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Epoca V. Volumen V. Núm , -1

.Iulín.Agosto lD(;3

PROGRAMACION EN SALUD *

DR. EilIILJO NOVALES LÓPEZ, M. e, M. S. r."''''

DR. CARLOS A. WALDHEIM C.,M. C. "'."...

CONSIDERACIONES GENERALES lizar los recursos familiares principalmente para

El crecimiento brusco de la población en la
América Latina, que registró una duplicación de
sus habitantes en el período de 1920 a 1955, cali-
ficado como verdadera explosión demográfica, ha
sido motivo de preocupación e interés tanto del
resto de los países del continente, como fuera de
él. Este fenómeno ha provocado cambios sociales y
económicos fundamentales en los países latinoame-
ricanos, de los cuales, para los propósitos de este
trabajo, conviene mencionar los siguientes:
1. Más del 40% de los habitantes son menores
de 15 años, y como es sabido, los individuos de
este grupo de edad requieren gran cantidad
de servicios, tales como educación, salubridad y
otros. Este aspecto estructural de la población,
es consecuencia de la elevada tasa de natalidad
y de un alto porcentaje de población femenina
en edad fértil.
2. En la composición familiar, a diferencia de lo
observado en las poblaciones de países con alto
grado de desarrollo, existen dos o más personas
en edad preproductiva, por cada miembro fami-
liar económicamente activo. Esto obliga a uti-
• TRAUAJO PR"SE¡>¡TADO EN LA 111 REUNIÓN DE LA Aso-
CIACIÓN MEXICANO GUATEMALTECA DE SALUD Pú-
BLICA.
•* DIRECTOR GENERAl. m: SANIDAD PÚlI_ICA. GUATDIA-
LA, C. A.
:!:** .TEFE DF.L DEPARTAMENTO 1\fÉDICO Y DE
SALUD. GI;ATEMAI.A, C. A.
satisfacer las necesidades vitales, siendo poco
o nada lo que puede destinarse para la salud,
la educación o para ser empleado en las distin-
tas formas de inversión.
3. En muchos de nuestros países aún imperan sis-
temas económicos derivados de la etapa colo-
nial, con la característica de que la riqueza
está concentrada en un reducido porcentaje de
los habitantes. Esto, agregado al crecimiento
demográfico y al deterioro de la economía, ha
determinado una disminución en los recursos
nacionales y en el ingreso "per cápita", con la
consiguiente reducción de la capacidad familiar
para lograr condiciones aceptables de vida.
El desarrollo económico logrado por países tanto
de nuestro continente como de otros, ha permitido
a sus gobiernos proporcionar a sus habitantes me-
jores y mayores servicios, contribuyendo al estado
de bienestar creciente que gozan en la actualidad.
Este hecho, sirviendo como ejemplo demostrativo,
ha estimulado a nuestras poblaciones a que aspi-
ren a mejores condiciones de vida.
Los gobiernos de la América Latina, anticipán-
dose a la demanda de sus pueblos, han elaborado
y puesto en marcha programas de trabajo dirigidos
a resolver problemas de distinta índole y satisfacer
anhelos y necesidades de sus habitantes, y han lo-
grado cumplir con algunos objetivos. Así, han
desaparecido ciertas enfermedades endémicas en
muchos de nuestros países, y se ha logrado que
CE~'fROS DE
otras no constituyan serios problemas; se ha me-

529
~ALUD PUBLICA m;; )[EXICO
jorado el nivel educativo de los habitantes; se han
obtenido transformaciones estructurales para lograr
una mejor distribución de la riqueza, y se investiga
para aplicar medidas que conduzcan a un mejora-
miento integral de nuestras naciones.
Las tres circunstancias descritas al comienzo
pueden considerarse como factores que, en grado
variable, contribuyen a hacer más lento el proceso
de mejoramiento, en relación con lo observado en
los países que actualmente gozan ya de un des-
arrollo económico y social muy avanzado; pero
además, los expertos en demografía piensan que la
estructura de nuestra población tardará más que
la de esos países, en cambiar significativamente, y
esto puede también contribuir a hacer más lento el
mejoramiento,
Se acepta que por una década o más, las altas
tasas de crecimiento bruto de las poblaciones de
nuestros países sólo sufrirán una disminución lenta,
determinando por consiguiente un incremento con-
tinuo en la demanda de. servicios y creando a los
gobiernos la necesidad de aumentar anualmente
sus presupuestos, no para mejorar, sino únicamente
para mantener el volumen de actividades que se
requieren para no disminuir las condiciones ac-
tuales.
También se acepta que, a menos que se pro-
duzcan los' cambios necesarios para lograr un des-
arrollo genéral, el estancamiento económico conti-
nuará repercutiendo en la disminución de ingresos
para los estados, limitándolos para cumplir con sus
funciones directas, como la de producir servicios.
De suceder aSÍ, crecerá el círculo vicioso que inca-
pacita al estado para cubrir las etapas necesarias
para el desarrollo económico, tal como la produc-
ción de capital humano por medio de servicios de
salud, de educación, de capacitación técnica, de in-
vestigación y otros. Sin este capital, no se concibe
que existan las condiciones ni que se puedan pro-
ducir las infraestructuras necesarias para entrar en
las etapas más avanzadas del desarrollo económico.
Mucho camino han tenido que recorrer juntos
humanistas, sanitaristas, economistas y sociólogos,
para llegar a admitir unánimemente que el bien-
estar, condición y derecho humanos, no se concibe
sin un estado adecuado de salud, y que ésta cons-
tituye requisito insoslayable para que el hombre y
la sociedad, en pleno uso de su capacidad y dere-
cho, alcancen la meta deseada.
,
530
La salud, definida como el "completo estado de
bienestar físico, mental y social y_ no sólo la ausen-
cia de enfermedad", es aceptada como base funda-
mental del mecanismo para alcanzar el desarrollo
económico y social. Con esa base, debe aceptarse
que la salud, o las inversiones que se realizan para
fomentarla, recuperarla y mantenerla, no constitu-
yen un déficit dentro de los conceptos y mecams-
mos del desarrollo económico y social. Estamos
convencidos que dentro de la disciplina del des-
arrollo, los gastos para la salud deben calificarse
como inversiones que determinan aumento de
capital.
Para los administradores y ejecutores de los
programas de salud, esto significa un obstáculo
menos en el proceso de discusión para la acepta-
ción de los presupuestos de financiamiento de sus
actividades.
Al mismo tiempo, los sanitaristas latinoameri-
canos estarnos obligados a profundizar sobre el COI1-
cepto de la escasez de recursos ante la magnitud
de los problemas por resolver; a conocer las cau-
sas de las limitaciones en la distribución de los
recursos disponibles y a comprender las razones
expuestas por los economistas para establecer las
prioridades en la distribución de las disponibilida-
des entre los distintos componentes del sector pú-
blico. Todo esto señala la necesidad que los sanita-
ristas tenemos en la actualidad, de ampliar nuestros
conocimientos sobre economía, sobre .Ia historia
de su desenvolvimiento, de sus distintas escuelas
y. de los resultados de la aplicación de los diversos
métodos para el desarrollo económico.
Se justifica así la preocupación de la OSP por
promover reuniones de expertos en las distintas
disciplinas de la salud, y se comprende que éstos,
después de analizar y revisar los métodos de tra-
bajo, los conceptos doctrinarios y las necesidades
de los países para mejorar sus servicios de salud,
hayan llegado a la conclusión de que es necesario
que los países latinoamericanos dispongan, dentro
de sus organismos sanitarios, de los elementos bá-
sicos para que las actividades en pro de la salud,
formen pronto parte de los mecanismos en marcha
para lograr el proceso de desarrollo equilibrado.
Programar o planificar, dos palabras utilizadas
por los economistas para expresar el mismo con-
cepto, indican en el fondo una manera de hacer
las cosas. De esas palabras se ha hecho uso en salud

pública con idénticos propósitos. Nos inquieta, con
justa razón, la forma en que Ricardo Cibotti, Iun-
cionario de la Comisión Económica para la Amé-
rica Latina, comenta el uso de esos términos, in-
dicando que "muchas veces se ha creido que la
planificación consistía en escribir un documento
llamado plan. Se trata de una concepción comple-
tamente errada y formal, que no encierra la esencia
Íntima de la planificación. La planificación es Iun-
damentalmente una técnica, un método de acción,
un procedimiento. Como el plan descansa en el
diagnóstico de la economía, así como en hipótesis
y proyecciones sobre metas básicas, tales diagnós-
ticos, hipótesis y metas tendrán que mantenerse
actualizados, pues cambian constantemente la eco-
nomía y las condiciones básicas y, por consiguien-
te, deberán también reajustarse frecuentemente las
metas y la política".
ANTECEDENTES
Tenemos que aceptar que en salud pública se
han venido elaborando planes y programas, si-
guiendo esencialmente el concepto simplista de oro
denar elementos para hacer las cosas. Existen al-
gunas guías y normas, y basándose en ellas se han
producido planes con los. que se han logrado resul-
tados de algún valor positivo. Esto no necesaria-
mente significa .que los métodos sean ineficaces,
-ya que podría ser consecuencia de que el método
o las modalidades empleadas no se ajusten a las
condiciones imperantes en los países latinoameri-
canos, en cuanto se refiere a los sistemas de admi-
nistración, la disponibilidad de recursos, la política
general y la idiosincrasia de la población en rela-
ción a la salud.
Algunas tendencias seguidas en programas para
resolver problemas específicos, sirven de base para
las observaciones anotadas. Molina por ejemplo, en
su trabajo "ORGANIZACION E INTEGRACION
DE LOS SERVICIOS DE SALUBRIDAD", indica
que: '''Algunas de las más brillantes campañas es-
pecializadas en contra de enfermedades infeciosas
de alta prevalencia y que tan grandes beneficios
han producido a la salud de nuestros países, ti enen
.. SEGÚN LA ~IETODOLOcíA ELABORADA CON AUSPICIO DE LA
OPS, QUE SIRVIÓ DE BASE PARA EL PRJ;\lER CURSO DE PLA·
:-iIFICADORES EN SALUD PÚBLICA, SANTIAGO DE CHILE,
1962.
SALUD PUBLICA na :\IEXICO
el defecto, en la opinión de muchos, de haber es-
tructurado y consolidado servicios independientes,
restando así energías y recursos al proceso único
de la salubridad".
Otro hecho interesante de mencionar, es el que
en la mayoría de nuestros países, prevalece aún en
forma rígida, -la separación administrativa y de
funcionamiento de aquellas instituciones que se
encargan de las actividades preventivas y de las
que están encargadas de las labores curativas.
Ambos factores dificultan seriamente la coordina-
ción de actividades, lo que se traduce en un bajo
rendimiento y duplicidad de esfuerzos.
LA PLANIFICACIÓN
Planificar es establecer una relación directa
entre recurso y objetivo. Implica la necesidad de
utilizar un proceso racional para lograr con los
recursos existentes el máximo de objetivos (princi-
pio de maximización ) , y utilizar el mínimo de re-
cursos para lograr un objetivo determinado (prin-
cipio de minimización). Expresado en otra forma,
significa aumentar el rendimiento de los recursos,
disminuir el costo de las actividades para alcanzar
más objetivos.
En el proceso de planificación para la salud, *
deben ser contemplados los pasos siguientes:
1. Diagnóstico. En la programación es indispen-
sable hacer una descripción objetiva y exacta
del estado de salud del área programática, ex-
plicando las causas determinantes de esa situa-
ción.
En el diagnóstico deben considerarse:
a) Los agentes patógenos causantes de enfer-
medad.
b) La susceptibilidad de la población condi-
cionada por su estructura demográfica y
factores socio-económicos;
e) El medio ambiente, con sus aspectos geo-
gráficos, condiciones de los abastos de agua,
el sistema de disposición de excretas y ba-
suras, vectores, la vivienda y otros.
Hay un cuarto factor en el diagnóstico y es la
política sanitaria. Se define como "el proceso
por el cual se adoptan decisiones y se realizan
esfuerzos para alcanzar objetivos de salud". La
531
SALeD PGBLICA DE :\lEXICO
política es un factor dinámico, que con sus
componentes y acciones actúa sobre los factores
epidemiológicos, modificando la situación. Da-
mos algunos ejemplos: con las inmunizaciones
se disminuye la susceptibilidad de la población
para algunas enfermedades; las obras de sao
neamiento cambian las condiciones de! medio,
contribuyendo a la disminución de algunos
daños; e! mejoramiento de la vivienda evita el
hacinamiento con lo que se interviene en la dio
fusión de otras enfermedades.
Una vez descrita y explicada la situación, es
posible hacer una comparación entre lo exis-
tente y la situación deseada. Este término de
comparación, la situación deseada, la establece
el gobierno dentro del marco de su política
general.
Conocida la realidad mediante el diagnóstico y
teniendo ya la idea de qué se quiere obtener,
debe procederse a conocer los recursos existen-
tes, para que posteriormente se haga e! pronós-
tico de la situación de salud del área.
2. Programación propiamente tal. En este segundo
paso, conocidos los objetivos, se establecen las
prioridades y se seleccionan y determinan los
recursos necesarios. Hay que definir con pre·
cisión la composición cualitativa y cuantitativa
del instrumento para poder determinar el costo
exacto de una actividad y seleccionar cual de
los instrumentos se debe usar para producir un
tipo de actividad más efectiva, considerando:
rendimiento, calidad y menor costo. Con fines
programáticos, se adopta e! tipo de instrumento
que demuestra más efectividad. Conociendo los
recursos, se puede hacer ya una determinación
más realista en las prioridades de los objetivos,
tomando en cuenta: a) la magnitud del daño;
b) la trascendencia; e) la susceptibilidad de
ser suprimido o modificado; d) la técnica a
usar; y e) el costo. Con estos cinco elementos
se estructura un Índice de prioridad global, el
que sirve de base para establecer las priorida-
des, de acuerdo a un criterio nacional.
3. Discusión. El programador está ahora en ca-
pacidad de presentar a los organismos ejecuti-
vos, un panorama general de la situación de
salud del área programática y ofrecer varias
532
alternativas de aCCIOnoComo elementos de jui-
cio, pon e a la disposición de los ejecutivos 103
siguientes: Un cuadro de prioridades, elaho-
rado con base en la magnitud, la trascendencia
y la vulnerabilidad de los daños reducibles; el
monto de la demanda de actividades; la canti-
dad de instrumentos normalizados, existentes
y necesarios; el costo de las acti vidades y el
incremento de recursos necesarios año por año;
la cantidad de personas que se necesita protc-
ger para reducir un daño y otros. Toda esta
. documentación le permite preparar difcrentrs
tipos de planes, que se pueden ajustar a los
lineamientos que para la salud, hace el gobierno
dentro de sus planes generales.
El plan mínimo es aquel con el, que se pretende
mantener estático el estado de salud de la po·
blación para no permitir su deterioro. Significa
el mantenimiento de las tasas de mortalidad
sin variación durante el período de tiempo que
dure el plan. También pretende mantener el
volumen de actividades, necesarias para cubrir
la demanda de servicios, en la medida que lo
establece el pronóstico.
El plan máximo contempla las actividades neo
cesarias para proporcionarle a la población el
máximo de salud, condicionado por el rendi-
miento óptimo de los instrumentos. Significa
reducir los daños hasta el mínimo permitido
por la vulnerabilidad. La disminución de los
daños reducibles, determina una baja de la de-
manda, pudiéndose estimar así el descenso pro·
gresivo en los costos del financiamiento del
plan.
Cualquiera que sea el tipo de plan adoptado,
deberá acompañarse de los programas comple-
mentarios que incluyerr: las inversiones en edi-
ficios, en obras sanitarias, vehículos y prepa·
ración de personal.
4. Ejecución. La intervención del planificador en
este paso de la programación consiste en hacer
la interpretación necesaria para que se establez-
can los mecanismos ejecutivos y normativos
indispensables para el desarrollo de las activi-
dades.
5. Evaluación. Este paso debe realizarse periódi-
camente para determinar si en cada etapa se

están cumpliendo las metas y objetivos fijados.
La evaluación permite hacer las modificacio-
nes necesarias, de acuerdo con los cambios ob-
servados en el proceso de ejecución de las dife-
rentes etapas del plan.
RESUME:\' Y CO:\'CLUSIO:\'ES:
1. En el presente traba jo se hacen consideraciones
sobre la importancia de la programación en
salud pública y se enuncian los lineamientos
básicos para su estructuración y ejecución.
2. Se establece como indispensable para el buen
éxito del método a ser empleado, la adecuada
integración de las actividades destinadas a la
SALUD PUBLICA DI;; l\IEXICO
prevención, recuperación y rehabilitación de
la salud.
3. Llárnase la atencion al mismo tiempo, sobre
que el método facilita a los funcionarios encar-
gados de analizar y aprobar las inversiones del
estado, la interpretación del plan y el estable-
cer las provisiones destinadas para su ejecución.
4.. Al mismo tiempo se hace hincapié sobre que el
método constituye una adecuada forma para
evaluar las distintas fases de la ejecución del
plan y proporciona además medios convenientes
para establecer normas de trabajo destinadas
a procurar una producción mayor y la reduc-
ción de los costos de las mismas.
533