Tema 3: Introducción a la epidemiología

¿Qué es la epidemiología?:

Según su etimología, Epi=Sobre, Demos=Pueblo, y Logos=Tratado, por lo que es el

Tratado de lo que sucede sobre los pueblos.

La medición de la salud-enfermedad y su tratamiento individual, han sido las funciones

prioritarias clásicas de la medicina. La medición colectiva de los procesos de salud-
enfermedad es la razón de ser de la Epidemiología, y su tratamiento comunitario es la
función esencial de la salud pública.

La Epidemiología es definida como un método de razonamiento que estudia en las

poblaciones humanas la dinámica de la salud-enfermedad, los factores que la influyen, así
como la evaluación de los procedimientos diagnósticos, preventivos, terapéuticos y
pronósticos. Es la disciplina básica de la Salud Pública. Pretende aumentar nuestro
conocimiento de la salud y la enfermedad. Además es una práctica profesional que emplea
este conocimiento para contribuir a la solución de los problemas de salud de la comunidad.

Un ejemplo fundacional:
John Snow (un destacado médico inglés) usó un mapa de puntos para ilustrar la agrupación
de casos de cólera y la mortalidad durante las epidemias de cólera en Londres. También
utilizó estadísticas para ilustrar la conexión entre la calidad de la fuente de agua y los casos
de cólera.
El estudio de Snow fue un evento importante en la historia de la salud pública y la
geografía.
Es considerado como el evento fundador de la epidemiología.
Definición (Bhopal 2002)
En base a lo que ha hecho en los últimos 150 años, la epidemiología es la ciencia y la
práctica que describe y explica los patrones de enfermedad en las poblaciones, y utiliza
este conocimiento para prevenir-controlar enfermedades y mejorar la salud.
Paradigma central: los patrones de enfermedad en las poblaciones pueden analizarse
sistemáticamente para proporcionar una comprensión de las causas de la enfermedad.
Estrategia clave: buscar las diferencias y similitudes (comparar y contrastar) en los
patrones de enfermedad de las poblaciones para obtener nuevos conocimientos.
La mayoría de los epidemiólogos están interesados en la salud, pero la estudian
indirectamente a través de la enfermedad, en parte debido a la dificultad de medir la salud.
¿Cómo medir la salud en sentido positivo? ¿Y los eventos relacionados con la
enfermedad?
Necesitamos indicadores válidos de la frecuencia de la enfermedad y los factores que
pueden influir en la salud. Finalidad última: testar posibles explicaciones de los patrones
observados a nivel de la población.
 Los límites de la epidemiología se han ampliado a lo largo de los años: la
epidemiología abarca el estudio de todas las variedades de enfermedades, lesiones,
eventos y procesos relacionados con la salud
 la epidemiología se considera útil para:
  Comprender cuáles son las causas de las enfermedades y su distribución
poblacional.
 La prevención y control de enfermedades en poblaciones.
 Orientar las políticas y planes de salud.
 Ayudar en el manejo y cuidado de la salud y tratamiento de la enfermedad
en individuos.
 Entender qué causa o sostiene hoy día las desigualdades en salud
Pensamiento crítico:
Las distintas definiciones de Epidemiología, sus funciones y características reflejan
inevitablemente nuestros antecedentes y experiencias de vida, nuestros valores e ideas
preconcebidas, nuestras ambiciones y responsabilidades personales.
¿Los epidemiólogos y otros profesionales de la salud pública tienen la responsabilidad
de preguntarse si las formas en que pensamos y trabajamos reflejan o contribuyen a la
desigualdad social?
Los defensores de una ciencia socialmente responsable responderían que sí. ¿Qué
respondería usted? (Krieger, 1999: 1152)
Epidemiología Descriptiva
Epidemiología descriptiva: describe las condiciones de salud y las características
relacionadas con la salud de las poblaciones, generalmente en términos de persona, lugar y
tiempo. Proporciona información esencial a partir de la cual desarrollar hipótesis, diseñar
estudios e interpretar resultados (Schoenbach y Rosamond 2000).
Intenta responder preguntas sobre la frecuencia para describir el patrón que sigue la salud-
enfermedad:
• ¿Cómo de frecuente es un problema?
• ¿El problema está aumentando, disminuyendo o se mantiene igual?
• ¿Dónde es más frecuente el problema?
• ¿Quiénes se ven más afectado? (Bhopal 2002, p: 38).
Epidemiología Analítica
Implica la evaluación sistemática de relaciones hipotéticas, por ejemplo, entre una
exposición y un resultado de salud. Los estudios analíticos típicamente proporcionan
evidencia sobre asociaciones particulares y / o hipótesis causales (Schoenbach &
Rosamond 2000).
Tratan de responder a la pregunta sobre las causas del problema de salud
Para responder a este tipo de preguntas es esencial contar con información detallada sobre
la población y su contexto social y ambiental. Los datos deben ser recogidos
específicamente para probar hipótesis sobre la causalidad (Bhopal 2002, p: 38).
¿Qué es la epidemiología «Social»?
La “epidemiología social”, así llamada por primera vez en inglés en 1950, se distingue por
su empeño en investigar explícitamente los determinantes sociales de las distribuciones de
la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dichos
determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos.
Crisis de la epidemilogía de los «factores de riesgo»

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Los determinantes sociales requieren un marco integral para su comprensión y no sólo su
integración como simples «factores distantes» que se asocian con «factores próximos o de
riesgo» generalmente definidos a nivel individual)

El concepto de Población
La epidemiología se define como una ciencia poblacional
Principalmente trata de comprender los procesos de salud-enfermedad a través de la
comparación de los patrones de enfermedades en las poblaciones a lo largo del tiempo,
entre lugares y entre diferentes tipos de personas (la tríada de preguntas epidemiológicas)
Por tanto, tenemos:
• Individuos
• Familias, grupos y comunidades viviendo en lugares específicos
• Interacción social
Poblaciones relevantes
• Las poblaciones relevantes para la investigación epidemiológica son aquellas que
comparten experiencias entorno a la salud
• Una investigación significativa requiere que la gama de exposiciones
experimentadas (o no) por los participantes de un estudio capture el rango de
factores o experiencias etiológicamente relevantes que tienen lugar en la vida real.
• No podemos ignorar las experiencias y relaciones socio-históricas que tienen lugar
dentro y entre distintos grupos poblacionales (Por ejemplo, la pertenencia a
comunidades étnicas)
• Por lo tanto, los estudios epidemiológicos deben basarse en poblaciones definidas
en términos de su ubicación, tamaño, género, estructura de edad, y una amplia
gama de datos sobre la vida y las circunstancias socio-ambientales de las personas
(Bhopal 2002, p. 21)
Heterogeneidad de experiencias
Idea clave: en los estudios epidemiológicos tenemos que definir y utilizar la
heterogeneidad dentro y entre las poblaciones, así como medir aquellas características
que pueden representar explicaciones potenciales para la variación de la salud-
enfermedad.
¿Qué es una variable epidemiológica?
El concepto se refiere a algo que varía y toma valores diferentes (esto es aplicable a la
mayoría de los fenómenos)
La variación en el patrón de salud-enfermedad es la base de la epidemiología.
Esto se aplica a resultados en salud y a las exposiciones.
Las variables de exposición se refieren a factores que ayudan a describir y comprender el
patrón de salud-enfermedad a nivel poblacional.
Las variables representan cualidades/cantidades que permiten mostrar variaciones en una
amplia gama de enfermedades y estados de salud.
La mayoría de las variables son indicadores de fenómenos complejos que no son
fácilmente cuantificables.
Ejemplos:

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  Clase Social
Es un constructo que indirectamente trata de aproximarse a diferencias existentes entre
grupos poblacionales respecto a factores tales como la ocupación, los ingresos, la
educación y estilos de consumo.

 Sexo:
Puede actuar como proxy de factores genéticos, hormonales, psicológicos o relacionados
con el estatus social/roles de género en distintos estudios.
Por lo tanto, es esencial desentrañar y estudiar por separado los componentes de las
variables epidemiológicas
Una variable epidemiológica debería (Bhopal 2002, pp: 7-11):
1. Capturar impactos sobre la salud en individuos y poblaciones
2. Ser medida con precisión
3. Diferenciar a las poblaciones respecto a experiencias relacionadas con la slaud y la
enfermedad
4. Diferenciar a las poblaciones respecto a características subyacentes que se
relacionan con eventos relevantes para la salud (ej: Ingresos, circunstancias de la
infancia, herencia genética o prácticas sociales)
5. Contribuir a generar hipótesis etiológicas comprobables y/o
• Ayudar a desarrollar políticas de salud y/o
• Ayudar a planificar la atención sanitaria y/o
• Ayudar a prevenir y controlar la enfermedad.
Por tanto…
Es fundamental entender los conceptos que subyacen a las variables en los estudios
epidemiológicos (y ser explícito sobre ello).
Por ejemplo, detrás de la variable de edad se encuentra el concepto epidemiológico del
envejecimiento
Representa una mezcla de componentes biológicos y ambientales
A medida que se envejece se producen cambios en la biología, pero al mismo tiempo el
cuerpo absorbe (incorpora) una avalancha de exposiciones socio-ambientales. Sus efectos
combinados pueden conducir a diferencias en los patrones de enfermedad de diferentes
grupos de edad y entre distintas generaciones.
Además, las circunstancias sociales (por ejemplo, las redes de apoyo social) pueden
cambiar en gran medida a diferentes edades e influir en los resultados de salud.

Transiciones demográficas y epidemiológicas:

Respecto a la transición demográfica: Cambios en la tasa de fecundidad, movimientos
migratorios y cambios en el patrón de mortalidad; generan cambios en la estructura de la
población.
Conceptos básicos que debemos conocer:

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Demografía dinámica: Se ocupa del estudio de los cambios que se operan, a lo largo del
tiempo, en la dimensión, la estructura y la distribución geográfica de las poblaciones
humanas, así como de los fenómenos que determinan dicha evolución. Generalmente
estos cambios están regulados por la natalidad, fecundidad, mortalidad y movimientos
migratorios.
Tasa de fecundidad: Número de nacimientos ocurridos, entre el número de mujeres en
edad fértil (15-49 años).
Tasas específicas de fecundidad por edad de la madre: Número de nacimientos
ocurridos entre mujeres de una determinada edad, partido por la población de mujeres
de esa misma edad a mitad de año.
Tasa de natalidad: Es el cociente entre el número de nacimientos ocurrido en un año,
partido por la población total a mitad de año.
Tasa de mortalidad: Número de defunciones ocurrido en un año partido por la población
total a mitad de año.
Tasa de mortalidad infantil: Número de recién nacidos vivos fallecidos antes de cumplir
un año de vida, dividido por el número de nacidos vivos durante el año.
Saldo migratorio: Es la diferencia entre el número de inmigraciones, menos el número
de emigraciones ocurridas en un período.
Esperanza de vida: Número medio de años vividos por los miembros de una generación
a lo largo de todas sus vidas.
Pirámide de población: Es la representación gráfica de la estructura por sexo y edad de
una población en un instante temporal determinado.
Transición demográfica: Período comprendido entre un patrón caracterizado por una
alta tasa de natalidad y mortalidad, y otro caracterizado por baja tasa de natalidad y
mortalidad. La tasa de mortalidad suele descender antes que la tasa de natalidad, por lo
que durante el período de transición, la tasa de crecimiento es alta y la población
aumenta. En los países europeos, la transición demográfica ha durado dos o tres siglos,
la diferencia entre las tasas de natalidad y mortalidad ha sido pequeña y el crecimiento
de la población ha sido relativamente lento. En cambio, en los países de desarrollo
tardío, la transición demográfica se está produciendo de forma muy brusca: La tasa de
mortalidad ha disminuido muy rápidamente, la tasa de natalidad está disminuyendo con
lentitud, la tasa de crecimiento de la población es muy alta, y la población crece de
forma importante.
Teoría de la transición epidemiológica (TTE):
Esta teoría hace referencia a los cambios producidos en las sociedades occidentales en el
tipo de enfermedad (S.XIX y XX), pasando de las enfermedades infecciosas a las
enfermedades crónicas y otros problemas que originan una gran carga de morbilidad
(accidentes de tráfico y laborales, exposición a agentes químicos, etc.).
Omran desarrolló el concepto de la "transición epidemiológica" original para describir
el cambio en la mortalidad por enfermedades infecciosas agudas, al aumento de la

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mortalidad debido a enfermedades crónicas, no contagiosas y enfermedades
degenerativas. Este cambio se produjo como resultado de unos mejores estándares en las
condiciones de vida, y debido a la introducción de medidas y prácticas de salud pública
en los países más desarrollados económicamente tras el periodo de la industrialización.
Esta transición epidemiológica, se produce en tres fases sucesivas (que ocupan
aproximadamente dos siglos en la Europa occidental).
La Teoría de la Transición Epidemiológica se deriva de la Teoría de la Transición
Demográfica propuesta por Thomson, ampliada por Notestein y posteriormente por
Davis: Ésta es un modelo generalizado para entender los cambios en la estructura
poblacional:
 Primera etapa: Alta natalidad y alta mortalidad = poco incremento del tamaño
poblacional.
 Segunda etapa: Reducción importante de la mortalidad y persistencia de alta
natalidad = gran incremento del tamaño poblacional.
 Tercera etapa: Baja mortalidad y baja natalidad = lento crecimiento de la
población (y envejecimiento lento).
La teoría de la transición epidemiológica explica un componente fundamental de la
transición demográfica en la medida en que describe la variación en los patrones de
enfermedad que son importantes en términos de “causas de mortalidad”.

La idea de “transición epidemiológica” también ha sido usada para describir los cambios
en los patrones de morbimortalidad entre grupos sociales. Por ejemplo:
 Enfermedades de la “opulencia” (principalmente las cardiovasculares y los
accidentes cerebrovasculares), y la obesidad asociadas, en un inicio, a grupos
socio-económicos privilegiados (Ej. Empresarios y personas que trabajaban en
oficinas con alto sedentarismo).
 Actualmente las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, y las enfermedades
respiratorias causadas por el tabaquismo son más prevalentes entre los grupos
socioeconómicos más bajos.
 Cambio en la obesidad por clase social: La obesidad a lo largo de la historia
había afectado a las clases más privilegiadas (en muchas culturas era un símbolo
de estatus social). Tesis de Pierre Bourdieu: oportunidades y deseos de
distinción social a través de elementos estéticos.
Algunos conceptos para la medición de los fenómenos de salud-enfermedad a nivel
poblacional:
Medidas de frecuencia
Las medidas de frecuencia caracterizan la aparición de resultados de salud, enfermedad
o muerte en una población.
Estas medidas son de naturaleza descriptiva e indican la magnitud o el riesgo de que se
dé un evento de morbimortalidad en una población específica.

Las tres medidas más comunes son:

• Prevalencia puntual y de periodo (indica magnitud: no distingue el tiempo)

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 • Incidencia acumulada (riesgo proporcional en un periodo temporal)
• Densidad de incidencia (medición del riesgo: tiempos individuales de
observación)

Proporciones, ratios y tasas

Prevalencia
Proporción de individuos de una población determinada en los que se da un resultado de
salud-enfermedad de interés (en un periodo o punto temporal).
La prevalencia generalmente es la medida preferida cuando es difícil definir el inicio de
una enfermedad (como el asma).
También es útil en relación a cualquier enfermedad de larga duración (por ejemplo,
afecciones crónicas)
En general, es la medida de frecuencia típica de los estudios transversales y ecológicos.
Limitación: ignora cuándo se produce la enfermedad (el numerador incluye a personas
que padecen la enfermedad desde tiempos diferentes, por lo tanto, no es una medida de
riesgo)
Inferir relaciones causales es problemático (o imposible) con datos de prevalencia, ya
que normalmente tanto la exposición como el resultado son medidos al mismo tiempo.
Prevalencia puntual: número de casos de una enfermedad en un punto determinado del
tiempo (Proporción de individuos que están enfermos en un momento determinado)
Prevalencia puntual = número de casos en el momento (t1) / población total en el tiempo
(t1)

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Prevalencia de período: número de casos al comienzo del período + nuevos casos
durante el período (t0 a t1) / población promedio del período (t0 a t1)
En general, para calcular la prevalencia de período consideramos la población promedio
entre el comienzo y el final del período de estudio
¿Si no es una medida del riesgo? ¿Por qué es importante para la epidemiología?
 Mide el impacto de una enfermedad en una comunidad.
 Realizar proyecciones futuras sobre la magnitud de la enfermedad.
 Planificación de recursos (medios clínicos, rehabilitación, preventivos,
profesionales, etc.).
Incidencia acumulada.
La incidencia acumulada o la proporción de incidencia es una medida de la probabilidad
de que un individuo no afectado por una enfermedad (o condición específica de salud)
la desarrolle durante un período de tiempo determinado.
El número de casos nuevos de una enfermedad que se producen durante un período en
una población con riesgo de sufrir la enfermedad (se expresa como proporción de casos
nuevos)
En otras palabras, es la proporción de individuos que durante el período de estudio
pasan de estar sanos a estar enfermos.
Por lo tanto, es una medida de riesgo de desarrollar la enfermedad en un período
específico
Se mide en estudios prospectivos ya que la población en riesgo puede definirse al inicio
del estudio (población sin enfermedad a nivel basal) y seguirse para observar la
aparición de los eventos de interés.
La amplitud del período de estudio debe especificarse y debe tenerse en cuenta en la
interpretación del riesgo.
¿Quién debe componer el numerador y el denominador si queremos calcular la
incidencia de cáncer de cuello de útero en una población?
Tiempo en riesgo: en la proporción de incidencia o incidencia acumulada se asume que
se ha observado a todos los individuos durante el mismo periodo de tiempo.
¿Cómo identificamos a los casos nuevos en una población durante un período
especificado?
Relación entre incidencia y prevalencia
Prevalencia= Incidencia * duración de la enfermedad
Condiciones:

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 • Siempre que la incidencia y la duración permanezcan estables a lo largo del
tiempo.
• Cuando la enfermedad no sea muy común (prevalencia <10%)
Concepto de riesgo en epidemiología
(Schoenbach 2001:100)
En epidemiología, el término "riesgo" generalmente se refiere a la probabilidad de que
un evento (ej.: enfermedad, muerte...) ocurra en un intervalo de tiempo determinado el
riesgo es una probabilidad condicional = probabilidad de experimentar un evento o
convertirse en un caso siempre y cuando:
 se permanezca en riesgo (elegible para convertirse en un caso).
 dicho caso se pueda detectar (disponible para que el evento sea detectado )
 El numerador para construir las medidas de riesgo más precisas sólo incluirá los
casos nuevos.
 El denominador incluye sólo aquellos que permanecen en riesgo de desarrollar el
evento de interés al comienzo del periodo de seguimiento.
 Por lo tanto, las medidas más apropiadas para evaluar los riesgos en
epidemiología son:
 La Incidencia acumulada (IA) es simplemente la proporción de una población que
experimenta un evento o desarrolla una condición durante un período de tiempo
establecido
 La densidad de incidencia (DI) es la velocidad a la que se desarrollan nuevos
casos en una población, en relación a numero de personas-tiempo observadas
durante ese periodo.
Tipos de medidas del riesgo absoluto:
Incidencia Acumulada: Nuevos casos durante un periodo/ población libre de la
enfermedad al comienzo del periodo
Densidad de incidencia: Nuevos casos durante un periodo / personas-tiempo en
seguimiento
Fuentes poblacionales para calcular medidas de incidencia (Schoenbach 2001: 96).
La incidencia implica el paso del tiempo: implica algún tipo de seguimiento de la
población
Generalmente usamos el concepto de cohorte para referirnos a fuentes poblacionales a
partir de las que estimar los riesgos
¿Qué es una cohorte?
 Sub-grupo poblacional identificado por el período de nacimiento [...]

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  El término "cohorte" se ha ampliado para describir a cualquier grupo de personas
que son seguidas o rastreadas durante un período de tiempo, en los estudios de
cohortes (estudio prospectivo) (Porta 2014: 49).
El hecho de formar parte de una cohorte de población se suele definir en relación a
algún aspecto o evento relevante para la vida de los miembros de la población de
estudio
(Ej: Vivir en un área geográfica cuando ocurrió un evento importante, comenzar a
trabajar en una industria con exposiciones relevantes para la salud o en relación a
eventos históricos...)
Algunas variantes:
 Cohorte fija : es una cohorte en la que no se permite ninguna entrada adicional, y
sus miembros sólo cambian por desgaste (fallecimiento, emigración, deserción)
 Importante: una vez que se ha completado el reclutamiento, el tamaño de este tipo
de cohorte disminuirá con el tiempo debido a fallecimientos, emigración o
abandono. Además, su distribución por edad se moverá hacia la derecha
(población edad más avanzada).
 Cohorte abierta: algunas veces, las entradas en la cohorte están permitidas
(precisamente para evitar lo anterior). Pero dicha entrada sólo se produce si el
individuo cumple el requisito base sobre el que se definió la cohorte.
(Generalmente tratan de captar la dinámica poblacional)
 Importante: en esos casos el tiempo de seguimiento se cuenta desde el momento
de ingreso al estudio o en relación con el evento por el cual la persona ingresó en
el estudio.
 Cohorte retrospectiva o histórica : la población se define en algún momento en
relación a algún evento del pasado y luego se avanza en el tiempo hacia el
presente mediante el uso de registros disponibles para observar el evento de
interés.
Incidencia Acumulada Vs. Densidad de Incidencia:
Su principal diferencia es la forma de construir el denominador.
La definición de IA se basa en el siguiente escenario "ideal":
1. Una población que se sabe que está libre del resultado se identifica en un punto en
el tiempo (una cohorte)
2. Todos los miembros de la cohorte corren el riesgo de experimentar el evento o
resultado (al menos una vez) durante todo el período de tiempo
3. Se pueden detectar todos los eventos o resultados para cada persona.
4. Los tiempos de seguimiento u observación son similares para todos los
individuos.

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 Variación y Asociación
(Bhopal 2002:47-49)
Observar la variación en la enfermedad es el primer paso para establecer asociaciones
en epidemiología, que a su vez, pueden contribuir a generar hipótesis explicativas.
Asociación: postular que existe un vínculo (o relación) entre una enfermedad (u otro
resultado de salud) y otro factor o característica de interés
Sin variaciones "reales" en el resultado de salud es imposible postular y probar
cualquier tipo de asociación
Para establecer asociaciones necesitamos la comparación explícita entre grupos
Medidas de frecuencia y asociación

Medidas de asociación
 Las medidas de asociación se utilizan para comparar la relación entre una
exposición o característica específica (variable independiente) y un resultado
relacionado con la salud (variable dependiente)
 También se pueden usar para comparar dos o más poblaciones, generalmente
aquellas con diferente estado de exposición o estado de salud, para identificar
posibles factores etiológicos de la enfermedad o factores que permitan explicar su
distribución poblacional.
 Una medida de asociación indica la magnitud de la variación conjunta de dos
factores en estudio
 Nota: La evidencia de una asociación no implica que la relación sea causal; Dado
que ambos, el factor de exposición y el resultado de salud, pueden estar causados
por un tercer factor
Riego Absoluto
(Stewart 2016: 121-127)
La probabilidad de desarrollar una enfermedad en un periodo de tiempo:
¿Cómo podemos calcular el riesgo absoluto en el ejemplo para las personas expuestas?
Número de casos de enfermedad en los expuestos / número de personas expuestas

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Atención: El riesgo absoluto tiene limitaciones en su uso práctico, ya que no toma en
consideración el riesgo en aquellos individuos que no han estado expuestos al factor en
estudio.
Riesgo Relativo (RR)
(basado en la proporción de incidencia IA)
 RR: es la probabilidad de DESARROLLAR una enfermedad u otra condición de
salud, para aquellos individuos que estuvieron expuestos a un factor de riesgo o
tienen una característica determinada, PERO RELATIVA a aquellos que no
estuvieron expuestos al mismo factor de riesgo o no tienen la característica
específica (durante el mismo periodo de tiempo).
 Entonces, RR es el riesgo absoluto para los expuestos a un supuesto agente o que
tienen una determinada característica, dividido por el riesgo absoluto entre
aquellos que no estuvieron expuestos.
 El riesgo relativo (basado en proporciones) es una RATIO de dos riesgos
absolutos
¿Qué tipo de información necesitamos para calcular un Riesgo Relativo basado en
la proporción de incidencia o la incidencia acumulada?
 Si RR = 1, no hay asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad.
 Si RR> 1, existe un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad si se está expuesto
(Ej. Enfermedad = cáncer de pulmón, factor de exposición = fumar). Sugiere que
la exposición puede causar la enfermedad (la exposición es un factor de riesgo).
 Si RR <1, existe un riesgo menor de desarrollar la enfermedad si se está expuesto
(Ej. Enfermedad = cáncer de colon, factor de exposición= consumo habitual de
frutas y verduras frescas). Sugiere que la exposición al factor de riesgo puede
proteger contra la enfermedad.
 Para calcular asociaciones, debemos seleccionar un grupo "de referencia" para
la comparación. En general, en epidemiología seleccionamos el grupo con un
supuesto riesgo menor o con una menor exposición al factor de estudio como
“grupo de referencia”.
Riesgo Relativo:
Ratio de Tasas de incidencia
(HR o RTI)
Hazard Ratio: es una medida de asociación igual al cociente de dos densidades de
incidencia (tasas). Mide el riesgo absoluto instantáneo en el grupo de expuestos en
relación al riesgo absoluto instantáneo en el grupo de no expuestos (o grupo de
referencia)
Pero…¿Qué era una “Odds”?

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¿Cuando utilizamos el Ratio de Prevalencias como medida de asociación?
Schoenbach, V. J. (2001).
El Ratio de Prevalencias (RP): es simplemente la razón de dos prevalencias en
diferentes subgrupos de población y / o tiempos...
RP también se usa como medida de asociación cuando la duración de la enfermedad es
igual o más importante que su incidencia.
Por ejemplo, una proporción de población puede experimentar emociones o condiciones
tales como ansiedad, fatiga o infelicidad de vez en cuando.
Dado que la prevalencia puntual contará mayoritariamente personas en las que persisten
tales condiciones, en esos casos la prevalencia puede ser tan útil o más que la incidencia
para comprobar asociaciones.
El Ratio de Prevalencias es una medida de asociación empleada ampliamente en los
estudios transversales que indica la magnitud del problema en un grupo respecto a otro
Diseños de investigación en epidemiología. ¿Dónde nos situamos?

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¿Diseño de investigación?

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Estudios ecológicos
Los estudios ecológicos son estudios en los que la unidad de observación es un grupo, las
observaciones no se realizan a nivel individual.
Ejemplo:
Exposición a nivel grupal: consumo per cápita diario de carne (gramos) en diferentes
países.
Resultado a nivel grupal: incidencia general de cáncer de colon en esos países.
La unidad de análisis no es un individuo sino un grupo definido en función del tiempo
(año, cohorte de nacimiento…), geografía (país, provincia, ciudad, barrio…) o por
características sociodemográficas (etnia, religión, estatus socioeconómico,
inmigrantes…).
Variaciones entre grupos:
 Exposición: consumo nacional de cereales para cada país de África (a partir de los
datos del balance de alimentos de la FAO).
 Resultado: tasas de mortalidad infantil (tomado del informe anual Estado de los
niños del mundo de UNICEF) para cada país.
Variaciones dentro de los grupos:
 Exposición: tendencia en el consumo de alimentos
 Resultado: tendencias de morbilidad o mortalidad específicas.
 Los estudios ecológicos pueden usarse para generar hipótesis, pero…
 Limitación para realizar inferencia causales a nivel individual.
 Ejemplo: no sabemos si aquellos individuos que desarrollan una enfermedad
específica (por ejemplo, cáncer de colon) en un grupo particular (país, ciudad ...) en
realidad estaban más expuestos (por ejemplo, consumo diario de carne) que los
individuos que permanecen libres de la enfermedad.
 Es imposible observar la "variabilidad individual" en la exposición y en el resultado
 Es imposible considerar factores de confusión a nivel individual
 También suele ser difícil controlar otros factores de confusión a nivel grupal y
explorar interacciones entre distintos factores.
 Por ejemplo: los países donde el consumo de cereales es más alto pueden tener una
mejor atención médica o más recursos para el saneamiento, lo que podría ser

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 incluso más importante para predecir la mortalidad infantil a partir de la exposición
al consumo de cereales.
 En los estudios ecológicos es especialmente importante considerar el marco de
tiempo relevante para la comparación; es probable que haya algún retraso entre la
exposición y su efecto sobre el evento de interés. Por ejemplo, con el tabaquismo y
el cáncer de pulmón hay un retraso de aproximadamente 10 años
Limitaciones de los estudios ecológicos
 falacia ecológica: se produce al inferir que las asociaciones a nivel agregado se dan
de igual forma a nivel individual.
 Los estudios ecológicos también están más sujetos a sesgos de confusión que los
estudios individuales.
 Los estudios ecológicos de tendencias temporales: causalidad reversa si el
investigador no puede establecer que los cambios en la exposición preceden a los
cambios en el resultado evaluado.
 La migración dentro y fuera de las comunidades en estudio también podría producir
un sesgo de selección si las personas que migran tienen características diferentes en
las comunidades más o menos expuestas al factor en estudio
Conclusiones sobre estudios ecológicos
 Los estudios ecológicos son ideales para explorar nuevas hipótesis propuestas; esto
sirve como base para desarrollar estudios más detallados a nivel individual en el
futuro.
 Los estudios ecológicos son débiles en términos de extraer inferencias causales
sobre los efectos de factores que operan a nivel individual.
 Los estudios ecológicos pueden ser muy útiles para monitorear las tendencias
nacionales en los indicadores de salud y los factores sociales, culturales,
económicos y ambientales más amplios que influyen en la salud y que no se pueden
medir a nivel individual. (NUEVAS TECNICAS: ANALISIS MULTINIVEL)
Estudios transversales
 Generalmente, los estudios transversales toman muestras de la población de manera
que reflejen las características de la población tanto para la exposición como para el
resultado de interés.
 Se usan para describir la prevalencia de problemas de nutrición en una comunidad.
 También se suele recopilar información sobre las características de la población
(edad, sexo, ingresos, educación…) que sirve para explorar el efecto potencial de
dichos factores sobre resultados relacionados con la salud.
 Repetidos en el tiempo en una misma población: monitoreo, vigilancia y evolución
(por ejemplo, estudios de obesidad).

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Formas de usar los diseños transversales
(ERIC Notebook)
 Propósitos + descriptivos: caracterizan la prevalencia de un resultado de salud o
una exposición dietética en una población específica (prevalencia puntual o
prevalencia de período).
 Propósitos + analíticos: se obtienen datos sobre la prevalencia de la exposición y un
resultado de salud con el fin de comparar las diferencias en los resultados de salud
entre expuestos y no expuestos. Tratan de probar hipótesis sobre asociaciones
calculando la razón de prevalencias (PR) y/o los Odds Ratios basados en la
prevalencia (POR).
Limitaciones potenciales:
(ERIC Notebook)
El sesgo de selección y el tamaño de la muestra afectarán la generalización de los
hallazgos (validez externa).
Si la población teórica y el marco muestral no están claramente definidos, es posible que
la muestra del estudio no sea representativa (lo cual limita la extrapolación de
conclusiones o inferencias poblacionales).
Sesgo de supervivencia: las personas que sobreviven más tiempo con una enfermedad
tendrán una mayor probabilidad de participar.
Los estudios transversales pueden verse afectados por sesgos derivados de la
interpretación de la relación entre eventos precedentes-consecuentes (causalidad reversa).
Este sesgo ocurre cuando no se puede determinar que la exposición precedió a la
enfermedad, ya que ambas se “observan” al mismo tiempo (a diferencia de los estudios
de cohortes o los ensayos clínicos).
El sesgo antecedente-consecuente no afecta los estudios de cohorte porque los sujetos en
los estudios de cohortes son seleccionados entre población en riesgo (libre de
enfermedad).
Usos característicos de los diseños transversales
(ERIC Notebook)
Útiles para planificar o administrar servicios preventivos o de atención médica y
programas de vigilancia (evolución de prevalencias).
Útiles para estudiar asociaciones en relación a la prevalencia de problemáticas de salud u
otros eventos de interés (ej. Configuración patrones dietéticos)
Útiles para establecer evidencia preliminar sobre una posible relación causal.
Útiles para estudiar asociaciones en relación a enfermedades crónicas donde los
investigadores carecen de información sobre el momento del inicio de la enfermedad
(precauciones con respecto a la duración de la enfermedad-estado de exposición, sesgo de
supervivencia)

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Estudios de casos y controles.
Los dos aspectos fundamentales que deben considerarse en un estudio de casos y
controles son la selección de los casos y la selección de los controles, ya que de este
proceso dependerá la comparabilidad entre los dos grupos, lo cual es esencial para inferir
de manera válida la asociación entre la exposición y la enfermedad.
Los casos deben representar la enfermedad de la manera más homogénea posible, para lo
cual es preciso establecer criterios diagnósticos estrictos. Los casos no tienen que ser
necesariamente representativos de todos los casos posibles, ya que la selección puede
verse restringida por determinadas variables (como la edad, el sexo, etc.), según la
hipótesis del estudio.
Los controles se pueden seleccionar habitualmente de dos fuentes: controles hospitalarios
y controles extraídos de la población general. El grupo control se utiliza para estimar la
distribución de la exposición en la población base de la que surgen los casos.
Los estudios de casos y controles son los más adecuados para estudiar enfermedades poco
frecuentes o enfermedades en las que el período de latencia entre la exposición y la
aparición de la enfermedad sea muy largo. Permiten, a su vez, estudiar diversas
exposiciones en un mismo estudio. Por el contrario, los estudios de casos y controles
tradicionales no permiten estimar directamente las medidas de riesgo de enfermedad, ya
que la proporción de enfermos en el grupo de expuestos y en el de no expuestos
dependerá del número de casos y controles que el investigador haya seleccionado.
En este tipo de diseño se elige en el presente a un grupo de personas que presentan una
enfermedad (casos) y a otro grupo que no presenta la enfermedad (controles), y se les
pregunta retrospectivamente por una determinada exposición que ocurrió en el pasado,
para establecer si la exposición es más frecuente entre los casos (lo que indicaría una
asociación con la enfermedad) que entre los controles.
Estudios de cohortes.
Los estudios de cohortes son los diseños más adecuados para describir la incidencia y la
evolución de una enfermedad. Este diseño permite valorar los diversos efectos de una
sola exposición o de varias exposiciones, si se recogió la información inicialmente, y es
particularmente adecuado para el estudio de exposiciones poco frecuentes.
Los estudios de cohortes pueden efectuarse de manera prospectiva o retrospectiva. En la
prospectiva, el investigador selecciona dos o más grupos de personas (cohortes) que no
tienen la enfermedad objeto del estudio en el momento de la selección, y los clasifica de
acuerdo con la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. Posterior-
mente, procede al seguimiento de ambos grupos durante un período de tiempo
especificado para determinar el número de casos que aparecen en cada uno de los grupos
(expuestos y no expuestos). Cuando se seleccionan dos cohortes, una suele actuar como
grupo de comparación externo, pero en ocasiones se parte de una sola cohorte, en cuyo
caso los individuos se clasifican en grupos según el nivel de exposición y uno de los

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grupos se utiliza como control interno. El período de seguimiento suele tener una
duración de varios años, para permitir que surja un número de casos suficiente para
establecer comparaciones adecuadas entre los expuestos y los no expuestos.
En los estudios de cohortes se distingue entre cohortes fijas y cohortes dinámicas. En las
cohortes fijas se sigue a todos los individuos durante un mismo período de tiempo. En las
cohortes dinámicas se sigue a las personas durante períodos variables de tiempo, ya que
el reclutamiento no se realiza en un mismo momento.
Los estudios de cohortes no son un enfoque práctico cuando la enfermedad objeto de
estudio es rara; en esta situación se recurre a otro diseño epidemiológico: los estudios de
casos y controles.
Cuasi-experimental
Diseños Experimentales
 Se habla de experimento en el caso de los estudios epidemiológicos en los que uno
o varios factores estudiados son manipulados bajo condiciones controladas por los
investigadores y donde se observan los cambios que se producen en el resultado (s)
de interés científico.
 Los estudios experimentales ofrecen la prueba más sólida sobre una potencial
hipótesis causal.
 Un experimento es el único diseño de estudio donde la exposición ('tratamiento')
en realidad es manipulada por el investigador y se puede evaluar el efecto que
tiene la manipulación en el resultado.
 Los estudios experimentales se realizan con mayor frecuencia a nivel individual,
pero a veces se realizan a nivel de la población (ensayos comunitarios).
Ventajas e inconvenientes

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