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Detección de pacientes de ortodoncia

para los trastornos temporomandibulares


3
Charles S. Greene y Gary D. Klasser

3.1 Introducción Estatal de Luisiana, Facultad de Odontología, Nueva


Orleans, LA, EE. UU.

Los pacientes que se presenten para un


diagnóstico y tratamiento de ortodoncia deben
someterse a un examen oral completo antes de
comenzar el proceso de evaluación de
ortodoncia. El cribado oro-dental tradicional
incluye tres componentes principales: (1)
historial de caries y situación dental actual, (2)
historial periodontal y hallazgos actuales de
preocupación, y (3) cribado de cáncer oral y
examen de tejidos blandos.
Sin embargo, hay un cuarto elemento que
debe incluirse en la lista antes mencionada, es
decir, una evaluación de la región orofacial con
énfasis en las articulaciones
temporomandibulares (ATM) y las estructuras
musculoesqueléticas asociadas. El objetivo
principal de dicha evaluación es determinar si el
paciente tiene un trastorno temporomandibular
(TMD). La Asociación Estadounidense de
Ortodoncistas tiene solo una breve
recomendación sobre este tema en sus Guías
Clínicas [1]:
[Debería realizarse] una evaluación de la
articulación temporomandibular y la
musculatura asociada para evaluar la función y
la enfermedad.

CS Greene, BS, DDS (*)


Departamento de Ortodoncia,
Universidad de Illinois en Chicago,
Facultad de Odontología, Chicago, IL,
EE. UU. Correo electrónico:
cgreene@uic.edu
GD Klasser, DMD, Departamento de
Ciencias del Diagnóstico del Dolor
Orofacial,
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
Obviamente, esta sugerencia limitada ni Además de la necesidad de un cribado de
siquiera comenzar a informar al rutina de todos los posibles pacientes de
ortodoncista sobre lo que realmente se ortodoncia para detectar la presencia de un
debe hacer para realizar un examen de TMD, el ortodoncista también debe estar
detección adecuado para los TMD. preparado para tratar con pacientes que
Además, no aborda lo que se debe hacer presentan síntomas de dolor orofacial. Las
si se descubren signos y síntomas siguientes tres situaciones pueden ocurrir en
positivos de TMD durante la evaluación. cada práctica de ortodoncia:
En este capítulo, los autores abordarán el
desafío de realizar un examen de 1. El ortodoncista puede tener un paciente
detección inicial adecuado para TMD en referido específicamente por problemas de
posibles pacientes de ortodoncia. Se TMD.
discutirán los protocolos y formularios de 2. Los signos y síntomas de TMD pueden surgir
detección que han sido recomendados en durante el tratamiento de ortodoncia.
el pasado por la Asociación Dental 3. Un paciente completo puede desarrollar
Americana (ADA) y otros grupos. Se TMD después del tratamiento de ortodoncia.
harán recomendaciones para reaccionar
de manera apropiada a los diversos Para hacer frente a estas posibilidades, el
hallazgos menores o mayores obtenidos ortodoncista necesita saber cómo obtener una
durante el examen de detección. adecuada

© Springer International Publishing Suiza 2015 37


S. Kandasamy y col. (eds.), TMD y ortodoncia: una guía clínica para el ortodoncista, DOI
10.1007 / 978-3-319-19782-1_3
38 CS Greene y GD Klasser

historia clínica y realizar un examen clínico de músculos masticatorios y todos los tejidos asociados"
un paciente que se presente por cualquiera de las [2]. Como se mencionó anteriormente, los signos y
razones antes mencionadas con síntomas que síntomas asociados con estos trastornos a menudo son
caen dentro de la categoría amplia de dolor similares a los que surgen de otras fuentes no
orofacial. Hay muchos tipos y categorías musculoesqueléticas (neurológicas, neurovasculares,
diferentes de dolor orofacial, incluidos varios neoplásicas y
tipos de trastornos del dolor de cabeza. Sin
embargo, para los propósitos de este capítulo y
este libro, nos centraremos en los TMD, porque
estos son los trastornos con los que los
ortodoncistas tendrán que lidiar con mayor
frecuencia en sus prácticas. El diagnóstico de
alguna forma de TTM requiere un cuidadoso
proceso de diagnóstico diferencial, porque
existen muchos problemas médicos y dentales
que producen síntomas de dolor orofacial;
algunos de estos se superponen
considerablemente con los síntomas de TMD.
Incluso si el ortodoncista no quiere manejar los
problemas de TMD en su consultorio, es
importante establecer un diagnóstico presuntivo
de las quejas del paciente. Este proceso
conducirá a referencias más apropiadas para
cada situación encontrada.
Existen importantes diferencias entre los
procedimientos de diagnóstico diferencial para
las personas que informan un posible dolor por
TMD y los procedimientos utilizados en la
detección de esas afecciones. Además, las
habilidades necesarias para la detección deben
usarse todos los días con nuevos pacientes,
mientras que solo se necesitarán evaluaciones
más completas cuando las personas inicialmente
presenten estos problemas o cuando surjan
problemas durante el curso del tratamiento. En
la siguiente sección, proporcionamos una breve
revisión del protocolo de examen completo para
evaluar a un paciente que se queja de dolor. A
esto le seguirá una discusión exhaustiva de los
protocolos de detección de TMD y cómo lidiar
con los hallazgos obtenidos en ese proceso.

3.2 Evaluación de pacientes


que presentan o
desarrollan síntomas de
TMD

La Academia Estadounidense de Dolor Orofacial


(AAOP) define la TMD como "un grupo de
afecciones musculoesqueléticas y
neuromusculares que involucran la ATM, los
3 Detección de trastornos temporomandibulares en pacientes de 39
ortodoncia
glandular). Estos puntos en común pueden quejas deben documentarse en el orden de
crear una con-escenario de fusión para el gravedad expresado por el paciente, y los
ortodoncista que no ha sido capacitado en detalles de cada queja se obtienen de manera
el diagnóstico de tales problemas. sistemática. A continuación, sigue el historial
Desafortunadamente, puede existir la del síntoma principal, que debe incluir
posibilidad de malas interpretaciones, información como la ubicación del dolor o los
diagnósticos erróneos y maltrato con el dolores, la fecha de inicio, el inicio del evento
potencial de morbilidad y mortalidad, por (espontáneo o inducido por estímulo), la calidad,
lo que es importante que el ortodoncista la frecuencia,
pueda realizar este diagnóstico diferencial terminar con el "dolor enfermedades, anomalías
preliminar [3]. Se puede encontrar una más extremo"). Se adquiridas y del desarrollo,
buena referencia sobre cómo los médicos deben hacer preguntas trastornos del sueño y
deben realizar este tipo de examen de sobre los factores que trastornos respiratorios
diagnóstico en las Directrices de la AAOP alivian, agravan o relacionados con el sueño,
[2]. precipitan el dolor; alergias y uso de
Por tanto, si los pacientes presente con cambia con el tiempo; medicamentos (incluidos
signos / síntomas de una condición de resultados de medicamentos recetados,
TMD, los ortodoncistas se enfrentarán a tratamientos previos; y de venta libre, a base de
dos opciones. Pueden manejar el cualquier problema hierbas y vitaminas sup -
problema de TMD de este paciente antes asociado. complementos y uso de
de iniciar intervenciones de ortodoncia, o Por último, es drogas ilícitas). La historia
pueden derivar a un colega con fundamental preguntar dental debe incluir
experiencia en el campo de TMD y dolor si el paciente tiene información sobre la
orofacial. Si se elige el manejo de este alguna de las enfermedad dental previa,
individuo, entonces debe hacerse de comorbilidades el tratamiento y el historial
acuerdo con las pautas actualmente conocidas que se de hábitos (despierto y
aceptadas para el diagnóstico y encuentran con dormido). A continuación,
tratamiento de TMD [2]. La aceptación de frecuencia en los debe seguirse una historia
esta responsabilidad debe hacerse con el pacientes con TTM psicosocial que incluya una
entendimiento de que, de acuerdo con como ciertos dolores de discusión de los problemas
revisiones sistemáticas recientes, el cabeza, trastornos sociales, conductuales y
tratamiento de ortodoncia no es la causa afectivos (ansiedad y psicológicos; estatus
ni la cura del TMD (ver Cap.6), por lo depresión) y trastornos ocupacional, recreativo y
que el manejo adecuado implicará el uso no orgánicos familiar; litigios,
de modalidades reversibles y (funcionales) como la discapacidades o cuestiones
conservadoras como medicamentos, fibromialgia. , síndrome de ganancias secundarias.
fisioterapia, aparatos bucales y del intestino irritable, A continuación, se debe
autocuidado. cistitis intersticial / realizar un examen físico
No se puede subestimar la importancia síndrome de dolor de completo de la región.
de adherirse a un proceso de evaluación vejiga, dolor pélvico Consiste en una inspección
completo y minucioso, ya que solo crónico y vulvodinia [4, general de la cabeza y el
siguiendo este protocolo el ortodoncista 5]. cuello; evaluación
puede brindar un diagnóstico adecuado y La siguiente línea de ortopédica de la
brindar estrategias de manejo adecuadas. preguntas debe dirigirse articulación
La parte histórica de una evaluación de hacia la historia médica, temporomandibular que
TMD debe ser similar a la realizada por dental y psicosocial. El incluye sonidos
nuestros colegas médicos. La historial médico debe intracapsulares; evaluación
secuenciación debe realizarse de una indagar sobre cirugías de la columna cervical;
manera lógica comenzando con las previas, evaluación de los músculos
principales quejas tal como se presentan hospitalizaciones, masticatorios y cervicales;
en las propias palabras del paciente. Estas traumatismos, evaluación de los nervios
40 CS Greene y GD Klasser

craneales en busca condición En el 1. Si el paciente tiene signos y


de problemas articular momento de síntomas de TMD, se le debe
neurovasculares, la informar que el tratamiento de
patológica presentació ortodoncia no resolverá esos
neurosensoriales y progresiva; n problemas.
motores; y disfunción 2. Se deben anotar los signos y
finalmente un significativa o síntomas actuales de TMD, y se
valoración intraoral debe realizar y registrar un
alteración en el
(tejidos duros y historial completo de TMD y un
blandos). rango de examen clínico.
Es posible que se movimientos 3. Si el TMD existente es agudo y
requieran pruebas mandibulares; o severo, el comienzo del
cambios tratamiento de ortodoncia debe
complementarias si posponerse hasta que la afección
el rendimiento de significativos y a se resuelva o se estabilice.
hacerlo mejora la menudo Durante el 1. Reconozca y reconozca los
capacidad del repentinos en la tratamiento signos y síntomas de TMD.
ortodoncista para oclusión 2. Tranquilice y eduque al
(mordida abierta paciente que el TMD no es
desarrollar un necesariamente un problema
diagnóstico anterior, mordida progresivo y que en la mayoría
definitivo y / o abierta posterior de los casos los síntomas
proporcionar un y desplazamiento mejorarán con el tiempo con un
mandibular). tratamiento conservador.
tratamiento
Otras pruebas 3. El tratamiento de ortodoncia
adecuado. Una de las activo debe posponerse y los
pruebas complementarias signos y síntomas de TMD deben
complementarias a que se deben ser manejados por el ortodoncista
considerar son la o un colega experto en TMD.
considerar son las
anestesia 4. Una vez que los signos y
imágenes dentales síntomas se hayan aliviado o
(radiografías de diagnóstica y las controlado, se puede reanudar el
mordida, periapicales pruebas tratamiento de ortodoncia activo
y panorámicas) y / o serológicas. considerando la modificación del
Los autores tratamiento (reducción de fuerzas
imágenes médicas en el arnés, quitar o aligerar
(tomografía han elásticos, uso de aparato de
computarizada, proporcionado un tratamiento oral para TMD).
tomografía protocolo para el Después del Se debe vigilar al paciente para
manejo de tratamiento detectar signos y síntomas
computarizada de durante todo el período de
haz cónico, pacientes que retención. Si surgen síntomas, se
resonancia presentan o debe proporcionar un tratamiento
desarrollan TMD adecuado.
magnética,
radionucleótidos y durante el revisión de la historia actuales o
ecografía) [6]. tratamiento o clínica y el proceso de protocolo
Las imágenes de después de examen clínico, se s
la ATM están completar el remite al lector a otras recomend
justificadas cuando tratamiento fuentes [7-9]. ados
la historia o el (Tabla 3.1). Para
El primer intento formal de
examen, o ambos, una completa 3.3 Formul presentar un cuestionario
son indicativos de un arios estructurado para la
diagnóstico reciente de detección de la presencia de
o Cuadro 3.1
Protocolo para el
detecci un TMD en todos los
manejo de signos y ón de pacientes dentales apareció
síntomas de TMD TMD al final del libro que
dentro de una anterio
práctica de resume las actas de la
ortodoncia res y Conferencia del Presidente
3 Detección de trastornos temporomandibulares en pacientes de 41
ortodoncia
de la ADA que se lesión en la profesión, (porcentaje de
celebró en 1982, y mandíbula, la cabeza o principalmente concordancia)
el cuello?
también fue citado debido a su variaba del 50 al
¿Ha tenido artritis
en la revista ADA alguna vez? limitada 92%, había una falta
[10]. Las preguntas ¿Ha sido tratado publicación, por de referencia a
de historia clínica y anteriormente por TMD? lo que no fue cualquier diagnóstico
los procedimientos Del Informe de la
ampliamente estándar y ninguna
de examen Conferencia Presidencial
sobre examen, diagnóstico y utilizado por los psicometría
recomendados de esa tratamiento de los trastornos odontólogos adecuada. - se
conferencia se temporomandibulares, 1982 clínicos. Los presentaron corbatas.
presentan en la [10]
intentos Problemas
Tabla3.2. Si bien posteriores de similares afligieron a
algunas de las presentar los varios intentos
preguntas podrían enfoques posteriores de
haber sido útiles para recomendados desarrollar un
fines de detección, para la detección instrumento de
otras eran tan de TMD han cribado útil para
amplias (¿alguna vez tenido un éxito detectar problemas
tuvo una lesión? desigual. En de TMD en
¿Alguna vez tuvo 1986, la escala poblaciones de
artritis?) Que TMJ, un pacientes dentales
prácticamente no cuestionario ordinarios. Estos
tienen sentido. Este desarrollado intentos pasados
formulario no fue comercialmente están bien resumidos
ampliamente para la detección en la Tabla3.1 en un
distribuido ni de TMD en excelente artículo de
aceptado por el consultorios González et al. [13]
dentales privados, por lo que no se
se describió en discutirán más aquí.
Cuadro 3.2 Protocolo una revista En ese artículo de
recomendado (1982)
para la detección de
popular; sin 2011, estos autores
trastornos embargo, este presentaron
temporomandibulares en formulario de 97 versiones cortas (de
pacientes preguntas era tres ítems) y largas
Historial de demasiado (de seis ítems) de un
detección de engorroso para el formulario de
trastornos
temporomandibulare uso rutinario en cribado de TMD
s las consultas recientemente
¿Tiene dificultad para dentales [11]. En desarrollado
abrir la boca? ese mismo año, (Fig.3.1). Mediante
¿Escuchas ruidos en las Kleinknacht et al. el uso de métodos
articulaciones de la
mandíbula? [12] presentó un psicométricos para la
¿Su mandíbula se enfoque de 14 selección de
"atasca, se bloquea o se preguntas para el elementos,
sale"? cribado, pero su desarrollaron estos
¿Tiene dolor en o
cuestionario tenía cuestionarios y
alrededor de sus oídos
o mejillas? muchas evaluaron su validez
¿Tiene dolor al masticar? deficiencias: la entre 504
¿Amplia apertura? confiabilidad participantes.
¿Su mordida se siente entre Concluyeron que los
incómoda / inusual?
examinadores ítems seleccionados
¿Ha tenido alguna
42 CS Greene y GD Klasser

exhibían una Europea de


excelente Trastornos
validez de Craneomandibula
contenido. Los res (EACD)
excelentes publicó un
niveles de cuestionario de 4
confiabilidad, ítems que es
sensibilidad y bastante mínimo,
especificidad con la instrucción
demuestran la de que cualquier
validez y respuesta positiva
utilidad de debería conducir
este a investigaciones
instrumento en más profundas
cualquier [15]. Mientras
entorno de tanto, varios
consultorio
clínico.
Además de
estas formas
de detección
de TMD
presentadas
por varios
autores en la
literatura
odontológica,
ha habido
otros enfoques
recomendados
por varias
organizaciones
dentales
(academias,
consorcios,
institutos,
etc.). El
Colegio
Americano de
Prostodoncista
s formó un
comité que
desarrolló un
formulario de
15 ítems, que
aparece en un
artículo en la
edición
inaugural de
su revista [14].
En 2008, la
Academia
Figura 3.1 Examen de TMD
Instrumento de detección del trastorno de dolor
instrumento (González et al.
[13]). Copyright © 2011 temporomandibular.
Asociación Dental 1. En los últimos 30 días, en promedio, ¿cuánto tiempo duró el dolor en la
Americana. Reservados mandíbula o en el área de la sien en cualquier lado?
todos los derechos.
a. Sin dolor
Reimpreso con permiso)
b. Desde muy breve hasta más de una semana, pero se detiene

c. Continuo

2. En los últimos 30 días, ¿ha tenido dolor o rigidez en la mandíbula al despertar?

a. No

b. sí

3. En los últimos 30 días, ¿las siguientes actividades cambiaron algún dolor


(es decir, lo mejoraron o empeoraron) en la mandíbula o en el área de la
sien a ambos lados?

A. Masticar alimentos duros o duros

a. No

b. sí

B. Abrir la boca o mover la mandíbula hacia adelante o hacia un lado

a. No

b. sí

C. Hábitos de la mandíbula como mantener los dientes juntos, limpiar, moler o masticar
chicle

a. No

b. sí

D. Otras actividades de la mandíbula como hablar, besar o bostezar

a. No

b. sí
Los elementos 1 a 3A constituyen la versión corta del instrumento de detección, y los
elementos 1 a 3D constituyen la versión larga. Una respuesta "a" recibe 0 puntos, una

institutos de orientación oclusal y clubes de sobre la necesidad de cambiar la relación de la


estudio han desarrolló protocolos internos para ATM mediante un tratamiento oclusal
detectar problemas de TMD en pacientes que se permanente [17]. Las VegasInstitute, sin
presentan recientemente. Los grupos de Pankey embargo, utiliza instrumentación de diagnóstico
y Dawson en Florida enfatizan una metodología electrónico para analizar las relaciones
manipulativa en la que la mandíbula se coloca mandibulares y oclusales; su concepto se
en relación céntrica y se observan relaciones describe como "odontología neuromuscular".
oclusales. Además, la mandíbula se "carga" Basándose en una combinación de estimuladores
empujando horizontalmente hacia atrás y eléctricos, rastreadores de mandíbula,
lateralmente para ver cómo responden las ATM grabadoras electromiográficas y grabadoras de
a tales fuerzas [dieciséis]. Otros grupos (Spear, sonido, determinan quién necesita recibir terapia
Kois) utilizan las llamadas "férulas de oclusal como tratamiento preventivo o
desprogramación" para permitir que la terapéutico para TMD [18]. Sin embargo, se han
mandíbula se desplace hacia una posición publicado numerosos artículos sobre las fallas y
muscular "relajada". Sobre la base del resultado problemas asociados con el uso de estos
de este procedimiento, se emiten juicios dispositivos electrónicos [19-23].
Debería ser obvio que todos estos la mayoría de los estudios epidemiológicos modernos
procedimientos internos parroquiales están de TMD coinciden en que menos del 10% de la
sesgados por la filosofía subyacente de cada población general tiene un problema clínico que
organización; por lo tanto, es difícil aceptar que requiere atención profesional [27-29].
los resultados proporcionen análisis
significativos de las posiciones mandibulares
buenas o malas, y mucho menos como un
método de cribado para detectar TMD. Además,
el carácter invasivo de los procedimientos
oclusales irreversibles que siguen a tales análisis
exige un nivel de evidencia científica mucho
más alto que el que proporcionan estas prácticas
diagnósticas arbitrarias.

3.4 ¿Qué hacer si se


obtienen resultados
positivos durante un
examen de detección?

En el curso de la detección de la presencia de


TMD en nuevos pacientes de ortodoncia,
inevitablemente habrá algunas respuestas
positivas a las preguntas clínicas, así como
algunos “hallazgos” positivos del examen físico
de las estructuras estomatognáticas. La pregunta
importante será: ¿cuándo son esos hallazgos
positivos lo suficientemente significativos como
para establecer un diagnóstico clínico de TMD?
Este dilema fue confrontado por primera vez por
algunos de los primeros estudios
epidemiológicos de TMD, en los que los
investigadores querían establecer la prevalencia
de TMD en la población general. Los números
reportados en los primeros estudios por Helkimo
y otros que usaron el Índice que desarrolló
fueron sorprendentemente altos, a menudo
excedieron el 50% de la población encuestada
[24]. Esto se debió en gran parte a la inclusión
de varias quejas de dolor menores y ciertos
hallazgos "objetivos" como el clic de la ATM o
la apertura desviada. Con el tiempo, este
enfoque fue criticado por Greene y Marbach
[25] así como varios otros, y más tarde de
Kanter en Holanda presentó números de
encuesta para todo ese país que eran mucho más
razonables [26]. Términos como “clínicamente
significativo” o “que requiere tratamiento” se
convirtieron en el umbral para determinar si las
personas tenían problemas reales de TMD, o si
simplemente tenían variaciones de los hallazgos
ideales o normales esperados. Como resultado,
Un examen de detección de TMD debe importantes: ¿Cuándo comenzó el clic? ¿Se ha
comenzar haciendo preguntas sobre los vuelto más frecuente o más ruidoso? ¿Está
síntomas, tanto pasados como presentes. asociado con algún dolor? ¿Alguna vez la
La primera pregunta debería ser: mandíbula se "atasca" al tratar de abrirse o
"¿Alguna vez ha sido diagnosticado y / o cerrarse? ¿El paciente lo informó alguna vez a
tratado por un problema de TMD?" un médico o dentista?
Suponiendo que la respuesta es NO, se Algunas preguntas sobre la dificultad
debe preguntar al paciente si ha estado funcional deben formar parte de la historia de
ocurriendo algún tipo de dolor facial no los síntomas. Se debe preguntar a los pacientes
dental; sin embargo, esta pregunta debe si han notado una limitación en su capacidad
elaborarse para que las respuestas sean para abrir ampliamente; sin embargo, es
significativas para establecer un importante preguntarse si eso siempre ha sido
diagnóstico de TTM. ¿Qué tipo de dolor cierto o si se ha ido desarrollando con el tiempo.
ha ocurrido? ¿Con qué frecuencia? Se les debe preguntar si funciones normales
¿Dónde parecía estar? ¿Afectó las como masticar alimentos duros, cantar en un
funciones de la mandíbula como coro, bostezar mucho, mascar chicle o sentarse
masticar? ¿Estaba sucediendo solo durante una consulta dental prolongada
después de funciones extremas como citas producen fatiga y dolor; Si es así, ¿persiste este
dentales prolongadas, masticación síntoma después o desaparece con bastante
prolongada de chicle, etc.? Muchas rapidez? Una vez más, existe la posibilidad de
personas informarán haber tenido una que esto sea meramente un problema
experiencia mínima de algún tipo de situacional, pero también es posible que estas
historial de dolor facial, a menudo limitaciones funcionales sean significativas.
relacionado con problemas Una vez completada la parte de la historia
dentoalveolares. Por lo tanto, clínica del examen, el médico debe realizar un
El siguiente síntoma sobre el que preguntar es examen físico para buscar signos de TMD (y, si
el clic de la ATM. es posible, correlacionarlos con los síntomas). El
ing o estallar. Si hay una respuesta primer fenómeno que hay que buscar son los
positiva, una vez más se deben hacer chasquidos, los estallidos u otros ruidos de la
algunas preguntas de calificación ATM. Esto se puede hacer manualmente.
palpación o auscultación con estetoscopio; los que toda respuesta positiva no se convierta en un
médicos pueden sorprenderse de la frecuencia “hallazgo” importante de problemas musculares o
con la que se descubre un sonido durante el articulares. Algunas preguntas sensatas como “¿Le
examen, pero el paciente no lo informó. Si el sorprende que esta área sea delicada? ¿Ha notado dolor
sonido de la articulación es un solo clic, a o sensibilidad antes en esta área? " puede ser útil para
menudo será más fuerte al abrir y más suave al aclarar la importancia de tales hallazgos. Es
cerrar (clic recíproco) ya que el cóndilo va más aconsejable palpar algunas estructuras adyacentes que
allá de la banda posterior del disco articular. Si nunca deben estar sensibles para decidir si el paciente
el sonido es un chirrido (crepitación), se le debe es simplemente una respuesta fuerte a este tipo de
preguntar al paciente si tiene antecedentes de provocaciones. La siguiente evaluación objetiva a
artritis en otras articulaciones; si la ATM es la realizar es la observación y medición de la apertura de
única articulación, pueden surgir preguntas la boca, las excursiones laterales y la protuberancia
sobre episodios dolorosos previos en esa área. mandibular. Uno podría ver una desviación durante la
No se requieren imágenes ni médico-legal ni apertura, pero la mandíbula termina en la línea media
clínicamente para documentar este tipo de en la apertura máxima, o puede haber una desviación
hallazgo en ausencia de dolor y disfunción de la mandíbula hacia un lado cuando se alcanza la
significativos. apertura amplia. Un hallazgo de apertura limitada
Continuando con la palpación manual, se requiere cuestionar a los pacientes sobre su conciencia
pueden palpar los músculos masticatorios y de este hecho; muchos sujetos dirán que o no lo sabían
ambas ATM en busca de sensibilidad. Una vez o así siempre ha sido para ellos, mientras que otros
más, sin embargo, se debe tener cuidado para pueden decir que esta limitación se ha convertido en un
problema cada vez mayor para ellos. Esta es una Si bien no hay una línea absolutamente clara que
distinción crucial, ya que el último hallazgo trazar entre estas dos categorías, hay algunos
puede ser un signo de problemas graves y puntos biológicos generales a considerar.
necesitará más investigación. muchos sujetos Primero, debe reconocerse que muchas personas
dirán que o no lo sabían o así siempre ha sido tienen molestias y disfunciones ortopédicas
para ellos, mientras que otros pueden decir que transitorias en varias partes del cuerpo, la
esta limitación se ha convertido en un problema mayoría de las cuales probablemente se
cada vez mayor para ellos. Esta es una distinción resuelvan por sí mismas; el sistema de ATM no
crucial, ya que el último hallazgo puede ser un es diferente en este sentido, por lo que las quejas
signo de problemas graves y necesitará más de fatiga leve transitoria de la mandíbula o
investigación. muchos sujetos dirán que o no lo episodios de dolor no deben clasificarse como
sabían o así siempre ha sido para ellos, mientras clínicamente significativas. En el lado objetivo,
que otros pueden decir que esta limitación se ha fenómenos como crepitaciones o chasquidos
convertido en un problema cada vez mayor para indoloros de la ATM, apertura desviada, dolor a
ellos. Esta es una distinción crucial, ya que el la palpación en ciertas áreas o apertura maxilar
último hallazgo puede ser un signo de problemas limitada no progresiva no pueden resolverse en
graves y necesitará más investigación. la mayoría de los casos con ningún tratamiento
Después de reunir todo lo mencionado
razonable; por lo tanto, deben considerarse
información, el médico tiene que tomar una
simplemente como imperfecciones que no
decisión sobre si los hallazgos positivos de un
alcanzan el umbral de ser problemas clínicos
paciente individual son menores o mayores en
importantes.
importancia.
Por otro lado, la sintomatología mayor de
TMD que se descubre en la detección o
informada por el paciente debe tratarse antes de
embarcarse en cualquier evaluación de
ortodoncia o protocolo de tratamiento como se
discutió anteriormente [ver “Evaluación de
pacientes que presentan o desarrollan dolor
orofacial síntomas ”]. Si el ortodoncista no se
siente cómodo manejando estos problemas en su
consultorio, será necesaria una derivación
adecuada. En algunos casos, incluso con la
atención de un experto, el paciente puede
continuar teniendo síntomas de TMD de bajo
nivel o recurrentes, por lo que se debe tomar una
decisión acerca de continuar con el plan de
tratamiento de ortodoncia ideal o la necesidad de
comprometerse. En cualquier caso, se debe
colocar una nota de consentimiento informado
en el registro y ser firmada por el paciente.

3.5 Qué hacer si se consulta


específicamente al
ortodoncista
para problemas de TMD?

Todo ortodoncista puede esperar que algunos


pacientes lo consulten específicamente para el
tratamiento de un TMD. La razón más común de
esto es la observación por parte de un dentista
remitente de que el paciente tiene algún tipo de
enfermedad morfológica o
maloclusión funcional, lo que lleva a la para los propios pacientes. Sin embargo, como se
presunción de que este hallazgo es la base para discutió anteriormente,
el desarrollo de síntomas de TTM. Dado que
muchas personas en la población general tienen
“problemas oclusales no tratados”, la
probabilidad de que ese hallazgo coincidente
ocurra en un paciente con TMD es bastante alta.
En una encuesta reciente realizada por los
autores de este capítulo, se encontró que muchas
escuelas de odontología en los EE. UU. Y
Canadá no brindan una formación predoctoral
adecuada en el área del dolor orofacial y los
TTM [30]. Por lo tanto, un dentista general que
no haya estado expuesto a los conceptos
contemporáneos sobre la etiología y el manejo
de los TTM puede esperar que un ortodoncista
se ocupe de estos problemas realizando un
tratamiento de ortodoncia.
Sin embargo, la idea de que las disarmonías
oclusales y ciertas relaciones
maxilomandibulares son responsables del
desarrollo de los síntomas de TMD ha sido
ampliamente desacreditada en la literatura de
ortodoncia así como en la literatura de TMD. Se
insta al lector a que consulte los artículos de
revisión completos de ortodoncia / TMD citados
aquí para confirmar este importante hecho [31-
33]. En cambio, ahora se reconoce ampliamente
que los TMD son trastornos de dolor
musculoesquelético complejos que comparten
muchas características con otros trastornos de
dolor somático, y la base etiológica para
desarrollarlos es compleja y multifactorial [34,
35]. Por lo tanto, un ortodoncista que recibe una
derivación basada en TMD debe poder
responder adecuadamente tanto al paciente
como al médico que lo deriva. El paciente debe
saber cuál es el mejor curso a seguir (en lugar
del tratamiento de ortodoncia propuesto), y el
médico que lo deriva debe comprender por qué
el ortodoncista no proporcionará el tratamiento
de ortodoncia esperado. Todo esto debe lograrse
sin alienar a ninguna de las partes involucradas,
por lo que es obvio que el ortodoncista necesita
tener un buen conocimiento de todos los
aspectos que rodean este tipo de situaciones. Si
un ortodoncista decide brindar atención primaria
a pacientes con síntomas de TMD dentro de su
consultorio, este puede ser un servicio valioso
para la comunidad local de dentistas, así como
protocolos en el campo TMD [2]. Si esto ortodoncia, se puede suponer que es probable
no es factible, entonces se debe realizar que estén relacionados con los procedimientos
una derivación adecuada. de ortodoncia. Si es así, esto puede requerir un
cambio en la estrategia de ortodoncia y un

3.6 ¿Qué hacer si compromiso en el resultado del caso.


surgen síntomas Si los síntomas de TMD son lo
de TMD durante el suficientemente graves como para justificar la
tratamiento de derivación a otro médico, el ortodonista se
ortodoncia? enfrentará al dilema de elegir un médico
adecuado. Afortunadamente, actualmente hay 13
El hecho de que la mayoría de los programas de posgrado en dolor orofacial y
pacientes de ortodoncia sean adolescentes aproximadamente la misma cantidad de
se vuelve importante cuando se habla de programas de medicina oral en los EE. UU. Y
TMD y tratamientos de ortodoncia. Dado Canadá, y los graduados de esos programas
que la aparición de muchos problemas de generalmente están bien calificados para
TMD comienza durante la adolescencia, manejar la mayoría de los problemas de TMD.
la probabilidad de que los síntomas de Si el centro de enseñanza de dichos programas
TMD se desarrollen de manera se encuentra en su comunidad, sería prudente
coincidente se convierte en un desafío derivar a sus pacientes allí. Sin embargo, el
para el ortodoncista. La primera cuestión pequeño número de graduados y la distribución
a considerar es si el dolor y / o la geográfica limitada de estos centros de
disfunción informados son realmente una enseñanza hacen que sea poco probable que el
coincidencia, o si esto podría ser una paciente promedio tenga acceso a ese nivel de
respuesta a las fuerzas del tratamiento de atención.
ortodoncia. En cualquier caso, el En cambio, los ortodoncistas probablemente
protocolo recomendado es DETENER necesitarán identificar a otros profesionales
todos los mecanismos activos y tratar los calificados cerca de ellos, y esa no es una tarea
síntomas de forma conservadora. fácil en estos días. La combinación de diseños
Entonces, si los síntomas regresan promocionales basados en la web y artículos
después de reanudar el tratamiento de publicitarios de varios dentistas,

Todos dicen ser "expertos en TMD" de algún experiencia hospitalaria y cierta formación médica
tipo, es abrumador y confuso tanto para los en el manejo del dolor.
pacientes como para los dentistas. Dado que la
ADA no reconoce una especialidad en esta área, En última instancia, el ortodoncista que ingresa a
no existen criterios claros para elegir a una una nueva comunidad de práctica debe tomarse un
persona sobre otra. Algunas pautas útiles para tiempo para encontrar y entrevistar a este tipo de
hacer esto son las siguientes: colegas. Es importante saber si la persona tiende a
tratar en exceso los problemas de TMD mediante
• Busque personas con formación avanzada en procedimientos extensos de reposicionamiento de la
medicina oral, patología oral o mandíbula o de cambio de oclusión. De manera
miniprogramas de dolor orofacial que se similar, es importante saber si un cirujano oral tiende a
hayan presentado en entornos universitarios. realizar un número excesivo de procedimientos
Tenga cuidado con los dentistas que han intracapsulares en lugar de seguir un enfoque de
tomado cursos cortos en varios entornos de tratamiento médico conservador (véase cap.9).

educación continua (EC) o clubes de estudio


que afirman brindar una capacitación rápida 3.7 ¿Qué hacer si un paciente
en estas áreas complejas. desarrolla TMD después del
• Considere la posibilidad de derivar a un tratamiento de ortodoncia?
cirujano oral o un dentista general capacitado
en GPR en su área; estas personas han tenido Las leyes de la probabilidad garantizan que todo
ortodoncista hará que algunos pacientes población de problemas de TMD de primera
desarrollen síntomas de TMD en algún aparición. Si estos pacientes han tenido un
momento después de la finalización del tratamiento de ortodoncia previo, el ortodoncista
tratamiento de ortodoncia. Dado que se estima y el dentista remitente pueden creer que existe
que la tasa de incidencia anual es del 2% y una conexión. Pero incluso los dentistas
muchas otras personas experimentan diversas preguntan a los adultos que desarrollan síntomas
combinaciones de síntomas transitorios de TMD de TMD si recibieron tratamiento de ortodoncia
de vez en cuando, el ortodoncista seguramente cuando eran adolescentes, porque muchos
estará expuesto a esta situación [36-38]. Como dentistas creen que existe una relación causal
se dijo anteriormente, muchos adolescentes entre esos fenómenos. Se garantiza que la
(especialmente mujeres) comprenden el búsqueda en Internet de información sobre este
tema producirá aún más confusión, ya que hay
una plétora de opiniones.
Por lo tanto, el ortodoncista tendrá el doble
desafío de comunicarse adecuadamente tanto
con el paciente como con el dentista y, al mismo
tiempo, tratar de ayudar al paciente a obtener la
atención adecuada de TMD. Las diversas
posibilidades para obtener dicha atención se
discuten en la sección anterior, por lo que no se
Mensajes para llevar a casa repetirá aquí. Sin embargo, la parte de
• Como mínimo, una evaluación de comunicación puede ser complicada por varias
detección de TMD debe ser un razones. Al hablar con el dentista del paciente, el
componente del proceso de evaluación ortodoncista puede tener que superar una
inicial de ortodoncia. variedad de creencias u opiniones negativas.
• Los ortodoncistas deben discriminar Además de creer en general que el tratamiento
entre signos y síntomas mayores de ortodoncia es una causa probable de
(significativos) y menores problemas de TMD, el dentista puede haber
(insignificantes) de TMD si se adquirido varios conceptos no científicos sobre
descubren durante la evaluación. las relaciones TMD-ortodoncia a través de
• Si el paciente tiene problemas de TMD alguna capacitación en un instituto o curso de
importantes, el ortodoncista debe CE, o mediante la membresía dentro de un club
decidir si asume la responsabilidad de de estudio dental particular.
manejarlos antes de iniciar el Por lo tanto, el ortodoncista debe conocer
tratamiento de ortodoncia. De lo perceptible sobre todas estas controversias que
contrario, se debe realizar una existen tanto dentro de la especialidad de
derivación adecuada. ortodoncia como en algunas partes de la
• Los ortodoncistas deben responder comunidad dental en general. Suponiendo que el
apropiadamente cuando un paciente es protocolo de tratamiento para el paciente se
referido específicamente para el encontraba dentro de los estándares normales de
tratamiento de problemas de TMD. La práctica, y el resultado final estaba dentro de
comunicación tanto con el paciente esos parámetros, la literatura sobre las relaciones
como con el dentista remitente debe ortodoncia-TMD es muy clara: el tratamiento de
estar en línea con los conceptos ortodoncia generalmente no causa o curar los
científicos actuales sobre las relaciones problemas de TMD, por lo que el desarrollo
TMD-ortodoncia. aleatorio
• Los ortodoncistas deben conocer los La mención de los síntomas no puede atribuirse a ese
procedimientos adecuados a seguir tratamiento [31-33, 39].
cuando surgen signos y síntomas de
TMD durante el tratamiento de
ortodoncia.
• Debido a que existe cierto potencial
para el desarrollo de problemas de
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