Ministerio de Salud Pública

Direc~ión Nacional de Vigilancia Epideniiológlca

Ministerio Ficha de Investigación clínico epidemiológica
de Salud Púbfica
Dlagnós\lto ln1clal ----- ------- _ --··--- __ ----- --------- _

~'2 [DNombre ~nldad qua Investiga ___ ---- ---------~---- _ [})Fecha de inve~lgación:

9y~~ 1.1
_l.~.JUbleaci6n Unidad:

8]~ombre: '--~~~~..__~~~~.._~~~--''--~~---'ITJ~~CL"l
rnrnrn ITJ
P1"ttnerAp1!1ído Stgun60 sp('llido JilmWf IKIVlbrc
--· H M
[!Jtscolarldad ------ -- • - _ - -- ••
0Edad: EstadocMI: -~---------------

[il0tuf)aclóo~-- _ ~:~- _~~- - -- .. - .. - _ ...... --- -·-- -- -- ------- -------- §¡ Tell.:-·----------------·

Lupar rc:;.ldcncia: L..-~~~~~~~.1---~~~~~~--L.~--~~~~~-J
OlrccclOn exacta
(8"'1fo, loctlld•d) - - - - - - - - - - - - - - ""- -- - -- .. - - .. - - -- - ...... - .. - - ...... -- - ........ - - .......... ---- ...... -- " .... - -··,
@]Nombro do la madre o responsable . • ------- ~- ----------- ----------··--·

~Signos y slntoma$'. Fc~ha Inicio de·cuac!ro clínlto: LJ rnrnm

F~cha Inicio de sintom1/slgno
relevante---------------·
LJ
tiof.ti

..,.
rnrnm
~

"'°
di•
.....

,..,
w
N'c11asO

P:urito
Adenoputlas Cianosis &celofrlos
l\lgiclet fl'rUSCulat
Alt. neu1ol6glc11 del nivel periférico Convulslones Espasmo muswlar Sengrodos
Alt.nourol6glcn del nivel control Oeshldraucl6n Estridor respl(Jt0<lo
Tos
Anorexia Olerroa Fíell<e
Apnea Olflcult1d respiratoria lctertdl Tr\SmuJ
l/lsl6n borrosa
Artralgla Dolor abdominal Mlllglss
Atcl\ls Dolor garganta Nausea/llll<nitos
Cofalo3 Erupción Par.ilsls
~ Olios signos ys!ntomas: ---·-------------------------------------------
~ ~ Coractcrlzar el/los algoos/slntomas más relevantes¿ -------- .: __ -----_-----------. __

l ··----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------~---··-------·-
i -----------------------------------------------------------------------------------
ª -------------------------------------------~------------··--------------------------
@J-R~~1~1~~~~ª~~;.~~:~;[j- ·;.·o--·;,~;.;-"~~~-~--~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~----~~~~~~~~~~~~~~~·
Evolución: Mejoró
Iguales condiciones·.
Empeoró
§ Lugar donde recibió tratamiento:
.
ft--•~•
uun~ro
Farmacia
B Unidades de Salud del MSP
Otras Unldllt!es de sector p(ibllco
llnldades de salud pñvaÓas
9
füJ Hospitalizado: Sl O No O Fechadohospitalización:CDo:Jo:J N'HCU ------· SeMcto --------·

Nombro del hospital

~- -· w @] Ingreso a UCI Sl O ~O
----~------------------ @J Fecha fallcciniento [II]J[IJ
~ Coodlclon egreso: VlvoQ Muerto O & mes ·llhl

~ O
Antecedente vacunal: Sí No O Descoooce O
o BCG O O O
HB Rota OPV O Penta O Influenza O Neumococo coojugado O SR O
~ FA O OTO OPTO dT O SRP O Varicela O l'leumococo pols1!carido O Otra•---·---·
_ J. _@J [J.JCJ;J[!J ~ recibidas DJ

n-.-_-_---~==~------
fecha de última dosis: N' de dosis

-·· ~~ - ~-3 Fuonte-d::~fo'.~~ció~:.

~ ~Antecedente de AnimatLJ
_ , __:r.arje\a-vacunaci~~~~o
Persona smtomátlca O
•·.~~
Alimento;u-
o ·AguaTsüiilos
VeJbal
E] 1JaSUla1iisEJ·N1ng11no-Q
§ contacto con: MetaoolO tl.etalespesados O Solventes O Ptagukidas O Otros: -----------·
8~ 1 1 -~-'-;..-~---,l.$~-,-- . . __J
- @]En caso contacto con agua/allmentos '. veriflque su procedencia:
o
Casa o Restaurante o came D Reu11i6n social
Otro:

(lfil Tipo de cxposlci6;>: Otupac\onal o Intencional suicida o Reacción adverS11 O Otras:

Accidental
... _. ,, ... o
Intencional homicida D
........ ~.--- ...
.Desconocida o
_.., ,.,....,.. ~n••.,._ .... ,- ·-··· ,

s;O
EBEBEE
llfilAnte<:ed~ntes de traosiustón sanguÍllea NoO

@Antecedentes de viaje, visitas si O No O Lug•:- .••••••..•••••.•••••.••••• Fecha de estacl'.'3 Oosde

Hasta
"" "'" '"°
[ll)caracterlzarlos factores de riesgo ldentlflcedos:

§
:¡¡
ij
f¡¡ 132 lnformacl6n .do contectos ncrlodo de incubación y transmlslb\Udad:
R 1 16 1 Enfermo Fecha de
l! Nombre Edad Sexo • ec n con e o:rocci6n domlclliarla/tclel 1-----l Inicio de ObsCNaclones
·!} ceso SI

'- ~~

~[lll :i; 0t~~:s~~:r• de '.~~:::'.~'.l~---:1.~--~-~~----····~~~~~~-~~::.~r~-t~-~'.~~~~--~'.~

Rosuliado do l•borotolio
•• :~---············----·····-
.

[iiJ '361 Olagn6stlco ·definitivo Confirmado por: Laboratorio O Cllnlca O Nexo O

~ mJ Es caso alsi>do O ·-;~·;;;;;~:;,:~~~-~-;;;;~~-O·---·····--
Observaciones:
[lfil ActMdades generales:'
Visita doml<:ili.arin
Búsqueda activa de casos
·¡¡¡¡,; cás;;; ;ó$¡;;c:h0.o;·Cñéóñiia~;•· ·: :: : : : : : : : : : : :: :: : :: : ::
Seguimiento de contactos Fecha de último día de seguimiento --·······-················

ffiJ ActMdades especificas: día mes ano Observack)nes:

Vacunación de bloqueo ----·---------------------------------------·----------------
Profilaxf~ a los contactos
Monltoreo rápido de cobertura % de vacunados que s& encontró--······-··················· ..
·rratamlento de criadero de
vectores .
Describa otras actividades de control reañzadas: .. --- -- ---- ---- ------ ----- - -- ---------.
- -----
- -- - - - - ---- --- --- -- - --- --- .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------·
--------------------------------------:
.......... -- ----- -- --- -- --· .. --~- ---· ---· ---
-----·--------··:-----·------·-------··-···----·-··-·
--- -- .,._ --- --- ------- .
.................................................................................................................................................... ---·-··----·----·-·····-------·----·-·-------···
 ..... - . : . ...
;
. •'
·:

Ministerio de Salud Pública

Olrecdó1l Nacional de v;gUanda Epidemiológica SIVE-ALERTA
Ministerio Notificación y cierre de caso EPI 1- Individual
de Salud Pública

N° de Semana epidemiológica (,,___

_ _,)
PAAI

j
g 3. Ubicacl6n Unidild

~
s~ 4, fecha de ate11C.16n
"' ..... .... S. NOtrbrtde qv~c,.~.ca .... -------- .. ------- -- --- ---

-
$.>/~ero de: eltped.tnte / l41lorlackita _ •

g CJ .... ... .....

·-
lO.Ser;o CJ 1 t. l'tt·l\t de t1ac.tflfc:11to: JZ. Cdad~« i
~ Hombf• M'4" h
""'º dios

1i 1 J, l..ugJI! dt teSldtt1c.lt:
~ ¡¡ l'tov'4'!tla e-
l" ad
i 14. ~ccc!ón e11.tctt ···-···············---~--··-····-· Tt't. ..
ll1,4e,."-:1\dtl

1 S. l.vgtr J)tob•ll~•di ----- -

~ infeccl6n:

-
j
!
tf• .... . ........ ~.~ ..,....,
11. -lb Hdot---- - •• - -- ·---------·- ---· ·-· ···----- ---- ••.

- i
d 1t. St'l\tftfl.

......
~ttd61'! ·--·-····-····-·······-··--·-···-----····

rtdr• '°"'.¡
...
ll
,,.
20. llllNlllr• do bb0t11orlo
,,
l1. Tl

2t. Nombtt y IA>'c•cld" dol ltbofatorio - - .. ~ .. ··- z,

3.
¡;

·s~ 2."
23. T dettwes1ra ... .....
íethl fe(f
• ... ,,
""""'• 1dcw1.dl
.. ... ....
fttlwi die ft..'0Cenl1tcftlo
... r~er..
<I• .... ...
amlAtado

e 3.
! O
"' °""°'°º ;:I
Z4. Rttu!tado PosltNo Htg111voO U. le•lllk•do (tg«tle)

1 1
Observ1clotle.t: 1

§ ~~!
-:r 26. Se Jealll6 6tWHtiguMn s1Q -n
~~ 21. r.,ctia d• ltwtstl¡u'6ri 1
....
"' §
1 1
•••
1 28. N"Colll.etos sWem.!Utos 1 1
.,.,..
§
-=-
~ e 2~'1. EvoVt'6n del c1;0 lO. Cor4'c~ fNI del<U4 Coe 6sc..apadfad
&!
« ~~
""bw1orio
HO-Spllalil:IC: -...
o ;;3
w
>-
~"
wO

> 31. Fecha de f*-&dm!tnto 1 1 ..... 1 1

- "' ""'
32. Cb1if"l(:aCi6f¡ MIS t"UO: COf'lf.tMado c::J Dtstan!do c::J No col'rl.tytnte C=:J
º~=~
g~
33. C<infWllM!do pOrf taboralOfio
D 3'4. Q.l¡-.g6n'\co fc»t
·············-·······-·············~·-·-········--·
-- >
- - - - ... .. ""ico
i..'cllo~p'Q',
D
D
~fd-.H:iefr•U

3-6. ~ete~sc~ c,p5d.: __

1
dO
1
.... 1
···- .. ·-·--- -···
... 1

··- ·--. -~---- .,_,.

OJSOV~U:
I, ro.llCIJJflo(O".I) (q)'~ 11n• 0ti1J'Nlytbt(~u i:t!Jtn'°'(nu"''-,~,((>O(cd,.,tr~.,
Or"JO'l1l pat• ug<llfitt.,o dt (~""':V*
~' 1 f11fl()otl• (Omo l"d'.do11~ bboi,t;.rb
C'?P7• t H.~tof,¡(IWt~ !).fPRENTA~f.S.P.