Está en la página 1de 3

http://www.medicinainfantil.org.

ar

PEDIATRIA PRACTICA

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO


Dres. Amparo Saravi*, José Luis Torolla**, M. Cristina Fernández***

INTRODUCCION cuencia del uso de combustibles sólidos (biomasa)


El monóxido de carbono (CO) es un gas tóxico, y carbón para cocinar. (Organización Mundial de la
incoloro, inodoro, conocido popularmente como “el Salud 2017)
asesino silencioso”. Aún cuando es considerado como El aire exterior se contamina por los gases emiti-
un gas potencialmente peligroso, el riesgo de sufrir dos por la combustión de vehículos con motor a nafta
una intoxicación por CO frente a una exposición está o diesel, y por las industrias (lo que a su vez impacta
probablemente subestimado. En Argentina mueren en el aire interior). En la Ciudad Autónoma de Buenos
entre 150 y 200 personas por año por esta causa, Aires existen tres centros de monitoreo de CO: La
según datos del ministerio de Salud de la Nación. Boca, Parque Centenario y Av. Córdoba.
La intoxicación por este gas es de notificación obli- En relación a la actividad humana, las emisiones
gatoria al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud de gases de los automóviles, como así también la
(SNVS), según lo establecen tanto el ministerio de industria (indicador de industrialización de un país)
Salud de la Nación como la Organización Panameri- son las principales fuentes.
cana de la Salud. Las concentraciones peligrosas se producen ge-
Durante el año 2016 se denunciaron en la Ciudad neralmente en los espacios cerrados. Por ello, traba-
de Buenos Aires, 169 casos de intoxicación por mo- jadores como operarios de motores, soldadores que
nóxido de carbono, según consta en el boletín epide- utilizan soldadura acetilénica, trabajadores en salas
miológico, una cifra 14% menor a la del año anterior. de calderas, trabajadores de la industria química,
Las intoxicaciones por este gas se dan con mayor bomberos, mineros, etc., poseen un riesgo mayor de
frecuencia en el invierno, pero suceden también du- exposición a este gas. Debe tenerse presente la ex-
rante todo el año. posición no profesional que implica el hábito de fumar.
Es importante mencionar que en los incendios
FUENTES DE INTOXICACION entre el 50 y el 80% de las muertes se producen por
Los distintos tipos de gases pueden obrar sobre la inhalación de gases tóxicos, siendo el principal el mo-
salud a través de dos mecanismos posibles, de tipo nóxido de carbono. En la naturaleza la principal causa
irritante, o por un mecanismo sistémico produciendo son los procesos volcánicos y en incendios forestales.
un estado de hipoxia. El monóxido de carbono no
produce irritación, por las características antes des- MANIFESTACIONES CLINICAS
critas. De ahí su peligrosidad. Intoxicación aguda
El mecanismo de toxicidad de este gas es la hi- Esta intoxicación es conocida como una enferme-
poxia anémica que se da en estados donde la hemog- dad simuladora, ya que puede confundirse con otras
lobina ha sido alterada por acción de una sustancia afecciones. Los síntomas que produce se pueden
química, la que inhabilita a este pigmento a transpor- presentar de manera repentina o de forma progresiva
tar el oxígeno hasta los tejidos (carboxihemoglobina). a lo largo de días o semanas. La presencia de estos
La principal fuente de intoxicación por este gas dependerá de la cantidad y tiempo de exposición al
es la contaminación del aire interior por la combus- monóxido de carbono.
tión incompleta de aparatos de calefacción, cocción, Los cuadros agudos se pueden clasificar en leves:
motores en ambientes cerrados y humo de tabaco. mareos, tendencia al sueño, cefalea bitemporal pulsá-
Cada año, más de 4 millones de personas mueren til, palidez, náuseas, acufenos y vómitos. Moderados,
prematuramente por enfermedades atribuibles a la al cuadro anterior se suman debilidad generalizada,
contaminación del aire de los hogares como conse- desorientación, visión borrosa y palpitaciones. Gra-
ves, dolor precordial, convulsiones, pérdida de cono-
* Becaria de Salud Ambiental y Hospitalaria. cimiento, coma e incluso la muerte.
** Médico Clínico de Salud Ambiental y Hospitalaria.
*** Coordinador de Salud Ambiental y Hospitalaria.
El monóxido produce rabdomiolisis que se puede
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. manifestar con debilidad y dolor muscular. La rabdo-

Pediatría Práctica 63

Pediat practica Mar 2018 3 paginas.indd 63 03/04/18 08:19


http://www.medicinainfantil.org.ar

miólisis con mioglobinuria puede ser el factor desen- accidente puede cursar entonces con ángor o infarto.
cadenante de una insuficiencia renal aguda en los Los individuos con patología coronaria previa, son
casos muy comprometidos. Trastornos psiquiátricos más sensibles que el resto de la población a estas
secuelares pueden aparecer a poco tiempo de ocu- complicaciones.
rrido el accidente.
Hay evidencia que indica que los adultos mayores Intoxicación crónica
y los niños que tienen asma, o cardiopatías pueden La inhalación regular de pequeñas concentra-
ser más vulnerables a los efectos asociados a la ex- ciones de CO es responsable de una encefalopatía
posición al monóxido de carbono. mínima, en ocasiones reversible que presenta clínica-
La absorción de CO es exclusivamente respirato- mente: astenia física y psicológica, bajo rendimiento
ria. Su capacidad de difusión pulmonar es superior a laboral e intelectual, trastornos del sueño, cefaleas
la del oxígeno, y su absorción depende de la presión de todo tipo y vértigos con trastornos de la estabili-
parcial alveolar de CO, de la duración de la exposi- dad. La hipoxia generada en la intoxicación crónica
ción y de la dinámica respiratoria del sujeto expuesto. origina de manera insidiosa trastornos degenerativos
Atraviesa la barrera placentaria, siendo el feto par- del sistema nervioso central.
ticularmente susceptible a sus efectos. Respirar altos
niveles de monóxido carbono durante el embarazo ALGORITMO
puede causar aborto espontáneo. Respirar niveles Con el fin de unificar criterios en el manejo clínico
más bajos puede hacer que el desarrollo mental del de estos pacientes y para llevar a cabo la notificación
niño sea más lento de lo normal. clínica, se ha desarrollado un Algoritmo para la expo-
El 80% del CO absorbido se fija fuertemente a la sición aguda a CO con paciente sintomático. Figura 1.
hemoglobina con una afinidad 250 veces superior al
mismo oxígeno. El compuesto formado se denomina TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
carboxihemoglobina (HbCO). El tratamiento está orientado a la evacuación del
Para la determinación de carboxihemoglobinemia paciente de la atmósfera contaminada, y a la oxige-
debe tenerse en cuenta las cifras normales (0,4 - noterapia precoz que favorece la disociación de la
0,7%), como así también hábitos como el tabaquismo HbCO y corrige la hipoxia. La vida media de este gas
donde el consumo de un atado de cigarrillos diario (con una respiración espontánea) es de 4 horas al
puede elevar la HbCO a un 4 - 8%. aire ambiente. Si el paciente respira oxígeno al 100%,
En lactantes menores de 3 meses y en aquellas la vida media del CO se reduce a 80 - 90 minutos
anemias con elevación de los niveles de hemoglobina y puede llegar a 20 ó 30 minutos si se lo somete a
fetal, es importante tener presente que la misma inter- cámara hiperbárica a 2 ó 3 atmósferas. Esta última
fiere con la medición de HbCO en algunos oxímetros será indicada según la clínica y antecedentes del
los que proporcionan valores falsamente elevados. paciente, dentro de las 6 horas (ver Figura 1).
Debe recordarse que la determinación confirma el Debe tener un control estricto y multidisciplinario
diagnóstico pero no siempre guarda relación con la posterior al alta, prestando especial atención al con-
gravedad del cuadro ni con el pronóstico. Es posible trol neurológico ya que el paciente puede presente
obtener resultados normales en pacientes en estado dos síndromes clínicos característicos:
grave que fueron separados de la fuente de exposi- - El síndrome neurológico tardío que se caracteriza
ción, debido a la vida media de la HbCO. por:
La fijación del CO al hierro del hemo provoca la • Coincidir con el daño del lóbulo frontal o temporal.
inactivación funcional de la hemoglobina, por tan- • Suceder entre los 2 a 21 días del episodio y con
to los tejidos más sensibles a la anoxia por su alto recuperación en el 50% a lo largo de no menos
requerimiento de oxígeno serán los más afectados. de 1 año.
En el sistema nervioso central podrán desarrollar- • Producir desde una alteración de la memoria has-
se lesiones a nivel cortical, cerebeloso, de la sustan- ta el coma.
cia gris (ganglios de la base) y de la sustancia blanca • Presentar: hipokinesia, mutismo, incontinencia,
(edema cerebral, necrosis multifocal y desmieliniza- deterioro mental, desorientación, temblor, pérdida
ción). La sintomatología dependerá de la zona afec- de la visión, dificultad en el habla, trastornos del
tada, y los tipos de lesiones producidas podrán ser: comportamiento, agnosia, apraxia, trastornos del
edema, necrosis focal hemorrágica, venodilatación, aprendizaje.
petequias, infarto perivascular o leucoencefalopatía • Aunque la incidencia exacta en niños de este
anóxica. cuadro es desconocida, se considera que es me-
El corazón se afecta rápidamente en una intoxi- nor que en adultos y su aparición es siempre en
cación aguda con CO, pudiendo instalarse cuadros relación con intoxicaciones graves.
de arritmias, extrasístoles ventriculares, fibrilación - El síndrome del síntoma recurrente:
auricular, bloqueo cardíaco e incluso cambios isqué- • Luego de un período libre de 1 a 40 días reapa-
micos. Dependiendo de la magnitud de la injuria, el recen los síntomas.

64 Medicina Infantil Vol. XXV N° 1 Marzo 2018

Pediat practica Mar 2018 3 paginas.indd 64 03/04/18 08:19


http://www.medicinainfantil.org.ar

Exposición aguda a Co con paciente sintomático

• Administrador O2 al 100% con máscara con reservorio (no tapar orificios de salida).
• Medir Carboxihemoglobina (HbCO). VN 0-5% (fumadores < 8%) a todos los expuestos.
• Reevaluar clínicamente cada 2 hs.
• Los valores de HbCO no reflejan la severidad de la exposición, ni determinan el pronóstico.
• Realizar ECG, EAB, glucemia, CPK, HMG, enzimas cardíacas, Rx, Tórax. Orina completa.
• Evaluar la intubación endotraqueal. Considerar acceso venoso, monitoreo cardíaco.

• Síncope.
• Coma, convulsiones o Glasgow < 15.
• Isquemia cardíaca o arritmia ventriculares.

NO SI

Factores de riesgo Internación ≥ 24hs. con FIO2 100%


• Embarazo / Lactante. Evaluar COHB
• Enfermedad coronaria / Cadiopatía cogénita. .................................................................................................
• Trastorno neuropsiquiátrico agudo. Indicaciones de cámara hiperbárica (antes de la 6 hs.)
• Tratativa de suicidio o delictuosa.
• Trastorno neurológico.
Rx / Laboratorio
SI • Embarazada sintomática.
• ¿COHB ≥ 10%? • Embarazada asintomática con valor ≥ 15%.
• ¿Rx tx anormal? • Acidosis grave.
• ¿Acidosis metabólica? • Alteración cardiológica.
• Rabdomiólisis? • COHB ≥ 25%.
Los paciente deben tener Rx de tórax y evaluación cardioló-
NO
gica previa.

Administrar FIO2 100% Durante 6 hs. Si comienza con cefalea, náuseas o mareos, debe internarse
o hasta que la COHB ≤ 5% por 24 hs más y continuar algoritmo

Paciente asintomático y con COHB ≤ 5%, constatar previamente si el ambiente donde retorna es seguro, indicar control en una
semana en consultorio de salud ambiental (quienes realizarán la denuncia obligatoria) y otorgar egreso hospitalario.

Según el caso evaluar consultar a Servicio social y/o al FNARGAS.

Coordinación de Salud Ambiental Infantil y Hospital Sostenible (Interno 6326 - 6328) Hospital Garrahan
Figura 1: Intoxicación por monóxido de carbono.

• Se recupera ad integrum en 40 días. monóxido existen tanto en la intoxicación aguda como


• Afecta del 12 al 21% de las intoxicaciones mo- en la crónica, y con frecuencia no se diagnostican.
deradas. Tener en cuenta que no dependen de la clínica aguda
ni del laboratorio.
COMENTARIOS
Este algoritmo permite brindar atención precoz LECTURA RECOMENDADA
- Antolini, L; Cortese, S; Cortéz, A; et Al. Guía de Prevención, Diag-
y adecuada a los intoxicados. Para la prevención nóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica de las Intoxicaciones
de nuevos casos es importante identificar la fuente, por Monóxido de Carbono. Programa Nacional de prevención y con-
trol de las intoxicaciones (Precotox). 2a ed. Buenos Aires. Ministerio
constatar siempre previo al alta que el lugar de re- de salud. Presidencia de la Nación. 2016.
torno del paciente sea seguro, y generar conciencia - Mónica C; Fernández M E; Martins L V; et Al. Intoxicación por mo-
nóxido de carbono. Servicio de Toxicología del Hospital Pedro de
y medidas preventivas en él y en su familia. Recor- Elizalde. Disponible en: www.hospitalelizalde.org/area_medica/Nor-
dar en toda consulta que el paciente que concurre al mas/intox_co.doc. Fecha de ingreso: 28/08/2017.
hospital es uno de los afectados y que en el domicilio - Coordinación de Salud ambiental infantil y hospital sostenible, Hos-
pital Garrahan. Prevención de intoxicaciones por monóxido de car-
suele haber más víctimas. bono. Información para padres, familiares y pacientes. Disponible
Es de suma importancia tomar conciencia sobre en: www.garrahan.edu.ar/pluginfile.php?file=/1233/.../Monóxido%20
de%20Carbono. Fecha de ingreso: 28/08/2017
la afectación y la severidad de esta intoxicación en - Croce P., Scarlato E. y Fernández M.E. Toxicología Médica. Buenos
la población pediátrica y en la población general. Aires. Editorial Librería de la Ciencia, 2010.
- Goldfrank, L.R.; Flomenbaum, N.E.; Lewin, N.A.; et Al. Goldfrank’s
Las secuelas neurológicas (alteraciones cognitivas Toxicologic Emergencies. 5th ed.: Appleton & Lange. Norwalk (CT)
y cefaleas persistentes) del paciente intoxicado con 1994.

Pediatría Práctica 65

Pediat practica Mar 2018 3 paginas.indd 65 03/04/18 08:19