos era fundamental para la supervivencia de la paciente
absolutos sea poca (7-9 por 1.000 mujeres tratadas, (110), y los tratamientos locorregionales recuperaron
con 5 años de uso), los efectos secundarios de los protagonismo. Todo esto, junto con la definición de los
fármacos comercializados no son despreciables, y la subtipos intrínsecos de cáncer de mama (93), nos llevó al
dificultad para el cálculo de riesgo de desarrollar un concepto que ya se intuía con los subtipos histológicos:
cáncer de mama han provocado que el uso de estas el cáncer de mama no es una única entidad, sino varias
medicaciones no se haya difundido (106). enfermedades, algunas de ellas con mucho componente
• Tratamiento quirúrgico preventivo. Nos referimos con locorregional y diseminación tardía, otras con rápida
ello a la mastectomía profiláctica y a la ooforectomía diseminación a distancia desde el inicio del desarrollo
profiláctica. Estas medidas tan agresivas solo del tumor en la mama.
se contemplan en situaciones de alto riesgo de Así pues, el tratamiento del cáncer de mama se basa
desarrollar un carcinoma de mama, esto es: o bien en tres pilares fundamentales: cirugía y radioterapia para
mujeres afectadas por una mutación hereditaria un control locorregional óptimo, junto con tratamientos
que supone un riesgo de desarrollar un cáncer sistémicos para el control de la diseminación (y cierto
de mama a lo largo de su vida superior al 50% efecto también de control locorregional).
(BRCA1, BRCA2), o bien mujeres con una lesión de La sensibilidad de los distintos subtipos intrínsecos
riesgo extensa y de difícil control (CLIS, hiperplasia a cada uno de estos tres pilares será variable: el peso
con atipias). específico de cada una de estas tres ramas en la curación
del cáncer de mama dependerá de qué cáncer de mama A pesar de todo ello, la mastectomía mantiene una
estemos tratando. serie de indicaciones (115):
Por lo tanto, ante un cáncer de mama, individua-
• Tumoraciones multicéntricas (dos tumores o más en
lizaremos el tratamiento en función del estadio de la
diferentes cuadrantes de la mama).
neoplasia, del tipo de neoplasia que estemos tratando
• Microcalcificaciones asociadas a malignidad difusas
(en la mayoría de los centros, esta información la obten-
en la mama.
dremos por el estudio anatomopatológico tradicional y
• Mama previamente irradiada, si la nueva dosis que
los datos inmunohistoquímicos), por las condiciones de
se debería administrar tras la cirugía conservadora
la paciente (edad, patología concomitante) y, obviamente,
supone una dosis inaceptablemente alta sobre
por las preferencias de esta al discutir las posibilidades
la pared torácica.
terapéuticas.
• Gestación, dado que la radioterapia está
Vamos a desarrollar, a continuación, estas tres ramas
contraindicada durante esta, si la radioterapia no se
del tratamiento y sus indicaciones.
puede posponer hasta después del parto.
• Márgenes persistentemente positivos después de
múltiples intentos de retumorectomía.
Cirugía del cáncer de mama
• Tamaño del tumor demasiado grande en relación
La función de la cirugía será reducir al máximo la carga con el tamaño de la mama, aun después de haber
tumoral locorregional. En principio será el tratamiento realizado tratamiento neoadyuvante o bien si se ha
de entrada en el cáncer de mama en estadio temprano decidido no realizarlo por tratarse de un subtipo con
(estadios I y II); en los estadios localmente avanzados escasa respuesta a este.
(estadio III), se preferirá iniciar el tratamiento sistémico • Pacientes afectadas de una conectivopatía, en las que
primero (tratamiento neoadyuvante), para reducir la la radioterapia se toleraría peor: esto afectaría, sobre
tumoración y facilitar la cirugía. todo, a las pacientes con lupus eritematoso sistémico
La cirugía del cáncer de mama tiene dos áreas de inter- y esclerodermia (116).
vención distinta: la mama y la axila.
Después de la mastectomía, puede realizarse cirugía
En la mama, debe extirparse el tumor, asegurándonos
reconstructiva, en la misma intervención (reconstrucción
unos márgenes adecuados. En los años ochenta, ensayos
inmediata) o en una intervención posterior (reconstruc-
aleatorizados demostraron que la supervivencia del cán-
ción diferida). En general, si hay que realizar radiotera-
cer de mama era equiparable si en lugar de una mastecto-
pia sobre pared torácica después de la mastectomía, se
mía se realizaba una cirugía conservadora (extirpando el
prefiere diferir la reconstrucción a después de esta, por
tumor o el cuadrante donde asentaba el tumor), siempre
los efectos indeseados que la radiación produce en la
y cuando se administrara posteriormente radioterapia
cirugía (117).
sobre la mama (111). La cirugía conservadora permite a
La cirugía axilar tiene como función conocer el estado
la mujer mantener la mama, mejorando muy significa-
de los ganglios linfáticos (si no se sabe que son positivos
tivamente su calidad de vida si los resultados estéticos
mediante las pruebas diagnósticas) y reducir la carga
son buenos (112). Evidentemente, estos serán más satis-
tumoral presente en ellos. Se debate intensamente sobre
factorios cuanto más pequeño sea el tumor y de mayor
el valor real de la linfadenectomía en la reducción de la car
volumen sea la mama. En este sentido, en los últimos
ga tumoral, y si su papel puede ser sustituido por la irra
10 años se ha desarrollado el concepto de cirugía onco-
diación de las áreas axilares (tal vez sin tantos efectos se
plástica, en el que el cirujano de mama aplica técnicas
cundarios como la cirugía) (118). A falta de evidencia, por
de mayor complejidad (mamoplastias), inspiradas en las
el momento, sobre estos puntos, la cirugía que se realiza
intervenciones realizadas por los cirujanos plásticos en
sobre la axila incluye la BSGC y la linfadenectomía axilar.
la cirugía estética, con la finalidad de obtener resultados
óptimos en la paciente afectada de cáncer de mama (113).
La cirugía oncoplástica ha permitido también extender
Biopsia selectiva del ganglio centinela
las indicaciones de la cirugía conservadora, en tanto que
permite obtener resultados estéticos buenos en casos en Con la BSGC se trata de localizar el primer ganglio (o
que la tumorectomía simple daría deformidades ina- ganglios) en que podrían encontrarse células tumorales
ceptables del contorno (114). Si el tamaño tumoral sigue en el caso de que estas hubieran iniciado su diseminación.
siendo un problema para realizar una cirugía conser- Esto se consigue inyectando un contraste radioisotópico
vadora, aun considerando las técnicas oncoplásticas, en la zona de la tumoración (que se detectará con una
se puede plantear realizar tratamiento sistémico inicial sonda de radiocontaje), un colorante o ambos. El con-
(neoadyuvante) para reducir el tamaño y poder conservar traste seguirá el drenaje linfático hacia el primer ganglio
la mama. de drenaje de la mama.
Después de múltiples estudios de validación, podemos de pacientes (en la literatura se reporta entre un 10 y un
afirmar que el estado del ganglio centinela predice el 70%, según las series) (124).
estado del resto de la axila en más del 90% de los casos y La radioterapia sobre las áreas ganglionares empeora
que no existen diferencias en recidiva local ni super la morbilidad de la linfadenectomía considerablemente
vivencia si se estadifica la axila con ganglio centinela o (125). Esta morbilidad, junto con la falta de estudios bien
linfadenectomía axilar (119). Se asume, pues, que existe diseñados que demuestren su valor terapéutico, es el
entre un 5 y un 10% de falsos negativos (axilas infiltra- motivo de que se cuestione continuamente el valor real
das en las que el ganglio centinela no lo está). Por eso, de la linfadenectomía axilar.
si en el estudio inicial la axila es negativa, el estadiaje
definitivo de la axila se hará con ganglio centinela y no
con linfadenectomía, dada la alta capacidad predictiva y Radioterapia en el cáncer de mama
la considerable menor incidencia de complicaciones en Para obtener un control locorregional óptimo y disminuir
comparación con esta. el riesgo de recidiva a distancia, la cirugía sola no es sufi-
Con mayor o menor evidencia, la BSGC se puede reali- ciente en un número importante de los casos: se realizará
zar en prácticamente todas las neoplasias de mama y solo radioterapia sobre la mama después de un tratamiento
se considera contraindicada en neoplasias que afectan a conservador, en algunos casos sobre la pared torácica
la piel (T4b) y en el carcinoma inflamatorio (120). Si está después de mastectomía y, en ocasiones, sobre las áreas
indicado realizarla y la paciente va a recibir tratamiento ganglionares después de la linfadenectomía.
neoadyuvante, se suele llevar a cabo después de este,
aunque algunos autores defienden hacerlo antes (121).
En caso de que el ganglio centinela sea negativo, Irradiación de la mama
obviamente la linfadenectomía no es necesaria, y en En el siglo pasado se demostró que, después de una
caso de que sea positivo, está indicado proceder a lin- cirugía conservadora, queda una cantidad significativa
fadenectomía. Es motivo de discusión si realmente es de células tumorales en la mama, a más de 2 cm de la
necesario proceder a linfadenectomía en caso de gan- tumoración resecada y en forma de focos subclínicos
glio centinela positivo, dado que en más del 50% de los (126). De ahí el beneficio de la radioterapia que actúa
casos, este será el único ganglio afectado en toda la axila sobre estos restos tumorales, disminuyendo la recidi-
y la función de reducir carga tumoral se habrá realizado va local (entre el 15 y el 20% de reducción absoluta) y
ya con esta intervención. Es posible que, en los casos mejorando la supervivencia global (entre el 3 y 8% de
en que existan ganglios afectados, los tratamientos incremento absoluto). Los beneficios son mayores en
complementarios (radioterapia, tratamientos sistémi- pacientes con ganglios positivos (127). El hecho de que la
cos) controlen la enfermedad residual. Un estudio en radioterapia no esté exenta de efectos secundarios (fibro-
pacientes de buen pronóstico concluía que no existían sis en la mama, toxicidad cutánea, cardíaca o respiratoria)
diferencias en recidiva local ni supervivencia entre ha llevado a diseñar esquemas de irradiación parcial de
el grupo al que se realizaba linfadenectomía cuando el la mama que todavía se están evaluando (128). También
ganglio centinela era positivo y el grupo al que no se se discute si existiría algún subgrupo de pacientes en el
le realizaba (122). Otros estudios están en marcha para que se podría obviar la irradiación (p. ej., neoplasias de
confirmar este punto (123), aunque muchas unidades muy buen pronóstico en estadios iniciales, en mujeres
de mama han dejado de practicar linfadenectomía en ancianas y con tratamiento sistémico adyuvante), pero
casos de buen pronóstico y baja carga tumoral axilar los estudios demuestran siempre alguna ventaja para el
evaluada con BSGC. grupo al que se irradia (129).
Linfadenectomía axilar Irradiación de pared torácica

En los casos en que se demuestran adenopatías infil- Después de una mastectomía, una cierta cantidad de teji-
tradas en el estudio inicial de la neoplasia, se procederá a do mamario residual es inevitable aun en manos expertas.
linfadenectomía axilar en el momento de la intervención Las localizaciones en que se puede producir una recidiva
de la mama. Se extirpa toda la grasa axilar con los gan- después de una mastectomía son la pared torácica, la fosa
glios que contiene, divida en tres niveles (por fuera del supra- e infraclavicular y, con menos evidencia, la mama-
pectoral menor o nivel I, posterior al pectoral menor o ria interna (130). Las indicaciones actuales de irradiación
nivel II, medial al pectoral menor o nivel III). La linfade- de estas zonas después de mastectomía son: ganglios axi-
nectomía axilar conlleva una alta morbilidad (linfoede- lares positivos, pacientes con el margen profundo afectado
ma, disestesias, limitación de la movilidad del hombro y (especialmente si tienen de uno a tres ganglios afectados) y
el brazo, dolor, etc.), que afecta a un porcentaje variable neoplasias localmente avanzadas (T3 y T4) (131).
Irradiación de las áreas ganglionares Los tratamientos sistémicos complementarios al

tratamiento locorregional de los que disponemos en la
En aquellas pacientes que presentan cuatro o más gan- actualidad son la hormonoterapia, la quimioterapia y los
glios afectados en la linfadenectomía, existe un benefi- tratamientos biológicos (también llamados tratamientos
cio claro en la irradiación de la fosa supraclavicular y diana). La inmunoterapia, considerablemente desarro-
mamaria interna en cuanto a recidiva local y superviven- llada en otros tipos de cáncer como melanoma o pulmón,
cia. En un estudio reciente, los resultados preliminares está en sus inicios para el cáncer de mama: este se ha
apuntan a que el beneficio existe también para pacientes considerado «frío» y con poca respuesta inmunitaria por
con afectación de uno a tres ganglios y en pacientes con parte del paciente, pero este aspecto dependería también
ganglios negativos de alto riesgo (por agresividad o del subtipo intrínseco de cáncer de mama (135). En la
tamaño tumoral) (132). Se discute si vale la pena realizar actualidad, están en marcha múltiples ensayos de inmu-
la irradiación directa de la axila en determinados casos noterapia en cáncer de mama (sobre todo para el subtipo
(más de 10 ganglios afectados, infiltración de la grasa triple negativo); en los próximos años iremos obteniendo
periganglionar) por la altísima morbilidad que asocia resultados de ellos.
(sobre todo, linfedema y alteraciones funcionales del
brazo), sin que quede claro su beneficio (133).
Tratamiento hormonal
Tratamiento sistémico del cáncer de mama Solo se ha demostrado beneficio en administrar hormo-
En múltiples estudios se ha demostrado que el uso de noterapia a aquellas pacientes con tumores que expresan
tratamiento sistémico (sea este tratamiento hormonal, receptores hormonales en las células neoplásicas (alre-
quimioterapia o terapias biológicas), complementario al dedor del 60% de los cánceres de mama). El estímulo
tratamiento locorregional, es beneficioso en la mayoría de estos receptores inicia la proliferación de la célula
de las pacientes afectadas por cáncer de mama en térmi- neoplásica, por lo que la hormonoterapia busca evitar al
nos de aumento de la supervivencia libre de enferme máximo el estímulo hormonal sobre la célula tumoral.
dad y supervivencia global (109). Los fármacos habitualmente utilizados son el tamo-
El tratamiento sistémico se puede administrar antes xifeno, tanto en pacientes premenopáusicas como pos-
del tratamiento quirúrgico (se llama entonces tratamiento menopáusicas (que bloquea el receptor estrogénico a
neoadyuvante) o después del tratamiento quirúrgico (se nivel mamario, aunque lo estimula a nivel endometrial),
llama entonces tratamiento adyuvante). El tratamiento los inhibidores de la aromatasa en pacientes posmeno
neoadyuvante resulta útil (si la respuesta es suficiente) páusicas (que disminuyen la síntesis periférica de estro
para convertir en operables neoplasias que de entrada na y dentro de los cuales se incluye el exemestano, el letro
no lo son o lo son difícilmente (neoplasias localmente zol y el anastrozol), y los análogos de la hormona liberado
avanzadas), o bien para poder realizar una cirugía con- ra de gonadotropinas en premenopáusicas (análogos de
servadora con un resultado estético bueno en neoplasias la GnRH, gonadotrophin releasing hormone, que inhiben
en las que, de entrada, se indicaría una mastectomía por el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y, por tanto, la pro-
la relación entre el tamaño de la mama y el tamaño del ducción de estrógenos del ovario). Cualquier neoplasia
tumor. El hecho de realizar el tratamiento sistémico antes maligna de mama que exprese receptores hormonales
o después de la cirugía no modifica las posibilidades se beneficia del tratamiento hormonal en términos de
de supervivencia de la paciente (134). recidiva locorregional (un 12% de beneficio absoluto),
Los esquemas de tratamiento sistémico adyuvante supervivencia libre de enfermedad y supervivencia glo-
y neoadyuvante son muy similares y ambos depende- bal (un 9% de beneficio absoluto) (136).
rán del estado de la paciente y de las características del El tratamiento se suele administrar durante 5 años en
tumor. La patología de base de la paciente condicionará pacientes de bajo riesgo y durante 10 años en pacien
el tratamiento, dado que los tratamientos sistémicos no tes de alto riesgo de recidiva (137), dado lo tardías que
están exentos de efectos secundarios y toxicidad. Asimis- pueden ser las recaídas en el cáncer de mama que expre
mo, las características del tumor (el subtipo, hablando sa receptores hormonales.
en términos de biología molecular) condicionarán el tra-
tamiento que podamos realizar. De hecho, las técnicas
Quimioterapia
para estudiar la expresión génica no solo son útiles para
intentar esclarecer los subtipos de cáncer de mama que La quimioterapia es especialmente beneficiosa en tumo-
existen, sino que, además, han permitido desarrollar res con receptores hormonales negativos (sobreexpresen
plataformas que predicen la respuesta al tratamiento o no HER2/neu), en tanto que suelen presentar índices
de un determinado tumor en función de los genes que de proliferación elevados, característica que les confiere
expresa. especial sensibilidad a este tratamiento. Así pues, en
neoplasias que no expresan receptores hormonales ni el pertuzumanb, que además potencia el efecto del tras-
HER2/neu (los llamados «triple negativos») y en los que tuzumab si se administran conjuntamente, en especial en
no expresan receptores hormonales pero sí HER2/neu, neoadyuvancia (143).
se suele considerar beneficiosa la administración de qui- Un 15% de los carcinomas de mama sobreexpresan
mioterapia a partir de 0,5 cm de tamaño tumoral (138). HER2 y tienen mal pronóstico a no ser que se traten espe-
Mucho más controvertido es si las neoplasias que expre- cíficamente con tratamiento diana. La mejora relativa de
san receptores hormonales deben recibir quimioterapia o la supervivencia global con el tratamiento es de un 33%
no, en tanto que es menos beneficiosa en estos tumores, (143). Con esta misma filosofía (tratamiento diana) se están
que tienen, además, la hormonoterapia como tratamiento investigando muchos otros fármacos en ensayos clínicos,
específico y efectivo. Se han establecido criterios de alto por lo que se espera que en los próximos años se produzca
riesgo de recidiva para administrar quimioterapia en una auténtica eclosión de este tipo de moléculas, indicadas
este grupo de pacientes: alto grado histológico, invasión según los receptores que exprese la tumoración (144).
linfovascular, tamaño superior a 2 cm y ganglios axilares
afectos. Existen programas informáticos disponibles en
la red, como ADJUVANT! Online o PREDICT (139), que Pronóstico del cáncer de mama invasivo:
integran esos parámetros para calcular objetivamente los factores pronósticos
beneficios del tratamiento adyuvante y ayudar a tomar
la decisión. Las plataformas génicas comerciales que Al principio del capítulo mencionábamos que la super-
se han desarrollado (como Oncotype®, Mammaprint®, vivencia del cáncer de mama en España es del 83% de
PAM50®, entre otras) se utilizan específicamente en estas las pacientes a los 5 años del diagnóstico. Esto es, obvia-
pacientes y se consideran más predictivas del beneficio mente, una cifra global: la supervivencia de una mujer
de la quimioterapia que las herramientas informáticas determinada a la que se diagnostica un cáncer de mama
(140); valoran la expresión de genes de proliferación y dependerá del estadio en que se le diagnostique, el tipo
establecen grupos de alto riesgo, riesgo intermedio o de cáncer de mama, la patología de base de la paciente
bajo riesgo de recidiva para individualizar el uso de la (que condicionará el tratamiento que se le pueda aplicar)
quimioterapia (nada exenta de efectos secundarios) en y el acceso de la paciente a todos los tratamientos dis-
cada paciente. ponibles.
Si se decide realizar quimioterapia en una paciente Los factores pronósticos son aquellas características
cuya tumoración expresa receptores hormonales, esta del tumor o de la paciente que intentarán predecir la
se seguirá de la hormonoterapia descrita anteriormente. probabilidad de supervivencia en un caso concreto. Hay
Otro factor que condiciona el beneficio de la quimiote que distinguirlos de los factores predictivos, que son
rapia es la edad: el beneficio absoluto en cuanto a super aquellas características que establecerán la probabili-
vivencia global por encima de 50 años es de un 3% dad de respuesta a un tratamiento. Así, por ejemplo,
y, por debajo, de un 10% (141). A pesar de estos datos, la expresión de receptores hormonales en el cáncer de
la decisión quedará condicionada por la patología de mama es un factor predictivo, en tanto que establece
base de la paciente y las características del tumor, tal como una alta probabilidad de respuesta a los tratamientos
se ha reiterado a lo largo de este apartado. Los regímenes hormonales, pero se discute todavía si, per se, son un
de quimioterapia utilizados en la actualidad contienen factor pronóstico.
en su mayoría antraciclinas y taxanos, que presentan una A pesar de los avances en la caracterización del cáncer
discreta pero significativa ventaja sobre otros quimiote- de mama en función de la expresión génica, el estudio
rápicos (142). anatomopatológico clásico sigue siendo fundamental a
la hora de establecer el pronóstico en el cáncer de mama.

Los factores pronósticos identificados en el cáncer de
Tratamientos biológicos o diana mama son:
La investigación del tratamiento del cáncer de mama se • Características anatomopatológicas: incluyen el estado
ha centrado en buscar terapéuticas que actúen específi- de los ganglios linfáticos axilares (que sigue siendo
camente sobre moléculas expresadas en la célula tumoral el factor pronóstico más importante en cáncer de
y que tengan una función definida en la proliferación y mama), tamaño tumoral, grado histológico, tipo
diseminación. El mayor triunfo en este aspecto en los últi- histológico e invasión linfovascular (145).
mos 20 años ha sido el descubrimiento del trastuzumab • Expresión de receptores hormonales: se determinan en
(nombre comercial: Herceptin®), anticuerpo monoclonal la actualidad, sobre todo, por inmunohistoquímica.
que bloquea el receptor HER2/neu, que, como ya hemos Si bien las tumoraciones que expresan receptores
dicho, forma parte de la familia de los receptores del hormonales tienen menos tasas de recaídas que
factor de crecimiento epidérmico; de la misma familia es las tumoraciones que no las expresan en absoluto,
después de los 5 años esta tendencia tiende a Seguimiento de la paciente tratada por cáncer
igualarse, de ahí que su papel como factor pronóstico de mama invasivo
sea controvertido (146).
• Marcadores de proliferación: la alta expresión de Una vez finalizado el tratamiento, se realizará un segui-
proteínas que indican proliferación, tal como Ki67 miento de la paciente, cuyo objetivo fundamental será
y MIB1, que se determinan en la tumoración con diagnosticar de forma temprana la recaída locorregional o
técnicas de inmunohistoquímica, se correlacionan a distancia del cáncer de mama. Mientras que el diagnós-
con una peor supervivencia (147). En algunos tico precoz de la recaída locorregional sí puede mejorar la
centros no se determinan, porque, de hecho, supervivencia de la paciente, el diagnóstico precoz de la
el grado histológico ya incluye información sobre recaída sistémica, cuando esta es asintomática, no parece
la proliferación del tumor. tener beneficios significativos.
• Sobreexpresión de HER2: se determina o bien por Aparte de detectar las recaídas, el seguimiento tiene
inmunohistoquímica o bien por técnicas que como función detectar una segunda neoplasia primaria
miden la amplificación del ADN. Es un claro factor de mama, la detección de otras neoplasias, así como la
pronóstico (son tumoraciones de mal pronóstico, detección y tratamiento de los efectos indeseados de
aunque este ha mejorado mucho con el tratamiento las terapéuticas realizadas. También es muy importante
diana) y un factor predictivo, en tanto selecciona evaluar el impacto psicológico que el diagnóstico y el tra-
a las pacientes que pueden beneficiarse del tamiento de la enfermedad han tenido sobre la paciente,
tratamiento con trastuzumab (148). dado que ello condicionará todas las esferas de su vida
• Activador de la urocinasa del plasminógeno e inhibidor (sentimental, sexual, laboral, etc.).
del activador del plasminógeno: conocidos como El seguimiento lo iniciaremos abordando a una pacien-
UPA (urokinase plasminogen activator) y PAI-1 te en principio libre de enfermedad, que tendrá la más
(plasminogen activator inhibitor-1), se trata de alta probabilidad de recidiva los 5 primeros años después
enzimas implicadas en la invasión metastásica, y su del tratamiento, aunque existe probabilidad de recaída
elevada expresión indica mal pronóstico. A pesar
toda la vida, especialmente en las neoplasias que expre-
de lo prometedores que son, no se han introducido
san receptores hormonales.
todavía en la práctica clínica diaria (149).
En realidad, existe muy poca evidencia en la literatu-
• La mutación de p53: determinada por
ra de cuál es el seguimiento idóneo o el que realmente
inmunohistoquímica (sobreexpresión de la proteína
aporta el mayor beneficio en términos de curación y
mutada) o estudiando directamente la mutación
calidad de vida para la paciente, por lo que cada centro
en el gen p53, se asocia a un peor pronóstico
o sociedad científica propone el esquema de seguimiento
de la neoplasia (150).
que se adapta mejor a sus circunstancias. Incluso algunos
• Células tumorales circulantes y ADN tumoral circulante:
autores proponen que el seguimiento rutinario lo realice
con el concepto de «biopsia líquida» se recogen las
el médico de cabecera, remitiendo a la paciente a un cen-
técnicas que detectan y miden la cantidad de células
tro especializado solo si aparecen dudas o se requiere la
tumorales o ADN tumoral circulantes. Ya en estadios
opinión del especialista sobre un cambio de tratamiento:
precoces se pueden detectar, en algunas pacientes,
en realidad, un tratamiento intensivo o especializado
células tumorales circulantes y en médula ósea.
no mejora el pronóstico de la paciente ni resulta más satis-
Ello les confiere peor pronóstico y se está evaluando
factorio para ella (153).
si, en función de esta determinación, se pueden
En general, se propone un seguimiento más intensi-
tomar decisiones terapéuticas de algún tipo (151).
vo los primeros 2 años (cada 3 o 6 meses), para pasar a
El ADN tumoral circulante sería útil para diagnosticar
un seguimiento cada 6-12 meses hasta los 5 años y a un
precozmente recaídas y detectar mutaciones
seguimiento anual hasta los 10 años. En muchos centros,
en la célula tumoral que le confieran resistencia
se da el alta a la paciente a los 10 años, con la recomen-
a los tratamientos; estos aspectos están todavía
dación de realizar una mamografía anual y controles
en desarrollo (152).
periódicos con el médico de cabecera (154).
• Expresión génica de los tumores: como ya se ha
Los exámenes que se recomienda realizar en las citas
comentado en otro apartado de este capítulo,
de seguimiento son:
la expresión génica de los tumores ha servido
tanto para clasificar los tumores en subtipos • Anamnesis detallada: preguntar por estado general,
intrínsecos, cada uno con un pronóstico distinto, astenia, pérdida de peso, dolores óseos, síntomas
como para diseñar plataformas comerciales que respiratorios (tos, disnea), síntomas neurológicos
intentan establecer el pronóstico de un tumor (cefalea con o sin vómitos, inestabilidad, síndrome
concreto y decidir con ello qué tratamientos confusional), síntomas gastrointestinales (dolor
realizar. en el hipocondrio derecho, alteraciones del
ritmo deposicional), sintomatología ginecológica de rutina con o sin marcadores, radiografías de

(metrorragia, sequedad vaginal, cambios en el tórax, gammagrafías óseas, pruebas de imagen
flujo, relaciones sexuales), síntomas psicológicos abdominopélvicas (fuera de las que se indiquen en
(insomnio, labilidad emocional, relación con el la revisión ginecológica de rutina) o tomografías por
entorno familiar y social) y sintomatología local emisión de positrones (PET) (155).
(molestias en las cicatrices, alteraciones en el brazo
Con este esquema de control, se detectarán las recidi-
o las mamas).
vas y las neoplasias de mama contralaterales. Cuando
• Exploración física general: cambios de peso, coloración
se detecten alteraciones específicas (ginecológicas, psi-
mucocutánea, examen neurológico, auscultación
cológicas, linfedema del brazo u otras) se revisará si el
cardiorrespiratoria y palpación abdominal.
tratamiento es el causante de alguna de ellas, y se reque-
• Exploración de las mamas y áreas ganglionares:
rirá la intervención del especialista correspondiente
inspección y palpación cuidadosa de las cicatrices
(ginecólogo de cabecera de la mujer, psicooncólogo,
y de la mama (en caso de cirugía conservadora) o
rehabilitador u otros).
pared torácica (en caso de mastectomía); palpación
En las pacientes tratadas con tamoxifeno, si bien
de axilas, área infraclavicular y fosa supraclavicular.
todas las guías recomiendan realizar control ginecoló-
• Mamografía: es la única prueba de la que existe una
gico por el aumento en el riesgo de cáncer de endome-
cierta evidencia de que reduce la mortalidad por
trio, no especifican en qué debería consistir este. En
cáncer de mama en pacientes tratadas, al detectar
general, se considera fundamental descartar patología
precozmente recidivas y neoplasia de mama
endometrial antes de iniciar el tratamiento con tamoxi-
contralaterales (155). Las mamografías nunca se
feno (ecografía, histeroscopia si procede), pero, una vez
realizarán antes de los 6 meses de haber finalizado
realizado esto, lo más coste-efectivo parece ser iniciar
la radioterapia por la dificultad de lectura que
estudios del endometrio si la paciente presenta metro-
suponen los cambios que esta induce en la mama.
rragia, igual que en cualquier otra mujer que no tomara
Se realizan generalmente cada año, adelantándose
tamoxifeno (155).
solo a los 6 meses si se requiere seguimiento de
En los últimos años ha tomado enorme relevancia el
algún cambio mamográfico probablemente benigno
evaluar durante el seguimiento los resultados del trata-
(BIRADS 2 o 3). La mamografía anual es beneficiosa
miento que hemos realizado, incluyendo en esta evalua-
en términos de supervivencia incluso en las
ción no solo la supervivencia y las recaídas, sino también
pacientes de mayor edad, aunque en estas pacientes
todos los aspectos que preocupan a la paciente y afectan
habrá que evaluar si vale la pena esta vigilancia
a su calidad de vida. Varios grupos como el Internatio-
según la patología asociada y sus preferencias
nal Consortium of Health Outcome Measures (ICHOM)
(156). La RM y la ecografía se reservarán para
intentan estandarizar esta evaluación de resultados para
aclarar dudas planteadas en la mamografía o en
poder comparar distintas opciones terapéuticas o dife-
la exploración, dado que no hay evidencia de que
rentes centros (158).
modifiquen el pronóstico en ningún estudio: sí es
posible que la mamografía clásica sea sustituida
progresivamente por la tomosíntesis (técnica Paciente metastásica y terminal
mamográfica en 3D ya comentada en el apartado
«Diagnóstico») (157). Un pequeño porcentaje de pacientes (1%) se presentarán
• Otras pruebas de imagen: aunque en muchos centros en estadio IV en el momento del diagnóstico; otras pre-
se realizan rutinariamente analíticas, incluyendo sentarán una recaída en forma de metástasis un tiempo
marcadores tumorales, radiografías de tórax y otras después de tratar un cáncer de mama aparentemente
pruebas de imagen, los ensayos aleatorizados que localizado.
existen al respecto demuestran que, en la mayoría En la actualidad, ninguna paciente en estadio IV puede
de las pacientes, una vigilancia intensiva para curarse de su cáncer de mama diseminado, aunque la
detectar precozmente metástasis no modifica el supervivencia es muy variable. La media se sitúa en 18 me
pronóstico frente a una vigilancia básica basada en ses desde el momento del diagnóstico, pero puede osci
los tres puntos anteriores (153). Dado que existe un lar entre unos pocos meses a varios años (159).
subgrupo de pacientes, minoritario, con enfermedad En esta situación, por tanto, los tratamientos, actual-
metastásica limitada, que sí se beneficiaría de una mente impotentes para curar la enfermedad, tratan de
intervención precoz, los esfuerzos de investigación cronificar su curso. Los objetivos fundamentales serían
deberían centrarse en tratar de identificar qué prolongar la supervivencia, aliviar la sintomatología
pacientes suelen presentar este patrón de recaída. secundaria a las metástasis y mantener una buena cali-
Por todo ello, la mayoría de las guías de seguimiento dad de vida en este tiempo, vigilando muy de cerca la
se manifiestan contrarias a realizar analíticas toxicidad de los tratamientos empleados.
Los factores pronósticos que determinan la posibilidad monoquimioterapia secuencial (un solo quimioterápico
de prolongar la supervivencia son: intervalo entre la y cambiar a otro cuando se presentan resistencias) (163).
finalización del tratamiento y la recaída (menos de 2 años De forma muy esquemática, el tratamiento se aplicará
significa mal pronóstico), número de metástasis en el de la siguiente forma:
diagnóstico (peor cuanta más carga tumoral), presencia
• Pacientes con receptores hormonales positivos
de metástasis viscerales (indican un peor pronóstico que
y HER2 negativo: la quimioterapia suele obtener una
las metástasis óseas y linfáticas) y marcadores biológicos
respuesta más rápida que el tratamiento hormonal,
del tumor (si los receptores hormonales son positivos,
de manera que se iniciará quimioterapia en pacientes
suelen presentar una supervivencia más prolongada que
que progresan rápidamente, enfermedad sintomática
si son negativos; los tumores positivos a HER2 suelen
o enfermedad visceral (especialmente si está alterada
tener supervivencia más corta que los negativos).
la función del órgano); también si existe resistencia a
Las pacientes que presentan la llamada crisis visceral
los tratamientos hormonales. Para el resto de los casos,
presentan un pronóstico muy malo: son aquellas pacien-
dada su menor toxicidad y mejor tolerancia,
tes a las que se diagnostica meningitis carcinomatosa,
se prefieren tratamientos hormonales (164).
linfangitis carcinomatosa pulmonar, invasión masiva de
• Pacientes con receptores hormonales positivos
médula ósea o invasión hepática masiva (160).
y HER2 positivo: estas pacientes se tratarán con las
Deberá establecerse la extensión de la enfermedad y
tres líneas: tratamiento anti-HER2, quimioterápico
el estado de la paciente para ver qué tratamientos podrá
y hormonal. En función de las características del
tolerar; es conveniente practicar biopsias de las metás-
estado de base de la paciente y de la progresión
tasis y volver a determinar la expresión de receptores
de su enfermedad, se decidirán las distintas
hormonales y HER2, dado que existen discordancias con
combinaciones (165).
el tumor primario entre un 5 y un 28%; en este aspecto, la
• Pacientes con receptores hormonales negativos
biopsia líquida es muy prometedora en tanto que se pue-
y HER2 negativo: la opción única será la
den observar estas variaciones en sangre periférica (161).
quimioterapia. La decisión de realizarla única o
El tratamiento será fundamentalmente sistémico,
en combinación dependerá, muchas veces, de lo
con armas terapéuticas casi idénticas a los tratamientos
rápidamente evolutiva que sea la enfermedad (166).
adyuvantes, limitando el uso de cirugía y radioterapia a
• Pacientes con receptores negativos y HER2 positivo:
determinadas situaciones, como veremos a continuación.
los mejores resultados se obtendrán combinando el
La respuesta al tratamiento se controlará con la his-
tratamiento anti-HER2 con la quimioterapia (165).
toria clínica (control de síntomas y calidad de vida),
exploración física (disminución o aumento de las masas
tumorales palpables), marcadores tumorales como CEA Tratamiento locorregional de la paciente
y CA 15.3 (en los casos en que estén elevados) y prue-
metastásica
bas de imagen (sobre todo si la carga metastásica no
es detectable por exploración y no hay expresión de La función de la cirugía en la paciente metastásica es
marcadores tumorales) (162). Lo ideal sería que todas fundamentalmente paliativa, para evitar sintomatología
las pacientes afectadas de cáncer de mama metastásico y ganar en calidad de vida. Existe un pequeño porcentaje
estuvieran incluidas en ensayos controlados, dado que de pacientes (menos del 5% de pacientes metastásicas)
se trata hoy en día de una enfermedad incurable para la con una enfermedad de curso indolente y escasa carga
que hay que concentrar esfuerzos de investigación, en tumoral para las cuales nos podemos plantear un trata-
busca de una solución. miento local que tal vez no solo controle los síntomas,
sino que incluso prolongue la supervivencia (167).
El tratamiento radioterápico tendrá también para estas
Tratamiento sistémico en la paciente metastásica pacientes una función paliativa y de control sintomático.
A la hora de plantear cualquier cirugía en una pacien-
Se tratará de dar el tratamiento más efectivo con la míni-
te metastásica, hay que equilibrar muy bien el estado
ma toxicidad posible. En función del tipo de tumor, se
general de la paciente con las complicaciones y efectos
aplicará tratamiento hormonal, tratamiento quimiote-
secundarios que el procedimiento quirúrgico planteado
rápico y tratamientos diana anti-HER2 (trastuzumab,
pueda suponer.
lapatinib, pertuzumab y otros).
En el caso de la quimioterapia, los regímenes combina- • Cirugía y radioterapia locorregionales: se realizarán
dos tienen una respuesta más rápida y una muy discreta en pacientes metastásicas en aquellos casos en
mejoría en cuanto a supervivencia en comparación con la que sea necesario controlar la sintomatología, tal
monoquimioterapia, aunque a costa de una mayor toxici- como hemos dicho; normalmente se planteará el
dad, así que muchas veces se prefiere un tratamiento con tratamiento quirúrgico de entrada, y el tratamiento
radioterápico se reservará si quirúrgicamente (unas 59 veces), pero el incremento del riesgo

el tumor es irresecable. Existen, sin embargo, absoluto es bajo (por lo extremadamente infrecuente
estudios retrospectivos que sugieren un aumento que es el angiosarcoma), y los beneficios de la
de la supervivencia en pacientes metastásicas irradiación superan claramente los riesgos (172).
disminuyendo la carga tumoral en la mama. • Linfedema: el linfedema crónico del brazo y de la
Los sesgos de estos estudios pueden ser múltiples mama después del tratamiento del cáncer de mama
(selección de pacientes en buen estado general también incrementa el riesgo de angiosarcoma. Este
con escasa carga tumoral, entre otros) (167). Los parece aumentar si después de la linfadenectomía
estudios prospectivos aleatorizados están en marcha: se ha realizado radioterapia axilar (173). Se conoce
los primeros resultados que se han publicado como síndrome de Stewart-Treves.
no muestran ninguna ventaja en unos casos (168), • Síndromes hereditarios: se asocian a mayor riesgo
mientras que en otros sí la observan, incluso en de desarrollar sarcomas (entre otras neoplasias) los
pacientes con enfermedad visceral, excepto para síndromes de Li-Fraumeni, la poliposis adenomatosa
el subtipo triple negativo (169). y la neurofibromatosis tipo I (174).
• Cirugía y radioterapia de las metástasis: la resección • Factores ambientales: el desarrollo de sarcomas
o tratamiento radioterápico de las metástasis se se ha relacionado con el arsénico, el cloruro de
realiza, en la mayoría de los casos, para controlar vinilo, herbicidas, inmunosupresores, el VIH y el
los síntomas. Tal como ocurre en la cirugía de herpes simple tipo 8. Los datos que relacionaban la
la mama en estas pacientes, algunos estudios quimioterapia con la aparición de sarcomas no son
con pocas pacientes sugieren que la resección concluyentes (175).
de las metástasis, si estas son asequibles y escasas,
prolonga la supervivencia, siempre que la resección
sea completa (170). Tipos histológicos
Los tipos histológicos más frecuentes son: fibrosarcomas
Sarcoma de mama (24%), angiosarcomas (24%), sarcoma pleomórfico (24%),
mixofibrosarcoma (12%), leiomiosarcoma (8%), heman-
Hasta ahora hemos hablado del carcinoma de mama, la giopericitoma (4%) y leiomiosarcoma (4%) (175).
neoplasia maligna más frecuente en la mama con diferen- El que tiene peor pronóstico es el angiosarcoma, en
cia. Describiremos, a continuación, el sarcoma de mama, el que el grado de diferenciación no tiene relevancia de
mucho menos frecuente. Se trata de la degeneración cara a este. Para el resto de los sarcomas, el grado de dife-
maligna del tejido conectivo mamario (1). renciación establecerá el pronóstico (peor cuanto menor
diferenciación), y se medirá contabilizando la extensión
Epidemiología y factores de riesgo de las áreas de diferenciación, el número de mitosis, la
celularidad y el pleomorfismo celular (176).
Constituyen menos del 1% de los tumores malignos
de la mama y menos del 5% de los sarcomas de partes
blandas (171). La edad típica de presentación es de 45 a Clínica y diagnóstico
50 años, con un intervalo de 17 a 89 años. Habitualmente
Se presentan como una masa unilateral (raramente bila-
se presenta en mujeres, aunque un 1,5% de los sarcomas
teral), que crece rápidamente (fig. 27-10), con frecuencia
de mama se dan en hombres (171).
más grande que un carcinoma (entre 5 y 6 cm de media);
En la mayoría de los casos de sarcoma no se identifica
solo el angiosarcoma afecta rápidamente a la piel y el com-
ningún factor de riesgo para su desarrollo, pero existen

plejo aréola-pezón, siendo esto más tardío en el resto de
situaciones que aumentan claramente su riesgo:
los subtipos.
• Radiación ionizante: la irradiación es un claro factor Debe solicitarse mamografía y ecografía, aunque estas
de riesgo. El sarcoma suele aparecer después de más serán inespecíficas al plasmar una masa en la mama
de 4 años de la irradiación, el riesgo es dependiente cuyos bordes raramente son espiculados y que no pre-
de la dosis y es mayor si la irradiación se produce senta calcificaciones. La ecografía puede detectar áreas
durante la infancia que durante la edad adulta. de necrosis en la masa si el crecimiento es rápido. La RM
La irradiación en la zona del tórax por cualquier de mamas nos ayudará a establecer la extensión de la
neoplasia puede incrementar el riesgo, aunque el enfermedad y descartar infiltración de estructuras adya-
antecedente más frecuente porcentualmente es la centes, sobre todo de la pared torácica. El diagnóstico se
irradiación previa por un cáncer de mama (172). realizará mediante biopsia de la masa, ecodirigida o no.
En mujeres irradiadas por cáncer de mama, el riesgo Se procederá a continuación al estadiaje, al que ayu
de desarrollar angiosarcoma está incrementado darán la ecografía axilar y la RM: las adenopatías axila
controlados que existen no demuestran ningún beneficio.

Las decisiones se tomarán individualmente. Se suele
preferir la administración neoadyuvante para intentar
conseguir resecabilidad en tumoraciones localmente
avanzadas, aunque la radioterapia neoadyuvante es, tal
vez, una mejor opción, dada la baja tasa de respuestas a
la quimioterapia (178).
Pronóstico
La supervivencia global de los sarcomas oscila entre el
49 y 67% a los 5 años (175) dependiendo, en gran medida,
del grado histológico de diferenciación y del tamaño en
el momento del tratamiento. Los angiosarcomas tienen
un mal pronóstico, independientemente del grado his-
Figura 27-10 Sarcoma de mama de rápido crecimiento. tológico, con una supervivencia global a los 3 años del
23% (171).
Unos márgenes insuficientes en la resección incremen-
res son raras, excepto para el angiosarcoma (175). Las tan el riesgo de recidiva y muerte, no compensándolos la
metástasis más frecuentes son las pulmonares, por lo radioterapia posterior. Es necesario reintervenir siempre
que deberá realizarse una TC torácica para descartarlas. si los márgenes han sido insuficientes.
El angiosarcoma metastatiza con frecuencia en el hueso
y el sistema nervioso central, lo cual deberá tenerse en
cuenta para el estudio inicial en el momento del diagnós- Bibliografía
tico. Los centros que disponen de PET la utilizan como 1. Lakhani S, Ellis I, Schnitt S, Tan P, Van de Vijver M. WHO
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potential in the breast (B3 lesions). Breast Cancer Res Treat
tectomía o cirugía conservadora dependerá del resultado 2018.
estético que se pueda obtener con una tumoración grande
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Patología maligna de la mama 27 568.e1
6. ¿Qué pruebas son las idóneas para el cribado del

Autoevaluación cáncer de mama?
a. La mamografía y la ecografía mamaria.
b. Solo la mamografía.
Preguntas c. La mamografía, la ecografía y la resonancia.
d. La ecografía combinada con Doppler.
1. ¿Qué caracteriza a las lesiones preneoplásicas de la e. La tomografía computarizada.
mama?
a. No traspasan la membrana basal, pero diseminan 7. ¿Cuáles son los efectos indeseados del cribado
por linfáticos. mamográfico que han hecho que este haya sido
b. No traspasan la membrana basal, pero diseminan duramente criticado?
la vía hemática. a. No tiene efectos indeseados.
c. Traspasan la membrana basal y, por ello, b. La deformación que la mamografía provoca
diseminan la vía linfática. en las mamas.
d. Traspasan la membrana basal y, por ello, c. El sobrediagnóstico y los falsos positivos.
diseminan la vía hemática. d. Que prolonga excesivamente la vida
e. No traspasan la membrana basal y, por tanto, a la población.
no tienen capacidad de diseminación. e. La saturación de los servicios de radiología
en los hospitales.
2. En España, ¿en qué franja de edad continúa
aumentando la incidencia de cáncer de mama? 8. Si una paciente presenta una sintomatología y
a. Entre 25 y 45 años. exploración sospechosas de cáncer de mama
b. Entre 50 y 60 años. y tiene más de 35 años, ¿qué prueba o pruebas
c. Entre 60 y 70 años. solicitaremos inicialmente?
d. Por encima de 70 años. a. Mamografía y ecografía mamaria.
e. En todas las edades. b. Mamografía y resonancia magnética.
c. Ecografía y resonancia magnética.
3. Cuando una mujer tiene antecedentes familiares de d. Resonancia magnética de mama con
cáncer de mama, ¿qué aspectos modulan este riesgo contraste.
principalmente? e. TC torácica.
a. Solo aumenta el riesgo si tiene tres o más
familiares afectados. 9. ¿Cuál es el motivo de la controversia sobre la
b. El número de antecedentes y la edad en la que realización de una resonancia magnética de mamas
estos desarrollaron la neoplasia. cuando se sospecha o se confirma un cáncer de
c. Solo aumenta el riesgo si algún antecedente mama?
familiar fue antes de los 40 años. a. Su alta sensibilidad y alta especificidad.
d. El riesgo familiar está modulado por el estilo b. Su baja sensibilidad y su baja especificidad.
de vida de la familia. c. La dificultad para visualizar focos adicionales
e. Se desconoce qué factores modulan el riesgo a la neoplasia.
familiar. d. Los estudios aleatorizados que demuestran
su inutilidad.
4. El síntoma más frecuente en el cáncer de mama es: e. Su relativamente baja especificidad y la falta
a. Retracción de pezón.
de estudios aleatorizados que demuestren que

b. Retracción de la piel. modifica el curso de la enfermedad.
c. Ulceración de la piel.
d. Masa. 10. El subtipo histológico más frecuente en el cáncer
e. Ulceración de pezón. de mama es:
a. El carcinoma infiltrante no especial.
5. El retraso en el diagnóstico de la enfermedad de
b. El carcinoma lobulillar infiltrante.
Paget del pezón se debe a que:
c. El carcinoma tubular.
a. Es asintomática.
d. El carcinoma mucinoso.
b. Se confunde con una infección por hongos del
e. El carcinoma metaplásico.
pezón.
c. Se confunde con un nevo. 11. Los subtipos moleculares o intrínsecos del cáncer
d. No es una situación en la que se produzcan con de mama se definen en función de:
frecuencia retrasos en el diagnóstico. a. La expresión de receptores hormonales
e. Se confunde con un eccema del pezón. en la célula.
568.e2 González-Merlo. Ginecología
b. La expresión de determinados genes 2. Correcta: a. Mientras que entre los 45 y los 65 años
en las células tumorales. ha disminuido la incidencia y se mantiene
c. La expresión de la proteína HER2 en las células estable a partir de los 65 años, está aumentando
tumorales. entre los 25 y 45 años. Se atribuye a los cambios
d. La expresión de la proteína p53 en las células en el estilo de vida (menor paridad, cambio en la
tumorales. alimentación, etc.).
e. La forma de las células tumorales.
3. Correcta: b. El hecho de tener un solo antecedente
12. La clasificación TNM anatómica de la mama se basa de cáncer de mama en la familia duplica el riesgo
en tres parámetros, que son: respecto a la población que no lo tiene: el riesgo
a. Características del tumor, de la piel supratumoral aumenta cuantos más antecedentes en la familia
y de los ganglios. y cuanto más temprana es la edad a la que se
b. Características de los ganglios y metástasis presentaron los casos.
hepáticas.
4. Correcta: d. La aparición de una masa es el síntoma
c. Características del tumor, de los ganglios axilares
principal que refieren más del 50% de las pacientes
y de los ganglios laterocervicales.
a las que se diagnostica un cáncer de mama.
d. Características del tumor, de los ganglios
regionales y de las metástasis. 5. Correcta: e. En la enfermedad de Paget del pezón se
e. Topografía de las metástasis. producen retrasos diagnósticos con frecuencia, al
13. En una gran mayoría de los cánceres de mama, confundir la entidad con un eccema del pezón, que
el tratamiento se realiza mediante: se trata con corticoides durante un tiempo más o
a. Solo quimioterapia. menos prolongado.
b. Solo hormonoterapia. 6. Correcta: b. La mamografía es la única prueba que
c. Solo cirugía. ha demostrado una disminución en la mortalidad
d. Solo radioterapia. por cáncer de mama; las otras pruebas presentan
e. Un triple tratamiento con cirugía, radioterapia problemas de sensibilidad y especificidad.
y tratamiento sistémico.
7. Correcta: c. Los efectos indeseados principales
14. ¿Cuál es la supervivencia de la cirugía del cribado mamográfico son el sobrediagnóstico
conservadora respecto a la mastectomía? (diagnóstico de neoplasias que nunca hubieran
a. Inferior aun añadiendo radioterapia. producido molestia ni amenaza alguna a la mujer)
b. Equiparable (incluso superior en algunos y los falsos positivos (alteraciones mamográficas
estudios) si se añade radioterapia. que hacen sospechar una neoplasia sin serlo,
c. No existen estudios al respecto. debiendo realizar pruebas adicionales, a veces
d. El doble que realizando mastectomía. cruentas).
e. El triple que realizando mastectomía.
8. Correcta: a. En mujeres de más de 35 años con
15. ¿Cúal es el tratamiento más adecuado clínica de sospecha, se solicitará, de entrada,
habitualmente en el sarcoma de mama? mamografía y ecografía mamaria, para caracterizar
a. Mastectomía radical modificada (por tanto, se la lesión si se observa y revisar ambas mamas.
incluye linfadenectomía). Por debajo de 35 años, dado lo poco frecuente de
b. Mastectomía bilateral. la neoplasia de mama y para ahorrar irradiación,
c. Exéresis amplia de la tumoración sin intervención, iniciaremos la exploración con ecografía y, solo si es
en la mayoría de los casos, sobre la axila. inconcluyente o sospechosa, la mamografía.
d. Solo linfadenectomía axilar y luego
quimioterapia. 9. Correcta: e. La principal ventaja de la resonancia
e. Es mejor no intervenir y solo tratar con magnética de mamas es su alta sensibilidad,
radioterapia. cercana al 100%, pero tiene una baja especificidad
(70%) que conlleva pruebas adicionales y a veces
sobretratamiento (mastectomías innecesarias).
Respuestas A esto se añade la ausencia de estudios que
demuestren beneficio para la paciente en el curso
1. Correcta: e. Las lesiones preneoplásicas se de la enfermedad.
desarrollan dentro del ducto, sin atravesar la
membrana basal. Por ello, no tienen capacidad 10. Correcta: a. El subtipo histológico más frecuente es
de diseminación. el carcinoma infiltrante no especial (del 70 al 80%),
Patología maligna de la mama 27 568.e3
seguido del carcinoma lobulillar infiltrante (del 5 por el cribado y a una correcta combinación de las
al 10%), siendo los demás subtipos mucho menos tres armas terapéuticas de que disponemos (cirugía,
frecuentes. radioterapia y tratamiento sistémico).
11. Correcta: b. Los subtipos moleculares o intrínsecos 14. Correcta: b. Estudios aleatorizados en los años
se definen en función de los genes que están ochenta establecieron que la supervivencia
sobreexpresados o deleccionados en las células entre cirugía conservadora y mastectomía era
tumorales. Sus equivalentes inmunohistoquímicos equiparable si se añadía radioterapia tras la
son una aproximación imperfecta que realizamos primera. Los últimos estudios que han evaluado
a falta de otro recurso. este aspecto en registros poblacionales,
de forma retrospectiva, indican que incluso podría
12. Correcta: d. El sistema TNM es un sistema ser mayor.
internacional para describir el estado de un tumor,
15. Correcta: c. Los sarcomas de mama raramente
en un intento de estandarizar las decisiones
tienen afectación de los ganglios linfáticos
clínicas, el pronóstico e intercambiar información.
regionales: el tratamiento curativo es el quirúrgico
13. Correcta: e. La mejoría en la supervivencia del en la mama, intentando asegurar unos márgenes
cáncer de mama desde el siglo pasado se debe a un suficientes de 1 cm (mastectomía simple si es
mayor porcentaje de pacientes en estadios iniciales necesario).

Patologia Maligna de La Mama Pat Esp

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27

Patología maligna de la mama

Introducción Son lesiones preinvasivas, no sobrepasan la membrana

Lesiones preneoplásicas y de riesgo: carcinoma Hiperplasia ductal y lobulillar sin atipias

© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 537

Tabla 27-1 Clasificación de las neoplasias intraepiteliales de la mama, establecida por Tavassoli

Hiperplasia ductal atípica (HDA)

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) LIN 2 y 3

un menor uso del tratamiento hormonal sustitutivo en

posmenopáusicas no diabéticas. Niveles altos alcohol, interferencia con hormonas esteroideas),

Dada la alta incidencia de cáncer de mama y la posibilidad Masa palpable

Clínica del cáncer de mama invasivo

neoplasias pueden ser el origen de una adenopatía neo-

Diagnóstico del cáncer de mama mediante

solo si esta es inconcluyente o sospechosa, solicitamos

Figura 27-6 Imagen ecográfica de una neoplasia de mama. Hay que

ipsi- o contralaterales. te microscopia óptica de rutina, tiñendo las preparacio-

Subtipos histológicos y subtipos moleculares

Figura 27-8 Imagen microscópica del carcinoma ductal infiltrante

a los 5 años del tratamiento del 98% (95).

Tabla 27-2 Clasificación TNM y por estadios del cáncer de mama

Linfadenectomía axilar Irradiación de pared torácica

Irradiación de las áreas ganglionares Los tratamientos sistémicos complementarios al

la hora de establecer el pronóstico en el cáncer de mama.

ritmo deposicional), sintomatología ginecológica de rutina con o sin marcadores, radiografías de

radioterápico se reservará si quirúrgicamente (unas 59 veces), pero el incremento del riesgo

ningún factor de riesgo para su desarrollo, pero existen

controlados que existen no demuestran ningún beneficio.

of breast cancer: a systematic review and dose–response

2016;13(11):e53-7. The American College of Surgeons; 2018. p. 587-636.

6. ¿Qué pruebas son las idóneas para el cribado del

de estudios aleatorizados que demuestren que

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