Procesó de Atención de

ENFERMERIA

PROFESORA TITULAR: Lic. Pérez Carina

PROFESOR ADJUNTO: Lic. Quiroga Santiago

ALUMNA: Benaventos Rosa Gema

JTP: Lic. Páez Ángela

AÑO: 2021

PRESENTACION DEL PACIENTE

Paciente de 48 años, Sagua Elisa, ingresa al servicio de urgencia del Hospital

San Roque de Jáchal, día lunes 10 de mayo del 2021 a las 15 horas, con dolor
abdominal agudo.
El Dx medico cólico biliar.

La paciente refiere sentir fuerte dolor en la zona del abdomen, que

aproximadamente un mes le practicaron una colecistectomía, se encuentra
angustiada por su dolor, facie alterada, orientada en tiempo y espacio. El
médico de guardia indica colocación de vía periférica para administración de
medicamentos ranitidina 50 mg, Keterolac 30 mg, Hiosina 20 mg en solución
fisiológica de 500ml a 72 gotas en 1 hora y Diazepan 20 mg vía I.M.

VALORACION

Datos Subjetivos Datos Objetivos

La paciente refiere sentir mucho dolor Signos vitales:
en la zona abdominal, siente miedo y T/A 120/80
desea manejar la situación F.C 55 lxm
Tº. 36.5º
Spo2. 97%
Datos Actuales Datos Antecedentes
Servicio: Urgencia Quirúrgicos: Colecistectomía (hace
N y A: E.S. un mes)
Edad: 48 años
Domicilio: Jáchal Centro
Sexo: Femenino
Micro Ambiente Familiar Hábitos Alimenticios

FARMACOTERAPIA

FARMACO DOSIS VIA HORA

Diazepan 10 mg I.M 15:30 horas
Keterolac 30 mg En solución 15:30 horas
fisiológica al
9%
Ranitidina 50 mg En solución 15:30 horas
fisiológica al
9%
Hiosina 20 mg En solución 15:30 horas
fisiológica al
9%

Etapa numero 1: Valoración de Enfermería por Patrones Funcionales de

Gordon:

Percepción y Manejo de la Salud.

Malas condiciones de autocuidado posterior a la internación.

Nutricional Metabólico.

Nauseas.

Ingesta insuficiente de líquidos.

Tipo de herida quirúrgica en condiciones asépticas.

T 36, normo termia.

Actividad y Ejercicio.

Limitación en la deambulación.

Oxigenación Tisular

Frecuencia Respiratoria: Eupneico.

Frecuencia Cardiaca: Normofitmico.

Cognitivo Perceptual.

Dolor.

Verbaliza deseo de obtener control sobre el dolor.

Reposo para administrar alivio.

Sueño y Descanso:

Problemas para conciliar el sueño.

Autopercepción y Auto concepto.

Miedo.

Etapa número 2: Diagnostico de Enfermería.

 Diagnostico Real

Alteración del patrón Cognitivo Perceptual relacionado con dolor.

Alteración del patrón Nutrición y Metabolismo relacionado con nauseas.

 Diagnostico Potencial
Alteración potencial del patrón Nutrición Metabolismo relacionado con riesgo de
desequilibrio de volumen de líquidos.

Alteración potencial del patrón Actividad y Ejercicio relacionado con

desequilibrio y posibles caídas.

Etapa numero 3: Planificación

Diagnostico Objetivos Actividades de Fundamentación

de Enfermería Enfermería
Alteración del -Valorar la -Valore escala -Método de
Patrón intensidad del analógica visual tratamiento del
Cognitivo dolor (EVA)del dolor dolor que permite
Perceptual - Brindar =7 tomar parte activa
relacionado con comodidad a la en el manejo del
dolor paciente. -Enseñe una dolor.
- Conseguir que relajación -Permite
controle el dolor progresiva identificar la basal
-estimule a una del paciente para
respiración lenta vigilar cambios
y rítmica adicionales.
- Estimule a una -Provisión de
imaginación confianza y
dirigida aliento durante el
-Controle de proceso para
signos vitales. disminuir el
estrés.
-Apoyo - Modifican la
emocional. percepción y la
interpretación del
-Administre dolor a través de
analgésico la depresión del
sistema nervioso
central
Alteración del - Conocer el -Controle de -Permite
patrón estado medidas identificar la basal
nutricional nutricional del antropométricas del paciente para
metabólico paciente de peso, talla, vigilar cambios
relacionado con -Indagar sobre circunferencia adicionales.
nauseas. signos de abdominal e IMC -Permite valorar
deshidratación -Valore sobre la urgencia o
 ingesta necesidad de
alimentaria y de vomitar.
líquidos. -Para aliviar y
-Controle de controlar el
signos vitales. estado nauseoso
-Monitoree el
estado
nauseoso. Y
aumento de la
salivación
-Administre
medicamentos y
líquidos por vía
parenteral.

-Controlar si la -Realice una

Alteración paciente esta monitorización -Conocer y
potencial del normo hidratada de líquidos. controlar la
patrón -Mantener un - Controle el relación existente
nutricional equilibrio balance entre los aportes
metabólico hídrico. hidroelectrolítico y perdida de
relacionado con líquidos durante
riesgo de un tiempo
desequilibrio de determinado.
volumen de
líquidos.

Alteración -Identificar los -Valore el -La marcha

potencial del riesgos trastorno del normal puede
patrón actividad propioceptivos. equilibrio predisponer al
y ejercicio mediante paciente
relacionado con -Aumentar su anamnesis y inestable a las
desequilibrio y nivel de exploración. caídas.
posible caídas. actividad - Acompañe a la
deambulación, -La mayor
alentando a un actividad puede
mayor grado de ayudar a
actividad. reentrenar al
sistema de
equilibrio.

Etapa numero 4: ejecución

Fecha Hora Actividades de Observaciones Firma

Enfermería
10-05-2021 15:30 HS -Lavado de -Paciente Benaventos
 manos pálida con Rosa
-Identificar y facie de dolor.
reconocer al
paciente.
-Control de
signos vitales: .
T/A= Normo
tensa 120/80
-Normo
térmica Tº 36; El paciente
5. refiere a la
-Bradicardia 55 hora de
FC retirarse de la
-Spo2 97% unidad, que
aun percibe un
-Colocación de mínimo dolor
vía periférica: en la zona
-Solución abdominal.
fisiológica 500
ml (72 gotas
en 1hs)
más agregados
Keterolac
30mg,
16.30 HS ranitidina
50mg, Hiosina
10mg
-diazepan
10mg, vía
entra muscular
-Retirar vía.

Etapa numero 5: Evaluación.

Fecha Resultados Esperados Evaluación

10-05-2021 Disminuir el dolor No se alcanzaron los
abdominal resultados deseados
10-05-2021 Eliminar las nauseas Si se alcanzaron los
resultados deseados

Informe de Enfermería:
El 10 de mayo del año 2021 a las 15:30 horas ingresa al SMU la señora S. E. De 48 años,
por dolor abdominal agudo en el flanco superior derecho, post operada de
colecistectomía hace un mes.

Diagnostico medico: cólico biliar.

Normo tensa, bradifigmica, afebril, Glasgow 15/15. Se le realiza VCL en el miembro

superior derecho y medicación (diazepan, Keterolac, ranitidina, Hiosina),

Diuresis positiva, catarsis negativa.

Al terminar el turno la paciente presenta una VCL permeables sin signos de flebitis o
infección y manifiesta que calmo el dolor, aunque no es por completo, a lo que el
medico indica Diazepan I.M., dieta semilíquida y reposo.

La paciente se retira de la SMU a las 16.30 horas, con signos vitales dentro de los
parámetros normales, refiriendo que el dolor se calmo.