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29/10/2020 Treatment of hyponatremia: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) and reset osmostat - UpToDate

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Tratamiento de la hiponatremia: síndrome de secreción inadecuada de hormona


antidiurética (SIADH) y restablecimiento del osmostato
Autor: Richard H. Sterns, médico
Editor de sección: Michael Emmett, médico
Editor adjunto: John P Forman, MD, MSc

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  septiembre de 2020. | Última actualización de este tema:  09 de octubre de 2020.

INTRODUCCIÓN

La hiponatremia en el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) es el resultado de la retención de agua ingerida
o infundida inducida por ADH. Aunque la excreción de agua está alterada, la manipulación del sodio está intacta ya que no hay anomalías en
los mecanismos reguladores del volumen, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona o el péptido natriurético auricular [ 1 ].

Aquí se revisará el tratamiento de la hiponatremia debida a SIADH (incluida la variante de osmostato de reinicio). La elección de la terapia de
SIADH depende de una serie de factores que incluyen el grado de hiponatremia, la presencia o ausencia de síntomas y, hasta cierto punto,
la osmolalidad de la orina.

La patogenia y etiología del SIADH y una revisión general del tratamiento de la hiponatremia debida a una variedad de causas se discuten
por separado:

● (Ver "Fisiopatología y etiología del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)" ).

● (Consulte "Descripción general del tratamiento de la hiponatremia en adultos" ).

PATOGÉNESIS

Para comprender el enfoque del tratamiento de la hiponatremia en SIADH, vale la pena revisar brevemente la patogenia de la hiponatremia
en este trastorno. Entre los pacientes con SIADH, la combinación de retención de agua y pérdida secundaria de soluto (sodio más potasio)
explica esencialmente toda la reducción del sodio sérico [ 2,3 ].

Estos cambios ocurren en la siguiente secuencia [ 3,4 ]:

● La hiponatremia está mediada inicialmente por la retención de agua inducida por ADH.

● La expansión de volumen resultante activa los mecanismos natriuréticos secundarios, lo que da como resultado la pérdida de sodio y
agua y la restauración de la casi euvolemia. El efecto neto es que, con SIADH crónico, la pérdida de sodio es más prominente que la
retención de agua [ 3 ]. Sin embargo, dado que no hay alteración de las hormonas reguladoras del volumen (aldosterona y péptidos
natriuréticos), los pacientes con SIADH son euvolémicos a menos que haya un segundo problema que lleve a la pérdida de sal (p. Ej.,
Vómitos, diarrea o tratamiento con diuréticos).

● La hiponatremia también puede estar asociada con la pérdida de potasio. Dado que el potasio es tan osmóticamente activo como el
sodio, la pérdida de potasio contribuye a la reducción de la osmolalidad plasmática y la concentración de sodio. (Consulte "Descripción
general del tratamiento de la hiponatremia en adultos" ).

El potasio perdido se deriva de las células y probablemente representa parte de la respuesta reguladora del volumen de la célula [ 3 ]. Las
células que aumentan de tamaño debido a la entrada de agua en la hiponatremia pierden potasio y otros solutos en un intento por
restaurar el volumen celular. Esta adaptación se analiza en otra parte. (Ver "Manifestaciones de hiponatremia e hipernatremia en adultos",
sección sobre 'Osmolitos y adaptación cerebral a la hiponatremia' ).

TERAPIAS PARA AUMENTAR EL SUERO DE SODIO

Se pueden utilizar varias modalidades para corregir la hiponatremia en el SIADH, siendo las más importantes la restricción de líquidos, la
administración de sal, la administración de urea y los antagonistas del receptor de vasopresina [ 1,5,6 ]. Al tratar a estos pacientes, se debe
prestar atención a la tasa de corrección.

Hay tres componentes para el tratamiento de la hiponatremia en SIADH:

● Tratamiento de la enfermedad subyacente, si es posible

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● Terapia inicial para aumentar el sodio sérico
● Terapia prolongada en pacientes con SIADH persistente

Treat the underlying disease — A variety of causes of SIADH can be effectively treated, leading to resolution of the hyponatremia. These
include (see "Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)", section on 'Etiology'):

● Hormone replacement in adrenal insufficiency (which can lead to overly rapid correction of the hyponatremia) or hypothyroidism

● Treatment of infections such as meningitis, pneumonia, or tuberculosis

● Cessation of offending drugs, such as selective serotonin reuptake inhibitors or chlorpropamide

Fluid restriction — Fluid restriction is a mainstay of therapy in most patients with SIADH, with a suggested goal intake of less than 800
mL/day [4]. Unfortunately, few patients can adhere to such restriction for prolonged periods.

The associated negative water balance initially raises the serum sodium concentration slowly toward normal and, with maintenance therapy
in chronic SIADH, prevents a further reduction in serum sodium. A multinational registry that included 1524 patients with SIADH found that
fluid restriction was the most commonly used treatment approach (48 percent) and resulted in a median increase of 2 mEq/L during the first
24 hours of therapy [7]. In a small trial of 46 patients with chronic asymptomatic SIADH, fluid restriction (less than 1 liter daily) increased
serum sodium by 3 mEq/L at three days with minimal additional improvement thereafter [8]. (See 'Pathogenesis' above.)

Subarachnoid hemorrhage — Fluid restriction may not be appropriate for hyponatremia associated with subarachnoid hemorrhage
(SAH). Patients with SAH are at risk for cerebral vasospasm and infarction, the incidence of which is increased by a fall in blood pressure [9].
Because of the neurologic symptoms associated with the cerebral bleeding, it is typically difficult to determine the role, if any, of the
hyponatremia in the pathogenesis of the symptoms. (See "Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical manifestations and diagnosis".)

Hyponatremia in patients with SAH is usually due to SIADH, but is often inappropriately characterized as cerebral salt wasting (CSW), a much
less common problem [10]. The two disorders have similar manifestations, and it is only the presence of clear evidence of volume depletion
(eg, hypotension, decreased skin turgor, possibly increased blood urea nitrogen/serum creatinine ratio) despite a urine sodium
concentration that is not low that suggests that CSW might be present rather than SIADH. (See "Cerebral salt wasting".)

Fluid restriction is a standard component of therapy in SIADH, but may promote cerebral vasospasm in patients with SAH who are usually
treated with volume expansion. (See "Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Treatment and prognosis", section on 'Vasospasm and
delayed cerebral ischemia'.)

Thus, hyponatremic patients with SAH should be treated with hypertonic (3 percent) saline to both preserve cerebral perfusion and prevent
complications from hyponatremia-induced brain swelling. One proposed regimen is an initial infusion rate of 20 mL/h with subsequent
dosing being dependent upon serial measurements of serum sodium at six-hour intervals [11]. Fluid therapy in normonatremic patients
with SAH is discussed elsewhere. (See "Cerebral salt wasting", section on 'Therapy of SIADH associated with SAH'.)

Intravenous hypertonic saline — Severe, symptomatic, or resistant hyponatremia in patients with SIADH often requires the administration
of sodium chloride. If the serum sodium concentration is to be elevated, the electrolyte concentration of the fluid given must exceed the
electrolyte concentration of the urine, not simply that of the plasma [5].

The calculations that follow are similar to those that are described in greater detail elsewhere. (See "Overview of the treatment of
hyponatremia in adults", section on 'Do not use isotonic saline in SIADH'.)

The calculations are based upon two important physiologic principles:

● Sodium and water excretion in the urine are regulated independently: sodium by aldosterone and atrial natriuretic peptide; and water
by ADH.

● The urine volume is normally regulated by ADH in response to changes in water intake. When ADH release does not respond to changes
in water intake, as usually occurs in SIADH, the urine osmolality is relatively fixed and the urine volume varies with changes in solute
excretion. Increasing solute excretion by giving salt or urea will increase the urine volume and tend to raise the serum sodium.

Suppose a patient with SIADH and a serum sodium of 120 mEq/L has a high, relatively fixed urine osmolality and a urine cation
concentration (ie, urine [Na] + urine [K]) of 308 mEq/L, which is twice the cation concentration of isotonic saline. If 1000 mL of isotonic saline
is given (containing 154 mEq of sodium), all of the NaCl will be excreted (because sodium handling is intact), but in only 500 mL of water (154
mEq of urinary sodium in 500 mL equals 308 mEq/L). The retention of one-half of the administered water will lead, ultimately, to a further
reduction in the serum sodium concentration even though the serum sodium concentration will temporarily increase because the isotonic
saline is hypertonic compared with the patient's serum before infusion of the saline.

This hypothetical example has been confirmed in postoperative patients, many of whom have transient SIADH. In one report, for example,
the administration of isotonic saline or lactated Ringer's solution to 22 women who had undergone uncomplicated gynecologic surgery
resulted in a fall in the serum sodium concentration by a mean of 4.2 mEq/L in 21 of the patients [12]. During the first 16 hours after the
induction of anesthesia, the mean peak urine osmolality was more than 600 mosmol/kg, and the mean urinary sodium plus potassium

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concentration was almost 300 mEq/L (twice that in plasma). The loss of sodium plus potassium in the urine at a much higher concentration
than in the plasma was responsible for the fall in serum sodium.

La respuesta es diferente si se administra solución salina hipertónica . Cada litro de solución salina al 3 por ciento contiene 513 mEq de
sodio. Si se administran lentamente 500 ml de esta solución (que contiene 257 mEq de sodio) a una mujer de 60 kg con un agua corporal
total de aproximadamente 30 litros y un sodio sérico basal de 120 mEq / L, el sodio infundido aumentará el sodio corporal total. más potasio
de 3600 mEq a 3857 mEq, y el volumen infundido aumentará el agua corporal total de 30 L a 30,5 L, elevando el sodio sérico en 6,5 mEq / L.
El aumento de sodio sérico después de 500 ml de solución salina hipertónica será menor en un hombre de 70 kg que tiene un agua corporal
total mayor de aproximadamente 42 litros. En este contexto, los 257 mEq de sodio adicionales se distribuirán en 42,5 litros, aumentando el
sodio sérico en 4,6 mEq / L.

Sin embargo, el aumento de sodio sérico en respuesta a la solución salina al 3% se disipará parcialmente con el tiempo, porque todo el
cloruro de sodio se excretará (como con la solución salina isotónica), pero en un mayor volumen de orina; Por ejemplo, a una concentración
de cationes en orina (orina [Na] + orina [K]) de 308 mEq / L, los 257 mEq de sodio que se administraron en 500 ml de solución salina al 3 por
ciento se excretarán en aproximadamente 830 ml de orina. ; lo que lleva a una pérdida neta de 330 ml de agua. El efecto neto es que el
balance de sodio no ha cambiado pero se han perdido 330 ml de líquido, lo que resultará en una elevación final del sodio sérico de sólo 1,3
mEq / L en una mujer de 60 kg (120 mEq / L al inicio x [30 / 29,67] = 121,3 mEq / L) y 1 mEq / L en un hombre de 70 kg (120 mEq / L al inicio x
[42 / 41,67] = 121 mEq / L).

Por tanto, después de la administración de solución salina hipertónica en un paciente hiponatrémico con una osmolalidad urinaria alta,
habrá un gran aumento inicial en la concentración sérica de sodio que disminuye con el tiempo a medida que se excreta el sodio
administrado.

La reducción tardía del sodio sérico es menos pronunciada (es decir, hay una mayor elevación persistente del sodio sérico) si la osmolalidad
urinaria y las concentraciones urinarias de sodio más potasio no son tan altas, ya que más agua seguirá a la excreción de cloruro sódico. Si,
por ejemplo, la osmolalidad de la orina es cercana a la del plasma y la concentración de cationes en la orina es de 154 mEq / L en lugar de
308 mEq / L, se excretarán los 257 mEq de sodio que se administraron en 500 ml de solución salina al 3%. en 1688 mL de orina. Por lo tanto,
la pérdida neta de líquido será de 1188 ml (1688 menos 500 ml administrados), lo que da como resultado una elevación final del sodio sérico
de 5 mEq / L en una mujer de 60 kg (120 mEq / L al inicio del estudio x [30 / 28,8] = 125 mEq / L) y 3,5 mEq / L en un hombre de 70 kg (120
mEq / L al inicio x [42 / 40,8] = 123,5 mEq / L).

Estos cálculos ilustran el efecto limitado a largo plazo de incluso la solución salina hipertónica en pacientes hiponatrémicos con SIADH que
tienen una orina muy concentrada. Por tanto, además de restringir la ingesta de agua, también se deben hacer esfuerzos en dichos
pacientes para reducir la concentración urinaria (es decir, disminuir la osmolalidad urinaria), lo que se puede lograr con un diurético de asa
o un antagonista del receptor de vasopresina.

Ingesta alta de solutos  :  en individuos normales, la producción de orina está determinada principalmente por la ingesta de líquidos, una
relación que está mediada por cambios en la liberación de hormona antidiurética que conducen a cambios apropiados en la osmolalidad de
la orina. Sin embargo, cuando la osmolalidad de la orina es fija, como en SIADH, la producción de orina está determinada por la ingesta y
posterior excreción urinaria de solutos (principalmente sales de sodio y urea), que se ha denominado carga renal de solutos. Por ejemplo, a
una osmolalidad urinaria fija de 600 mosmol / kg en un paciente con SIADH, la producción de orina será de 1 l / día si la excreción de solutos
urinarios es 600 mosmol / día y de 2 l / día si la excreción de solutos urinarios aumenta a 1200 mosmol / día con una dieta rica en sodio y
proteínas o con la ingestión de tabletas de sal y / o urea. Una dieta tan rica en solutos se puede combinar con un diurético de asa, que
interfiere con la capacidad de concentración y reduce la osmolalidad de la orina.

Tabletas de sal oral  :  los principios descritos en la sección anterior sobre solución salina intravenosatambién se aplica a la ingesta oral
de sal. Suponga que la misma mujer de 60 kg con un sodio sérico de 120 mEq / L y agua corporal total de aproximadamente 30 L ingiere 9 g
de sal (154 mEq cada uno de sodio y cloruro) en forma de tableta. Los 154 mEq se excretarán ya que la manipulación de sodio es normal, lo
que aumentará la producción de orina en 500 ml si la concentración de cationes en orina (es decir, orina [Na] + orina [K]) es 308 mEq / L y
aproximadamente 1000 ml si la concentración de cationes en orina es de 154 mEq / L. Utilizando los cálculos de la sección anterior, esta
pérdida adicional de agua tenderá a aumentar el sodio sérico en 2 mEq / L (120 mEq / L al inicio x [30 / 29.5] = 122 mEq / L) si la
concentración de cationes en orina es 308 mEq / L, y aproximadamente 4 mEq / L (120 mEq / L al inicio x [30/29] = 124 mEq / L) si la
concentración de cationes en orina es 154 mEq / L. (Ver'Solución salina hipertónica intravenosa' arriba.)

Algunos pacientes con SIADH crónico tienen una enfermedad subyacente importante (como el carcinoma de células pequeñas) que puede
limitar el cumplimiento de una mayor ingesta de sal en la dieta.

Sal más un diurético de asa  :  el efecto de las tabletas de sal (como con la solución salina hipertónica ) se puede mejorar si se
administra con un fármaco que reduce la osmolalidad de la orina y aumenta la excreción de agua. Esto se puede lograr al alterar la
respuesta renal a la ADH mediante la administración de un diurético de asa o un antagonista del receptor de vasopresina. Un diurético de
asa (p. Ej., 20 mg de furosemida por vía oral dos veces al día o 10 a 20 mg de torsemida al día) interfiere directamente con el mecanismo de
concentración en contracorriente al disminuir la reabsorción de cloruro de sodio en la cara medular del asa de Henle [ 1,13,14 ].

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Un diurético de asa será eficaz si la osmolalidad urinaria es más del doble de la osmolalidad plasmática, lo que normalmente significa una
osmolalidad urinaria superior a 500 mosmol / kg. El control del potasio sérico es importante, especialmente en las primeras etapas de la
terapia. Muchos pacientes requieren suplementos de cloruro de potasio o el uso de un diurético ahorrador de potasio, como la amilorida [
14 ].

Antagonistas del receptor de vasopresina  :  existen tres receptores para la vasopresina (ADH): los receptores V1a, V1b y V2. Los
receptores V2 median principalmente la respuesta antidiurética, mientras que los receptores V1a y V1b causan principalmente
vasoconstricción y liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), respectivamente [ 15,16 ].

Los antagonistas del receptor de vasopresina producen una diuresis selectiva del agua (acuaresis) sin afectar la excreción de sodio y potasio
[ 15,16 ]. La consiguiente pérdida de agua libre de electrolitos tenderá a elevar el sodio sérico en pacientes con SIADH y puede mejorar el
estado mental en pacientes con un sodio sérico inferior a 130 mEq / L [ 17 ]. La sed aumenta significativamente con estos agentes, lo que
puede limitar el aumento del sodio sérico [ 17 ]. (Ver "Descripción general del tratamiento de la hiponatremia en adultos", sección sobre
"Antagonistas del receptor de vasopresina" ).

Algunos formulations- oral de tolvaptán , mozavaptán, satavaptan, y lixivaptán-son selectivos para el receptor V2, mientras que un agente
por vía intravenosa, conivaptán , bloques de tanto los receptores V2 y V1a. El tolvaptán no debe usarse durante más de 30 días y no debe
administrarse a pacientes con enfermedad hepática (incluida cirrosis). (Consulte 'Limitaciones al uso de tolvaptán' a continuación).

Eficacia  -  Ensayos aleatorios doble ciego han demostrado que los antagonistas de vasopresina orales o intravenosos ( tolvaptán ,
lixivaptán, y conivaptán ) son más eficaces que el placebo en la elevación del sodio en el suero de los pacientes hiponatrémicos tanto dentro
como fuera del hospital [ 17-23 ]. La mayoría de los pacientes estudiados en estos ensayos presentaban hiponatremia asintomática o
levemente sintomática y una concentración sérica de sodio promedio cercana a lo normal (entre 127 y 131 mEq / L). El aumento del sodio
sérico en relación con el placebo en estos estudios fue pequeño (media, 1 a 5 mEq / L) y no hubo evidencia de que los resultados a largo
plazo mejoraran [ 24]. Aunque la incidencia de corrección del sodio sérico en más de 12 mEq / L en 24 horas con estos medicamentos fue
baja (2 a 4 por ciento), es probable que la incidencia de corrección demasiado rápida usando la definición que se presenta a continuación
(más de 8 mEq / L en 24 horas) fue considerablemente más alto (consulte 'Tasa de corrección' a continuación). Además, el riesgo de una
corrección demasiado rápida probablemente sería aún mayor en pacientes con hiponatremia más grave al inicio del estudio. El tolvaptán y
el conivaptán, pero no el lixivaptán, están aprobados para su uso en los Estados Unidos. Sin embargo, la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha emitido una advertencia de seguridad sobre el tolvaptán. (Consulte 'Limitaciones al uso de
tolvaptán' a continuación).

Los siguientes estudios ilustran la variedad de hallazgos en SIADH:

● La eficacia del conivaptán intravenoso en SIADH se demostró en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 84 pacientes
hospitalizados con hiponatremia euvolémica o hipervolémica (sodio sérico 115 a <130 mEq / L) [ 19 ]. En comparación con el placebo, el
conivaptán intravenoso (dosis de carga de 20 mg seguida de una infusión continua de 40 u 80 mg / día durante cuatro días) elevó
significativamente la concentración de sodio sérico al final del estudio (6,3 y 9,4 mEq / L en las dosis de 40 y 80 mg / día). / día brazos,
respectivamente, versus 0,8 mEq / L para placebo). El aclaramiento efectivo de agua libre después de 24 horas fue de aproximadamente
dos litros con ambas dosis en comparación con menos 300 ml con placebo.

● La eficacia del tolvaptán oral en pacientes ambulatorios se demostró en un informe combinado de dos ensayos multicéntricos
aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo (SALT-1 y SALT-2) que incluyeron a 448 pacientes con hiponatremia (sodio sérico
medio 129 mEq / L) causada por SIADH (190 pacientes), insuficiencia cardíaca o cirrosis [ 17 ]. En comparación con el placebo, el
tolvaptán aumentó significativamente la concentración de sodio sérico en el día 4 (134 a 135 mEq / L versus 130 mEq / L) y el día 30 (136
versus 131 mEq / L).

Entre todos los pacientes de los ensayos SALT (es decir, no limitados a aquellos con cirrosis) que tenían un sodio sérico por debajo de
130 mEq / L al inicio, el tolvaptán también se asoció con una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones del estado
mental. Sin embargo, la diferencia generalmente no fue clínicamente significativa y la eficacia a largo plazo es incierta, ya que la
duración del seguimiento fue de solo 30 días.

En una extensión de etiqueta abierta (denominada AGUA SALADA), 111 pacientes fueron tratados con tolvaptán durante un seguimiento
medio de casi dos años [ 25 ]. El sodio sérico medio se mantuvo en más de 135 mEq / L en comparación con 131 mEq / L al inicio. Las
respuestas fueron similares en SIADH e insuficiencia cardíaca, y más modestas en cirrosis. Los principales efectos adversos fueron
micción anormalmente frecuente, sed, sequedad de boca, fatiga, poliuria y polidipsia. Los efectos adversos que estaban posiblemente o
probablemente relacionados con el tolvaptán llevaron a la interrupción del tratamiento en seis pacientes (5,4 por ciento).

Sin embargo, existen limitaciones significativas para el uso de tolvaptán . (Consulte 'Limitaciones al uso de tolvaptán' a continuación).

Uso de conivaptán  :  dado que el conivaptán requiere administración intravenosa, solo es útil en el tratamiento de SIADH en pacientes
hospitalizados. Su papel potencial varía con la gravedad de la hiponatremia:

● Los pacientes con hiponatremia leve a moderada y síntomas mínimos o nulos pueden tratarse de manera eficaz y segura con las
modalidades descritas anteriormente (p. Ej., Restricción de líquidos y tabletas de sal). El conivaptán aumentará más rápidamente la

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concentración sérica de sodio, pero no está claro que sea una ventaja importante en estos pacientes a menos que acorte la duración de
la hospitalización.

● En pacientes con hiponatremia más grave o síntomas leves a moderados, el conivaptán puede administrarse solo o en combinación con
solución salina hipertónica .

● En pacientes con hiponatremia sintomática grave, se puede administrar conivaptán en combinación con solución salina hipertónica .
Dado que el efecto del conivaptán sobre el aclaramiento de agua libre comienza en una o dos horas, puede permitir una elevación
inicial más rápida del sodio sérico. (Consulte 'Solución salina hipertónica intravenosa' más arriba).

Como se describe a continuación, se debe prestar atención para evitar una corrección demasiado rápida de la hiponatremia. (Consulte 'Tasa
de corrección' a continuación).

Limitaciones del uso de tolvaptán  :  aunque el tolvaptán aumenta eficazmente la concentración sérica de sodio en pacientes con
SIADH, como se demostró en los ensayos SALT citados anteriormente [ 17 ], existen importantes limitaciones para su uso:

● Un ensayo multicéntrico (TEMPO 3: 4) planteó preocupaciones sobre la seguridad del tolvaptán en el que se examinó su efecto sobre la
progresión de la enfermedad renal en la poliquistosis renal [ 26,27 ]. Un aumento de más de 2,5 veces en las enzimas hepáticas fue más
común entre los pacientes que recibieron tolvaptán en comparación con el placebo. Con base en estos datos, la FDA de EE. UU. Emitió
advertencias de seguridad con respecto al uso de tolvaptán [ 28,29 ], recomendando: que las pruebas de función hepática se realicen
con prontitud entre los pacientes que informan síntomas que sugieren una lesión hepática (p. Ej., Fatiga, anorexia, cuadrante superior
derecho malestar, orina oscura, ictericia); que el tolvaptán no debe utilizarse en ningún paciente durante más de 30 días; y que el
tolvaptán no debeser utilizado en todos los pacientes con enfermedad hepática (incluida la cirrosis) porque puede conducir
potencialmente a insuficiencia hepática o muerte [ 29 ]. (Ver "Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PQRAD):
Tratamiento", sección sobre 'Tolvaptán' ).

● Puede haber una corrección demasiado rápida de la hiponatremia, que puede conducir a una lesión neurológica irreversible. Debido al
riesgo de sobrecorrección, se requiere hospitalización para iniciar o reiniciar la terapia. (Consulte "Síndrome de desmielinización
osmótica (ODS) y corrección demasiado rápida de la hiponatremia" y "Descripción general del tratamiento de la hiponatremia en
adultos" ).

En los ensayos SALT, el 1,8% de los pacientes superó el objetivo del estudio de limitar la corrección diaria a 12 mEq / L [ 17 ]. Sin
embargo, pocos pacientes en estos estudios tenían niveles séricos de sodio lo suficientemente bajos como para hacerlos susceptibles a
una corrección excesiva. Otros estudios revelan tasas de sobrecorrección con el uso de tolvaptán en SIADH mucho más altas que las
informadas en los ensayos SALT [ 30 ]. Como ejemplos:

• En dos informes grandes de pacientes tratados con tolvaptán con SIADH, se produjeron tasas de corrección superiores a 12 mEq / L
en 24 horas en el 12% de los pacientes cuya mediana de sodio sérico fue 127 mEq / L y en el 22% de los pacientes cuya mediana de
sodio sérico fue menor. de 121 mEq / L [ 31,32 ].

• En un estudio de 28 pacientes con niveles de sodio sérico <130 mEq / L debido a SIADH, tolvaptán (15 mg diarios) corrigió el sodio
sérico en más de 12 mEq / L en 24 horas en el 25 por ciento de los pacientes y corrigió el sodio en más de 8 mEq / L en 24 horas en
el 33% de los pacientes [ 33 ].

Es probable que las dosis más bajas de tolvaptán se relacionen con un riesgo reducido de sobrecorrección [ 30,34 ].

● La sed aumenta, lo que puede limitar el aumento del sodio sérico [ 17 ].

● El costo del tolvaptán puede ser prohibitivo (hasta USD $ 300 por tableta en algunas áreas).

● El medicamento no está aprobado para tratar síntomas neurológicos graves. Además, los pacientes de los estudios pivotales de fase III
fueron excluidos si su sodio sérico era inferior a 120 mEq / L.

Dadas las importantes limitaciones del uso de tolvaptán , solo debe considerarse en el caso poco común de pacientes cuya concentración
sérica de sodio no se pueda mantener por encima de 120 mEq / L o que presenten síntomas neurológicos persistentes que se cree que se
deben a hiponatremia crónica a pesar del tratamiento con otras medidas. En tales casos, se puede prescribir un tratamiento ambulatorio
crónico con tolvaptán para mantener el sodio sérico por encima de 120 mEq / L después de elevar primero el sodio sérico a este nivel como
paciente hospitalizado con solución salina hipertónica .

Urea  :  otra forma de aumentar la excreción urinaria de solutos y mejorar la excreción de agua en pacientes con SIADH es la administración
de urea [ 35-39 ]. Se informa que la urea en general se tolera bien y se ha utilizado de forma crónica en pacientes ambulatorios. A pesar de
la ausencia de ensayos controlados que apoyen su uso, las guías de práctica europeas recomiendan la urea y desaconsejan el uso de
vaptanos (p. Ej., Tolvaptán ) para el tratamiento de la hiponatremia crónica debida a SIADH [ 40 ], una recomendación que ha generado
controversia [ 41].]. Rara vez se ha utilizado urea porque no ha estado disponible en las farmacias; por ejemplo, en un registro multinacional
que incluyó 1524 pacientes con SIADH, la urea se utilizó sólo en 10 pacientes [ 42 ]. Sin embargo, ahora se puede obtener urea oral como
alimento médico premezclado distribuido en paquetes de 21 g que contienen 15 g de urea por paquete.

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El aumento de la concentración sérica de sodio que se produce después de la administración de urea depende de la osmolalidad de la orina.
Por ejemplo, la excreción de 30 g (500 miliosmoles) de urea en la orina con una osmolalidad de 500 mosmol / kg resultará en la pérdida de 1
litro de agua, lo que aumentará el sodio sérico de una mujer de 60 kg con un suero basal. sodio de 120 mEq / L por aproximadamente 4
mEq / L (120 mEq / L al inicio x [30/29] = 124 mEq / L) [ 43 ]. A una osmolalidad urinaria de 250 mosmol / kg, la concentración sérica de sodio
aumentará al doble (aproximadamente 8 mEq / L).

Eficacia de la urea  : la  urea no se ha estudiado en ensayos controlados con placebo. Sin embargo, en un estudio de etiqueta abierta, la
eficacia de urea oral se examinó en 13 pacientes ambulatorios con hiponatremia (125 ± 3 mEq / L) debido a SIADH que habían completado
un ensayo previo de los antagonistas de la vasopresina orales (satavaptan o tolvaptán ) [ 44]. La hiponatremia se corrigió en estos 13
pacientes (a una media de sodio sérico de 135 ± 3 mEq / L) durante un año de tratamiento con satavaptán o tolvaptán y recidivó (126 ± 5
mEq / L) cuando se suspendieron estos fármacos. El tratamiento de estos pacientes con urea (15 a 30 g diarios) durante un año corrigió la
hiponatremia con la misma eficacia que los vaptanos (a una media de sodio sérico de 135 ± 2 mEq / L). En un segundo estudio de 36
pacientes con SIADH debido a cáncer (sodio sérico medio 123 ± 4 mEq / L), 15 a 30 g de urea oral sin restricción de líquidos dieron como
resultado un aumento de 5 ± 3 mEq / L en el sodio sérico después de 24 horas. y 33 de 36 pacientes alcanzaron un sodio sérico normal
dentro de los 60 días de tratamiento [ 45 ].

Demeclociclina o litio  : la  demeclociclina y el litio actúan sobre la célula del túbulo colector para disminuir su capacidad de respuesta a la
ADH, aumentando así la excreción de agua [ 1,46-48 ]. En pacientes con trastorno bipolar que se tratan con terapia crónica con litio, se
desarrolla diabetes insípida nefrogénica hasta en un 20 a 40 por ciento [ 48 ]. (Consulte "Toxicidad renal del litio", sección sobre "Diabetes
insípida nefrogénica" ).

La demeclociclina (300 a 600 mg dos veces al día) tiene una eficacia más predecible [ 46 ] y se utiliza con más frecuencia que el litio para el
tratamiento de la hiponatremia en el SIADH. Sin embargo, ambos fármacos pueden ser nefrotóxicos; la demeclociclina puede causar
náuseas, vómitos y fotosensibilidad y cuesta entre USD $ 10 y $ 20 por tableta, y el litio tiene una variedad de efectos secundarios
neuropsiquiátricos.

El autor y los revisores de este tema rara vez usan demeclociclina en estos pacientes y no usan litio . El deterioro de la capacidad de
concentración con demeclociclina tarda de varios días a una semana en manifestarse.

TASA DE CORRECCIÓN

Entre los pacientes hospitalizados, la gravedad de los síntomas neurológicos atribuibles a la hiponatremia determina la tasa inicial de
corrección (ver "Manifestaciones de hiponatremia e hipernatremia en adultos" ):

● Los pacientes con síntomas neurológicos graves, que se presentan principalmente con reducciones agudas y marcadas del sodio sérico
(generalmente por debajo de 120 mEq / L), requieren una corrección inicial rápida, a menudo con solución salina hipertónica . Sin
embargo, debe evitarse la corrección demasiado rápida, ya que puede provocar la aparición tardía de complicaciones neurológicas por
desmielinización osmótica. (Consulte "Síndrome de desmielinización osmótica (ODS) y corrección demasiado rápida de la hiponatremia"
.)

● La mayoría de los pacientes con SIADH e hiponatremia crónica moderada (sodio sérico 120 a 129 mEq / L) parecen asintomáticos y se
recomienda una corrección lenta de la hiponatremia. Algunos de estos pacientes "asintomáticos" tienen manifestaciones neurológicas
sutiles que pueden mejorarse elevando el sodio sérico. Estos incluyen puntuaciones reducidas en las pruebas de funcionamiento
mental, social y físico y, en pacientes adultos mayores, inestabilidad y caídas [ 17,49 ]. (Consulte 'Hiponatremia asintomática' a
continuación).

La tasa óptima de corrección se analiza en detalle en otra parte. Resumido brevemente, la tasa de corrección de la hiponatremia crónica
debe ser inferior a 8 mEq / L en cualquier período de 24 horas [ 15,50,51 ]. Una tasa inicial de corrección de 4 a 6 mEq / L en las primeras dos
a cuatro horas puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas graves (p. Ej., Convulsiones). Esto requiere un control cuidadoso de la
concentración sérica de sodio (inicialmente cada dos o tres horas) hasta que el paciente esté estable. (Consulte "Descripción general del
tratamiento de la hiponatremia en adultos" ).

Si el SIADH se resuelve mientras el paciente está hiponatrémico, la secreción de ADH será suprimida por la hipoosmolalidad y se producirá
una diuresis de agua. La excreción de una orina diluida al máximo aumentará rápidamente la concentración de sodio sérico. En pacientes
seleccionados con hiponatremia grave que se están corrigiendo con demasiada rapidez, puede estar justificada la prevención de un
aumento adicional a corto plazo del sodio sérico o incluso una disminución del sodio sérico. Estos temas se tratan por separado. (Consulte
"Síndrome de desmielinización osmótica (ODS) y corrección demasiado rápida de la hiponatremia", sección sobre "Pacientes que han
superado los límites de corrección (estrategia de rescate)" ).

ELECCIÓN DE TERAPIA

La elección de la terapia en pacientes con hiponatremia por SIADH varía con la gravedad de la hiponatremia y la presencia o ausencia de
síntomas ( algoritmo 1). Además, los pacientes con osmostato de reinicio no requieren corrección de la hiponatremia, ya que son

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asintomáticos y tienen un sodio sérico estable. (Consulte 'Restablecer osmostato' a continuación).

Hiponatremia sintomática  :  entre los pacientes con hiponatremia sintomática, el enfoque varía con la gravedad de los síntomas
neurológicos.

Los síntomas graves  -  Los síntomas severos de hiponatremia (por ejemplo, convulsiones, incapacidad de comunicarse, y / o coma) son
más probable que ocurra en pacientes en los que el suero de sodio ha caído por debajo de 120 mEq / l en menos de 48 horas, lo que lleva a
potencialmente fatal edema cerebral. La mayoría de estos casos se han debido a la administración de líquidos intravenosos hipotónicos a
mujeres premenopáusicas con SIADH posoperatorio ( Figura 1) [ 52 ]. (Ver "Manifestaciones de hiponatremia e hipernatremia en adultos",
sección sobre "Susceptibilidad de mujeres premenopáusicas" ).

En pacientes con síntomas hiponatremicos graves y en pacientes sintomáticos con enfermedad intracraneal subyacente que no pueden
tolerar ni siquiera grados menores de edema cerebral debido a hiponatremia, el sodio sérico inicialmente debe elevarse rápidamente para
prevenir una lesión neurológica posiblemente irreversible. Según la amplia experiencia clínica, la administración de solución salina
hipertónica es la única forma rápida de aumentar el sodio sérico y mejorar las manifestaciones neurológicas en pacientes con hiponatremia
sintomática grave ( algoritmo 1) [ 53 ].

Un régimen que puede lograr este objetivo se describió inicialmente en atletas hiponatrémicos que participan en eventos de resistencia,
como carreras de maratón [ 13,54,55 ]. Consiste en 100 ml de solución salina al 3% administrada como un bolo intravenoso, que aumentará
el sodio sérico en aproximadamente 1,5 mEq / L en hombres y 2 mEq / L en mujeres. El aumento del sodio sérico sacará agua del cerebro,
disminuyendo el grado de edema cerebral.

Si los síntomas neurológicos persisten o empeoran, se puede repetir un bolo de 100 ml de solución salina al 3% una o dos veces más a
intervalos de 10 minutos. El fundamento de este enfoque es que, en pacientes con hiponatremia sintomática, los aumentos rápidos de
sodio sérico de 4 a 6 mEq / L pueden revertir síntomas graves como convulsiones [ 4,13,56 ]. (Consulte "Descripción general del tratamiento
de la hiponatremia en adultos" ).

La solución salina hipertónica administrada como bolos intravenosos puede aumentar el sodio sérico y mejorar los síntomas neurológicos
más rápidamente que las infusiones continuas más lentas [ 57 ].

Por las razones señaladas anteriormente, el uso de solución salina isotónica no tiene ningún papel en pacientes sintomáticos con
hiponatremia debida a SIADH. (Consulte "Solución salina hipertónica intravenosa" más arriba y "Hiponatremia asociada al ejercicio", sección
sobre "Uso de solución salina hipertónica" ).

Si los síntomas se resuelven, se requiere un control cuidadoso con la medición de la concentración de sodio sérico cada dos o tres horas por
dos razones:

● Una posible complicación de la terapia con solución salina hipertónica es la corrección demasiado rápida de la hiponatremia,
particularmente en pacientes con SIADH autolimitado o reversible. El objetivo habitual (la tasa de aumento deseada) es una elevación
del sodio sérico de 4 a 6 mEq / L por día, y el límite (la tasa de aumento que no debe excederse) es de 8 mEq / L / día (ver ' Tasa de
corrección ' arriba). Si los síntomas se han resuelto pero el aumento de sodio sérico es sustancialmente menor que el objetivo de 24
horas, el tratamiento adicional además de la restricción de líquidos puede consistir en una infusión lenta de solución salina hipertónica
(p. Ej., 10 a 30 ml por hora) con un control cuidadoso de el sodio sérico.

En pacientes con hiponatremia grave que se corrigen con demasiada rapidez, puede estar justificada la prevención de un aumento
adicional a corto plazo del sodio sérico o incluso una disminución del sodio sérico. Cómo se puede lograr esto se discute en otra parte.
(Consulte "Síndrome de desmielinización osmótica (ODS) y corrección demasiado rápida de la hiponatremia", sección sobre "Pacientes
que han superado los límites de corrección (estrategia de rescate)" ).

● En pacientes con una orina muy concentrada (p. Ej., Por encima de 500 mosmol / kg), el sodio sérico volverá al nivel basal a medida que
el sodio administrado se excreta en la orina, a menos que se administre una terapia adicional (ver "Solución salina hipertónica
intravenosa" más arriba). En tales pacientes, la osmolalidad de la orina puede reducirse mediante la administración de un diurético de
asa (p. Ej., Furosemida 20 mg por vía oral dos veces al día).

Síntomas leves a moderados  :  se pueden observar síntomas neurológicos menos graves (p. Ej., Mareos, alteraciones de la marcha,
olvidos, confusión y letargo) en pacientes con una concentración sérica de sodio inferior a 120 mEq / L que se desarrolla durante más de 48
horas, en pacientes con un grado menor de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas, y en pacientes con hiponatremia crónica
moderada (sodio sérico 120 a 129 mEq / L). Algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la solución salina hipertónica , pero no
requieren el enfoque agresivo sugerido en la sección anterior para aquellos con síntomas neurológicos graves.

La terapia inicial con solución salina hipertónica que utiliza una infusión continua o un bolo de 50 a 100 ml seguida de una infusión continua
para elevar el sodio sérico de 3 a 4 mEq / L puede estar justificada en las primeras tres a cuatro horas en pacientes con síntomas
angustiantes (p. Ej. , confusión y letargo). En los cálculos descritos anteriormente, 500 ml de solución salina hipertónica inicialmente
elevaron el sodio sérico en 6.5 mEq / L en una mujer de 60 kg y 4.6 mEq / L en un hombre de 70 kg. Por lo tanto, aumentar el sodio sérico en
4 mEq / L en cuatro horas requeriría aproximadamente 300 ml de solución salina hipertónica en la mujer y 400 ml en el hombre. Estos

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cálculos son solo estimaciones y el sodio sérico debe medirse a las dos o tres horas. La elevación total de sodio sérico en las primeras 24
horas no debe superar los 8 mEq / L. (Ver'Solución salina hipertónica intravenosa' arriba.)

Los pacientes con síntomas menos graves pueden tratarse con una terapia menos agresiva, como restricción de líquidos, tabletas de sal oral
o urea .

Una vez que los síntomas se han resuelto, la terapia adicional es similar a la de los pacientes con SIADH que tienen hiponatremia
asintomática, con la advertencia de evitar una corrección demasiado rápida. (Consulte 'Hiponatremia asintomática' a continuación y 'Tasa de
corrección' arriba).

Terapia de mantenimiento  : a  menos que el SIADH sea reversible (p. Ej., Posoperatorio o debido a un fármaco que pueda
suspenderse), la terapia eficaz de la hiponatremia sintomática debe ir seguida de una terapia de mantenimiento para prevenir una
reducción posterior del sodio sérico y una posible recurrencia de los síntomas. El sodio sérico objetivo se analiza a continuación. (Consulte
'Hiponatremia asintomática' a continuación).

Pueden requerirse una o más de las modalidades terapéuticas anteriores. La secuencia habitual de la terapia de mantenimiento es la
siguiente:

● Restricción de líquidos: el objetivo sugerido de ingesta de líquidos en pacientes hiponatrémicos con SIADH es inferior a 800 ml / día [ 4 ].
Desafortunadamente, pocos pacientes pueden adherirse a tal restricción durante períodos prolongados. Los pacientes con una
hemorragia subaracnoidea reciente no deben tratarse con restricción de líquidos, ya que esto puede ser perjudicial. (Consulte
'Restricción de líquidos' arriba y 'Hemorragia subaracnoidea' arriba).

● Sal oral: en pacientes con SIADH, la administración de sal oral aumentará la producción de orina; la dosis inicial habitual es de 3 go
media cucharadita tres veces al día, lo que da como resultado una dosis total de 9 g por día. Es poco probable que dosis más pequeñas
de sal oral sean eficaces [ 58 ]. Dado que la manipulación de sodio es normal y la osmolalidad de la orina está relativamente fija en
SIADH, el aumento de la ingesta oral de sal aumentará, de forma dosis-dependiente, el volumen de orina. (Consulte 'Tabletas de sal oral'
más arriba).

● Urea oral : en pacientes con SIADH que pueden tolerar su sabor amargo, la administración de urea oral aumentará la producción de
orina; la dosis habitual es de 15 a 30 g al día. El aumento de la urea oral aumentará, de manera dosis-dependiente, el volumen de orina.
En los cálculos descritos anteriormente, se esperaría que la ingesta de 15 g de urea aumente la producción de orina en
aproximadamente 500 ml si la osmolalidad urinaria es de 500 mosmol / kg y en 1000 ml con una osmolalidad urinaria de 250 mosmol /
kg.

● Diuréticos de asa para reducir la osmolalidad de la orina: en pacientes con SIADH más grave (osmolalidad de la orina más del doble de
la osmolalidad plasmática), se reducirá la eficacia tanto de la restricción de líquidos como del aumento de la ingesta de sal (ver 'Solución
salina hipertónica intravenosa' más arriba). Si se necesita más terapia, el siguiente paso es aumentar la excreción urinaria de agua al
alterar el mecanismo de concentración urinaria. Esto se puede lograr mediante la terapia con diuréticos de asa. La torsemida (10 a 20
mg por vía oral) es de acción prolongada y se puede administrar una vez al día; La furosemida , si se elige, debe administrarse dos veces
al día (p. ej., 20 mg por vía oral dos veces al día) ya que la dosis una vez al día puede dar como resultado una antidiuresis sin oposición
una vez que el efecto del medicamento ha disminuido [ 58 ].

El tratamiento con diuréticos de asa puede producir hipopotasemia [ 58 ], que a menudo requiere suplementos de potasio e
hipovolemia, ya que la respuesta diurética es mayor en pacientes con SIADH que suelen tener una función renal normal o casi normal y
no son ávidos de sodio. (Consulte 'Sal más un diurético de asa' más arriba).

Por las razones descritas anteriormente, no utilizamos tolvaptán , demeclociclina o litio para la terapia de mantenimiento en pacientes con
hiponatremia asintomática. (Consulte 'Limitaciones al uso de tolvaptán' arriba y 'Demeclociclina o litio' arriba).

Hiponatremia asintomática  : los  pacientes con hiponatremia crónica moderada (sodio sérico de 120 a 129 mEq / L) son típicamente
asintomáticos en la historia de rutina. Antes de considerar la terapia, se debe abordar cualquier causa reversible de SIADH. (Consulte 'Tratar
la enfermedad subyacente' más arriba).

Los pacientes con hiponatremia asintomática a menudo se han tratado solo con restricción de líquidos si no se puede corregir la causa del
SIADH. Sin embargo, algunos de estos pacientes aparentemente asintomáticos tienen manifestaciones neurológicas sutiles que pueden
interferir con la calidad de vida y que pueden mejorarse elevando el sodio sérico, como lo ilustran las siguientes observaciones:

● En los ensayos SALT descritos anteriormente, el tolvaptán mejoró las puntuaciones en las pruebas de funcionamiento mental, social y
físico entre pacientes con un sodio sérico basal inferior a 130 mEq / L [ 17 ]. Sin embargo, la diferencia en las pruebas del estado mental
en los ensayos SALT generalmente no fue clínicamente significativa y la eficacia a largo plazo es incierta, ya que la duración del
seguimiento fue de solo 30 días. (Consulte 'Antagonistas del receptor de vasopresina' más arriba y "Manifestaciones de hiponatremia e
hipernatremia en adultos", sección sobre 'Manifestaciones sutiles en la hiponatremia crónica leve a moderada' ).

● En un estudio de pacientes adultos mayores que acudieron al servicio de urgencias, aquellos con hiponatremia crónica asintomática
(sodio sérico entre 120 y 129 mEq / L) en comparación con los controles normonatremicos tuvieron una mayor incidencia de caídas que

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pueden ser el resultado de alteraciones marcadas en la marcha y atención [ 49 ]. Se observó una mejoría con la repetición de las
pruebas después del tratamiento de la hiponatremia.

Estas observaciones sugieren que algunos, y quizás muchos, pacientes aparentemente asintomáticos con hiponatremia crónica moderada
(sodio sérico de 120 a 129 mEq / L) tienen manifestaciones neurológicas sutiles reversibles y que apuntar a un nivel de sodio sérico objetivo
de 130 mEq / L o más podría ser beneficioso . No se dispone de datos que demuestren la eficacia para el logro rutinario de este objetivo.

Si se elige apuntar a un sodio sérico de 130 mEq / L o más en pacientes con hiponatremia crónica con SIADH que no tienen evidencia
manifiesta de disfunción neurológica, comenzamos con restricción de líquidos y, si es necesario, agregamos tabletas de sal oral o urea , y
luego, si es necesario, un diurético de asa en pacientes con una osmolalidad urinaria superior al doble de la del plasma. (Consulte las
secciones correspondientes más arriba).

Dadas las limitaciones citadas anteriormente, no recomendamos el uso de tolvaptán , demeclociclina o litio para lograr este objetivo en
pacientes asintomáticos. (Consulte 'Limitaciones al uso de tolvaptán' arriba y 'Demeclociclina o litio' arriba).

RESTABLECER OSMOSTAT

En individuos normales, los niveles plasmáticos de hormona antidiurética (ADH, arginina vasopresina) son muy bajos cuando la osmolalidad
plasmática es inferior a 280 mosmol / kg, lo que permite la excreción del agua ingerida y aumenta progresivamente a medida que la
osmolalidad plasmática aumenta por encima de 280 mosmol / kg ( Figura 2).

La hiponatremia debida al restablecimiento descendente del osmostato es una forma del SIADH [ 1,59-62 ]. (Ver "Fisiopatología y etiología
del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)", sección sobre "Patrones de secreción de ADH" ).

El restablecimiento descendente del osmostato también puede ocurrir en estados hipovolémicos (en los que el estímulo del barorreceptor
para la liberación de ADH se superpone a la función del osmorreceptor), cuadriplejía (en la que la disminución efectiva del volumen puede
resultar de la acumulación venosa en las piernas), psicosis, tuberculosis y enfermedades crónicas. desnutrición [ 1,59 ]. La concentración de
sodio sérico también cae aproximadamente 5 mEq / L en el embarazo normal. No se requiere terapia. (Ver "Adaptaciones maternas al
embarazo: fisiología del tracto urinario y renal" ).

Se debe sospechar la presencia de un osmostato de reinicio en cualquier paciente con SIADH aparente que tenga hiponatremia leve
(generalmente entre 125 y 135 mEq / L) que se mantenga estable durante muchos días a pesar de las variaciones en la ingesta de sodio y
agua. El diagnóstico puede confirmarse clínicamente al observar la respuesta a una carga de agua (10 a 15 ml / kg administrados por vía
oral o intravenosa). Los sujetos normales y aquellos con un osmostato de reinicio deben excretar más del 80 por ciento de la carga de agua
en cuatro horas, mientras que la excreción se verá afectada en el SIADH [ 1 ].

La identificación de un osmostato de reinicio es importante porque las recomendaciones terapéuticas anteriores para el SIADH pueden no
aplicarse [ 1,59,63 ]. Estos pacientes tienen hiponatremia asintomática de leve a moderada en la que hay un restablecimiento hacia abajo del
umbral tanto para la liberación de ADH como para la sed. Dado que la función de los osmorreceptores es normal alrededor de la nueva línea
de base, intentar aumentar la concentración de sodio sérico aumentará los niveles de ADH y hará que el paciente tenga sed, una respuesta
similar a la observada con la restricción de líquidos en sujetos normales.

Por lo tanto, intentar aumentar la concentración sérica de sodio puede ser innecesario (dada la aparente ausencia de síntomas y la falta de
riesgo de hiponatremia más severa) y probablemente no sea efectivo (debido al aumento de la sed). El tratamiento debe dirigirse
principalmente a la enfermedad subyacente, como la tuberculosis [ 64 ].

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan
por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: hiponatremia" y "Enlaces de pautas de la sociedad: trastornos de líquidos y
electrolitos en adultos" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de
la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean
una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos para el paciente
son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si

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busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) (Conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: Hiponatremia (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Entre los pacientes con SIADH, la hiponatremia es causada por la combinación de retención de agua inducida por ADH y pérdida
secundaria de solutos. Con SIADH crónico, la pérdida total de solutos es más prominente que la retención de agua. (Ver 'Patogenia'
arriba).

● El tratamiento de la hiponatremia en SIADH implica el tratamiento de la enfermedad subyacente y terapias para aumentar y mantener
el sodio sérico. Las causas de SIADH que pueden tratarse eficazmente incluyen insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, infecciones
como meningitis, neumonía o tuberculosis y enfermedades inducidas por fármacos. (Consulte 'Tratar la enfermedad subyacente' más
arriba).

Terapias para elevar el sodio sérico

● La restricción de líquidos es el pilar del tratamiento de la mayoría de los pacientes con SIADH, con una ingesta objetivo sugerida de
menos de 800 ml / día; los pacientes con hemorragia subaracnoidea son una excepción, ya que la restricción de líquidos puede
promover vasoespasmo cerebral. (Consulte 'Restricción de líquidos' más arriba).

● Además de la restricción de líquidos, el tratamiento de la hiponatremia asociada a SIADH a menudo requiere la administración de
cloruro de sodio, ya sea como tabletas de sal oral o solución salina intravenosa . Cuando se usa solución salina intravenosa, la
concentración de electrolitos del líquido administrado debe ser mayor que la concentración de electrolitos de la orina. Esto
generalmente requiere el uso de solución salina hipertónica. La solución salina isotónica es poco eficaz y, a menudo, conduce a una
mayor disminución del sodio sérico. (Consulte 'Solución salina hipertónica intravenosa' arriba y 'Tabletas de sal oral' arriba).

● Entre los pacientes con una osmolalidad urinaria más del doble de la osmolalidad plasmática (que típicamente significa una
osmolalidad urinaria superior a 500 mosmol / kg), se puede utilizar un diurético de asa para reducir la concentración urinaria,
aumentando así la excreción de agua. (Consulte 'Sal más un diurético de asa' más arriba).

● Los antagonistas del receptor de vasopresina producen una diuresis selectiva del agua sin afectar la excreción de sodio y potasio. El
conivaptán intravenoso (que se usa en pacientes hospitalizados) y el tolvaptán oral están disponibles y aprobados para su uso en
pacientes con hiponatremia debida a SIADH. La utilidad de la terapia con tolvaptán está limitada por preocupaciones sobre la
hepatotoxicidad, la sed excesiva, el costo prohibitivo (al menos en los Estados Unidos) y la posibilidad de una corrección demasiado
rápida de la hiponatremia que ha llevado a la necesidad de hospitalización para iniciar la terapia. Debido a su potencial hepatotoxicidad,
el tolvaptán no debe usarse durante más de 30 días y no debeadministrarse a pacientes con enfermedad hepática (incluida cirrosis).
(Ver 'Antagonistas del receptor de vasopresina' más arriba).

● La tasa de corrección de la hiponatremia crónica debe ser menor de 8 mEq / L en cualquier período de 24 horas. La concentración sérica
de sodio debe controlarse a las dos o tres horas inicialmente y luego cada tres a cuatro horas hasta que el paciente esté estable. En
pacientes seleccionados con hiponatremia grave que se están corrigiendo con demasiada rapidez, puede estar justificada la prevención
de un aumento adicional a corto plazo del sodio sérico o incluso una disminución del sodio sérico. (Consulte 'Tasa de corrección' más
arriba y "Síndrome de desmielinización osmótica (ODS) y corrección demasiado rápida de la hiponatremia", sección sobre 'Pacientes que
han excedido los límites de corrección (estrategia de rescate)' ).

Elección de la terapia adecuada  :  la elección de la terapia en pacientes con hiponatremia debida a SIADH varía según la gravedad de la
hiponatremia y la presencia o ausencia de síntomas.

● Entre los pacientes con hiponatremia sintomática grave que presentan convulsiones u otras anomalías neurológicas graves o con
hiponatremia sintomática en pacientes con enfermedades intracerebrales, recomendamos la intervención urgente con solución salina
hipertónica en lugar de otras terapias ( Grado 1C ). Un régimen inicial eficaz son 100 ml de solución salina al 3% administrados en forma
de bolo intravenoso, que debería elevar la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1,5 mEq / L en hombres y 2 mEq / L en
mujeres, lo que reduce el grado de edema cerebral. Si los síntomas neurológicos persisten o empeoran, se puede repetir un bolo de 100
ml de solución salina al 3% una o dos veces más a intervalos de 10 minutos. (Consulte 'Síntomas graves' más arriba).

● Algunos pacientes tienen manifestaciones neurológicas menos graves y una concentración sérica de sodio por debajo de 120 mEq / L
que se desarrolla durante más de 48 horas, un grado menor de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas o hiponatremia
crónica moderada (sodio sérico 120 a 129 mEq / L). La terapia inicial en estos pacientes depende en parte de la gravedad de los
síntomas.

• Para pacientes con confusión y letargo, recomendamos la administración inicial de terapia con solución salina hipertónica para
elevar el sodio sérico ( Grado 1C ). El objetivo es aumentar el sodio sérico 1 mEq / L por hora durante tres a cuatro horas. El sodio

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sérico debe medirse a las dos o tres horas y la velocidad de infusión subsiguiente debe ajustarse para lograr una velocidad de
corrección de no más de 8 mEq / L en cualquier período de 24 horas.

• Para los pacientes que solo tienen síntomas leves (p. Ej., Olvido, alteración de la marcha), sugerimos una terapia inicial con
restricción de líquidos y tabletas de sal oral en lugar de solución salina hipertónica . (Consulte 'Síntomas leves a moderados' más
arriba).

● El tratamiento de mantenimiento en pacientes que inicialmente tenían hiponatremia sintomática puede prevenir una reducción
posterior del sodio sérico y una posible recurrencia de los síntomas. Sugerimos la restricción de líquidos a menos de 800 ml / día. Si el
sodio sérico es persistentemente menor de 130 mEq / L, agregamos tabletas de sal oral (o urea oral ) y, si es necesario en pacientes con
una osmolalidad urinaria más del doble que la del plasma, un diurético de asa (p. Ej., Torsemida 10 a 20 mg por vía oral una vez al día o
furosemida 20 mg por vía oral dos veces al día). No utilizaríamos tolvaptán , demeclociclina o litio en pacientes asintomáticos debido a
las limitaciones citadas anteriormente. (Ver 'Terapia de mantenimiento' arriba y'Demeclociclina o litio' arriba.)

● Entre los pacientes asintomáticos con SIADH, iniciamos la terapia con restricción de líquidos. Pueden añadirse comprimidos de sal oral y
luego, si es necesario en pacientes con una osmolalidad urinaria superior al doble de la del plasma, un diurético de asa. (Ver
'Hiponatremia asintomática' más arriba).

● La hiponatremia con un patrón de osmostato de reinicio es una variante del SIADH y debe sospecharse en cualquier paciente con
hiponatremia leve a moderada (generalmente entre 125 y 135 mEq / L) que es estable en el tiempo a pesar de las variaciones en la
ingesta de sodio y agua. Las recomendaciones terapéuticas para SIADH no se aplican a pacientes con osmostato de reinicio. El
tratamiento debe dirigirse principalmente a la enfermedad subyacente. (Consulte 'Restablecer osmostato' más arriba).

Sodio sérico objetivo  :  sugerimos un sodio sérico objetivo de 130 mEq / L o más en pacientes con SIADH debido a la posible presencia de
manifestaciones neurológicas sutiles y caídas cuando el sodio sérico está entre 120 y 129 mEq / L ( Grado 2C ). (Ver 'Hiponatremia
asintomática' más arriba).

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Tema 2357 Versión 28.0

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GRÁFICOS

Resumen del tratamiento inicial de adultos con hiponatremia moderada a grave (sodio sérico <130 mEq / L)

IV: intravenoso; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.


* Los síntomas graves de hiponatremia incluyen convulsiones, obnubilación, coma y paro respiratorio.
¶ La autocorrección de la hiponatremia está presente si el sodio sérico aumenta espontáneamente sin intervención o tratamiento. Debe sospecharse una autocorrección, incluso antes de que se observe un au
los siguientes pacientes hiponatremicos: aquellos con una causa rápidamente reversible de hiponatremia que tienen una diuresis rápida y aquellos con una diuresis que aumenta con el tiempo y la orina. conc
de la concentración de sodio y potasio en orina) que es menor que el sodio sérico.
Δ Las medidas generales incluyen lo siguiente:
Identificar y tratar la causa subyacente de la hiponatremia.
Identificar los fármacos que toma el paciente que podrían contribuir a la hiponatremia. Suspenda esos medicamentos a menos que no haya un sustituto razonable y suspender el medicamento podría ca
Reducir la ingesta de agua libre de electrolitos (imponer restricción de líquidos, eliminar líquidos hipotónicos intravenosos, aumentar la sal en la dieta).
Otras terapias en pacientes con SIADH e hiponatremia crónica incluyen diuréticos de asa, tabletas de sal oral y urea. (Consulte los temas de UpToDate sobre el tratamiento de la hiponatremia y el tratami

Gráfico 115886 Versión 2.0

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Evolución de la desmielinización osmótica en hiponatremia

La evolución clínica en siete mujeres previamente sanas mostró hiponatremia posoperatoria


desarrollada y convulsiones presumiblemente debidas a edema cerebral. La corrección
rápida de la concentración plasmática de sodio se asoció con un deterioro tardío al coma o
un estado vegetativo permanente que puede deberse a la desmielinización osmótica.

Datos de: Arieff AI. N Engl J Med 1986; 314: 1529.

Gráfico 76471 Versión 2.0

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Regulación osmótica de la liberación de ADH y la sed

Relación entre la concentración plasmática de ADH y la osmolalidad plasmática en humanos


normales en los que la osmolalidad plasmática se modificó al variar el estado de hidratación. El
umbral osmótico de la sed es unos mosmol / kg más alto que el de la ADH.

ADH: hormona antidiurética.

Datos de Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Trastornos neurogénicos de la osmorregulación. Am J Med 1982;
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Gráfico 65195 Versión 5.0

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Divulgaciones del colaborador


Richard H Sterns, MD No hay nada que revelar Michael Emmett, MD Consejos de asesores / asesores: AstraZeneca [Hyperkalemia]. John P Forman,
MD, MSc Nada que revelar

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