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GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE
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LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA
ACTIVIDAD PREELIMIAR: 4
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INTERNACIONAL Y NACIONAL

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MAESTRO: ORTEGA ARELLANO FELIX ARTURO

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ALUMNA, GABRIELA FLORES RUIZ

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uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
Introducción
Se trata de efectuar una presentación de los modelos, los procesos y los
resultados de cinco países que se han destacado por sus esfuerzos en mejo- rar las
condiciones de salud de su población, particularmente en los últimos diez años,
con muy diferentes niveles de logro y de impacto.

Colombia, Brasil, México, Chile y Costa Rica, comparten orígenes y luchas


históricas para su independencia como colonias europeas, pero más allá de su
cultura, tan relacionada como heterogénea, estos países de América Latina
fueron incluidos en el estudio por razones más asociadas a su tradi- ción y
pensamiento aplicado al terreno de la salud pública.

Cada tema parte de información secundaria actualizada, a veces de un párrafo


seleccionado por su pertinencia, disponible en la red de redes (internet),
producto de sendos procesos de seguimiento de indicadores por parte de
observatorios, entidades públicas y privadas y grupos de estudio que regularmente
nos muestran las realidades latinoamericanas. No existen problemas identificados
de tipo propiedad intelectual en los documentos y apartes citados.

Luego, sin mayores pretensiones, se ha tratado de describir los datos de cada país
en función de las diferencias o similitudes con los demás, mostran- do así una
perspectiva particular de la salud pública mediante breves comentarios.

Julio de 2012
Contexto: Costa Rica, o entre Colombia y Chile.
Ninguna de las características particulares de
los modelos de salud los correspondientes sistemas pueden explicar
per se las diferencias en logros o en calidad de
Alrededor de 20 países latinoamericanos han
los servicios. Sería necesario buscar otras
emprendido procesos tendientes a reformar
razones más asociadas a comportamientos
su modelo de salud en los últimos años. A
intrínsecos de los acto- res de cada sistema de
continuación se presenta de manera resumida
salud, así como a sus relaciones con los
el panorama que sobre cada uno de los países
agentes estatales responsables de orientar y
selecciona- dos en este trabajo, han preparado
controlar su funcionamiento de acuerdo con el
sendos grupos de investigadores para el
modelo macroeconómico vigente en cada
denomi- nado Atlas de los Sistemas de Salud
nación.
de Salud de América Latina, publicado recien-
temente por el Instituto Nacional de Salud
Pública de México como un número espe- cial Brasil
de la Revista de Salud Pública de México.
(Vol. 53, suplemento 2 de 2011). El Sistema Único de Salud (SUS), de carác- ter
público, cubre al 75% de la población. Se
Los autores de los análisis incluidos en los financia con impuestos generales y
diferentes apartes de este documento para contribuciones que se recaudan en los
cada país seleccionado son: diferentes niveles de organización guber-
namental. Funciona descentralizadamente con
Brasil: Víctor Becerril Montekio, Lic en establecimientos de salud propios y
Ec, M en Soc; Guadalupe Medina, MC, contratados con el sector privado, que
MSP, Dr en SP; Rosana Aquino, MC, funciona mediante esquema de asegura-
MSP, Dr en SP. miento llamado Salud Complementaria, que
se financia con dineros de empresas y de
Chile: Víctor Becerril-Montekio, Lic en familias. Este cuenta con modalidades como la
Ec, M en Soc; Juan de Dios Reyes, MC, medicina de grupo, las cooperati- vas médicas,
MSP; Annick Manuel, MC, MSP. Planes Autoadministrados, y los planes de
seguros de salud individuales que, en ocasiones.
Colombia: Ramiro Guerrero, M en C; La población de altos ingresos también recurre
Ana Isabel Gallego, BS; Victor Becerril- al SUS, pagando de su bolsillo, para cubrir sus
Montekio, Lic en Ec, M en Soc; Johan- na necesidades en problemas de alto costo.
Vásquez, M Sc.
Chile
Costa Rica: María del Rocío Sáenz,
MC; Mónica Acosta, Lic en CP; Jorine El sistema público de salud chileno, que
Muiser, MC en SS; Juan Luis Bermúdez, Lic cubre al 70% de la población, se denomi- na
en RI. Sistema Nacional de Servicios de Salud
(SNSS) y está compuesto por el Ministerio de
México: Octavio Gómez Dantés, MC, Salud y sus organismos dependientes, el
MSP; Sergio Sesma, Lic en Ec, M en Ec; Instituto de Salud Pública, la Central de
Análisis

Victor M. Becerril, Lic en Ec, M en Soc; Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud


Felicia M. Knaul, PhD; Héctor Arreola, (FONASA) y la Superintendencia de Salud.
Lic en Ec, M en Ec; Julio Frenk, MC, Este sector cubre aproximadamente a 70% de
PhD. la población, incluyendo a los pobres del
campo y las ciudades, la clase media baja y
Pueden apreciarse las diferencias y simili- los jubilados, así como los profesionales y
tudes de países como Brasil, México y técnicos con mejores
ingresos que eligen generales, contribucio- nes
sumarse a él. Se obligatorias y copagos a
finan- cia con través del FONASA.
impuestos
06-09-2021 , Página 2
Aunque utiliza su combinada de los dos con go, de
propia red de 29 regímenes se estima por cep acuerdo
Servi- cios de Salud encima del 90% de la pobla- to con el
Regionales y el ción. También existen Regímenes de número de
Sistema Municipal de Especia- les (RE) que cubren a coti afiliados
Atención Primaria, las Fuerzas Militares, la Policía zac que tenga
también contrata con Nacional, la Empresa ion cada una
el sector privado, que Colombiana de Petróleos es de ellas.
a su vez se financia (ECOPETROL), el Magisterio y al Tanto la
con contribuciones las universidades públicas. Fon UPC como
obliga- torias mediante do el POS son
las Instituciones de El RC se financia mediante de establecidos
Salud Previsional cotizaciones de sus afiliados. El Soli por el
(ISAPRE), cubriendo RS opera con base en un dari gobierno.
un poco más del 17% subsidio cruzado del RC más dad
de la población de otros fondos fiscales y Los
mayores ingresos. Por procedentes de impuestos Gar proveedore
otro lado, los genera- les. La afiliación al antí s de
accidentes laborales y SGSSS es obligatoria, mediada a atención
enfermedades por las denominadas Entidades (FO son las
profesionales son Promotoras de Salud (EPS), SY insti-
atendidos por públicas o privadas, que GA tuciones
mutuales para el 15% ofrecen planes de servicios ), el prestadoras
de la población. Un como el Plan Obligatorio de cua de
10% de la población Salud (POS) o bien el POS-S l servicios
está cubierta por los para los afiliados al RS. Las pag (IPS),
Servicios de Salud de EPS transfieren los fondos a a públicas o
las Fuerzas Armadas. recaudados por las privadas,
Los trabajadores EP algunas
independientes S el pertenecien
pueden elegir afiliarse val - tes a las
directamente al or EPS, pero
FONASA o alguna equ en todo
ISAPRE. ival caso son
ent contratada
C e a s por
olombia la éstas. El
uni sector
El Sistema General de dad privado
Seguridad Social en de ofrece
Salud (SGSSS), cuenta pag seguros
con dos regímenes, el o privados a
contributivo (RC) y el por la
subsidiado (RS). El RC cap población
afilia a los trabajadores itac de
asalariados y ión mayores
pensionados y a los (UP recursos,
trabajadores indepen- C) que
dientes con ingresos ajus también
iguales o superiores a - suele
un salario mínimo. El tad acudir a la
RS incluye a todas las o consulta
personas sin capacidad por privada.
de pago. La cober- tura ries Parte de la
06 DE SEPTIEMBRE
2021 , Página 3
poblaci os de salud priv or público
ón de públicos ado como al
median corresponden a s. privado,
os la Caja De cubriendo
ingreso Costarricense otro los riesgos
s, de Seguro lad laborales y
acude a Social (CCSS), o, de tránsito,
la institución el así como
consult autónoma Inst los
a encargada del i- servicios
privad financiamiento tuto médicos
a , compra y Na hospitalari
hacien prestación de cio os y de
do la mayoría de nal rehabilitaci
pagos los servicios de ón
de personales de Seg relacionad
bolsill salud. uro os. El
o, Administra s Ministerio
genera tres regímenes: atie de Salud
lmente el seguro de nde (MS),
debido enfermedad y tant cuenta con
a maternidad, el o al una
deficie seguro de sect dirección
n- cias invalidez, de salud cubre a
del vejez y muerte, pública que los
sistem y el régimen se apoya en trabajado
a”. no una red de res del
contributivo. unidades sector
Se financia con operativas formal
C contribuciones
osta Rica en los de la
de los afiliados, niveles economí
los emplea- regional y a a través
En dores y el local, para de
Costa Estado. La realizar la entidades
Rica, el CCSS presta vigilancia y como el
sistema servicios en sus control Instituto
de propias epidemiológ Mexican
salud instalaciones y, icos. o del
atiende mediante Seguro
además compromisos Social
de gestión,
M
los (IMSS),
contrata a las éxico
Salud y seguridad social

proble el
mas entidades Instituto
relacio privadas para El sistema de de
nados ampliar su salud de Seguridad
con el capaci- dad. El México y
agua y sector privado diferencia Servicios
el en salud claramente Sociales
sanea también se dos sectores: de los
miento financia con el sector Trabajad
ambie pagos de público, que ores del
ntal. bolsillo y con comprende Estado
Los primas de la seguridad (ISSSTE)
servici seguros social que ,
06-09-2021 , Página 4
Petróleos SEMAR es d p
Mexicanos
(PEMEX), la
financiado por el e a
gobierno mismo) y
Secretaría de la contribuciones de los
í
Defensa empleados. La l s
Nacional Secretaría de Salud y o e
(SEDENA), la los SESA se finan-
Secretaría de s s
cian con recursos del
Marina (SEMAR) gobierno federal y de
y otros, y las los gobiernos Tabla 1.
instituciones que estatales, además de Variabl
prestan servicios las cuotas de es de
a la población recuperación, que en caracter
sin seguridad pequeñas cantidades ización
social, como el pagan los usuarios al VARIAB BRASIL C
Seguro recibir la atención. El LE

gobierno federal, los Población total 193,734,


000
16,9

gobiernos estatales y Ingreso nacional bruto per cápita (en


10.080 1
US $ internacionales)
cuotas familiares Gasto total en salud por habitante (US $
943 1
financian al SPS, al int. 2009)
Gasto total en salud como porcentaje
igual que compra del PIB (2009)
9.0

servicios para los Paridad Poder Adquisitivo PPP en US $


int. 2009) BM
2.169.18 25
0
afilia- dos a la
Esperanza de vida al nacer h/m (años) 70/77 7
Secretaría de Salud y a
Probabilidad de morir antes de alcanzar
los SESA. los cinco años (por 1000 nacidos vivos)
21
Probabilidad de morir entre los 15 y
205/102 1
los 60 años, h/m (por 1000 habitantes)
El sector privado se
financia con venta de (Elaboración del autor
con datos de la
servicios y con las
Organización Mundial de
primas de los seguros la Salud. Estadísticas
médicos privados, Sanitarias Mundiales
ofrecidos en consulto- 2010.)
rios, clínicas y
hospitales privados.
(ASSAL) Popular de México
Salud (SPS), se
G la Secretaría encuentr
de Salud a cerca
e (SSa), los del 90 %
n Servicios de
Análisis 8

e Estatales de cobertura
Salud (SESA) entre los
r y el Programa dos
a IMSS- sectores.
l Oportunidade
i s (IMSS-O); y El
el sector financia
d privado, que miento
a atiende a la de la
d población segurida
con
e capacidad de
d social
tiene tres
s pago. Se compone
estima que ntes:
06 DE SEPTIEMBRE
2021 , Página 5
contribuciones ventajas. Según
gubernamentales Estos datos, con
excepción de la datos de la
, contribuciones CEPAL, en
del empleador (el población total, que
nos sirve para 1960 la
ISSSTE, PEMEX, Tasa Global
SEDENA y visualizar el tamaño
de los países, son de
contrastables. Fecundidad
Colombia muestra el (TGF) en la
Ingreso Nacional región era
bruto per Cápita, así de 6 hijos
como el gasto en salud promedio
por habitante y como por mujer,
porcentaje del PIB, mien- tras
más bajo de todos. Es que en
uno de los dos países 2015 será
con mayor de 2,1. Los
probabilidad de morir cinco
antes de los cinco y países de
entre los 15 y los 60 éste
años, sólo superada documento
por Brasil y por muestran
México en el caso de cifras
las mujeres entre 15 similares.
y 60 años. Sin La
embargo, por razones población
seguramente asocia- menor de
15 años en
das a diferencias en el morir antes de alcanzar los 5 1985 era
juego de sus factores de años de edad: a mayor gasto, del 38,2%
riesgo y de protección, menor probabilidad. mientras
logra superar a Brasil y que en
prácticamente a igualar a Para concluir ésta sección 2010 fue
México en esperanza comparada de variables de 28,8%.
de vida al nacer. generales de caracterización, vale
la pena mirar hacia adelante Sin
Respecto al ingreso en la evolu- ción demográfica embargo,
nacional es necesario de América Latina. Es éste
aclarar que se incuestionable el cambio panorama
encuentran diferencias radical de los indicadores demográfic
hasta de 3 mil dólares demográficos de nuestros o muestra
en cada país, según la países han mejorado un lado
fuente consultada. El significativamente dentro del oscuro. El
gasto en salud, del contexto de los países en vías de 9% de la
mismo modo, varía desarrollo del mundo. La pobla- ción
según la forma de reducción de la fecundidad se se
calcularlo, así que las ha visto como una gran considera
consideraciones hechas oportunidad de avance de adultos
aquí se basan en económico y logro de mejores mayores. El
valores aproxima- dos. condiciones de vida, con más envejecimie
De manera general, es población productiva, mejor nto de la
posible señalar que el salud sexual y reproductiva, región es
gasto total en salud por más educación y empleo para un fenóme-
habitante se comporta la mujer, secularmente no cada
de manera inversa con discriminada, entre otras vez
la proba- bilidad de
06-09-2021 , Página 6
preocup n de alta m o
ante. vulnerabilidad,
Chile y
e r
tiene el convirtiéndola n de 5
mayor en una carga años

Salud y seguridad social


aumento fiscal que
de difícilmente Tabla 2. Variables de
població podrá ser condiciones nutricionales
n atendida por los por país
envejeci sistemas de
en- do, seguri- dad VARIAB
LE
BRA
SIL
CHILE CO

frente a social. Incidencia de desnutrición crónica


11 2
los infantil (%)
Disponibilidad
otros E alimentaria
3.090 2.980 2
(Kilocalorías/persona/d
cuatro
países s ía)
Gasto familiar en alimentos (%) 20,8 22,5
del t Baja talla para la edad en menores
10,5 1,5 1
a de 5 años (%) (Desnutr. Crónica)
estudio,
Anemia en menores de 5 años (%) 31,4 1,5 3
que
muestra
d Cobertura del programa de
90,6 35,2 4
alimentos escolares (%)
n un o
(Elaboración del autor
envejeci con datos de Martínez,
miento n Rodrigo; Palma,
menos Amalia; Atalah,
pronunc u Eduardo; Pinheiro, Anna
iado. t Christina. Inseguridad
Alimentaria y
r Nutricional en América
Y ésta i Latina y el Caribe.
poblaci CEPAL-PMA. Santiago
ón cada c de Chile, 2009.)
vez i Aquí se poblacion
mayor o aprecia cómo es con
no está Chile problema
siendo
n presenta, en s
respald a términos evidente
ada l generales, s de
como se mejores desnutric
requiere indicadores ión e
por d que los demás insegurid
medida e países. Ello le ad
s permite tener alimenta
económ bajas ria. De
icas y
p coberturas en cualquier
sociales o los manera,
que le b programas de la infor-
garantic l alimentos mación
en un escolares, que consigna
disfrute a suelen ser da en el
adecuad c mecanismos cuadro
o de sus i reme- diales no
derecho producto del muestra
s,
ó asistencialis patrones
poniénd n mo de los identifica
ola en gobiernos en bles y
situació las explicabl
06 DE SEPTIEMBRE
2021 , Página 7
es en todos los antitetáni- ca. Chile y Costa Rica relacionadas.
casos. El país con son las estrellas de oro Algunos estudios
mayor tasa de en este grupo de han justificado las
desnutri- ción indicadores. Su bajas coberturas
también tiene el desempeño es casi de vacunación de
mayor consumo impecable. Costa Rica, que a
de calorías, lo que su vez presenta
se explicaría tal vez pocos casos
revisando su grado reporta- dos de
de inequidad. Va
población
Colombia es el cu afectada con
país con menor na patologías
disponibilidad
cióinmunoprevenibl
alimentaria y
mayor porcentaje n es, en dos
razones: la
de anemia en primera,
menores de cinco Los datos observados epidemiológica, al
años lo que podría de vacunación mues- haber alcanza- do
hacerlo más vulne- tran que Colombia y coberturas
rable que México Costa Rica tienen, en efectivas para
en éste tema; sin términos generales, proteger su
embargo, sus coberturas de vacuna- población
programas de ción inferiores a los interrumpiendo
alimentos demás países, lo cual, las cadenas de
escolares no se con excepción de contagio, y la
compadecen con México que no segunda, de
esa condición de reporta casos en gestión de servi-
riesgo de la ninguno de los cios de salud,
población problemas selec- pues la atención
infantil. cionados, no de la pobla- ción,
necesariamente tanto en
implica mayor
Perfil de salud y procedimientos
incidencia de las como en
calidad enfermedades programas, se
de los servicios relacionadas, como hace con personal
sucede con Brasil, el de salud
Colombia parece cual pese a las altas debidamente
tratar de alcanzar coberturas de inmuni- calificado, en
los pésimos zación, sigue instituciones con
indicadores de presentando casos en las facilidades
mortalidad del muchas de las del caso.
Brasil. Lo logra patologías
cuando se trata
de proble- mas
particulares Tabla 3.
como los de Variables de
malaria y situación de
tuberculosis, y lo salud por país
iguala en VARIAB BRAS CHILE
mortalidad LE IL
Mortalidad por enfermedades
neonatal, en no transmisibles X 100.000
625 458

parte como Mortalidad por


enfermedades
139 46

subproducto de transmisibles X 100.000


Mortalidad por Malaria X 100.000 0,2 0
la baja cobertura Mortalidad por TBC en
3,8 0,8
en vacunación pacientes VIH negativos X

06-09-2021 , Página 8
100.000
Neonatos protegidos al nacer
92
frente a Tétanos Neonatal (%)
Neonatos con
8
insuficiencia ponderal
al nacer (%)
Análisis 8
Tasa de mortalidad
12
neonatal (Unicef) (-28
días) X 1.000 NV

(Fuente: Elaboración del autor con


datos de la Organización Mundial de la
Salud. Estadísticas Sanitarias
Mundiales 2010.)

06 DE SEPTIEMBRE
2021 , Página 9
Tabla 4. Coberturas de vacunación por país
Porcentaje de población
BRASIL CHIL COLOMBI COSTA MEXI
objetivo
vacunada según antígeno 2010 E A RICA CO

BCG (Tuberculosis) 9 9 84 77 9
9 6 8
DTP1 (1ª. Difteria Tétanos
9 9 81 83 9
Pertusis) DTP3 (3ª. Difteria 7 3 6

Tétanos Pertusis) Hepatitis 9 9 88 88 9


6 2 5
B_Recién Nacidos Hepatitis B3 - - 74 86 8
4
(3ª. Dosis)
9 9 88 89 9
Hemófilos Influenza b3 4 2 3
Antisarampión1 (1ª. Dosis) 9 9 88 90 9
6 2 5
Antisarampión2 (2ª. Dosis)
9 9 89 83 9
Conjugado Neumococo1 (1ª. 8 3 5
5 8 73 79 9
Dosis) Conjugado Neumococo3
3 4 1
(3ª. Dosis) Polio 3 (3ª. Dosis) - - 99 - 9
7
Rotavirus1 (1ª.
- - 71 94 9
Dosis) 2
Rotavirus_Final 9 9 88 93 9
7 2 5
Rubeloa1 (1ª. 9 - 76 - 9
Dosis) 3 6
8 - 74 - 9
TT2 y más (Toxoide Tétanos) 1 0
9 9 89 83 9
8 3 5
3 - 84 - -
1
Número de Casos Reportados
2010

Difteria 3 0 0 0 0
2
Meningitis por 1 0 2 1 0
Hemófilos Sarampión 4
6
Paperas 6 0 0 0 0
8
Pertusis
0 8 10. 17 0
(Tosferina) 9 376
1
Polio
4 7 344 71 0
Rubeola 7 9
7 4
Tétanos
0 0 0 0 0
(neonatal)
0 0 0 0 0
Tétanos (total)
6 0 2 0 0
Fiebre Amarilla
3 9 71 0 0
0
8
2 0 0 0 0

(Fuente: Elaboración del autor con datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas
Sanitarias Mundiales 2010.)
Salud y seguridad social

Coberturas poblacionales

Tabla 5. Sistemas de salud en las Américas: cobertura poblacional


según subsistema, 2001-2006
Cobertura poblacional
P A Fue Subsiste
según
aí ñ nte ma
subsistema
s o
80,4%: cobertura exclusiva por el
Sistema Único de Salud (SUS)
Público (cobertura de atención básica 98%;
cobertura del Programa de Salud de
la Familia 68,4%).
Agencia Nacional de Salud Suplementaria 19,6%: Atención Médica
(ANS), Ministerio de Salud, Brasil, Suplementaria (planes colectivos de
Brasil 2003–
Caderno de Informação de Saúde empresas privadas 14,4% y planes
2006
Suplementar. Rio de Janeiro, 2006. individuales y familiares 5,2%);
Privado 3,8% Atención Odontológica
Suplementaria. Los beneficiarios de
los seguros privados mantienen el
derecho integral de cobertura por el
SUS.
100%: prestaciones garantizadas por
el plan de Acceso Universal de
Público
Garantías Explícitas (AUGE)
(provisión pública o privada).

Segurid 68,3%: Fondo Nacional de Salud


ad (FONASA) (cobertura legal).
Socia
Chile 2003 N l
N 17,6%: Instituciones de
Privado
salud previsional (ISAPRE).

Otros 3%: Fuerzas Armadas.

12,8%: sin cobertura conocida de


seguro público o seguro médico
Sin
privado (suelen estar cubiertos por
Cobertura otros mecanismos privados
29%: “vinculados” (población no
afiliada a un régimen de la seguridad
social con acceso a la oferta de
planes de servicios y beneficios
Públic limitados con recursos de la Nación,
o las gobernaciones y los municipios);
cobertura teórica por el Plan de
Atención Básica (salud pública
colectiva).
67,1% (32,8%, régimen contributivo;
34,3%, aseguradoras privadas:
empresas promotoras de salud
Cardona JF, Hernández A, Yepes, F. La
[EPS], régimen subsidiado y
Colombia 2004 seguridad social en Colombia. Rev Gerenc
parcialmente subsidiado;
Polit Salud. 2005; 4(9)81–99.
aseguradoras públicas:
Segurid
administradoras del régimen
ad
subsidiado [ARS]). (Los regímenes
Socia
de seguridad social contributivo y
l
subsidiado, y los diversos planes
parcialmente subsidiados tienen
diferentes programas de servicios y
beneficios.)
3,9%: regímenes especiales
(Fuerzas Armadas,
Otros
Policía, trabajadores
petroleros,
educadores).
Público 100%: salud pública colectiva.

86,8%: Caja Costarricense de


Seguro Social (CCSS) (75%
Segurid
trabajadores, pensionados y
ad
familiares dependientes; 11,8%
Socia
indigentes por cuenta del Estado).
l
Mesa-Lago C. Conferencia Interamericana de El Seguro de Riesgos del Trabajo
Seguridad Social (CISS). Reformas de los Otros cubre 71% de la PEA.
Costa 2003
esquemas de la seguridad social; e Informe 30% de los habitantes (afiliados o no
Rica
sobre la seguridad social en América, 2004. a la CCSS) utilizan al menos una vez
Privado al año servicios privados
directamente o a través de la
delegación de la CCSS.

12,1% a 14,7%: cobertura de


Cobert
atención de urgencias por el Seguro
ura
Obligatorio Automotor (SOA).
Parci
al
Público 41,8%: oferta de la
Sitio web de la Secretaría de Salud de Secretaría Federal y Secretarías
México: http://www.salud.gob.mx/. Mesa- Estatales de Salud (cobertura teórica,
Lago, C. Op. cit. Frenk J, et al. Health system corresponde a la población no
México 2002- Público asegurada, trabadores informales,
reform in Mexico 1: Comprehensive reform to
2006 población rural y desempleados).
improve health system performance in
Mexico. Lancet 2006; 368:1524–1534. 14,8%: seguro popular (estimado a
partir de 5,1 millones de familias
afiliadas, a noviembre de 2006).

(Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Salud en


las Américas 2007.)
Análisis 8

fundamental para analizar tales cobertu- ras,


El cuadro anterior muestra cifras de 2006, que todas ellas muy altas aunque con diferencias
no han variado sustantivamente a la fecha, importantes entre asegura- miento público y
sobre coberturas de los distintos componentes aseguramiento privado, es que la afiliación
de cada sistema de salud en los cinco países de la población a los regímenes derivados
seleccionados. El problema de cada modelo,
calificada como cobertura, no necesaria- mente refleja el acceso efectivo a los servi- cios, la atención
integral, y mucho menos el goce real del Brasil
derecho a la salud.
De hecho, cualquier sistema de salud La utilización de los servicios de salud
considera como meta la cobertura univer- sal. seleccionados por la OMS (Organización
Pero el acceso efectivo a los servicios siempre Mundial de la Salud - WHO) en Brasil, en
estará condicionado por múltiples factores general, es superior al promedio regio- nal.
económicos, administrativos, organizativos, El personal médico está por debajo del
políticos, culturales, de infraestructura, promedio regional y los factores de riesgo
tecnología, calidad y disponibilidad de son inferiores al promedio latinoa- mericano.
personal prestador de servicios. Estas Los factores de protección ambiental, como
restricciones en el acceso a los servicios suelen el agua y las facilidades sanitarias, o se
estar estrechamente relacionadas con mantienen estables o mejoran en el tiempo.
deficiencias en la equi- dad, siendo los grupos
vulnerables los más afectados.
Chile
A renglón seguido se presentan cuadros de la El comportamiento de la utilización de los
Organización Mundial de la Salud que servicios en Chile es similar al de Brasil. Sin
muestran otros indicadores de salud de estos embargo, la disponibilidad de personal de
países a la manera de perfiles: Uso de enfermería es excesivamente baja, frente al
anticonceptivos, atención prenatal, dispo- promedio de la región. Los factores de riesgo
nibilidad de recursos de saneamiento están porcentualmente por encima del
ambiental, personal clave para la atención en promedio, pero los factores de protec- ción
salud, entre otros, comparados con siempre han mostrado mejoras en el tiempo,
promedios regionales. especialmente para el sector rural.

Gráfico 1. Perfil WHO (World Health Organization) de salud del Brasil

Salud y seguridad social


Gráfico 2. Perfil WHO (World Health Organization) de salud de Chile

Gráfico 3. Perfil WHO (World Health Organization) de salud de Colombia


Colombia

En el Gráfico 3 Colombia muestra estar muy Así Vamos en Salud (AVS), un programa
cerca a los promedios regionales en utilización conjunto entre fundaciones y universida-
de servicios. El personal médico y de des, ofrece información procesada a la
enfermería está muy por debajo del manera de un observatorio consultable en
promedio, Los factores de riesgo no alcan- zan internet, que hace seguimiento a los efec- tos
los niveles de la región y la mejora en de las ejecutorias gubernamentales en
factores de protección ambientales es muy Colombia.
discreta en el tiempo. A diferencia de los
demás perfiles, Colombia incluye datos sobre En los graficos 4 y 5 se puede apreciar el
inequidades en la prestación de servi- cios y en cambio de perfiles de mortalidad en
mortalidad, que no se comparan regional pero Colombia ocurrido entre el 2000 y el 2006. Se
sí internamente con diferen- cias entre la aprecia el incremento de las enfermeda- des
población urbana y rural entre el 10 y el 20%, isquémicas del corazón y de las cróni- cas
según el caso, y entre ricos y pobres con respiratorias.
mayores diferencias.
Análisis 8

Gráfico 4. Mortalidad en Colombia 2000


(Fuente: Programa Asívamosensalud. En www.asivamosensalud.org)

Salud y seguridad social


Gráfico 5. Mortalidad en Colombia 2006
El gráfico 6 muestra la evolución desde el y a las Empresas Administradoras de Planes
2006 hasta la fecha de variables relaciona- das de Beneficios (EAPB). Al parecer, pese a
con la calidad de los servicios de salud. En mejoría en el 2008, se regresa a situaciones
primer lugar, se aprecia la oportunidad de la de un lustro atrás, cuando los colombianos
asignación de las citas de medicina general, debían esperar entre 3 y 4 días para ser
puerta de entrada a la Institucio- nes atendidos por el médico general.
Prestadoras de Servicios (IPS)

Gráfico 6. Oportunidad en citas de medicina general

(Fuente: Programa Asívamosensalud. En www.asivamosensalud.org)

(Fuente: Programa Asívamosensalud. En www.asivamosensalud.org)


Análisis 8

Gráfico 7. Oportunidad en entrega de medicamentos POS


En el gráfico 7 se puede ver la mejoría
(Fuente: gasto en salud,Enuno
Programa Asívamosensalud. de los componentes
www.asivamosensalud.org)
porcentual en la entrega de medicamentos del importantes de éste es el gasto de bolsillo,
Plan Obligatorio de Salud a los afiliados al afectado por la adquisición de medica-
régimen contributivo (empleados forma- les) mentos, cuyos precios en Colombia son
del Sistema General de seguridad Social en particularmente elevados, lo que a su vez
Salud. afecta a la población de menores recursos, que
en general pertenecen al régimen subsidiado,
Pese a tan optimista situación, como luego se son vinculados o no cuentan con protección
indica en las consideraciones sobre el en el sistema de salud.
Gráfico 8. Infecciones intrahospitalarias

(Fuente: Programa Asívamosensalud. En www.asivamosensalud.org)

Aquí, AVS presenta la evolución de la tasa de ámbito. Realmente, aunque se observa cierta
infección intrahospitalaria, importante mejoría, el resultado es muy modesto.
indicador de calidad de la atención en ese

Gráfico 9. Satisfacción de usuarios en IPS/EAPB


La tasa de satisfacción de usuarios en
Costa Rica
Salud y seguridad social
IPS/EAPB es actualmente superior al 90%.
Comprende la percepción de los usuarios ante Como puede verse, Costa Rica se caracteri- za por
muy diversos componentes de la atención, muy buenos servicios de salud, pres- tados por
como el tiempo de espera en los servicios, las un número de médicos y enfer- meras muy
condiciones de infraestructu- ra y la por debajo de la cantidad promedio en
amabilidad del personal prestador de Latinoamérica. Los factores ambientales de
servicios, así como la resolución misma de su protección tienen alto nivel de cobertura rural
problema de salud, una vez se interactúa con y urbana y los factores de riesgo mostrados
el sistema de atención. Son apreciaciones están por debajo del promedio regional.
subjetivas de los usuarios, captadas mediante
encuestas durante los procesos de atención.

(Fuente: Programa Asívamosensalud. En www.asivamosensalud.org)


Gráfico 10. Perfil WHO (World Health Organization) de salud de Costa Rica

México
En México, la utilización de servicios de bastante altos, mientras que los factores de
salud es comparable en indicadores con el protección ambiental vienen mejoran- do,
promedio regional. El personal médico está por con diferencias entre zonas rurales y urbanas,
Análisis 8

encima del promedio regional, aunque no así el sin alcanzar aún resultados satis- factorios.
personal de enfermería. Los facto- res de
riesgo (tabaquismo y obesidad) son
Gráfico 11. Perfil WHO (World Health Organization) de salud de México

Principales Logros provisión eficaz del servicio. Incluso antes de


la Constitución de 1988, existían prácti- cas de
El Atlas de los Sistemas de Salud de Améri- ca atención médica primaria que privi- legiaban
Latina (Rev Sal Pub Mex. Vol 53, suple- la localidad y ciertamente la responsabilidad
mento 2 de 2011), presenta también una estadual en las prestacio- nes sanitarias de
compilación de logros de los sistemas de salud prevención, atención directa y derivación a
de los cinco países revisados aquí, entre todos niveles más especiali- zados”.
los demás que conforman Latinoamérica,
particularmente los relacio- nados con las Los estados y municipios brasileros realiza- ron
reformas y la atención primaria, que bien
merece ser consignada en éste documento (Los
acciones conjuntas, aunque descon- centradas,
para cumplir con los lineamien- tos médico-
Salud y seguridad social
textos extractados son puestos en cursiva). sanitarios derivados de lo ante- rior, así como
con las prestaciones directas, tales como la
Brasil compra de servicios privados.

“La atención básica o primaria de salud El Sistema Unificado y Descentralizado de


constituye uno de los servicios esenciales más Salud, así como la creación del Sistema Único
requeridos por los ciudadanos y es, muy de Salud se logran entre 1986 y 1988,
probablemente en opinión de los expertos dándole importante facultades y
consultados, una materia que responsabilidades a los estados y munici- pios.
tradicionalmente ha sido vista en enfoques Ello, a pesar de que el contexto inter- nacional
descentralizados, a lo menos, desde el punto promueve tesis contrarias a siste- mas de salud
de vista de “la localidad”, la cual ejerce una con énfasis público, universal y gratuito.
influencia significativa en la
La Constitución de 1988 señaló la descen- prestación de servicios de salud, con un
tralización como el eje estratégico del adecuado control social participativo.
sistema sanitario, junto con los principios de
universalidad, equidad e integralidad en la El SUS fue reglamentado a partir de
1990, dejando al nivel federal la formulación
Chile
de políticas y de normas, así como la evalua-
ción de las directrices. En ello participan los
Las competencias en atención primaria
estados, haciendo control de gestión en sus
fueron transferidas en Chile a las munici-
jurisdicciones. Igualmente deben impulsar la
palidades en los años 80 al igual que la
descentralización o municipalización de los
educación básica y media. Ello se hizo de
servicios de atención básica.
manera inmediata e inconsulta, inclusive
constituyéndolas llamadas Corporaciones
Cada nivel de Gobierno define Consejos de Municipales Conjuntas de Salud y Educa- ción,
Salud, reuniendo agentes gubernamentales con conservando la responsabilidad sobre la
prestadores de servicios, profesionales y usuarios. atención primaria en los servicios de salud
Hay subsidios federales y de pago de servicios territorial, excepto en la región más aislada y
según criterios de población, perfiles falta de capacidad, de Aysén.
epidemiológicos, características de las redes de
servicios y desempeños anteriores.
Los servicios de salud correspondientes a la
Región Metropolitana, en varias oportuni-
En 1993, al cambiar la legislación, se forta-
dades pretendieron acoplar la atención
leció la descentralización de la atención
primaria con la hospitalaria.
primaria. Los gobiernos estatales asumieron su
papel de dirección y control de los servi- cios
La “municipalización de la salud primaria”
de salud, haciendo delegaciones gene- rales y
fue fortalecida como modelo descentrali-
parciales a los municipios. A finales de los 90,
zado y competente en la década de los 90.
pese a diferencias particulares en coberturas,
Posteriormente se logró un trabajo muy
responsabilidad y calidad, los municipios
estrecho entre servicios de salud municipa- les
tenían gran protagonismo en el sector.
para enfrentar problemas infecciosos, realizar
Empezando el nuevo siglo, se crea- ron las
campañas de salud estacionales, por ejemplo.
denominadas “regiones asistencia- les de
salud” en las que se propició la asociación de
Se considera que generalizar la transferen- cia
municipios, con grandes mejoras en eficacia y
de competencias hacia los municipios de
uso de los recursos existentes. Por éste
manera estandarizada no es convenien- te,
mecanismo se hizo la compra de insumos y
dada la diversidad de condiciones
medicamentos, se canalizaron servicios
financieras, de personal y de liderazgo de los
especializados y se dio un mejor
diferentes municipios. La experiencia ha
aprovechamiento del presupuesto nacional de
mostrado que algunas asociaciones pueden
salud que se transfiere a los estados y
ser exitosas, siempre y cuando existan
municipios. A éstos mecanismos se les
“tamaños óptimos” para la presta- ción de
denominó “bloques de financiamien- to”.
Análisis 8

servicios.
Desde el año 2006 se establecieron metas y
compromisos comprometiendo acciones
Otros problemas graves son los relaciona- dos
nacionales y responsabilidades estatales y
con los esquemas de financiamiento por
municipales mediante la opera- ción de un
valoración de prestaciones y de un per cápita,
conjunto de instrumentos de programación y
al igual que la coordinación detalla- da con
planeación.
entidades hospitalarias, la provisión de
personal profesional de alta calidad, así como
“la conciencia, el liderazgo local y una
participación más funcional de la ciudadanía
organizada”.
Colombia satisfactoriamente en la práctica, lo que dilató el alcance de
las metas propues- tas. Las demoras en legislar acerca de los
Las expectativas de cobertura total genera das paquetes de atención mínima en salud, el conocimiento de la
con la Ley 100 de 1993 no se cumplie- ron. La información sobre la calidad de los hospitales, la crisis
implementación del nuevo sistema de económi- ca de finales de los años 90, la baja capaci- dad de
seguridad social en salud no pudo ser hecha gestión de los municipios y de las nuevas Empresas
Promotoras de Salud, la rigidez de los asuntos Costa Rica
laborales del perso- nal hospitalario y las
dificultades para transferir recursos a
Los actores más importantes en la formu-
municipios sin acredi- tación, forman parte de
lación de políticas de salud en Costa Rica son
las limitaciones del proceso de implementación
el Ministerio de Planificación Nacional y el
del sistema.
Ministerio de la Presidencia. Sin embargo, el
Ministerio de Salubridad Pública, según la
La competencia “regulada” que se deriva del Ley 5395, tiene la función de “definir la
modelo que se implementó, puso en aprietos a los política nacional de salud, la normación,
hospitales públicos, que no tenían la planificación y coor- dinación de todas las
flexibilidad suficiente para desempeñarse en una actividades públicas y privadas relativas a
industria con nuevas reglas de juego de mercado. salud, así como la ejecución de aquellas
Seguir atado a regulaciones y estructuras actividades que le competen conforme a la
internas derivadas del antiguo sistema puso a los ley”. Allí también se determina el derecho a
hospitales en dificultades financieras, al menos las prestaciones de salud. El ministerio puede
inicialmente, al arrastrar grupos poblacionales no dictar regla- mentos al respecto y define las
actualizados frente al régimen de capitación competen- cias de los actores y entidades del
constituido. En etapas subsiguientes, se ha Sector Salud. Son en total siete los
considerado en algunos estudios, que los organismos mencionados en el Decreto de
hospitales lograron superar tal situación, Constitu- ción del Sector Público de Salud,
mejorando incluso du eficiencia y la calidad de pero se establece que otras instituciones que
los servicios. sean propuestas por el ejecutivo, pueden ser
parte también del Sector.
Se considera que el financiamiento del
sistema de salud de Colombia puede Como ejemplo de lo anterior, se cuenta con
asemejarse al de los países desarrollados, si se le el Instituto Costarricense de Acue- ductos y
mira desde la perspectiva de los apor- tes del Alcantarillados, que provee información y
sector privado en el gasto total. Pese a que los hace promoción de estu- dios sobre recursos
prestadores privados son esencia- les en el hídricos y asuntos medioambientales.
modelo, el Estado lo financia
predominantemente. Como referencia se señala
El Instituto sobre Alcoholismo y Farmaco-
que, mientras en la mayoría de los países
dependencia tiene como objetivo “la
latinoamericanos el aporte del sector privado al
dirección técnica, el estudio, la preven- ción,

Salud y seguridad social


financiamiento de la salud es superior al
el tratamiento y la rehabilitación de la
50%, en Colombia es tan solo del 24%.
adicción al alcohol, el tabaco y otras drogas
Únicamente Cuba y Costa Rica están por
lícitas o ilícitas; además, desem- peñará otras
debajo de esa cifra, con un 14%.
funciones que la ley esta- blezca y será el
responsable de coordinar y aprobar todos los
programas tanto públicos como privados
relacionados con sus fines” (Ley 8.289).

Por otra parte, el Instituto Costarricense de


Investigación y Enseñanza en Nutri- ción y
Salud, apoya la investigación en el tema y la
prevención de problemas priori- tarios de
salud. Es un organismo “res- ponsable de
dirigir, conducir y ejecutar investigaciones
en materia de salud y
participar en los procesos de vigilancia función anterior se suma el Instituto
epidemiológica y enseñanza, en concor- de Investigación en Salud de la
dancia con las prioridades del país”. Universidad de Costa Rica.

Con una orientación más académica, a la La institución de mayor protagonismo


financiero en el sector es la Caja Costarri- de servicios. La participación y el prota-
cence de Seguro Social, que hace la admi- gonismo ciudadanos son considerados como
nistración de los seguros sociales, finan- temas pendientes.
ciando la salud pública.
En 1996 se suscribió el “Acuerdo nacional para
Ella tiene gran poder, conferido por la Ley 17 la descentralización de los Servicios de Salud”,
que la creó, pues se le considera una entre el Secretario de Salud, los Gobernadores
institución autónoma, no sometida a ninguna de los 31 estados de la República y los
directriz del poder ejecutivo ni de la dirigentes del Sindicato Nacional de
autoridad presupuestaria del país. La fuente Trabajadores de la Secretaría de Salud. Este
de los recursos que maneja son las acuerdo se considera de la mayor
contribuciones de los trabajadores, los trascendencia pues se plantea transferir a los
empleadores y el Estado. A su vez, la Caja estados la responsabilidad de hacer la
Costarricense del Seguro Social administra los atención primaria y dar servi- cios de
dineros de la salud y hace la atención medicina preventiva a la población general.
primaria mediante centros de atención Estableció la universalidad de los servicios al
sanitaria para toda la población, sin inter- incluir como beneficiarios a la población no
vención de los municipios. afiliada a la seguridad social o que n tengan
capacidad para resolver sus dificultades de
Por su lado, el Instituto Nacional de Segu- ros salud.
cumple funciones paralelas pero centradas
en los problemas de salud ocupacional, Plantea el Acuerdo, explícitamente, “un
enfermedades y accidentes laborales. doble propósito: el político, al fortalecer el
federalismo y reintegrar a la esfera local
las facultades que le son propias al suscribir
México el pacto federal; y social, al acer- car a la
población servicios fundamenta- les que al
Desde principios de los años 80, la ser prestados en los Estados, aseguran a los
Secretaría de Salud de México, conser- usuarios mayor eficiencia y oportunidad”.
vando controles regulatorios y presu-
puestales estrictos, realizó acciones de El financiamiento de los sistemas estatales se
descentralización al menos en 14 Esta- dos hace por transferencia a los respectivos
de la Unión. Este proceso continúa dándose gobiernos, con el propósito de incremen-
Análisis 8

progresivamente en la salud primaria tanto tarlas progresivamente. Igualmente, el


en los estados como en los municipios, bajo Gobierno Central transfirió más de cien mil
directrices y presu- puestos fuertemente trabajadores de la salud. Se estima que las
normados, al punto que más que una transferencias equivalen a casi mil millones de
descentraliza- ción, se habla de una dólares de 1996, las cuales debían ser
desconcentración complementadas con programas compen-
satorios para las regiones más deprimidas y con
poblaciones vulnerables.

La fragmentación derivada de la mezcla


entre los estados que continuaron con el
modelo federal o ministerial y los que
operaron mediante transferencias, ha hecho
difícil la coexistencia y la comple-
mentariedad necesarias para una mayor
eficiencia en la prestación de servicios.
En el campo de la seguridad social, México las enfermedades catastróficas, con compromisos claves de
agregó a las instituciones tradicionales el parte de las Secretarías de Salud de los Estados.
“Seguro Popular de Salud”, con más de 250
prestaciones y un fondo especial para atender También se constituyeron los Institutos de Salud Estatales para
atender la población no asegurada. A ellos El documento “La salud en México: 2006-
corresponde progra- mar las prestaciones, 2012”, presenta la visión de FUNSALUD,
similares a las de atención primaria del nivel con 26 propuestas especificas de acción,
regional, que incluyen medicina preventiva y planteando de manera abierta “una
atención de primer nivel. profundización responsable del rol de los
estados y la creciente incorporación de los
“En cifras de la última década, de modo municipios a estas tareas, sobre la base de
aproximado un estado mexicano destinaba su principios mayores de cooperación
gasto a tres rubros principales: 65% a y convenios con compromisos
educación, 11% a servicios de salud y 24% a específicos para cada entidad”.
administración pública.

Aunque las tres cuartas partes del gasto Gasto y financiamiento


estadual se dedica a educación y salud, las en salud
estimaciones señalan que la mayor parte de
esas erogaciones son para el gasto corriente, Gasto en Salud
sobre todo a la planilla de salarios. Entre
1997 y 2007 un estado “promedio” dedicó el Conocer el gasto nacional en salud y sus
88% a erogaciones corrientes y sólo un 12% características permite, entre varias consi-
a inversión, entendiendo que hay variaciones deraciones, evaluar la equidad y la eficien- cia
significa- tivas entre estados”. con que se asignan y utilizan estos recursos.
En general, el gasto en salud se ha
Algunos investigadores y expertos conside- ran caracterizado por ser el resultado de las
qué este modelo de “descentralización transformaciones del modelo económico, de la
etiquetada” del sector salud limita seria- definición del papel del Estado en la
mente la autonomía y la capacidad de economía, del fortalecimiento del papel de la
decisión de los estados, haciendo que no se sociedad civil en el campo de la salud y de
asuman responsabilidades ni se plan- teen las modalidades con que la reforma del sector
programas ni propuestas específicas a éste se ha aplicado a las políticas de
nivel. Solamente los estados con recursos, financiamiento de los servicios de salud.
que son excepcionales, han podido solventar
sus déficits y hacer inno- vaciones para La proporción del gasto en salud relaciona- da
resolver sus problemas epidemiológicos y con el PIB se suele utilizar como un
atender sus prioridades en salud preventiva, indicador de la prioridad que la sociedad
como bien lo ha seña- lado la asociación de asigna a la atención de la salud de su
gobernadores CONAGO, importante
organización a la hora de hacer demandas al
población. Sin embargo, siempre el resul- tado
estará sujeto a la capacidad redistri- butiva y
Salud y seguridad social
nivel federal. de la calidad del gasto en términos de equidad
y efectividad.Al comparar el gasto en salud
como porcentaje del PIB entre los países de
interés, resalta la hete- rogeneidad y un patrón
de desigualdad, Colombia por ejemplo, lejos
del promedio de la región, reporta el
esquema más negativo de indicadores (como
se ve en la figura siguiente) además de ser el
país con mayor desigualdad en términos de
ingre- sos (coeficiente de Gini) es también el
que tiene el gasto en salud por habitante más
reducido, mientras Costa Rica (con menor
nivel de vida de Colombia en términos de
PPP) registra una menor desigualdad con uno de la Seguridad Social”, la “Contribución
de los mayores gastos en salud per cápita, sobre el Lucro de Personas Jurídicas”, y los
sólo superado por Chile. recursos ordinarios. En los niveles estadua- les y
municipales, las fuentes específicas

Gráfico 12. Comparación del gasto en salud según PIB, 2010

Fuente: Elaboración propia, datos de la OMS y Banco Mundial, 2010.

Finalmente señalemos, de acuerdo con la fueron los presupuestos fiscales corres-


CEPAL, que el gasto social en la región pondientes.
ubica a países como Colombia y México en un
nivel intermedio con 500 a 900 dólares per Posteriormente, nuevas regulaciones
cápita anuales, y a Brasil, Costa Rica y Chile modificaron las participaciones: el nivel
en el nivel superior, con más de mil dólares federal aportaría el 10% de sus ingresos,
per cápita anuales. Nuestros países muestran una 12% serían del nivel estadual y del Distrito
participación en salud cerca- na al 50% del Federal, y el 15% de los municipios. Estos
gasto social. niveles se han logrado en forma paulatina
entre 2008 y 2011.

Esquemas de financiamiento Los Fondos de Salud en su mayoría son los


depositarios de los recursos del SUS, mien- tras
por país
que una parte de los recursos federa- les van a
los estados y municipios median- te
(Información tomada del Atlas de los
transferencias. A su vez, los estados
Sistemas de Salud de América Latina. Rev Sal
Pub Mex. Vol 53, suplemento 2 de 2011)
trasfieren a los municipios, mientras que el
sector privado se financia con recursos de las
empresas que contratan planes y segu- ros
Brasil privados para su personal, y con la compra
de medicina prepagada y gastos de bolsillo de
El SUS (Sistema Único de Salud) del Brasil las familias.
tiene tres fuentes de financiamiento: Federal,
Análisis 8

Estatal y Municipal. En el 2004, los Chile


porcentajes de participación eran del 50.7,
26.6 y 22.7 respectivamente. Tal “Los servicios públicos de salud se finan- cian
financiamiento se garantizó mediante con impuestos generales, aportacio- nes de los
reforma constitucional. Las fuentes fede- rales municipios y copagos hechos por los afiliados
particulares eran la “Contribución Provisoria al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los
sobre Movimientos Financiero”, la fondos del sector privado provienen de las
“Contribución para el Financiamiento cotizaciones,
aranceles y copagos tanto obligatorios como están obligados a hacer una contribución al sistema de salud
voluntarios de los afiliados a las ISAPRE y equi- valente a 7% de sus ingresos gravables y pueden elegir
de los pagos de bolsillo que los usuarios de los pagarla al FONASA o a alguna ISAPRE. La contribución es
servicios privados realizan al momento de volunta- ria para los autoempleados”.
recibir la atención. Todos los trabajadores
En el 2003, el 27 % del gasto en salud de Por su parte, las EPS contratan los servicios con
Chile correspondía a impuestos generales, las Instituciones Prestadoras de Servi- cios
17% a cotizaciones de los trabajadores (IPS) bajo distintas modalidades:
afiliados al FONASA, 16% a cotizaciones de retrospectivo por evento, prospectivo por
los afiliados a las ISAPRE, 7% a cotiza- grupo diagnóstico y por capitación a los
ciones voluntarias, 26% era gasto de bolsillo prestadores de ciertos servicios.
y 6% a los aportes directos de los
municipios. El Régimen Contributivo exige que los
dineros sean entregados a las EPS que
En los últimos años se logró incrementar libremente seleccionan los trabajadores. Estas
significativamente la cobertura, según datos afilian y registran a los usuarios y organizan
del “Estudio Nacional de Satisfac- ción y la prestación de los servicios contemplados
Gasto en Salud”, pero los gastos en salud se en el Plan Obligatorio de Salud (POS),
siguen considerando excesiva- mente altos. En remitiendo las afiliaciones al FOSYGA, para
las ciudades entre el 7 y el 15% de la que les sea devuelta bajo la modalidad de
población tuvo que sufragar gastos Unidad de Pago por Capita- ción (UPC), que
catastróficos en salud. Es el dato más alto de corresponde a cada perso- na afiliada. La UPS
Suramérica para mediados de la primera se debe calcular actua- rialmente, por grupo
década del siglo XXI. de edad y sexo.

Colombia Las Secretarías de Salud de los municipios


contratan a las EPS que atienden usuarios del
El financiamiento de la salud en Colombia se Régimen Subsidiado e igualmente les pagan
hace mediante contribuciones del gobierno, por UPC, ésta vez de menor cuan- tía, la
de los trabajadores asalariados, de los UPC-S o subsidiada. En general, tales EPS
independientes afiliados y de las pueden ser entonces del Régi- men
contribuciones de los empleadores. Estos Contributivo funcionando para el Subsidiado,
recursos se recogen en el denominado Cajas de Compensación Fami- liar y Empresas
“Fondo de Solidaridad y Garantía Solidarias de Salud, que son de origen
(FOSYGA)”, que a su vez redistribuye a las comunitario.
Empresas Promotoras de salud (EPS), de
acuerdo al número de filiados que repor-
ten, con valores diferenciales según perte- Según el tipo de planes que ofrezcan a sus
nezcan al régimen contributivo o al subsi- afiliados, las EPS contratan servicios con IPS
diado. En éste último caso, a lo anterior se privadas o con entidades hospitalarias
suman las transferencias que la Nación hace
a los municipios para atender los servicios
públicas. Según las normas, el Régimen Salud y seguridad social
Subsidiado debe ser contratado con
de salud. entidades públicas al menos en un 60% del
valor de los servicios, bajo ciertas
obligaciones de calidad.

Bajo los principios de la “integración verti-


cal”, algunas EPS cuentan con sus propias
IPS. Pese a que la Ley 1122 limita ésta
figura, la falta de control por parte del
Estado ha permitido desarrollos inapro-
piados de ésta forma de crecimiento orga-
nizativo.
Por último, también existen Regímenes prestación de servicios.
Especiales en entidades grandes, como en el
Sector Educativo y las Fuerzas Armadas, que han Desde la expedición de la Ley 100
conservados sus propios mecanis- mos de en diciembre de 1993, Colombia se
financiación, administración y hasta compro- metió a igualar los
regímenes estableci- dos, que diferenciaban punto que muchos estudios señalan a
el derecho a la salud entre los afiliados que Colombia como el país más costoso del
aportaban al Sistema de Seguridad Social mundo en tal aspecto. (Health Action
(Régimen Contributivo) y aquellos que por International).
sus limitaciones económicas debían ser
subvencionados (Régimen Subsidiado). El Vale la pena anotar aquí que, según el
gobierno ha sido incapaz de cumplir con tal Departamento Nacional de Estadísticas
propósito, al punto de ser conminado por la (DANE), hay meses en los que los incre-
Corte Constitucional a unificar tales mentos de los costos de salud superan en tres
regímenes. Muy recientemente, se ha hecho veces el del índice de precios al consu- midor
la aproximación de ellos a través del Plan (IPC) en los demás ítems.
Obligatorio de Salud en el caso de los
menores de edad y de los adultos mayo- res. Igualmente, la des-salarización menciona- da,
Pero una gran parte de la población dada su tendencia a aumentar, condu- cirá a
permanece siendo subsidiada, hecho que se una inevitable crisis financiera del sector
respaldó con las medidas adicionales de salud. Aunque los expertos no se han puesto
financiamiento al Régimen Subsidiado de acuerdo sobre el tamaño del déficit
introducidas en la Ley 1122 de 2007 y sus financiero del sector, y aunque algunos
reglamentarios. insisten en que los recursos sí alcanzan para
atender a toda la población con un POS
Una de las grandes razones argumentadas para unificado, el incremento de la pobreza, el
mantener tal situación, es por supuesto la envejecimiento de la población y otros
financiera. Mientras subsistan ciertas fenómenos, auguran una falta de
condiciones en la macroeconomía, como el sostenibilidad del financiamiento de la salud
desempleo y el subempleo o el empleo en Colombia.
informal, y mientras una porción de los
empleadores, como en el caso de los sectores Algunos síntomas que muestran la grave- dad
agrícola y de la construcción, evadan las del problema financiero de la salud en el país,
responsabilidades frente al Sistema de pueden percibirse en el déficit hospitalario,
Seguridad y de Protección Social, los con cifras que oscilan entre 3,5 y 4,5
subsidios seguirán siendo nece- sarios pues billones de pesos en deudas, mientras que los
estos grupos poblacionales bien pueden costos de intermediación (léase Empresas
superar el 60% de la pobla- ción Promotoras de Salud, que han sido sindicadas
Análisis 8

económicamente activa. por uso indebido de los recursos públicos


que administran), pueden alcanzar los 9
Lo anterior también incide en el alto valor billones (cuatro mil quinientos millones de US
que en Colombia tiene el gasto de bolsillo, dólares aproxi- madamente).
agravado por el desproporcionado costo de los
medicamentos, cuyos precios, prác- ticamente Costa Rica
no controlados, superan signifi- cativamente a
los de los demás países, al La Caja Costarricense de Seguro Social
también se financia con aportes de
empleadores, trabajadores y del Estado.

“Actualmente la cuota de cotización


asciende a 22.91% de la nómina salarial. El
patrón aporta 14.16% dividido en 9.25%
para el SEM y 4.91% para el IVM. El
trabajador aporta 8.25%, 5.50% para el SEM y
2.75% para el IVM. Finalmente, el
Estado aporta 0.50%, dividido en 0.25% Si los ingresos son menores a US$ 885, el aporte es de 10.5% y
para cada. Los asegurados voluntarios e si los ingresos superan ese monto se aporta 13.5%”.
independientes aportan conforme a sus
ingresos declarados y el Estado aporta 0.25%.
En los regímenes no contributivos, la empleados y del gobierno. La SSa y los
financiación se hace a través del “Fondo de SESA reciben recursos mayormente del
Desarrollo Social y Asignaciones Fami- gobierno federal, de los gobiernos estata- les y
liares”, más los impuestos que se imponen a pagos por atención de los usuarios. El IMSS-O
los juegos de azar y a la venta de cigarri- llos por su parte “se financia con recursos del
y licores. gobierno federal, aunque lo opera el IMSS.
El SPS se financia con contribuciones del
En el Sector Privado, las instituciones pres- gobierno federal, los gobiernos estatales y los
tadoras de servicios de salud, obtiene el individuos. Los hogares de menores recursos
financiamiento de los pagos de bolsillo de los están exen- tos de estos pagos. Con estos
usuarios. Se calcula que los seguros privados recursos, el SPS le compra servicios para sus
en Costa Rica solamente cubren el 2% de los afiliados a los SESA”.
hogares.
Los investigadores consideran pertinente
La CCSS recauda y distribuye los recursos señalar que el financiamiento de la salud en
teniendo en cuenta los llamados “com- México deja desprotegidos a muchos
promisos de gestión”, cuyo propósito es ciudadanos frente a situaciones de tipo
asignar recursos de acuerdo a las futuras catastrófico. “En 2000 más de tres millo- nes
necesidades de salud de la población de cada de hogares mexicanos presentaron gastos
área, según metas de desempeño anual hechas catastróficos y/o empobrecedores por motivos
con la CCSS y los proveedo- res: EBAIS, de salud. En 2006 esta cifra se había reducido
clínicas, hospitales y cooperati- vas. Tales gracias a la implantación de diversos
compromisos de gestión indican la cantidad y programas sociales. Estudios recientes
calidad de los servicios, los recursos muestran que los gastos excesi- vos
económicos necesarios y la forma de evaluación (catastróficos y empobrecedores) por motivos
que se aplica. Los pagos son capitados, de salud disminuyeron de 4.1% (alrededor
prospectivos y tienen un 10% de incentivo. de 2.6 millones de hogares) a 2.7%
El personal prestador de servicios recibe sus (alrededor de 1.8 millones de hoga- res)
salarios establecidos por escalas dadas por el entre 2004 y 2008. Estos mismos estudios
gobierno central. indican que hay gran variación en la
prevalencia de estos gastos”.
Los gastos de tipo catastrófico en salud en
Costa Rica afectan entre el 0.24 y el 0.62 En las ciudades, casi el 4% de los hogares
% de los hogares, dato que se considera tuvieron que afrontar gastos catastróficos. Si

Salud y seguridad social


particularmente bajo para la región. En su se comparan los hogares con adultos
mayoría, los gastos por hospitalización son mayores con los que no tienen ni niños ni
muy bajos y no catastróficos. adultos mayores, la prevalencia de gastos
catastróficos fue de 6 % contra 1.35 %
México respectivamente.

Las instituciones de seguridad social en Gasto de Bolsillo


México son financiadas también por
contribuciones de empleadores, obreros o El gasto de bolsillo representa los gastos que
la población hace de manera directa, de su
propio peculio, en servicios hospital- Larios,
procedimientos médicos, medica- mentos y
otros relacionados. En Latinoa- mérica, el
gasto de bolsillo se ha conside- rado como un
indicador de las profundas desigualdades
sociales y económicas de
nuestros países. Con mayores detalles se le coberturas en salud, falta de
asocia a múltiples aspectos: falta de integralidad en los planes de
adhesión a los seguros, insuficientes beneficios, entre otros. Un gasto alto
de bolsillo en salud suele ser reflejo de la con las necesidades básicas de la
presencia de adultos mayores en el hogar, así población.
como de gastos catastrófi- cos asociados a las
hospitalizaciones. Establecer claramente las responsabili-
dades y los derechos de los usuarios del
Según datos de la CEPAL en “Panorama sistema de salud considerando las
Social de América Latina 2011”, si consi- particularidades de cada región y
deramos como 1.0 el gasto público de cada microrregión.
país, el gasto de bolsillo en Brasil es casi 0.77,
mientras que el de Chile es 1.16, el de Intensificar la participación y el control
Colombia es de 0.45, el de Costa Rica es de social, reforzar los Consejos y las Con-
0.37 y el de México es de 1.23. Como se ferencias de Salud, y fortalecer la capa-
puede colegir, en Chile y en México el gasto citación de los consejeros.
de bolsillo en salud es superior al gasto
público en salud. Aumentar la cobertura y la capacidad
resolutiva de las unidades del sistema
Por otro lado, el empobrecimiento de los público mediante un cambio en el
hogares derivado de alto gasto en salud, modelo de atención que no sólo priori- ce
normalmente asociado a gastos por la atención primaria, sino que se centre
problemas catastróficos en salud, en Brasil y en el usuario-ciudadano.
en México es del 0.5 %, en Chile es de
0.8 % y en Colombia es de 1.0%, lo que Evitar la precarización, la privatización y
muestra inequidades mayores en el siste- ma la tercerización de las relaciones labo- rales
de seguridad social. En contraste, Costa del SUS articulando las políticas de los
Rica no tiene éste riesgo pues el sistema sectores salud y educación.
atiende el 100% de los eventos catastróficos
en salud. Profundizar el modelo de gestión y
promover una descentralización solida- ria
y cooperativa basada en la corres-
Análisis situacional
ponsabilidad establecida en contratos de
y tendencias gestión y financiamiento mixto.

(Selecciones del Atlas de los Sistemas de Ampliar las capacidades reguladoras del
Salud de América Latina. Rev Sal Pub Mex. Estado reconociendo a la salud como
Vol 53, suplemento 2 de 2011) bien social, reglamentando las relaciones
público-privado y aseguran- do el respeto
Brasil de los derechos de los usuarios.
Análisis 8

Las nuevas políticas de salud del Brasil Superar el subfinanciamiento de la salud,


indican que el centro de las acciones producto de imperativos econó- micos.
sectoriales debe ser el denominado
“usuario-ciudadano”, para lo que se Uno de los programas que en el período
propones algunas estrategias: 2008-2011 adoptó tales estrategias, con
una inversión de cerca de 90 mil millones de
Romper el aislamiento del sector salud reales, puesto en marcha por el presidente
involucrando otras áreas relacionadas Lula, se denominó Programa de Aceleración
del Crecimien- to (PAC) 2008 – 2011, cuyo
componen- te en salud fue el Programa
“Más Salud:
Derecho de Todos”. Se destacan las sistema de salud universal, igualitario e integral mediante
siguientes políticas: acciones que permi- tan asociar el desarrollo económico
y social.
Avanzar en la implementación del
Consolidar las acciones de promoción de También se consideran importantes las
la salud e intersectorialidad con la siguientes líneas de trabajo:
orientación del patrón de desarrollo
brasileño basado en un modelo de Reducir las desigualdades en salud.
atención centrado en la búsqueda de
calidad de vida. Hacer frente a los retos del envejeci-
miento poblacional.
Priorizar los objetivos del Pacto por la
Salud. Aumentar el número de problemas de
salud incluidos en el paquete del Plan
Profundizar la regionalización, la parti- AUGE.
cipación social y el federalismo.
Fortalecer los cambios tendientes a
Elevar la calidad y eficiencia de las separar la prestación de servicios
unidades productoras de bienes y asistenciales de las funciones de fiscali-
servicios o de gestión en salud. zación.

Eliminar el subfinanciamiento del SUS Implementación del régimen de hospi-


siguiendo los preceptos consti- tales autogestionados en red.
tucionales.
Reforzar la atención primaria con enfo-
Chile que familiar.

Para el período 2002-2010 se abordaron los Mejorar el sector privado de la salud al


siguientes temas como prioridades fomentar la competencia entre las
sectoriales: ISAPRE y simplificando los planes de
salud.
El envejecimiento progresivo de la
población con la creciente carga de Algunos estudios muestran avances en
patologías degenerativas de alto costo. equidad, disminución de la mortalidad por
problemas de salud pública como el infarto
Las desigualdades en la situación de salud agudo de miocardio en hospitales públicos,
de la población según el nivel aunque también indican aumen- to de los
socioeconómico. problemas derivados de la caren- cia de
personal calificado en los servicios de salud
La insatisfacción de la población
del sector público, frente a ciertas regiones y Salud y seguridad social
especialidades médicas, lo que conlleva al
respecto al sistema de salud. incremento de tiempos de espera por
atención a patologías no incorporadas al
La resolución de los problemas Plan Auge.
pendientes y el mantenimiento de los
logros alcanzados. Según algunos funcionarios, “la reforma del
sector ha colocado instrumentos lega- les,
estructurales y de gestión que si bien han
permitido avanzar en un enfoque de
derechos y en definir los roles y funciones de
las estructuras a nivel nacional y regio- nal,
deja áreas aún por definir y discutir en
términos de la adecuación para el logro de los
objetivos primordiales de mejorar la salud y
la calidad de vida de los chilenos y
chilenas con un enfoque de equidad en el
acceso, calidad y resultados.” Col
ombia Los expertos consideran que “el fortaleci-
miento de la práctica de la salud pública, la
En Colombia siguen existiendo dificultades información completa y oportuna, así como la
para alcanzar la universalidad, la eficiencia y la evaluación de sus procesos y resul- tados,
solidaridad dentro del Sistema de Seguridad aparece como un reto mayor sin el cual será
Social en Salud. El retraso se estima casi de difícil orientar el sistema con criterios de
una década, atribuido a insuficiencia de promoción y prevención. Debe prestarse
recursos financieros. especial atención a la mortalidad materno
infantil, a la población desplazada y al
Tampoco hay igualación de planes de aten- embarazo en los adolescentes”.
ción y las condiciones laborales informales que
dominan el panorama económico del país, Hay conflictos permanentes entre pagado- res
no permite mejorar la afiliación al sistema. y prestadores y se critica la falta de
La sostenibilidad financiera ha sido puesta en regulación y de supervisión de los diferen- tes
duda, en particular frente a las demandas que actores, tanto públicos como privados, que
el sistema judicial ha fallado a favor de miles conforman el sistema de salud.
de usuarios no incluidos en el POS. Se
considera que “un Para complementar las anteriores observa-
ciones sobre el futuro financiero del sector
salud en Colombia, se incluye la siguiente
gráfica que revela lo que ha de suceder

Gráfico 13. Proyecciones en atención de salud y costos fiscales Costa Rica

(Clavijo, Sergio. Social Security Reforms in Colombia: Striking Demographic and Fiscal Balances. International Monetary
Fund. Western Hemisphere Department. 2009.)

reto primordial para el sistema colombiano es entre el 2014 y el 2050 si no se toman


fijar límites a la cobertura de los servicios de una medidas frente a la informalidad laboral.
manera que sea respetada y acata- da tanto por
la comunidad médica y cientí- fica como por
Análisis 8

Entre 1959 y 1980 Costa Rica mejoró signi-


el sector judicial”. ficativamente su sistema de salud. En 1980 se
limitaron las inversiones en salud y a pesar
Hay dificultades en la situación de salud, de la reforma emprendida, su crisis
reflejada en el estancamiento de ciertos organizacional no ha sido superada,
indicadores, en especial los relacionados con la existiendo serias dudas acerca de su futura
prevención. sostenibilidad financiera.
Los cambios en el perfil laboral de la pobla- de la reforma de salud, dejan un porcentaje de más del 12%
ción, su empobrecimiento, la transición de la pobla- ción sin aseguramiento y con grandes
epidemiológica, y la implementación parcial presiones financieras.
servicios, generadas por el proceso de
Se aprecia el surgimiento de inequidades democratización del país y por la reforma
geográficas en los servicios de salud, con misma”.
atrasos en la creación de nuevos EBAIS
(Equipos Básicos de Atención en Salud), según Se infiere que hay urgencia para reforzar la
el “informe de avance del Plan Nacional oferta de servicios en zonas marginadas del
de Desarrollo del MIDEPLAN 2006-2010”. país, para mejorar, entre otras, la aten- ción
integral de la población indígena. El
“Las largas listas de espera están provo- cando principal reto del sistema de salud en México
deslealtad al sistema. De hecho, 50% de la es fortalecer su integración, garan- tizar el
población opina que podría dejar de cotizar paquete de beneficios comunes a la población,
para unirse a los servicios privados, situación reducir costos de transacción en un sistema
que aumentaría el problema de la fragmentado y generar igual- dad en el
sostenibilidad”. disfrute del derecho a la protec- ción de la
salud.
México
Consideraciones acerca del
La reforma sectorial recientemente hecha al sector derecho a la salud y
salud plantea varios retos. Requiere de una
la
reforma fiscal complementaria para hacer
disponibles los recursos financieros necesarios equidad
para reemplazar el gasto de bolsi- llo y atender la
demanda asociada a la transi- ción
epidemiológica, en especial de las inter- En términos generales, los países con
venciones hospitalarias de alta complejidad. modelos de atención mixtos (públicos y
privados), que ofrecen diferentes esque- mas de
atención, con diferencias o restric- ciones en el
Se considera necesario hacer una adecua- da
tipo de servicios, han sido considerados más
distribución de los recursos entre pobla- ciones
inequitativos que aque- llos que tienden a
y estados, así como comprometer una mayor
unificar su sistema de salud. Tengamos en
participación de los recursos y autoridades
cuenta que Latinoa- mérica ha sido catalogada
locales.
como la región más inequitativa del planeta
por entidades como la ONU, el Banco
“Otro desafío en materia financiera será
Mundial y la OPS/OMS. En el cuadro anterior,
alcanzar el equilibrio correcto entre las
construi- do con datos del último informe de
inversiones adicionales en promoción de la
Desa- rrollo Humano de las Naciones
salud y prevención de enfermedades, por un Salud y seguridad social
Unidas, puede verse que Colombia no
lado, y los servicios curativos, por el otro. Es
solamente ostenta el menor IDH de los cinco
necesario asimismo aumentar la orientación al
países, sino que también tiene la mayor
cliente y la capacidad de respuesta del sistema
concen- tración de riqueza, según el
de salud sobre todo considerando las crecientes
Coeficiente Gini. A continuación se hacen
expectativas, tanto de pacientes como de
comentarios específicos sobre inequidad en
prestadores de
salud.
En cuanto al derecho a la salud y a la segu-
ridad social, es importante tener presente lo
siguiente:

“Actualmente en América Latina, los


mecanismos de protección social presen- tan
una hibridez considerable. Se mantiene cierta
influencia del modelo bismarckiano de
seguros sociales; la asistencia social
sigue jugando un papel muy importante para los estratos sociales más vulnerables y al
mismo tiempo, en materia de pensiones, se ha que la población blanca, los años perdidos de
instaurado un régimen privado, que en aquella fueron 30 veces superiores.
muchas ocasiones rompe con el princi- pio de
solidaridad, que según algunos debe
caracterizar a la seguridad social.”
Chile

Siendo el país con mayor IDH de la región, y


un alto gasto de bolsillo derivado de la forma
de organización y financiamiento

Tabla 6.Índice de Desarrollo Humano ajustado por la Desigualdad


Índice de Índice de
Índice de
esperanza de educación
IDH ajustado por la ingresos
vida al nacer ajustado
Desigualdad ajustado por
ajustado por por la
la desigualdad Propor Coefici
la desigualdad desigualda
ción ente de
d
del Gini de
quintil ingreso
de s
ingres
o
Índice
de
Pér Cambio
Desarr Pér Pér Pér
Val did en la Val Val Val
ollo di di di
or a clasifica or or or
Human d d d
glo ción
o (IDH) a a a
bal
( ( (
Valo (%)
% % %
r
) ) )
Clasificaci
ón 201 2 2 2 2 20 2 2 20 20 2000– 2000–
según el 1 0 0 0 0 11 0 0 11 11 2011 2011
IDH 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
4 Chile 0,80 0, 19 – 0, 6, 0, 1 0,4 34, 3,6 52,1
4 6 1 8 6 6 3, 62 1
5 1 7 8 7
2 1 8
5 Méxic 0,77 0, 2 – 0, 10 0, 2 0,4 35, 14,4 51,7
7 o 5 3, 1 8 ,9 5 1, 51 6
8 5 5 0 6 9
9 1 7
Cost
6 0,74 0, 2 –7 0, 7, 0, 1 0,4 33, 13,2 50,3
a
9 Ric 5 0, 8 8 5 7, 42 7
a 9 5 6 4 7
1 3 3
8 Brasil 0,72 0, 2 – 0, 14 0, 2 0,3 40, 17,6 53,9
4 5 7, 1 7 ,4 4 5, 92 7
1 7 3 2 9 7
9 3 2
8 Colom 0,71 0, 3 – 0, 13 0, 2 0,2 53, 24,8 58,5
7 bia 4 2, 2 7 ,7 5 2, 92 9
7 5 4 3 1 8
9 1 5

(Datos seleccionado por el autor del documento Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo.
Informe sobre Desarrollo Humano 2011. Sostenibilidad y Equidad: Un mejor futuro para todos.)

del sistema de salud, Chile presenta inequi-


(Sánchez Castañeda, Alfredo. Las Tenden- cias B
del Derecho Social en América Latina: Brasil, rasil
Colombia, México y Perú. Instituto de
Análisis 8

Investigaciones Jurídicas. Universidad Con el cuarto lugar en el IDH de los


Autónoma de México. México, 2011.) cinco países estudiados, Brasil no deja
de ser incubadora de grandes
Pese a la vocación social que se comparte en la desigualdades en salud. El 15,8 % de
región y que se expresa en la constitu- ción y la población no tiene acceso a las
las leyes de cada país latinoamerica- no, así condiciones básicas sanitarias,
como a la tradición en hacer refor- mas educación y salud; el 11,4 % muere
sectoriales con cierta frecuencia, el goce antes de los 40 años. En algunas
efectivo del derecho a la salud y a la regiones, siendo la población negra
protección social distan mucho en su expre- sión tres veces más
real y cotidiana en la mayoría de tales países,
como se verá en seguida al comen- tar
brevemente la situación de cada país.
dades significativas en salud para la pobla- ción de grandes ciudades con alta vulnerabilidad, dados
menores recursos, pues el derecho a la salud está sus factores de riesgo y otras variables asocia-
estrechamente asociado a la capacidad de pago, pese a das al tema. Pero desde la formulación de la
que desde 1990 los gobiernos han formulado Ley 100 de 1993 y en la medida de su
políticas dirigidas a enfrentar las inequidades. aplicación en el desarrollo del Sistema
General de Seguridad Social, surge una nueva
Colombia expresión de dichas inequidades: los regímenes
de afiliación o aseguramiento al sistema. Desde
Al igual que en México o Brasil, Colombia ha su origen, la Ley 100 intro- dujo una
mostrado siempre importantes inequi- dades por contradicción con sus principios, en especial el
género, por ciertos grupos de edad, por relación de la equidad, al crear el Régimen Subsidiado,
urbano – rural, por regiones nacionales y zonas de asociado a planes de beneficios con menor
alcance para la
población de menores recursos, no empleada mejores condi- ciones económicas ofrecen más alternativas y
en el sector formal de la econo- mía. La precios más favorables en medicamentos importantes para la
información obtenida en la Encues- ta Nacional atención de problemas de salud relevantes.
de Salud de 2007 y su posterior análisis
muestra grandes diferencias en la morbilidad y
la mortalidad entre la pobla- ción afiliada a
los dos regímenes, contribu- tivo y subsidiado,
siempre evidenciando la desventaja del
subsidiado. Tal situación ha llevado a los
usuarios del sistema de salud a enfrentar las
prácticas discriminatorias en los servicios de
las entidades aseguradoras y prestadoras, a
sobresaturar el sistema judicial interponiendo
tutelas para obtener sus derechos.

La Corte Constitucional, mediante senten- cias


y autos, ha tenido que conminar a las
instituciones, tanto privadas como públi- cas,
a corregir situaciones y ajustarse a la
legislación existente, sin que la situación
general se haya modificado sustancialmen- te.
Todo parece indicar que la imposibilidad de la
población colombiana para ejercer el goce
efectivo de su derecho a la salud, no solamente
se debe a los incipientes enun- ciados
constitucionales, sino también a un sistema de
salud y protección social diseña- do de manera
tal que permite innumera- bles perversiones
por parte de sus actores.

Costa Rica

Tercero en IDH en este grupo, Costa Rica tiene


la menor desigualdad según su Coefi- ciente
Gini. Sin embargo, aún persisten
desigualdades relacionadas con el derecho a la
salud, de las cuales se han indicado sobre todo
las relacionadas con los costos de adquisición de
ciertos servicios, como los medicamentos en las
diferentes regiones (cantones). Los que tienen
México comparación, llegamos a lamentables
conclusiones: Colombia tiene el PIB y el
Pese a que su índice de porcentaje de gasto en salud más bajo de los
desarrollo humano (IDH) es el cinco países, así como la más alta
segundo más alto de Latinoamé- probabilidad de morir antes de los cinco años
rica, en éste país hay un de edad, la más alta mortalidad neonatal, en
reconocimiento explícito de malaria y en tuberculosis, así como la más baja
las grandes inequidades disponibilidad alimenta- ria para escolares. En
existentes en general y en compensación, actualmente tiene una de las
particular en el campo de la mayores expectativas de vida al nacer.
salud, como puede verse en su
Plan Nacional de Desarrollo: los Aunque el uso de los servicios es interme- dio
índices de enfermedad afectan en la región, tiene el precio más alto de
especialmente a las mujeres, a medicamentos, pero de todos modos su gasto

Salud y seguridad social


los niños, a los ancianos, a los de bolsillo en salud es promedio. Eso no
pobres, a los indígenas y a las impide que a su vez tenga la mayor
regiones y municipios con probabilidad de que sus hogares incurran en
mayor marginalidad. empobrecimiento debido al riesgo de ser
afectados por problemas catastróficos, aunque
el financiamiento de la salud sea
Con
predominantemente público (76%).
clusiones
y Colombia es, dentro de la región más
recomend inequitativa del mundo, y en comparación
con los países seleccionados para éste
aciones documento, la nación con el menor Índice de
Desarrollo Humano y con la mayor
Si particularizamos la situación
concentración de riqueza (por GINI), lo que la
de Colom- bia frente a los otros
hace ocupar un deshonroso puesto 87 en el
cuatro países de esta
concierto internacional.
Pese a que podamos diferenciar o compa- rar diferentes, a veces como consecuencia
modelos de sistema de salud, haciendo de los mecanismos y meto- dologías de
agrupaciones de países por sus característi- cas, recolección y procesamiento de los
la verdad es que ello no nos permite hacer datos, a veces como consecuencia del
conclusiones o atribuciones sobre sus ejercicio de distintos intereses, perspec-
resultados, logros, retos o proyeccio- nes. Lo tivas ideológicas e intenciones de sus
que se aprecia es una diversidad de auto- res por evidenciar o por
comportamientos que dependen más de los encubrir una determinada situación.
intereses particulares de los diferentes actores
de cada sistema, el macromodelo político, Lo cierto es que ese océano de datos,
socioeconómico o ideológico y las esa multitud de informes, estudios e
posibilidades de control social o institucio- nal investiga- ciones, no tiene una
vigentes en cada país. estructura sistemati- zada. Cada cual
hace su propio intento de
La comparación de varios modelos de salud, sistematización, lo que a su vez le da
de sus resultados, de sus problemas, es una mayor complejidad al intento de
tarea paradójica: de un lado, la seleccio- nar variables para efectuar
disponibilidad de información es una gran evaluaciones o comparaciones. Los
ventaja, pues prácticamente todos los temas países, si bien cuentan con sistemas de
Análisis 8

han sido abordados por alguien, en cada lugar información formales a cargo de
y en muy diferentes momentos. Pero esa funcionarios acuciosos, no siem- pre
misma información, sea oficial o sea producto facilitan su consulta o su utilización, ni
de estudios particulares, tiene distintas siquiera para la toma de decisiones al
formas de expresión, mati- ces y valores interior de sus propios sectores
institucio- nales, mucho menos para que mismos resultados. Lo que finalmente sucede
observado- res o interventores externos puedan es que los resultados pueden pare- cerse, pero
sacar conclusiones que respondan a los princi- no necesariamente coinciden.
pios básicos del método científico: las
mismas actuaciones deben conducir a los El momento técnico-científico que se vive
está caracterizado por recursos, estrate- gias y
tecnologías, tanto blandas como duras, es
especial en el campo de la infor- mática y de
las comunicaciones, que debe- ría no sólo
facilitar la obtención y difusión de
información confiable, oportuna y amigable,
sino también información com- parable,
acumulable y depurable, ajena a los sesgos
políticos de quienes la generan o manipulan
para mostrar realidades distorsionadas.

Si se modifican los valores de referencia de


los indicadores, aunque la definición y
construcción de un índice o de un infor- me
sigan siendo iguales, los resultados serán
incomparables y las evaluaciones
imposibles.

Dejando a un lado las consideraciones sobre


la información disponible para ésta clase
documentos, es conveniente mencio- nar que
el grado de profundidad que se logra en la
revisión de los temas es muy poco. Se
necesita, de acuerdo a la misión y a los
intereses de una organización como FESCOL,
la revisión más detallada y elabo- rada de
asuntos tales como la participa- ción, la
corrupción, la inspección, vigilancia y control
del sector, el liderazgo, además de los
enfocados aquí de equidad, gasto, déficit y
problemas de salud de grupos vulnerables,
entre otros.

Estos temas pueden tratarse puntualmente con


expertos, quienes pueden preparar los
correspondientes documentos desde distintas
perspectivas, convertidos en series para trabajo en
talleres, cuyas conclusiones puedan ser a su vez
escritas en nuevos documentos para ser
puestos a disposición de un público más
amplio, incluso de tomadores de decisiones
en diferentes instancias.
Por otra parte, efectuar comparaciones exige similitudes y diferencias de los siste- mas de salud que
partir de esquemas o modelos conceptuales sean objeto de análisis.
que hayan alcanzado cierto nivel de
concertación y aceptación y que provean Igualmente, la explicación de algunos fenómenos en un
formas de aproximación o referentes determinado país, de algunos resultados o de algunos
ideológicos para poder enten- der las compor- tamientos, puede requerir de estudios que
busquen asociaciones entre variables, que dial / Banco Interamericano de Desarrollo:
articulen resultados con estructuras y Hacia la institucionalización de los sistemas de
procesos, que identifiquen factores subya- monitoreo y evaluación en América Latina y
centes a la información misma que puedan ser el Caribe. Washington, DC 2005 Jun 6-7.
determinantes, detonantes o cataliza- dores de Banco Internacional de Recons- trucción y
situaciones muchas veces trascen- dentales para Fomento/Banco Mundial; 2006.
el sector salud.
Arredondo A, Orozco E, Luna G, Aldaz V.
Equidad e inequidades en salud en México:
Para terminar, se señala que la caracteriza-
niveles, tendencias y evidencias en el
ción situacional de un sector, en términos contexto de la reforma. Salud Tab. 2006;
estratégicos, y la identificación de tenden- cias, 12(2):415-424.
supone la aplicación de métodos
diagnósticos, planificadores y prospectivos que Becerril-Montekio V, Medina G, Aquino R.
no deben ser tomados a la ligera, si se quiere Sistema de salud de Brasil. Salud Publica Mex
obtener elementos útiles y perdura- bles para 2011; 53 supl 2:S120-S131.
orientar el rumbo de un sistema. La simple
recolección de opiniones al respecto no deja Bos A, Waters H. Efectos de protección finan
de ser interesante pero al mismo tiempo fútil o ciera del sistema de salud pública y del
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en el mejor de los casos, de limitada
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http://med.unne.edu.ar/catedras/aps/clases
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* Médico Magister en Salud Pública,


Profesor Asociado Universidad de
Antioquia, Director Técnico Nacional
Plan Decenal de Salud Pública, Unión
Temporal UNIDECENAL - Ministerio de
Salud y Protección Social.
Los documentos que publicamos son de exclusiva responsabilidad de sus autores y no traducen
necesariamente el pensamiento de FESCOL

Fescol
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