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UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TEMA:

CÁNCER: CONTEXTO PSICOLÓGICO, CULTURAL


Y SOCIAL. CUIDADOS PALIATIVOS

CURSO:

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

PROFESORES:

DR. IVÁN UGAZ PONCE


DR. RAUL ORTIZ REGIS
DR. LUIS COTRINA

ALUMNA:

LADY LIZA NIQUÉN

AÑO:

2010
DEDICATORIA

Dedicamos el presente trabajo a


nuestra familia que es fuente de
ternura y sabiduría, ya que con
sus consejos, comprensión y
aguda han brindado la
oportunidad de ser estudiantes
universitarias, enfatizando
AGRADECIMIENTO

A Dios, nuestro guía, por


darnos la fuerza e
inteligencia para lograr
nuestras metas.
SUMARIO

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I: CONTEXTO GENERAL DEL CÁNCER

1. DEFINICIÓN:
2. DIVISIÓN CELULAR NORMAL
2.1. TUMOR BENIGNO:
2.2. TUMOR MALIGNO:
2.3. CARACTERÍSTICAS DE TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
3. ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
4. TIPOS DE CÁNCER
4.1. CARCINOMA
4.2. SARCOMA
4.3. LEUCEMIA
4.4. LINFOMA
5. CAUSAS DEL CÁNCER
6. FACTORES DE RIESGO
7. SÍNTOMAS DE CÁNCER
8. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER
9. TRATAMIENTO
9.1. CIRUGÍA:
9.2. RADIOTERAPIA:
9.3. QUIMIOTERAPIA
9.4. HORMONOTERAPIA:
10.
EXPECTATIVAS
11. PREVENCIÓN

CAPÍTULO II: EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER A NIVEL MUNDIAL Y NACIONAL

1. CÁNCER EN EL MUNDO
1.1. INCIDENCIA
1.2. SUPERVIVENCIA
1.3. MORTALIDAD
2. CÁNCER EN AMÉRICA
3. CÁNCER EN EL PERÚ

3.1. INCIDENCIA

3.2. MORTALIDAD POR CÁNCER

CAPÍTULO III: CUIDADOS PALIATIVOS DEL CÁNCER, CONTEXTO BIOLÓGICO,


PSICOLÓGIVO Y SOCIAL
1. DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
2. A QUIÉN VAN DIRIGIDOS LOS CUIDADOS PALIATIVOS
3. ¿Quién realiza los cuidados paliativos?
4. ¿Cuál es entonces la propuesta de los cuidados paliativos?
5. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO BIOLÓGICO
5.1. DOLOR Y CÁNCER
5.1.1. VALORACIÓN INICIAL
5.1.2. EVALUACIÓN CONTÍNUA
5.1.3. EVALUACIÓN DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS COMUNES EN
CÁNCER
5.1.4. CONTROL DEL DOLOR POR CÁNCER
5.2. NÁUSEA CRÓNICA Y VÓMITO EN EL PACIENTE CON CÁNCER
5.2.1. TRATAMIENTO
5.3. SITUACIONES URGENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
5.3.1. FÍSICAS O SOMÁTICAS
5.3.2. NEUROLÓGICAS
5.3.3. RESPIRATORIAS
6. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO PSICOLÓGICO
6.1. DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL CÁNCER

BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN

El cáncer no es una sola enfermedad sino que es un grupo de más de 200


enfermedades diferentes. Puede describirse generalmente como un crecimiento y una
propagación descontrolados de células anormales en el cuerpo. Las células son
unidades vitales básicas. Todos los organismos están compuestos por una o más
células y, en general, se dividen para producir más células sólo cuando el cuerpo lo
necesita.

En algunas ocasiones las células continúan dividiéndose y así crean más células
incluso cuando no son necesarias. Cuando esto sucede, se forma una masa de tejido.
Esta masa de tejido extra se denomina tumor. Los tumores se encuentran en todos
tipos de tejidos y pueden ser benignos o malignos.

El cáncer cada día causa más víctimas en el Perú y en el resto de Latinoamérica. Es,
por lo tanto, un grave problema de salud pública al que debemos de enfrentarnos
todos, por eso las personas no debemos volvernos ciegas ante este problema que
atañe a todos.

El presente trabajo está dividido en tres capítulos, en el primero se describe al cáncer


como un contexto general, donde hemos tomado en cuenta los factores de riesgo y
causas del cáncer, así como los distintas formas de cáncer. El segundo capítulo,
titulado Epidemiología del Cáncer, donde se describe en forma general la incidencia y
mortalidad a nivel mundial y nacional. El tercer capítulo lo conforman los cuidados
paliativos que se dan en un contexto biológico y psicológico en una persona con
cáncer.
CAPÍTULO I:
CONTEXTO GENERAL DEL
CÁNCER
1. DEFINICIÓN:
El Cáncer es un crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células
anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, que se
caracteriza por una división y crecimiento descontrolado de las células. Dichas células
poseen la capacidad de invadir el órgano donde se originaron, de viajar por la sangre y
el líquido linfático hasta otros órganos más alejados y crecer en ellos.

Se puede originar a partir de cualquier tipo de célula en cualquier tejido corporal, no es


una enfermedad única sino un conjunto de enfermedades que se clasifican en función
del tejido y célula de origen.

2. DIVISIÓN CELULAR NORMAL

Nuestro organismo está constituido por un conjunto de células, sólo visibles a través
de un microscopio, que se dividen periódicamente y de forma regular con el fin de
reemplazar a las ya envejecidas o muertas, y mantener así la integridad y el correcto
funcionamiento de los distintos órganos.

El proceso de división de las células está regulado por una serie de mecanismos de
control que indican a la célula cuando comenzar a dividirse y cuando permanecer
estática. Cuando estos mecanismos de control se alteran en una célula, ésta y sus
descendientes inician una división incontrolada, que con el tiempo dará lugar a un
tumor o nódulo.
2.1. TUMOR BENIGNO:
Es cuando las células que constituyen dicho tumor no poseen la capacidad de
invadir y destruir otros órganos.

Generalmente pueden removerse y, en la mayoría de los casos, no


reaparecen. Lo que es más importante, las células de tejidos benignos no se
extienden a otras partes del cuerpo. Las células de tumores benignos
permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contención.

Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida.

Ejemplos de tumores benignos:


• Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo, una verruga)
• Adenoma - Tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas
• Lipoma - Tumor en un tejido adiposo
• Osteoma - Tumor de origen en el hueso
• Mioma - Tumor del tejido muscular
• Angioma - Tumor compuesto generalmente de pequeños vasos sanguíneos o
linfáticos (por ejemplo, una marca de nacimiento)
• Nevus - Pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un
lunar).

2.2. TUMOR MALIGNO:


Los tumores malignos son cancerosos.
Se da cuando las células además de crecer sin control sufren nuevas alteraciones y
adquieren la facultad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración), y de
trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis).

Las células cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema
linfático o el flujo sanguíneo, que es la manera en que el cáncer alcanza otras partes
del cuerpo. El aspecto característico del cáncer es la capacidad de la célula de crecer
rápidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzó. La
propagación del cáncer a otros sitios u órganos en el cuerpo mediante el flujo
sanguíneo o el sistema linfático se llama metástasis.

No en todos los cánceres aparece un nódulo. En las leucemias las células


alteradas crecen e invaden la médula ósea (tejido que se encarga de la formación de
las células de la sangre). Con el tiempo, las células salen al exterior e invaden la
sangre y otros órganos.

2.3. CARACTERÍSTICAS DE TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS

Característica Benigno Maligno

Diferenciación Las células tumorales se Las células tumorales tal vez no se


asemejan a las células maduras asemejan a las células maduras
originales originales

Tasa de Lenta; puede interrumpirse o Rápida, autónoma; generalmente


crecimiento retroceder no interrumpe o retrocede

Tipo de Se expande y desplaza Invade, destruye y reemplaza


crecimiento

Metástasis No Sí

Efecto en la Generalmente no ocasiona la Puede ocasionar la muerte si no se


salud muerte diagnostica y suministra tratamiento

Las características de las células de un tumor maligno son:


• Displasia: los mecanismos reguladores que mantienen el equilibrio de las
células son incapaces de controlar su división, produciendo un cúmulo de
células. Normalmente da lugar a un bulto o tumor.
• Neoplasia: las células presentan variaciones en su forma, tamaño y función.
Estas células dejan de actuar como deben y adquieren nuevas propiedades
que configuran el carácter maligno (cáncer).
• Capacidad de invasión: el cáncer puede extenderse por el organismo,
utilizando para ello diferentes vías. Las más comunes son:
 La propagación local. Las células tumorales invaden los tejidos
vecinos, infiltrándose en ellos.
 La propagación a distancia. Ocurre cuando algún grupo de
células malignas se desprende del tumor original donde se generó para
trasladarse a otros lugares del organismo. Fundamentalmente, se
propagan por los vasos sanguíneos y linfáticos, para después
desarrollar tumores malignos secundarios.

3. ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
El cáncer se origina cuando las células normales se transforman en cancerígenas, es
decir, adquieren la capacidad de multiplicarse descontroladamente e invadir tejidos y
otros órganos. Este proceso se denomina carcinogénesis.

La carcinogénesis dura años y pasa por diferentes fases. Las sustancias responsables
de producir esta transformación se llaman agentes carcinógenos. Un ejemplo de
ellos son las radiaciones ultravioleta del sol, el asbesto o el virus del papiloma
humano.

El cáncer se origina siguiendo una serie de fase que a continuación pasamos a


mencionar:

1º Fase de iniciación tumoral: Comienza cuando estos agentes actúan sobre


la célula alterando su material genético (mutación). Una primera mutación no
es suficiente para que se genere un cáncer, pero es el inicio del proceso. La
condición indispensable es que la célula alterada sea capaz de dividirse. Como
resultado, las células dañadas comienzan a multiplicarse a una velocidad
ligeramente superior a la normal, transmitiendo a sus descendientes la
mutación. Las células involucradas en esta fase se llaman células iniciadas.
La alteración producida es irreversible, pero insuficiente para desarrollar el
cáncer.

2º Fase de promoción: Se produce cuando sobre las células iniciadas actúan


de nuevo y de forma repetida, los agentes carcinógenos, la multiplicación
celular comienza a ser más rápida y la probabilidad de que se produzcan
nuevas mutaciones aumenta. Las células involucradas en esta fase se
denominan células promocionadas. Actualmente conocemos muchos
factores que actúan sobre esta fase, como el tabaco, la alimentación
inadecuada, el alcohol, etc.

3º Fase de progresión: Es cuando, las células iniciadas y promocionadas


sufren nuevas mutaciones. Cada vez se hacen más anómalas en su
crecimiento y comportamiento. Adquieren la capacidad de invasión, tanto a
nivel local infiltrando los tejidos de alrededor, como a distancia, originando las
metástasis.
Para que se produzca un cáncer es necesario que de forma acumulativa y
continuada se produzcan alteraciones celulares durante un largo periodo de
tiempo, generalmente años.

Como resultado las células están aumentadas en su número, presentan alteraciones


de forma, tamaño y función y poseen la capacidad de invadir otras partes del
organismo.
4. TIPOS DE CÁNCER
Existen una serie de alteraciones benignas y /o premalignas de las células:
• Hiperplasia: Incremento en el número de células (se dividen más rápido de lo
normal) de un tejido en un área específica. El resultado es el agrandamiento
del órgano como por ejemplo la hiperplasia benigna de próstata o la aparición
de un nódulo benigno.
• Metaplasia: Sustitución de un tipo de célula por otra de otra localización. Con
el tiempo puede aparecer una displasia sobre estas células cambiadas de
lugar.
• Displasia: Se trata de un desarrollo anormal del tejido, debido a un crecimiento
de células alteradas. Si se deja evolucionar sin tratamiento en algunos casos la
displasia puede evolucionar a un cáncer, por tanto se trata de una lesión
premaligna o precancerosa.
Existen muchas denominaciones de cáncer según su anatomía patológica, y no sería
posible elaborar un listado completo, con la clasificación estricta, de todas las
posibilidades.
Algunos de los términos aplicados a los tipos de cáncer más comunes son los
siguientes: Carcinoma, Sarcoma, Leucemia, Linfoma

4.1. CARCINOMA: Estos cánceres se originan en el epitelio. El epitelio es el


recubrimiento de las células de un órgano. Los carcinomas constituyen el tipo más
común de cáncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmón, los
senos, el estómago, el colon y el útero. Aproximadamente el 80% de los tumores
cancerosos son carcinomas.

Algunas de estas células tienen diferentes características y por tanto su nombre puede
ser algo distinto, así tenemos:
• Adenocarcinoma: Se denomina adenocarcinoma al cáncer que se origina en
el tejido glandular (glándulas), por ejemplo, en los conductos o lobulillos de la
mama o en la próstata.
• Carcinoma de células escamosas o epidermoide: Cáncer que se origina en
las células no glandulares, por ejemplo esófago, cuello de útero, etc.
• Carcinoma de células basales: Es el cáncer de la piel más común. Se
origina en la capa más profunda de la epidermis (piel), llamada la capa de
células basales. Por lo general se origina en áreas expuestas al sol,
especialmente la cabeza y el cuello. El cáncer de células basales crece
lentamente y es poco probable que se propague a partes distantes del cuerpo.
• Melanoma: Es un tumor maligno que se origina en las células que producen la
coloración de la piel (melanocitos). El melanoma es casi siempre curable en
sus primeras etapas. Sin embargo, es probable que se propague a otras partes
del cuerpo.

4.2. SARCOMA: Los sarcomas son cánceres del tejido conjuntivo y de apoyo (tejidos
blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo
y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones. Se trata de un
tumor maligno que se origina en los tejidos conectivos, tales como los cartílagos, la
grasa, los músculos o los huesos.
Dependiendo de la célula que lo origina pueden recibir diferentes nombres, siendo los
más conocidos:
• Osteosarcoma: (Osteo = hueso) Sarcoma que deriva del hueso.

• Liposarcoma: (lipo = grasa) Sarcoma que deriva de la grasa.

• Condrosarcoma: (Condro = cartílago) Sarcoma que deriva del cartílago.

• Angiosarcoma: (Angio = Vaso) Sarcoma que deriva de los vasos sanguíneos.

4.3. LEUCEMIA: Popularmente conocido como cáncer de la sangre. Las personas con
leucemia presentan un aumento notable en los niveles de glóbulos blancos o
leucocitos (células presentes en la sangre, encargadas de defendernos de las
infecciones).

En las leucemias no existe tumoración, sino que se afecta la sangre y la médula ósea
(zona interna de los huesos, donde se originan las células sanguíneas).

Las leucemias se pueden clasificar en función del tipo de célula alterada en:
• Leucemia mieloide
• Leucemia linfoide: Asimismo, se clasifican según el estado de maduración de
las células leucémicas, pudiendo ser:
 Leucemias agudas: formado por células inmaduras.
 Leucemias crónicas: las células están en el último paso de la
maduración.
Las leucemias agudas son más frecuentes en niños.

4.4. LINFOMA: Se denomina así al cáncer del sistema linfático. El sistema linfático es
una red de ganglios y vasos finos que existe en todo el cuerpo, su función es combatir
las infecciones. El linfoma afecta a un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos.
Los dos tipos principales de linfomas son la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no
Hodgkin.

5. CAUSAS DEL CÁNCER


Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos
expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran Los siguientes:
• Herencia: Ciertos tipos de cáncer ocurren más frecuentemente en algunas
familias que en otras, lo cual indica cierta predisposición heredada a la
aparición del cáncer. Sin embargo, incluso en estos casos, el medio ambiente
desempeña una función en el desarrollo del cáncer. Se calcula que de un 5 a
un 10% de los cánceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cáncer
son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de
ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a
presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando
está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores
tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación
celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular. En
algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una fragilidad
intrínseca; estos procesos conllevan un riesgo elevado de cáncer.
• Sustancias Químicas: La exposición a sustancias como es el caso de ciertas
sustancias químicas, metales o pesticidas, puede aumentar el riesgo de
cáncer. Toda sustancia química que se sabe producir cáncer se conoce como
carcinógena. Asbesto, níquel, cadmio, uranio, radón, cloruro de vinilo,
bencidina y benceno son ejemplos de carcinógenos conocidos. Estos pueden
actuar de manera aislada o conjuntamente con otros carcinógenos, como el
humo del cigarrillo, para incrementar el riesgo de cáncer. Por ejemplo, la
inhalación de fibras de asbesto aumenta el riesgo de enfermedades
pulmonares, incluido el cáncer y el riesgo de cáncer es especialmente alto para
las personas que trabajan con asbesto y fuman.

El alquitrán de hulla y sus derivados se considera altamente cancerígeno. Sus


vapores en algunas industrias (ej. Refinerías) se asocian con la elevada
incidencia de cáncer del pulmón entre los trabajadores. Hoy en día se sabe que
el benzopireno, sustancia química presente en el carbón, provoca cáncer de la
piel en personas cuyo trabajos tienen relación con la combustión del carbón.

El arsénico se asocia con cáncer del pulmón, pues los trabajadores de minas
de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una
incidencia de este tipo de cáncer mayor de los normal. En los trabajadores de
las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces
más que lo normal.

Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y


que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en
algunos animales. Se ha encontrado que en países donde la contaminación de
alimentos por mohos es frecuente, la incidencia de cáncer del hígado y
estómago es alta.
El cigarrillo es otro agente cancerígeno, se ha determinado que la muerte por
cáncer del pulmón es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores.
El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina,
ácidos y óxidos de carbono y alquitrán. Se sabe que el humo del tabaco
contiene al menos 60 carcinógenos y 6 sustancias tóxicas para el desarrollo.
Además de causar 80% a 90% de los cánceres de pulmón, el consumo de
tabaco se asocia también con cánceres de la boca, faringe, laringe, esófago,
páncreas, riñón y vejiga.
El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de
manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes.
• Radiaciones: Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más
reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o
trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas
pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la
carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en
cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos
ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de
la piel y leucemia. La excesiva exposición a los rayos solares, por parte de
personas de piel blanca, aumenta el riesgo.
• Infecciones o virus: Existen cada vez más evidencias de que algunas
infecciones pueden llegar a provocar cáncer y, en concreto, aquellas
relacionadas con los cánceres de estómago, hígado, cérvix y con el sarcoma
de Kaposi (un tipo especial de cáncer que aparece en enfermos de SIDA). Se
ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago.
Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria
tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer.
Los virus son la causa de muchos cánceres en animales. En el ser humano, el
virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas,
el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus
del herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a
tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo
ARN, o retrovirus, como la mayor parte de los virus asociados a tumores en
animales. Produce una leucemia humana. En presencia de una enzima
denominada transcriptasa inversa, induce a la célula infectada a producir
copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al
genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen denominado
oncogén viral capaz de transformar las células normales en células malignas.
Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una
contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén
celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son
factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores
de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.
• Traumas: Se considera perjudicial la irritación mecánica producida sobre una
porción de la piel y la fricción ejercida sobre lunares. El cáncer de labio en los
fumadores de pipa se asocia con la irritación crónica producida por la pipa
sobre un grupo de células en el labio. En la India, una alta incidencia de cáncer
del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de
guayuco) de uso muy generalizado.

6. FACTORES DE RIESGO
Dado que el cáncer no es una sola enfermedad, no tiene una sola causa. Muchas
causas o factores de riesgo pueden contribuir a la posibilidad de que una persona
contraiga el cáncer. Los factores de riesgo son diferentes con cada tipo de cáncer. Es
importante recordar que una de cada tres personas padecerá cáncer durante su vida.

Los factores de riesgo son elementos que aumentan la posibilidad de contraer cáncer.
La mayoría de los cánceres probablemente se relacionan con más de un factor de
riesgo. Algunos factores de riesgo pueden controlarse mientras que otros no.

Los factores de riesgo pueden incluir elementos tales como edad, raza, sexo, factores
genéticos, dieta y exposición a sustancias químicas, radiación y tabaco.

La genética desempeña una gran función para la mayoría de los cánceres, como es el
caso del cáncer de mama y el cáncer de colon. Esto significa que la historia de salud
de una familia puede constituir un factor de riesgo para algunos tipos de cáncer.
Dieta: Los investigadores descubrieron que tipos diferentes de alimentos consumidos
repercuten en el riesgo de contraer cáncer. Aproximadamente 30% de los
cánceres se relacionan con la dieta.
Exposición en el trabajo: La exposición en el trabajo incluye ocupaciones de alto
riesgo como mineros de uranio, trabajadores de plantas de asbesto, ciertos
obreros de plantas químicas y obreros de plantas nucleares.
• Factores reproductivos: La categoría de los factores reproductivos hace
referencia a los factores de riesgo entre mujeres. Por ejemplo, el riesgo de
cáncer de mama aumenta si una mujer no tiene hijos antes de los 30 años de
edad. Enfermedades de transmisión sexual incrementan también el riesgo de
cáncer del cuello uterino.
• Estilo de vida sedentario: La falta de movimiento adecuado durante el día
puede aumentar el riesgo de cáncer. Las propias defensas del cuerpo
funcionan mejor cuando la persona realiza ejercicios y mantiene el peso ideal.
Ejercicios moderados como caminar o subir escaleras pueden ayudar.
• Alcohol/Drogas: El alcohol contribuye al riesgo de contraer cáncer. Las
personas que beben demasiado o que abusan de las drogas indebidamente, tal
vez no comen bien o se cuidan, aumentan su riesgo general de cáncer.
• Contaminación: A pesar de que las personas consideran que la
contaminación ambiental es una causa importante de cáncer, de hecho, pocos
casos se han relacionado con la contaminación, pero la investigación no ha
concluido. La causa de muchos cánceres es desconocida. Otros factores que
interactúan para aumentar el riesgo de cáncer son edad, equilibrio hormonal,
respuesta a la tensión y condición del sistema inmune.

7. SÍNTOMAS DE CÁNCER
Todas las personas debieran estar familiarizadas con ciertos signos que pueden
indicar cáncer temprano. Es importante notificarlos inmediatamente, antes de que la
afección se propague. Es lamentable que las etapas tempranas del cáncer sean
generalmente sin dolor; dado a esa razón, la persona frecuentemente se demora en
obtener diagnóstico y tratamiento.

Los síntomas tempranos pueden incluir


• Pérdida de peso inexplicable
• Sangrado o hemorragia extraño
• Indigestión persistente
• Presencia de secciones blancas en la boca o manchas blancas en la lengua
• Ronquera o tos crónica
• Cambios en el color o el tamaño de lunares
• Dolor que no desaparece en un tiempo razonable
• Presencia de una protuberancia extraña

8. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER


La detección temprana y el tratamiento rápido son directamente responsables por las
tasas de supervivencia incrementadas.

Las herramientas para la detección del cáncer incluyen:


• Autoexámenes
• Biopsia (la remoción de tejido vivo para el propósito del examen microscópico
de las células)
• Ultrasonido (el uso de ondas de sonido reflejadas de alta frecuencia para
diferenciar varios tipos de tejidos)
• Tomografía computada (TC) (el uso de radiografías para producir una foto
transversal de las partes del cuerpo)
• Imágenes de resonancia magnética (IRM) (el uso de campos magnéticos y
ondas de radio para mostrar modificaciones en los tejidos blandos sin el uso de
radiografías).

La mayoría de los cánceres se diagnostican por medio de una biopsia y dependiendo


de la ubicación del tumor, ésta puede ser un procedimiento sencillo o una cirugía
delicada. A la mayoría de las personas afectadas por un cáncer se las somete a TC
para determinar la ubicación exacta del tumor o tumores.

LOCALIZACIÓN TIPO DE EXAMEN


• Útero Citología cervical o Papanicolau
• Mama Autoexamen de la mama
Examen clínico
Mamografía (estudio radiológico).
• Estómago Radiología de doble contraste
• Pulmón Radiología
Citología del esputo
Broncoscopia.
9. TRATAMIENTO
El tratamiento también varía de acuerdo con el tipo de cáncer y con su etapa. La etapa
del cáncer hace referencia a cuánto ha crecido y al hecho de si el tumor se ha
diseminado o no desde su ubicación original.

Las principales modalidades de tratamiento son: cirugía, radioterapia y quimioterapia.


Aunque también puede administrarse otro tipo de terapias específicas para algunos
tumores como la hormonoterapia, la inmunoterapia, el tratamiento con láser, etc.

La eficacia de estos tratamientos está comprobada científicamente, no pasa lo mismo


con la terapia alternativa, cuya eficacia no está demostrada, desgraciadamente, no
existen los fármacos milagrosos.
• Si el cáncer está confinado a un sólo lugar y no se ha diseminado, el objetivo
del tratamiento será la cirugía y la curación, esto es lo que sucede
frecuentemente con los cánceres de piel.
• Si el tumor se ha diseminado sólo a los ganglios linfáticos locales, éstos
algunas veces también se pueden extirpar.
• Si todo el cáncer no se puede extirpar totalmente por medio de cirugía, las
opciones de tratamiento son: radioterapia, quimioterapia o ambas. Algunos
tipos de cáncer requieren la combinación de cirugía, radiación y quimioterapia.

Aunque el tratamiento para el cáncer puede ser difícil, existen muchas formas de
mantener la fortaleza.

9.1. CIRUGÍA:
La cirugía es la modalidad terapéutica más antigua empleada en el tratamiento del
cáncer. De hecho, hasta el inicio de la radioterapia a principios del siglo XX y el
empleo de fármacos quimioterápicos en las últimas décadas, la cirugía suponía el
único tratamiento curativo y paliativo del cáncer.

En los últimos 30 años el tratamiento del cáncer ha evolucionado significativamente,


en la medida que se han perfeccionado las diferentes modalidades terapéuticas que
constituyen el arsenal oncológico: la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la
inmunoterapia.

El cirujano oncólogo actual debe estar familiarizado con la evolución, principios y


posibilidades terapéuticas quirúrgicas, radiantes, químicas, inmunológicas y las
nuevas posibilidades derivadas de la biotecnología moderna (como anticuerpos
monoclonales). También debe conocer la historia natural y el comportamiento de cada
tipo de cáncer, ya que muchas veces el cirujano continúa siendo el principal punto de
referencia para los enfermos de cáncer. Asimismo, es imprescindible que lleve a cabo
la más minuciosa y competente evaluación del tumor para una confirmación
histológica, un adecuado estadiaje del mismo y una correcta selección de la técnica
quirúrgica.

En la actualidad, el cirujano desempeña un papel fundamental en la prevención, el


diagnóstico, el tratamiento definitivo, el tratamiento paliativo y la rehabilitación del
paciente canceroso.

Los objetivos que pretendan alcanzar la cirugía puede ser:


• Preventiva o profiláctica: Este tipo de cirugía se emplea con el fin de extirpar
lesiones que, con el tiempo, pueden llegar a ser malignas (lesiones
premalignas o precancerosas), de tal forma que se previene la aparición del
cáncer. Un ejemplo de esta cirugía es la extirpación de los pólipos que
aparecen en la mucosa del colon. Si no se tratan estas lesiones, en un periodo
más o menos largo, evolucionarán a un carcinoma de colon.
• Diagnóstica: Su objetivo es obtener una muestra del tejido sospechoso para,
posteriormente, observar al microscopio las células que lo componen. De esta
forma es posible descartar o confirmar la existencia de un cáncer.
Se pueden emplear distintas técnicas quirúrgicas que permiten realizar un
diagnóstico preciso de la naturaleza de la lesión. Entre ellas destacan la
biopsia, la punción aspiración con aguja fina, y la endoscopia.
• De Estadiaje: Este tipo de cirugía permite completar el estudio de extensión y
la diseminación, tanto local como a distancia, del tumor. Las pruebas
diagnósticas por imagen y las pruebas de laboratorio proporcionan al médico
el estadiaje o la fase clínica de la enfermedad. La clasificación realizada
mediante la cirugía, denominada estadiaje quirúrgico, permite conocer con más
exactitud la invasión del órgano por el tumor. En algunos tumores como el del
útero o endometrio, el estadiaje quirúrgico es fundamental para determinar el
tratamiento complementario necesario tras la cirugía, para obtener las más
altas tasas de curación.
• Curativa: Como su propio nombre indica, la intención de este tipo de cirugía es
conseguir la curación de la enfermedad oncológica. Para ello, es necesario
extirpar todo el tejido tumoral visible (macroscópico) junto al aparentemente
sano que rodea la lesión, para eliminar los restos tumorales microscópicos.
En la mayoría de los casos, se extirpan los ganglios más próximos al tumor
(linfadenectomía). En ocasiones, es necesario complementar el tratamiento
quirúrgico con otras modalidades terapéuticas como la radioterapia y/o la
quimioterapia, que pueden ser administradas antes o después de la misma.
• Citorreductora: Cuando la extensión local o locorregional del cáncer no
permite realizar una eliminación completa del mismo, ya que provocaría daños
importantes en el órgano donde se originó el tumor o en los órganos vecinos.
En estos casos el cirujano extirpa la mayor cantidad posible de tumor. Cuando
se realiza este tipo de cirugía, siempre es necesario complementar el
tratamiento con quimioterapia para tratar de eliminar el resto del tumor. Este
tipo de cirugía está indicada en el tratamiento del cáncer avanzado de ovario.
• Paliativa: Se emplea para tratar alguna complicación causada por el cáncer.
Su objetivo no es curar el tumor, sino disminuir o eliminar los síntomas que
puedan estar causando un malestar importante en el enfermo. n ejemplo es la
cirugía ortopédica que se emplea para evitar las fracturas óseas en caso de
metástasis (afectación del hueso por el tumor).
• Reparadora: La finalidad de esta cirugía es restaurar la apariencia y/o la
función de un órgano tras la realización de una cirugía curativa. Ejemplos
frecuentes son la reconstrucción mamaria tras la mastectomía o el empleo de
prótesis metálicas o injertos en tumores de la cavidad oral.

9.2. RADIOTERAPIA:
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o
locorregional, de determinados tumores.

La radiación es un proceso discontinuo formado por energía que lleva asociado una
onda electromagnética. La radiación incide sobre las células alterando su ADN
(material genético), que controla la división celular.

Una célula es más o menos radiosensible dependiendo de la duración del ciclo de la


división; ya que las radiaciones dañan la célula fundamentalmente cuando está
dividiéndose activamente.
La radioterapia se emplea como terapia exclusivamente local o loco-regional (cuando
se incluyen los ganglios cercanos al tumor). Es decir, trata el cáncer en su lugar de
origen. Su objetivo puede variar en función de cuándo se administra:
• Radioterapia neoadyuvante: Se denomina así a la radioterapia que se
administra como primer tratamiento. Su finalidad es reducir el tamaño del
tumor y facilitar la cirugía posterior.
• Radioterapia radical: Es aquella que se administra como único tratamiento,
con el fin de curar la enfermedad y/o mantener la función del órgano.
• Radioterapia adyuvante: Es la radioterapia que se administra después de la
cirugía o de la quimioterapia. Su finalidad es destruir las células malignas para
consolidar el tratamiento local.
• Radioterapia concomitante: Se administra a la vez que otro tratamiento
como por ejemplo, la quimioterapia. Su fin es realizar el tratamiento local y
sistémico al mismo tiempo. Se mejoran así los resultados de cada terapia por
separado.
• Radioterapia intraoperatoria: Es la administración de una dosis única de
radioterapia durante la cirugía.

La radioterapia la puede realizar: Oncólogo radioterapeuta, Radiofísico, Personal


especializado de enfermería, Técnico de radioterapia.

9.3. QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleadas en el
tratamiento del cáncer.

Su objetivo es destruir las células tumorales con el fin de lograr reducir la enfermedad,
empleando una gran variedad de fármacos. A los fármacos empleados en este tipo de
tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos.

Durante la división, la célula es más frágil a cualquier modificación que pudiera surgir
en su entorno. En general, esta es la fase en la que actúa la quimioterapia, alterando
la división de las células tumorales e impidiendo su multiplicación y por tanto
destruyéndolas. Con el tiempo esto se traduce en una disminución o desaparición del
tumor maligno.
Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde
ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como las sanas. Debido a la
repercusión de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer síntomas más
o menos intensos y generalmente transitorios.

El objetivo de la quimioterapia es destruir células malignas, pero su finalidad puede


variar en función del tipo de tumor, de la fase en la que se encuentre, y del estado
general del paciente.

Las finalidades de la quimioterapia son fundamentalmente dos:


• Curativa: En este caso la intención de la quimioterapia es curar la enfermedad,
pudiéndose emplear como tratamiento único o asociado a otros. Un paciente
se considera curado cuando no existe evidencia de células tumorales.
• Paliativa: Con la quimioterapia se pretenden controlar los síntomas producidos
por el tumor. Su objetivo primordial es mejorar la calidad de vida del enfermo,
y si fuera posible, aumentar también su supervivencia.

En muchas ocasiones, es necesario asociar distintos tipos de tratamiento para lograr


el control de la enfermedad. Dependiendo de cuándo se administre la quimioterapia
podemos hablar de:
• Quimioterapia de inducción o neoadyuvante: La quimioterapia se administra
en primer lugar, antes de cualquier tratamiento local como la radioterapia o la
cirugía. Los objetivos de iniciar el tratamiento oncológico con quimioterapia son
principalmente:
o Disminución del tamaño del tumor, lo que permite realizar tratamientos
locales menos agresivos.
o Prevención de la diseminación de las células tumorales a otros órganos
del cuerpo, destruyendo focos de tamaño reducido que no se hayan
podido detectar. Se reduce así el riesgo de recaída (reaparición del
tumor).
• Quimioterapia concomitante: Se administra de forma simultánea a otro
tratamiento, generalmente de radioterapia. Con esto se pretende realizar un
tratamiento sintético (de todo el cuerpo), y local (de la zona tumoral) al mismo
tiempo. Permite mejorar la eficacia del tratamiento.
• Quimioterapia adyuvante: Se realiza de forma complementaria a otro
tratamiento (generalmente local). Al administrar la quimioterapia tras otras
terapias se pretende prevenir la recaída de la enfermedad.
¿Cómo se administra la quimioterapia?
Aunque se habla de quimioterapia en general, puede ser un tratamiento con grandes
diferencias a la hora de aplicarlo en los pacientes:
• La quimioterapia puede utilizar una o varias sustancias
diferentes según la enfermedad lo necesite.
• Un mismo fármaco puede emplearse y ser útil a veces en el
tratamiento de diferentes tumores.
• Puede variar la dosis de medicamento aún en un mismo tipo de
cáncer, dependiendo del enfermo.
• Un fármaco puede ser específico para un tipo concreto de
cáncer, y no ser útil su empleo en otros tumores.
El médico oncólogo es el que decide qué fármacos y qué dosis son necesarios
administrar en función de una serie de factores como: Tipo de tumor, Localización del
tumor, Fase de la enfermedad, Estado general, Enfermedades previas.

9.4. HORMONOTERAPIA:
La hormonoterapia o tratamiento del cáncer con hormonas es una terapia más dentro
del arsenal disponible en el tratamiento de algunos tumores como el cáncer de mama
y el de próstata.

Tanto la mama como la próstata crecen y se desarrollan a lo largo de la vida debido a


la influencia que tienen las hormonas sexuales sobre ellas (estrógenos y testosterona,
respectivamente).

Algunos tumores de la mama y de la próstata se producen y progresan estimulados


por la acción de dichas hormonas. A este tipo de cánceres se les denomina tumores
hormonodependientes.

El tratamiento hormonal actúa alterando la producción o impidiendo la acción de los


estrógenos o de la testosterona sobre los órganos diana. Su objetivo es eliminar o
reducir el tumor mejorando la supervivencia y la calidad de vida del paciente.

10.
EXPECTATIVAS
El pronóstico varía ampliamente entre los diferentes tipos de cáncer. Inclusivo entre
personas con el mismo tipo de cáncer, los resultados difieren de acuerdo con la etapa
del tumor al momento del diagnóstico. Algunos cánceres se pueden curar e incluso
algunos que son incurables pueden someterse a un buen tratamiento y los pacientes
pueden vivir durante muchos años con la enfermedad. Otros tipos de cáncer provocan
la muerte rápidamente.

11. PREVENCIÓN
Es muy importante el hecho de que muchos de los agentes que se consideran
cancerígenos son manejables por el hombre. En este sentido, al conocerse la relación
entre un tipo de cáncer y un factor determinado, podemos dirigir nuestra acción hacia
la eliminación del agente.

Con este fin se deben tomar medidas como las siguientes:


• No fumar
• Evitar exponerse al sol por tiempo prolongado (especialmente personas de piel
blanca o sensible).
• Mantener una adecuada higiene genital.
• Controlar el consumo de bebidas alcohólicas. Evitar los excesos de bebidas.
• Una dieta adecuada, rica en fibras vegetales, frutas y baja en grasas.
• En los grupos de lato riesgo como lo son los trabajadores de ciertas industrias,
se deben tomar las precauciones adecuadas para protegerlos y mantener un
control médico periódico.
• Evitar la exposición a radiaciones (Rayos X, etc.) pues a la larga pueden
causar trastornos.

En sus primeros estudios se puede decir que el 50% de los tumores malignos son
curable, de aquí la importancia del diagnóstico precoz.

Las invasiones metastásica generalmente ocurren cuando el tumor primario ya ha


adquirido un tamaño considerable, ese lapso de tiempo depende del tipo de tumor,
algunos son de evolución muy rápida como el cáncer del testículo, otros de diez o más
años (algunos tipos de cáncer de la tiroides); pero lo más frecuente es que el tumor
alcance su pleno desarrollo en un lapso de cinco años.
CAPÍTULO II:
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
A NIVEL MUNDIAL Y
NACIONAL

1. CÁNCER EN EL MUNDO

1.1. INCIDENCIA

De acuerdo a la O.M.S., en el mundo se producen anualmente 6 a 7 millones de


casos nuevos de cáncer, destacando la elevada frecuencia de tumores de estómago,
pulmón y colon en hombres.

En el mundo desarrollado las localizaciones que determinan mayor número de


muertes corresponden al pulmón y la mama (24 países); las excepciones
corresponden a E.E.U.U. y Canadá, con pulmón y colon. Japón y Rusia, con pulmón y
estómago, y Portugal, cuyas cifras máximas corresponden al estómago.

En el año 2002 se diagnosticaron en el mundo aproximadamente 10.900.000 nuevos


casos de cáncer (5.800.000 hombres y 5.100.000 mujeres). El mayor número de
enfermos se diagnosticaron en Asia (4.900.000), pero las mayores tasas de incidencia,
en ambos sexos, se dan en Norteamérica y Australia. La incidencia en los países de la
Europa del sur (de la que forma parte España), se puede considerar alta para el sexo
masculino y media para el femenino.

Gráfico Nº 1: Número de Nuevos Casos registrados en el año 2002 a nivel mundial,


para ambos sexos

Nº DE NUEVOS CASOS
AÑO 2002

MUJERES
5.100.000 HOMBRES
47% HOMBRES
5.800.000 MUJERES
53%

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Considerando ambos sexos, el cáncer más frecuente es el de pulmón (1.352.000


casos), seguido del de mama (1.151.000), los colorrectales (1.023.000), estómago
(933.000), próstata (679.000), hígado (626.000), cérvix (494.000) y esófago
(462.000). Pero hay grandes diferencias entre ambos sexos y entre países más y
menos desarrollados, lo cual es un reflejo de los distintos factores de riesgo que
predominan en ambas zonas (hábitos alimenticios y sexuales, infecciones…)

Gráfico Nº 2: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer


para ambos sexos, en el año 2002 a nivel mundial
NÚMERO EST IMADO DE NUEVOS CASOS DE CÁNCER EN EL
M UNDO PARA AMBOS SEXOS. AÑO 2002

CAV. ORAL 267.000


LEUCEM IA 300.000
LNH 301.000
VEJIGA 367.000
ESÓFAGO 462.000
CÉRVIX 494.000

HÍGADO 626.000

PRÓSTATA 679.000
ESTÓM AGO 933.000

COLORRECTALES 1.023.000
1.151.000
M AM A
1.352.000
PULM ON

0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Los cánceres mas frecuentes en el sexo femenino son (por este orden) los de mama,
cérvix, colorrectales y pulmón. En el masculino los de pulmón, próstata, estómago y
colorrectales.

Gráfico Nº 3: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en


el sexo femenino, en el año 2002 a nivel mundial
NUEVOS CASOS DE CANCER EN MUJERES A NIVEL
MUNDIAL. AÑO 2002

30,00% 26,30%
22,70%
25,00%

20,00%

15,00% 9,80% 9,30%


7,60%
10,00% 6,30% 6,50%
3,60% 4% 3,90%
5,00%

0,00%

CÉRVIX
HEMATOLÓGICOS

COLORRECTAL

RESTO
HÍGADO

ESTÓMAGO

OVARIO
PULMÓN

MAMA

UTERINO
Fuente: Globocan 2002 (2005)

Tabla Nº 1: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en el


sexo femenino, en el año 2002 a nivel mundial

TIPOS DE CANCER Nº DE CASOS %


PULMÓN 387.000 7,60%
HEMATOLÓGICOS 318.000 6,30%
HÍGADO 184.000 3,60%
CÉRVIX 494.000 9,80%
MAMA 1.151.000 22,70%
ESTÓMAGO 330.000 6,50%
COLORRECTAL 473.000 9,30%
OVARIO 204.000 4%
UTERINO 199.000 3,90%
RESTO 26,30%
TOTAL 100,00%

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Gráfico Nº 4: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en


el sexo masculino, en el año 2002 a nivel mundial
NUEVOS CASOS DE CANCER EN LOS HOMBRES A
NIVEL MUNDIAL. AÑO 2002
30,00% 26,70%

25,00%
16,60%
20,00%
11,70%
15,00% 10,40%
9,50%
7,40%7,60%
10,00% 5,40%
4,70%
5,00%
0,00%
HEMATOLÓGICOS
PULMÓN

VEJIGA
HÍGADO

ESTÓMAGO
PRÓSTATA

RESTO
COLORRECTAL
ESÓFAGO

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Tabla Nº 2: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en el


sexo masculino, en el año 2002 a nivel mundial

TIPOS DE CANCER Nº DE CASOS %


PULMÓN 965.000 16,60%
HEMATOLÓGICOS 431.000 7,40%
HÍGADO 442.000 7,60%
ESÓFAGO 315.000 5,40%
PRÓSTATA 679.000 11,70%
VEJIGA 274.000 4,70%
ESTÓMAGO 603.000 10,40%
COLORRECTAL 550.000 9,50%
RESTO 26,70%
TOTAL 100,00%

Fuente: Globocan 2002 (2005)

El número de casos aumenta lentamente en el mundo, debido a dos motivos


fundamentales: el aumento de la población mundial y la elevación de la
esperanza de vida, que implica envejecimiento. Pero no se puede infravalorar
un aumento real por mayor exposición a factores de riesgo.

1.2. SUPERVIVENCIA
Hay grandes diferencias en la supervivencia entre países más y menos desarrollados.
Se debe a que en países en vías de desarrollo son más frecuentes los tumores más
letales (pulmón, estómago, esófago e hígado), y además los tratamientos son más
precarios.

En general, las cifras de supervivencia son mejores en Norteamérica, Japón y Europa


Occidental.

Los cánceres con peor pronóstico (en todos los países) con menos del 20% de
supervivencia a los 5 años, son los de pulmón, esófago, estómago e hígado.
Los cánceres con mejor pronóstico (en países desarrollados), con más del 70 % de
supervivencia a los 5 años, son los de próstata, mama y cuerpo de útero.

1.3. MORTALIDAD

En el año 2002 murieron en el mundo aproximadamente 6.700.000 personas por


cáncer (3.796.000 hombres y 2.928.000 mujeres), siendo la tercera causa de muerte
tras las enfermedades cardiovasculares y las infecciosas. El mayor número de
muertes se produjeron en Asia (50%), pero las mayores tasas de mortalidad se dan en
Europa para el sexo masculino, y en Norteamérica, Sureste de África y Norte de
Europa para el femenino. La incidencia en los países de la Europa del sur (de la que
forma parte España), se puede considerar alta para el sexo masculino y baja para el
femenino.

Gráfico Nº 5: Mortalidad Registrada en el año 2002 a nivel mundial, para ambos


sexos
MORTALIDAD EN EL CANCER. AÑO 2002

30,00% 26%

25,00%
17,40%
20,00%
15,00% 11,80%
8,40% 8,70% 8,70%
10,00% 6,70% 6,30% 6,10%

5,00%
0,00%

GINECOLÓGICO
HEMATOLÓGICOS
ESTÓMAGO

HÍGADO

RESTO
PULMÓN

ESÓFAGO
MAMA
COLORRECTAL

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Considerando ambos sexos, el cáncer que más muertes causa es el de pulmón


(1.179.000 muertes), seguido del de estómago (700.000), hígado (598.000) y los
colorrectales (528.000). Pero como en la incidencia, hay grandes diferencias entre
ambos sexos y entre países más y menos desarrollados.

Los cánceres que más muertes causan en el sexo femenino son (por este orden) los
de mama (411.000), pulmón (331.000) y cérvix (273.000). En el masculino los de
pulmón (848.000), estómago (446.000) e hígado (417.000). El cáncer de pulmón ya es
el segundo cáncer que más muertes causa entre las mujeres, a nivel mundial.

Gráfico Nº 6: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo


femenino, en el año 2002 a nivel mundial
MUERTOS POR CÁNCER A NIVEL MUNDIAL EN EL SEXO
FEMENINO. AÑO 2002

25,00%
21%

20,00%
14%
15,00% 11,30%
9,30%
8,70% 8,50%
10,00% 7,10%
6,20%
4,30%4,20%
3,70%
5,00%
1,70%

0,00%

CUERPO UTERINO
HEMATOLÓGICO

COLORRECTAL
PULMÓN

ESTÓMAGO

RESTO
HÍGADO

ESÓFAGO
CÉRVIX

PÁNCREAS
OVARIO
MAMA

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Tabla Nº 3: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo femenino,


en el año 2002 a nivel mundial
Nº DE
MUERTOS POR CANCER CASOS %
PULMÓN 331.000 11,30%
HEMATOLÓGICO 208.000 7,10%
HÍGADO 181.000 6,20%
CÉRVIX 273.000 9,30%
MAMA 411.000 14%
CUERPO UTERINO 50.000 1,70%
ESTÓMAGO 254.000 8,70%
COLORRECTAL 250.000 8,50%
OVARIO 125.000 4,30%
ESÓFAGO 125.000 4,20%
PÁNCREAS 107.000 3,70%
RESTO 21%
TOTAL 100,00%
Fuente: Globocan 2002 (2005)

Gráfico Nº 7: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo


masculino, en el año 2002 a nivel mundial
MUERTOS POR CÁNCER A NIVEL MUNDIAL EN EL
SEXO MASCULINO. AÑO 2002
30,00% 26,20%
25,00% 21,30%
20,00%
15,00% 11,70%
10%
10,00% 7,10%
5,40% 5,60%
7,30%

5,00% 2,30% 3,10%

0,00%

COLORRECTAL
HEMATOLÓGICOS

PRÓSTATA
HÍGADO

RESTO
PULMÓN

PÁNCREAS
ESTÓMAGO
VEJIGA
ESÓFAGO

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Tabla Nº 4: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo masculino,


en el año 2002 a nivel mundial

MUERTOS POR CANCER Nº DE CASOS %


PULMÓN 848.000 21,30%
HEMATOLÓGICOS 271.000 7,10%
HÍGADO 417.000 10%
ESÓFAGO 261.000 5,40%
PRÓSTATA 221.000 5,60%
VEJIGA 108.000 2,30%
ESTÓMAGO 446.000 11,70%
COLORRECTAL 278.000 7,30%
PÁNCREAS 120.000 3,10%
RESTO 26,20%
TOTAL 100,00%
Fuente: Globocan 2002 (2005)

El número de muertes, como el número de nuevos casos, también aumenta


lentamente en el mundo, debido a dos causas fundamentales: el aumento de la
población mundial y la elevación de la esperanza de vida, que implica envejecimiento.
Pero no se puede infravalorar un aumento real por mayor exposición a factores de
riesgo, sobre todo al tabaco.
La mayor parte de los cánceres pueden prevenirse. Se estima que el tabaco es
responsable de al menos el 30% de los tumores, la dieta de otro 30% y los agentes
infecciosos (sobre todo en países en desarrollo), del 18%.

2. CÁNCER EN AMÉRICA
Las tasas crudas medias de los países de América son aproximadamente la mitad de
las registradas en países desarrollados, con valores de 83 por 100.000 habitantes.

No se advierte una gran diferencia entre ambos sexos (85 por 100.000 en hombres y
81 por 100.000 en mujeres).

Algunos cánceres son llamativamente más frecuentes que otros en América.


Ello sucede con el cáncer gástrico que figura entre las 3 localizaciones más frecuentes
en 17 países.

En los países de elevado riesgo, los cánceres más destacados son: pulmón,
estómago, próstata y colon.

3. CÁNCER EN EL PERÚ

En el Perú el cáncer es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades


cardiovasculares y de las infecciosas. De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de
la Salud el año 1994 fallecieron 85,494 peruanos; 10,058 es decir el 11.8% murieron
por cáncer. El cáncer es, pues, una importante causa de muerte en nuestro país, y lo
seguirá siendo en tanto las infecciones sean eventualmente controladas. El cáncer
está convirtiéndose rápidamente en un importante problema de salud pública para el
mundo subdesarrollado; es obvio que estos países no privilegiados deben enfrentar el
problema del cáncer teniendo en cuenta sus propias realidades sociales y
económicas. Para abundar más, la mayor proporción de la incidencia global -61% de
los casos de cáncer-, corresponde a los países del mundo en desarrollo, y estos
países disponen solamente del 5% de los recursos económicos para atender las
necesidades de su población (2).

Se estima que anualmente en el Perú se presentan 35,500 casos nuevos de


presentan cáncer; de los cuales sólo 12,000 tienen lo a los servicios oncológicos.

3.1. INCIDENCIA
Desafortunadamente no se cuenta con registros de personas atendidas a nivel
nacional tanto en el MINSA como en EsSalud y por ello no se puede obtener tasas de
incidencia, aunque se calcula que anualmente existen en el Perú 35,500 nuevos casos
de cáncer. Vale la pena comentar aquí, que el aumento observado en la tasa de
mortalidad por cáncer, es una clara indicación que la incidencia también está en
aumento.

Durante el año 2004, el MINSA ha registrado en sus establecimientos de las diferentes


regiones 74,521 atenciones por cáncer, de las cuales 48,386 corresponden a mujeres
y 26,135 a varones. Durante el año 2005 el número total de atenciones aumentó a
84,153, siendo 56,350 en mujeres y 30,503 en varones.

Gráfico Nº 8: Registro de atenciones a pacientes con cáncer en los establecimientos


del MINSA durante el año 2004.

TOTAL DE ATENCIONES A PACIENTES CON


CÁNCER REGISTRADOS EN EL MINSA
AÑO 2004

HOMBRES
26,135
MUJERES
HOMBRES
MUJERES
48,386

Fuente: MINSA

Gráfico Nº 9: Registro de atenciones a pacientes con cáncer en los establecimientos


del MINSA durante el año 2004.
TOTAL DE ATENCIONES A PACIENTES CON
CÁNCER REGISTRADOS EN EL MINSA. AÑO
2005

HOMBRES
30,503
MUJERES
HOMBRES
MUJERES
56,35

Fuente: MINSA

Es interesante confirmar que en este mismo período el INEN ha registrado un total de


233,595 atenciones por cáncer correspondientes al año 2004 y un total de 237,481
atenciones por cáncer en el año 2005. En las cifras del MINSA, son las mujeres las
que mayormente consultan por cáncer.

En los establecimientos de salud del MINSA, a nivel de las regiones, se registra que la
neoplasia de origen incierto es la más frecuente, lo que claramente evidencia
deficiencias en el diagnóstico. Entre las mujeres, los motivos de atenciones más
frecuentes por cáncer son: Cuello uterino, mama, tumores de origen incierto,
estómago, piel, ovario, boca, linfoma no Hodgkin, tiroides, colon y pulmón; en tanto
que entre los varones los canceres que motivan mayor número de atenciones son:
tumores de origen incierto, próstata, estómago, linfoma no Hodgkin, piel, boca,
pulmón, colon, hígado y vías biliares y tiroides.

EsSalud, durante el período de 1998 a 2004, ha generado 109,040 consultas por


cáncer definitivo, correspondiendo la mayor carga a los cánceres de mama, próstata,
colon-recto-ano, cuello uterino, linfoma no Hodgkin, estómago, órganos genitales
femeninos, tráquea-bronquios-pulmón, piel, tejidos mesoteliales y blandos, y otros
lugares.

Los registros poblacionales de Maes Heller en Lima Metropolitana, obtenidos entre


1994 y 1997, y que son los de mayor credibilidad, revelan que la mayor incidencia del
cáncer en toda la población es el de estómago, aunque cuando se separa por sexo, es
el cáncer de mama el más frecuente entre las mujeres y el de próstata entre los
varones.

Gráfico Nº 10: Registro de Cáncer en Lima. Año 1990 - 1993

Tasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantes

Estóm ago 20,5 14,1


31,8
Mam a f em enina
26,1
Cuello uterino

12,1 10,6
Piel
6,3
Pulm ón 14,8

Próstata 19,3 0
6,3
Linf om a N o H odgkin 7,3
6,4
Prim ario des conoc ido 6,6

C olon 5,5 0
4,0
Leucem ias 5,1
3,5
H ígado 3,8
3,5 3,1
Enc éf alo
5,1
Tiroides 1,3

-30 -20 -10 0 10 20 30 40

Gráfico Nº 11: Registro de Cáncer en Lima. Año 1994 - 1997


Tomando como referencia las cifras del Registro de Cáncer de Lima Metropolitana en
la tabla 5 mostramos la frecuencia y tasas de incidencia de cáncer en mujeres entre
los años 1990-1993. Allí puede verse que el cáncer de la mama, del cuello uterino, del
estómago, cáncer del colon y del ovario son las formas más frecuentes de cáncer en
las mujeres de Lima. La figura para el sexo masculino es cáncer del estómago, cáncer
de la próstata, cáncer del pulmón, cáncer del colon y linfoma non-Hodgkin (tabla 6).

TABLA 5
CÁNCER en MUJERES - R.C.L.M.
FRECUENCIA Y TASAS DE INCIDENCIA 1990-1993.
Nº Tasa
Mama 3,194 24.28
Cuello Uterino 2,663 20.24
Estómago 1,392 10.58
Colon & Recto 828 6.30
Ovario 649 4.93
Linfoma 643 4.89
Pulmón 605 4.60
Tiroides 579 4.40
Leucemia 461 3.50
Vesícula 453 3.44
Útero 365 2.77
Hígado 350 2.66
S.N.C. 347 2.64
Páncreas 297 2.26
Tejidos Blandos 202 1.54

TABLA 6
CÁNCER en HOMBRES - R.C.L.M.
FRECUENCIA Y TASAS DE INCIDENCIA 1990-1993.
Nº Tasa
Estómago 1,743 13.85
Próstata 1,605 12.76
Pulmón 1,235 9.82
Colon & Recto 727 5.78
Linfoma 702 5.58
Leucemia 562 4.47
Vejiga 391 3.11
Testículo 370 2.94
S.N.C. 365 2.90
Hígado 351 2.79
Riñon 281 2.23
Páncreas 256 2.03
Laringe 213 1.69
P. Blandas 182 1.45
Vesícula 168 1.34

3.2. MORTALIDAD POR CÁNCER


Mientras la mortalidad por todas las causas en el Perú viene descendiendo
progresivamente, la mortalidad por cáncer se viene incrementando, hasta constituirse
en la segunda causa de muerte, según las cifras oficiales del Ministerio de Salud.

Gráfico Nº 12: Mortalidad del Cáncer en el Perú

Tercera à segunda causa de muerte (17%)

%
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Gráfico Nº 13: Cambios en la Estructura en la Mortalidad del Cáncer en el Perú


Aceptando que existe subregistro, sobre un total de 14, 844 muertes por cáncer a nivel
nacional, registradas por el Ministerio de Salud en el año 2003, hubo 6,947 muertes de
varones y 7,892 muertes de mujeres, que son las que llevan el mayor peso.
Igualmente, entre 16,598 muertes por cáncer registradas en el MINSA durante el año
2004, a los varones les correspondió 7,718 muertes y 8,880 a mujeres.

Gráfico Nº 14: Total de muertos por año debido al cáncer registrados en el MINSA
durante los años 2003 y 2004
MORTALIDAD DEL CÁNCER PARA AMBOS
SEXOS REGISTRADOS EN EL MINSA
AÑO 2003 - 2004

8,88
7,892 7,718
10 6,947
8
6 2003
4 2004
2
0
MUJERES HOMBRES

En ambos sexos, es el cáncer de estómago la causa mayor de muertes y le siguen en


orden de importancia hígado y vías biliares, pulmón, cérvix, próstata, mama, tumor de
origen incierto, colon, leucemia y cáncer de páncreas. Es probable que cuando se
identifica las muertes por cáncer de hígado y vías biliares, en muchas de ellas el
origen primario podría corresponder a otra localización; sin embargo se debe
considerar que en los registros de Lima, Trujillo y Arequipa, el cáncer primario del
hígado como causa de muerte se sitúa entre 4 y 7%. En el sexo masculino, la
neoplasia que causa mayor mortalidad es el cáncer de estómago, seguido de:
próstata, pulmón, hígado y vías biliares, leucemia, tumores de origen incierto, colon,
linfoma no Hodgkin, boca y piel. En cambio, en el sexo femenino, la neoplasia más
importante como causa de muerte es nuevamente el estómago, seguida de: cervix,
hígado y vías biliares, mama, pulmón, cáncer de origen incierto, colon, leucemia,
páncreas y linfoma no Hodgkin. Aquí debemos repetir el mismo comentario anterior
para la localización en hígado.

Tabla Nº 7: Mortalidad Registrada en el MINSA con respecto a los diferentes tipos de


cáncer, en el año 2004 en el Perú.
LOCALIZACIÓN HOMBRES MUJERES TOTAL
Estómago 1324 1279 2603
Hígado y vías biliares 696 954 1650
Bronquios y pulmón 729 599 1328
Cuello uterino 1244 1244
Próstata 1100 1100
Mama 14 770 784
Tumor de origen
incierto 360 416 776
Colon 326 412 738
Leucemia 380 344 724
Páncreas 276 289 565
Linfoma no Hodgkin 291 230 521
Boca 114 72 186
Piel 59 57 116
TOTAL DE MUERTES 5669 6666 12335

En la población asegurada atendida por EsSalud, nuevamente es el cáncer de


estómago el que ocasiona más víctimas entre los varones, en tanto el de mama causa
más defunciones entre las mujeres. A nivel de la PNP el cáncer de pulmón se
constituye en la causa más importante de muerte, mientras que los registros de Lima
Metropolitana llevados por Maes Heller señalan al cáncer de estómago como la causa
más importante de defunciones entre los varones y al cáncer de mama entre las
mujeres.
CAPÍTULO III:
CUIDADOS PALIATIVOS DEL
CÁNCER, CONTEXTO
BIOLÓGICO, PSICOLÓGIVO
Y SOCIAL

1. DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS


La Organización Mundial de la Salud (OMS), define a Cuidados Paliativos como la
atención específica, activa e integral que deben recibir los enfermos con una
enfermedad avanzada, progresiva e incurable y sus familias, atendiendo a todas sus
necesidades.
La atención específica activa e integral consiste en CUIDAR al enfermo y a su familia.

La enfermedad en esta etapa se acompaña de múltiples síntomas que pueden ser


cambiantes, intensos y debidos a diversas causas que pueden provocar un malestar
importante en el enfermo y su familia. Cuando se cuida al enfermo se trata el dolor y
otros síntomas que alteran su calidad de vida y la de su familia. Se facilita el apoyo
emocional, se promueve el bienestar y se mejora la calidad de vida.

Los cuidados paliativos persiguen:

o Disminuir el sufrimiento del enfermo y su familia.


o Mejorar la calidad de vida del enfermo y la familia.
o Fomentar la autonomía del enfermo.
o Potenciar la participación activa de la familia haciéndola sentir útil y
dándole recursos para hacer frente y controlar situaciones difíciles que
pueden presentarse.
o Ayudar a los familiares a elaborar su duelo antes y después del
fallecimiento del ser querido.
2. A QUIÉN VAN DIRIGIDOS LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos atienden no sólo las necesidades del enfermo y del cuidador
principal, sino las de la Unidad Familiar, en la que se incluyen otros miembros de la
familia.

La fase terminal de una enfermedad afecta tanto al enfermo como a su familia, es


decir a la Unidad Familiar.

La familia es el primer núcleo social en el que se desarrollan todos los seres humanos.
Los niños y los enfermos terminales se relacionan con el mundo exterior a través de
ella, y la mayor parte de lo que reciben de él es lo que les transmiten sus familiares y
amigos.

Los lazos afectivos que unen a cualquier ser humano con su familia son intensos y
difíciles de romper, por ello, cualquier problema que afecte a un miembro de la familia
repercute, en mayor o menor intensidad, en todos los demás.

La enfermedad es uno de los problemas más graves que puede afectar a una persona,
y se intensifica si esta enfermedad está en una situación avanzada.
El sufrimiento que provoca la enfermedad no sólo afecta al enfermo, también la familia
sufre, y lo hace porque:

o Vive el dolor y la angustia de su ser querido enfermo.


o Siente miedo de perder a esa persona querida.
o Tiene más obligaciones de las habituales.
o Se siente incomprendida y sola ante la situación.

Estos sentimientos son más intensos en el familiar que asume la mayor carga de los
cuidados. Es habitual que en todas las familias haya una persona, que de forma
natural o por acuerdo entre todos, asuma la mayor responsabilidad en los cuidados del
enfermo. Esa persona se denomina CUIDADOR PRINCIPAL, y es la que corre mayor
riesgo de presentar agotamiento tanto físico como emocional.

3. ¿Quién realiza los cuidados paliativos?


Los Cuidados Paliativos deben ser llevados a cabo por profesionales sanitarios en
Atención Primaria (centro de salud, consultorio, etc) y en el hospital. Al igual que
cualquier otra especialización de la medicina, la práctica de los cuidados paliativos
requiere una formación específica.

Cuando la situación se complica y se hace más difícil, es conveniente tener el apoyo


de un equipo interdisciplinario.

Los equipos interdisciplinares de Cuidados Paliativos están formados por


profesionales que se dedican exclusivamente a trabajar con pacientes con enfermedad
avanzada y terminal.
Los profesionales que forman estos equipos son:

• Médicos.
• Enfermeras.
• Psicólogos.
• Auxiliares de enfermería.
• Trabajadores sociales.

Hay otros profesionales que son necesarios en un momento concreto en la evolución


de la enfermedad como son los fisioterapeutas, asesores espirituales, etc. Éstos no
constituyen el equipo básico pero forman parte de él cuando se les necesita.
Estos equipos específicos desarrollan su actividad en hospitales y/o en domicilios.

A estos profesionales se les unen voluntarios que ayudan al enfermo y a los


familiares en tareas no sanitarias, permitiendo a la familia disponer de un poco de
tiempo para dedicar a otras actividades. Su actividad es fundamental, siendo en
ocasiones un gran apoyo para la familia.

Cada uno de los componentes del equipo ayuda al enfermo y a su familia en aquellos
aspectos que necesita, desde alteraciones físicas, hasta emocionales, trabajando
todos juntos con el objetivo común de procurar el mayor bienestar posible al enfermo y
mejorar la calidad de vida de la familia y del enfermo.

4. ¿Cuál es entonces la propuesta de los cuidados paliativos?

En esencia, consiste en promover el reajuste del paciente y su familia a una nueva


realidad para lograr el mejor afrontamiento posible a la situación de enfermedad
Terminal. Los caminos a través de los cuales se hace efectivo este reajuste pasan por:
• Buen control del dolor y otros síntomas
• Buena comunicación
• Apoyo psicosocial
• Trabajo en equipo

• CONTROL DE SÍNTOMAS
Si el objetivo es lograr el reajuste del paciente a una nueva realidad, es
necesario que se encuentre en condiciones para poder hacerlo: ello solo será
realizable si se lo mantiene lo más asintomático posible.
Si bien es evidente que nadie podrá aproximarse a un paciente transido de
dolor o cursando un estado confusional por una hipercalcemia, hay algunos
aspectos particulares referentes a la atención del paciente oncológico en las
fases finales de la vida que deben considerarse.
Se deberá poner especial énfasis en la situación clínica particular de cada
paciente, en cuáles son los objetivos razonables de cada tratamiento y en
establecer qué hacer y qué no hacer en cada momento.
Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un
tratamiento curativo y que, no obstante su breve expectativa de vida (semanas
o meses), siempre será posible ofrecerles un buen tratamiento sintomático. En
esta situación se le exige al médico una valoración muy precisa de un equilibrio
muy delicado: por un lado, no someter al paciente a exámenes inútiles y
costosos, no agregar tratamientos agresivos o inoportunos y, por el otro, no
descuidar un examen clínico atento y riguroso capaz de develar y prevenir
situaciones puntuales que podrían afectar gravemente la calidad de vida del
paciente. Es decir, no sobre-tratar ni subtratar al enfermo, sino saber guardar el
equilibrio y valorar en cada circunstancia cuánto beneficio y cuánto perjuicio
obtendremos con determinado tratamiento o con determinada abstención
terapéutica. Deberá considerarse que no se trata de dispensar cuidados
compasivos, sino que, por el contrario, la actitud clínica será la de indicar un
tratamiento rápido y eficaz de todos aquellos síntomas potencialmente
reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo. Se trata, en
fin, de tomar las mejores decisiones en la situación de un enfermo terminal sin
prolongar su agonía ni acelerar su muerte.

• LA COMUNICACIÓN
Si la propuesta de los cuidados paliativos es el reajuste a una nueva realidad,
será fundamental que tanto el paciente como su familia la conozcan. Este es el
motivo por el cual es deseable que el paciente y la familia conozcan el
diagnóstico y el pronóstico, esto es, no se trata en el ámbito de los cuidados
paliativos de “decir la verdad” como un imperativo moral, sino que la mejor
manera de ajustarse a una nueva realidad es empezar por conocerla. Esto
puede no ser fácil en nuestro medio donde todavía es hegemónica una cultura
paternalista y donde en muchas de las escuelas de medicina y en la práctica
clínica diaria, frecuentemente a instancias de la familia, se mantiene al paciente
ignorante y puerilizado.

Solamente con una buena comunicación sobre la enfermedad, el manejo de


síntomas, las expectativas del paciente y el afrontamiento de los problemas del
final de la vida, es que lograremos que el enfermo y su familia puedan enfrentar
mejor el “dolor total”, y tener una mayor autonomía y ser capaces, tal vez a
través de la medicación, de la resolución de las diversas dificultades que se
plantearán a lo largo de la enfermedad.
Por supuesto que establecer un buen vínculo interpersonal con el enfermo y su
familia demanda tiempo, dedicación y una posición de escuchar e interpretar.
Se requiere conocer al otro: ¿qué sabe sobre su situación, qué quiere saber,
cuáles son sus temores, cómo acepta mejor la información?
Frecuentemente el paciente que ingresa a una unidad de cuidados paliativos
ha sido informado, sin embargo, mantiene esperanzas no realistas o bien se
mantiene en un estado de negación. Todo ello requiere un abordaje específico
y confeccionado a la medida de cada paciente. Se deberá hablar con el
paciente en un lenguaje claro y comprensible, sin términos médicos; cada
paciente irá comprendiendo y aceptando la información a su propio ritmo y de
acuerdo a su propia personalidad.

• APOYO PSICOSOCIAL
Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica
transitar por una sucesión de pérdidas. El enfermo aprenderá a desprenderse
de algunas de sus capacidades y atributos propios, necesitando elaborar estos
duelos y, a la vez, conservar el sentido de su vida.
El paciente que vive una situación de enfermedad prolongada, incurable e
irremediablemente progresiva pierde naturalmente su independencia y siente
que pierde el control sobre sí mismo, lo que genera un sentido de impotencia
frente, incluso, a las situaciones más cotidianas. La debilidad progresiva y otros
síntomas le harán ver al paciente no solo que no es capaz de realizar algunas
tareas habituales, sino que también debe renunciar a metas y proyectos de
futuro. Es así que frecuentemente los pacientes experimentan un sentimiento
de desesperanza e inutilidad, que los llevan a una pérdida de su autoestima
expresada, a veces, como enojo y resentimiento, y otras, como apatía y
depresión. La sensación de control se puede mantener respetando y facilitando
la toma de decisiones del paciente con respecto de su cotidianeidad: dieta,
medicación, visitas, etc. Promover la actividad del paciente en distintas tareas
que aún es capaz de realizar, pero que ha abandonado o que la familia le ha
restringido por temor, promueve su sentimiento de autonomía. Por otra parte,
siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia a las
realizaciones posibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas.
Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer y así ayudar al
paciente a conservar y valorar los logros obtenidos antes en su vida, como
forma de mantener su autoestima. Mantener la esperanza con expectativas
realizables le dan al paciente apoyo y seguridad. La esperanza depende
menos de la percepción del futuro que de la percepción de su autoestima, de la
confianza en su entorno y la eficacia de los cuidados que se le proporcionan.
Al igual que el paciente, cuando la familia recibe la noticia de que uno de ellos
está en situación de enfermedad incurable y mortal en un plazo relativamente
breve, se trastoca toda su estructura: habrá incertidumbre, temor, cambio de
roles, y cambios de funcionamiento familiar y del sistema de vida de cada uno
de sus integrantes.
Durante la evolución de la enfermedad la familia necesitará apoyo psicosocial
de distinta índole: información, facilitación de la organización, acceso a
estructuras de apoyo social, sostén en las etapas de conflicto interno y
reconocimiento oportuno de los momentos de “agotamiento familiar”.
En estas situaciones es preciso conocer la dinámica familiar: determinar los
sentimientos hacia el paciente (frecuentemente antagónicos), quién o quiénes
serán
“los cuidadores principales” que a su vez serán los interlocutores más
relevantes con el equipo de salud, qué creen sobre la enfermedad y la muerte,
cómo perciben al equipo de salud, qué nivel sociocultural posee esta familia,
qué acceso y posibilidades económicas tienen para enfrentar una situación de
enfermedad prolongada, son interrogantes que requieren ser respondidas.
De la misma manera que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia
un verdadero duelo anticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la
nueva realidad y se va preparando para la separación y la pérdida definitiva.

• EL TRABAJO EN EQUIPO
Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento será específico
al paciente, de acuerdo a sus valores y prioridades, es decir, implica
consideraciones psicosociales, éticas, culturales y espirituales. Es por todo
ello que el modelo de trabajo en cuidados paliativos es necesariamente el de
un equipo interdisciplinario integrado por profesionales médicos y no
médicos.
En oposición al modelo “curativo” centrado en conceptos médicos,
institucionalista y altamente tecnológico, los cuidados paliativos priorizan al
paciente, la familia y el domicilio desde un funcionamiento en equipo
interdisciplinario, no jerárquico y que asegure el abordaje integral del enfermo
considerándolo un integrante más del equipo.
El equipo no se crea por decreto, sino que se construye día a día, desde la
selección del personal (no cualquier persona sirve para trabajar en cuidados
paliativos), la reunión semanal, la diversidad de los puntos de vista, hasta
lograr con el tiempo un funcionamiento que la transforma en un solo
organismo (es más que la suma de las partes) capaz de responder a las más
diversas necesidades del paciente y su familia.
La reunión semanal, con la concurrencia obligatoria de todos sus integrantes,
constituye el eje de funcionamiento del equipo. Si bien no hay una jerarquía,
debe existir un coordinador responsable (habitualmente el médico). Sin
embargo, la palabra de cada uno de los integrantes deberá tener la misma
importancia, sin llegar a ser autoritaria. Los papeles de cada participante son
interdependientes y si bien sus intervenciones individuales son esenciales,
debe tenerse presente que son sólo parte de un diseño mayor. Es
indispensable obtener un lenguaje compartido y común donde se eviten las
“jergas” de las distintas disciplinas: la médica, la psicológica, la de trabajo
social.
Se tendrá siempre presente que el motivo de la reunión es el cuidado del
paciente
y se debe evitar transformarlo en un caso clínico, repleto de enfermedades y
fallas orgánicas.
La reunión, y el intercambio al interior del equipo, es la circunstancia ideal
para el abordaje de los problemas éticos que van surgiendo en la práctica
diaria y cuya única resolución posible es precisamente desde la
interdisciplinariedad.
Finalmente, pero de máxima importancia, es la dinámica del equipo: una
excelente comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que
más protege a los cuidadores. En efecto, desde el propio equipo, ya sea con
una asistencia especializada (psicólogo) o a través del simple hecho de
compartir experiencias difíciles, o bien a través de un cambio temporal en la
actividad asistencial, es que se va desarrollando el cuidado de los
cuidadores.

5. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO BIOLÓGICO

5.1. DOLOR Y CÁNCER


El dolor es una experiencia única, multidimensional y subjetiva. Estas características
hacen difícil su evaluación, sin embargo, la valoración del dolor es indispensable para
el éxito del tratamiento y debe efectuarse antes de iniciarlo (valoración inicial), durante
el tratamiento (valoración continua) y tras la aparición de nuevos síntomas y signos
(evaluación de síndromes dolorosos comunes en los pacientes con cáncer).

5.1.1. VALORACIÓN INICIAL


La valoración inicial determina la localización, intensidad y etiología del dolor. Para
efectuar las valoraciones iniciales se debe:
 Hacer una historia detallada.
 Determinar la contribución de los factores: físicos, sociales,
psicológicos, culturales y espirituales.
 Realizar una valoración diagnóstica.
Los clínicos deben preguntar acerca del dolor y los pacientes deben ser considerados
la principal fuente de información. La valoración del dolor amerita los siguientes pasos:
 Determinar la causa del dolor. La etiología del dolor se detecta a través
de las características clínicas obtenidas por la historia, examen físico y
exámenes complementarios. En las 3/4 parte de los pacientes con cáncer
avanzado presentan dolor y este puede estar provocado por el cáncer (78%),
por los tratamientos de cáncer (19%) y por causas ajenas al cáncer y su
tratamiento (3%).

 Medir la intensidad del dolor y otros síntomas. Las escalas para medir la
intensidad del dolor son las herramientas más prácticas y sencillas para la
autoevaluación por parte del paciente. Entre las escalas más utilizadas se
pueden mencionar:
- Las escalas visuales analógicas, además de medir el grado del dolor,
se pueden emplear para medir variables subjetivas, tales como:
náuseas, alivio del dolor, satisfacción del paciente.
- Las escalas visuales tienden a ser menos usadas, ya que –comparadas
a la evaluación VAS tradicional– propician que los pacientes
sobrevaloren su dolor a través del lenguaje verbal, según se ha
comprobado.
- Las escalas numéricas tienen las ventaja de que las personas están
familiarizadas con el concepto de una creciente estimulación y está
relacionada con el aumento de la escala numérica.

 Valorar las múltiples dimensiones del dolor. Se deben realizar


valoraciones regulares en los enfermos terminales porque presentan
variaciones frecuentes. La valoración multidimensional toma en cuenta los tres
componentes de la experiencia del dolor: nocicepción, percepción y expresión.
* La nocicepción se refiere a los estímulos sensoriales y se origina
en el sitio del cáncer. Difiere según el tipo de cáncer o localización. No
puede medirse directamente.
* La percepción se produce a nivel del cerebro/ sistema nervioso
central y no puede medirse por estar sujeto a la modulación central
(endorfinas- estimulación de las vías inhibitorias).
* La expresión es la manifestación final observada en el paciente,
suscitada por las múltiples dimensiones del dolor, lo que la convierte en
el objetivo principal de todas las valoraciones y tratamientos. Lo anterior
implica que dos pacientes con un mismo estímulo, puedan percibirlo y
manifestarlo en forma diferente, por lo tanto, no debemos equiparar la
intensidad de la expresión del dolor directamente con la nocicepción.
Los factores que influyen en la expresión del dolor pueden ser
detectados con una valoración multidimensional que considere los
siguientes componentes:
- Factores dependientes del síndrome doloroso. En cada
síndrome doloroso el dolor varía. Esta diferencia depende de
varios factores: localización, duración, causa del dolor (cáncer o
no cáncer), mecanismo del dolor (patológico o funcional,
nociceptivo o neuropático) y del control de los síntomas asociados
al dolor.
- Factores dependientes del fármaco usado. La respuesta al dolor
también es modificada por factores dependientes del fármaco,
tales como: dosis. tolerancia, toxicidad y respuestas individuales.
- Factores dependientes del paciente. Las condiciones
fisiopatológicas, culturales y ambientales del paciente influyen en
su reacción final ante el dolor. Las condiciones fisiopatológicas
más observadas son: trastornos metabólicos subyacentes
(deterioro renal, hipercalcemia, encefalopatía hepática), malestar
psicológico significativo, pobres estrategias de manejar el estrés,
adicción a drogas/alcohol, deterioro cognitivo, controversias en
temas espirituales, personalidad del paciente.
- Factores dependientes de la vida social del paciente. El deterioro
de las relaciones sociales influye en la manifestación final del
dolor. Entre los factores que debemos tomar en cuenta se
encuentran: apoyo social y familiar, disfunción familiar y
problemas económicos.
El dolor por efecto multidimensional es lo que se conoce como dolor total,
porque se toman en cuenta los factores: físicos, psicológicos, social y
espiritual.

 Identificar factores de mal pronóstico en el control del dolor. Entre estos


se encuentran: dolor neuropático, dolor secundario (aumenta mucho con un
incidente como, por ejemplo, la tos), funcionamiento cognitivo deteriorado,
malestar psicológico importante, historia de abuso de alcohol o adicción a
drogas.

5.1.2. EVALUACIÓN CONTÍNUA


La evaluación del dolor y la eficacia del tratamiento deben ser continuas y requieren
los siguientes pasos:
1º El dolor debe ser evaluado y documentado
2º La valoración debe efectuarse a intervalos regulares después de iniciar el
tratamiento y a partir de cada informe nuevo del dolor.
3º Los pacientes deben ser instruidos para informar sobre algún cambio en las
características del dolor y para permitir así una reevaluación apropiada y la
consiguiente modificación en el tratamiento.

5.1.3. EVALUACIÓN DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS COMUNES EN CÁNCER


Para minimizar la morbilidad del dolor no aliviado y optimizar la terapia, los
profesionales que tratan a los pacientes con cáncer deben estar capacitados para
identificar los síndromes dolorosos más comunes que pueden causar una dolencia
intratable y que señalan la recurrencia de la enfermedad. En muchas ocasiones el
tratamiento precoz disminuye el daño neurológico. Los síndromes dolorosos más
frecuentes son: metástasis óseas, metástasis epidural (compresión medular),
metástasis craneales, plexopatías, neuropatías periféricas, neuralgias agudas y
postherpéticas, dolor abdominal (compresión u obstrucción visceral).

5.1.4. CONTROL DEL DOLOR POR CÁNCER


Los médicos que tratan el dolor debido al cáncer utilizan la Escala Analgésica con Tres
Peldaños para el Manejo del Dolor por Cáncer creada por la Organización Mundial de
la Salud (OMS), y que se muestra más adelante. Ellos suelen iniciar el tratamiento por
el peldaño más bajo posible de la escalera, y van subiendo de forma gradual hasta
que se logra el control del dolor.
PELDAÑO 1: Dolor No opioides +/- Coanalgésicos
PELDAÑO 2: Dolor que persiste o aumenta: Opioides débiles +/- No opioides +/-
Coanalgésicos
PELDAÑO 3: Dolor que persiste o aumenta Opioides débiles +/- No opioides +/-
Coanalgésicos
PELDAÑO 4: Sin dolor por cáncer

Peldaño 1 para el Dolor Leve: Medicamentos no narcóticos para el dolor


Estos fármacos también se llaman:
1. Analgésicos: Como ejemplos tenemos el paracetamol
2. Anti-inflamatorios no esteroideos: Un ejemplo de ellos son la aspirina y el
Ibuprofeno.
3. Coanalgésicos: Tratan dolores específicos y alivian otros tipos de síntomas. Como
ejemplos tenemos los antidepresivos, anticonvulsionantes, fármacos antieméticos y
ansiolíticos.

Peldaño 2 para el Dolor Moderado: Narcóticos débiles junto con otros fármacos
para el dolor
Si el primer peldaño no funciona o el dolor se hace moderado, se sube un peldaño de
la escala. Los narcóticos leves alivian dolores más fuertes y se suelen prescribir junto
con otras medicinas tales como las enumeradas en el primer peldaño.

Peldaño 3 para el Dolor Severo: Narcóticos potentes junto con otros fármacos
para el dolor
En el último peldaño de la escala se describen las categorías de medicinas que se
usan para controlar el dolor severo. Un narcótico potente puede ser de acción corta o
bien de acción prolongada. La Morfina es un ejemplo de narcótico potente que hace su
efecto durante 3 ó 4 horas. La Metadona también es un narcótico potente, que
proporciona un alivio que dura unas 3 ó 4 horas. Estos fármacos también están
disponibles en comprimidos orales cuya acción dura 12 horas.

5.2. NÁUSEA CRÓNICA Y VÓMITO EN EL PACIENTE CON CÁNCER


La náusea es una experiencia subjetiva caracterizada por la sensación desagradable
de querer vomitar. Se denomina vómito a la expulsión del contenido gástrico a través
de la boca, mediante un acto reflejo coordinado centralmente, lo que lo diferencia de la
regurgitación, fenómeno que consiste en la devolución de los alimentos a la boca sin
participación de la actividad motora y autonómica que caracteriza al vómito. La náusea
y el vómito pueden aparecer en forma independiente, pero comparten gran parte de su
fisiopatología.

La morfina, el analgésico usado con mayor frecuencia en los pacientes con dolor por
cáncer, puede desencadenar vómito por varios mecanismos: por estimulación directa
sobre la ZGQ a través de receptores dopaminérgicos, por retrasar el vaciamiento
gástrico, por producir estreñimiento, por el mal sabor de las preparaciones orales, por
aumento de la presión intracraneal y por estimulación del aparato vestibular. Como
puede observarse, tiene la capacidad de estimular las cuatro zonas que originan el
vómito.
La quimioterapia puede originar tres tipos de vómito: los agudos que se presentan
dentro de las primeras 12 a 24 horas por efecto directo sobre la ZGQ, los tardíos que
se presentan después de las 24 horas y duran entre 5 y 10 días -secundarios a
alteraciones de la motilidad gastrointestinal, daño de la mucosa y estímulo sobre la
ZGQ- y los anticipados que se relacionan con estímulos de la corteza cerebral.

La radioterapia puede originar vómitos agudos o tardíos y se relacionan con la dosis


administrada, el área irradiada y el tipo de partículas utilizadas. En su génesis, además
de su efecto directo sobre determinadas estructuras como el abdomen, liberador de
grandes cantidades de serotonina, está implicada la destrucción tisular, ya que se
liberan sustancias que estimulan la ZGQ con una mediación importante de la
dopamina.

El diagnóstico diferencial y la determinación del mecanismo específico que origina el


vómito debe determinarse por medio de una adecuada historia clínica, pues de esto
depende el adecuado enfoque terapéutico.

5.2.1. TRATAMIENTO
• Antieméticos anticolinérgicos: Su principal representante es el butilbromuro de
hioscina que actúa sobre los receptores de la acetilcolina al igual que la
atropina. Produce efecto antiespasmódico sobre el tracto gastrointestinal y
genitourinario. Está indicado en casos de vómito secundario, con obstrucción
intestinal y de vómito secundario con síndrome vertiginoso. El principal
problema asociado con estos agentes es el alto costo y la falta de evidencia de
su efectividad en el manejo de la emesis y la nausea crónica, eficazmente
controladas por quimioterapia. Sus efectos colaterales están relacionados con
su efecto atropínico: visión borrosa, sequedad de la boca, sedación,
estreñimiento y retención urinaria. DOSIS: 0.5-1.5 mg/K repartido en dosis
cada 4-8 horas. PRESENTACIÓN: (buscapina) comprimidos de 10mg y
ampollas de 20mg.
• Antieméticos antiserotoninérgicos (5-HT3)
ONDANSETRÓN: Su biodisponibilidad oral es del 50-75% y su vida media es
de 5,5 horas aunque no existe correlación entre los niveles plasmáticos y su
efecto clínico.
Disminuye la motilidad del colon y puede producir cefalea leve y diarrea.
Acelera el vaciamiento gástrico.
DOSIS: 8-32 mg/día.
PRESENTACIÓN: (Zofrán) comprimidos de 4 y 8 mg y ampollas de 8 mg.
TROPISETRÓN: Tiene una alta biodisponibilidad por vía oral. Su vida media es
de 11 horas.
DOSIS: 2-5 mg en dosis única diaria.
PRESENTACIÓN: (Navovan) comprimidos de 5 mg y ampollas de 5 y 2 mg.
• Antieméticos antagonistas dopaminérgicos:
Sus principales representantes son las fenotiacinas y las butirofenonas. Actúan
sobre
la ZGQ. Las fenotiacinas tienen efecto neuroléptico y actúan bloqueando los
receptores dopaminérgicos D2 en la ZGQ. Los más usados son la
proclorperacina y
clorpromacina en dosis infereriores a las utilizadas como antipsicóticos. La
clorpromacina es útil para el hipo y tenesmo rectal. Sus efectos indeseables
son las reacciones extrapiramidales, sedación e hipotensión. Las butirofenonas
también son neurolépticos e incluyen el haloperidol y el droperidol. El
haloperidol alcanza su concentración máxima entre las 4 y 6 horas. Y su vida
media es de 15 a 24 horas, por lo que se puede administrar una vez al día.
Tiene efecto sobre la zona vestibular y ZGQ. Sus efectos indeseables son las
reacciones extrapiramidales, sedación e hipotensión.
DOSIS: 1-5 mg cada 12-24 horas.
PRESENTACIÓN: comprimidos de 5-10 mg y ampollas de 5 mg/ml. Gotas: 10
gotas equivalen a 1 mg.
• Metoclopramida: Es una benzamida que tiene un efecto periférico al estimular
la acción de la acetilcolina sobre el músculo liso intestinal, aumentando el tono
del esfínter esofágico inferior y facilitando el vaciamiento gástrico, y un efecto
central al bloquear los receptores de dopamina D2 en la ZGQ. En dosis altas
se obtiene el efecto antiserotoninérgico. Al atravesar la barrera
hematoencefálica puede producir alteraciones extrapiramidales al bloquear los
receptores D2, caracterizadas por distonias y disquinesias, que pueden mejorar
con difenhidramina. Se absorbe bien por vía oral, pero en el paso hepático se
reduce su biodisponibilidad en un 75%. Su vida media es de 1 a 2 horas, pero
su efectividad se mantiene por 4 ó 6 horas
DOSIS: 0.5-2 mg/K.
PRESENTACIÓN: comprimidos de 10 mg, ampollas de 10 mg y gotas: 5gotas:
1 mg de jarabe (1 mg = 1 ml).
Por sus múltiples mecanismos de acción -se destacan sus efectos procinético
facilitador del vaciamiento gastrointestinal, dopaminérgico, antiserotoninérgico
dosis dependiente- y por su bajo costo, la metoclopramida se considera el
antihemético de elección en el vómito producido por diferentes causas, a
excepción del secundario con obstrucción intestinal.
• Otros medicamentos que tienen efecto antiemético son:
ANTIHISTAMÍNICOS: El más utilizado es la hidroxicina (Hiderax) en tabletas
de 25 mg cada 4 a 6 horas. Tiene efecto ansiolítico, antihistamínico,
antiespasmódico y antiemético. Actúa en la ZGQ y CV.

CORTICOIDES: Los más utilizados son la dexametasona y la


metilprednisolona. Actúan por inhibición en la síntesis de prostaglandinas,
disminución de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y disminución
de los niveles de beta endorfina y vasopresina.
Producen insomnio, alteraciones del humor y sensación de quemazón perineal.
BENZODIACEPINAS: Facilitan la acción del gaba, ejerciendo su efecto
principalmente en el sistema límbico. Se usa en vómito con influencia cortical
(olor, vista estrés): Las más utilizadas son midazolan, diazepan, lorazepan y
alprazolan. Tienen efecto relajante, sedante ansiolítico y amnésico.
En los casos de náusea crónica sin causa tratable aparente, se puede utilizar
haloperidol 2 a 15 mg./día solo o acompañado con un antihistamínico o un
procinético.
Si el vómito es persistente, se pueden utilizar combinaciones de medicamentos
de acuerdo a su mecanismo fisiopatológico, procurando que el mecanismo de
acción de las sustancias utilizadas sea diferente.

5.3. SITUACIONES URGENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS


A pesar de los esfuerzos desplegados para el control continuo de los síntomas en
cuidados paliativos, existen situaciones inesperadas que representan un gran impacto
para el paciente y sus familiares. Considerar las posibilidades que tiene el paciente de
presentar una urgencia y definir de antemano un protocolo adecuado para su
enfrentamiento, facilitará la resolución eficiente y rápida del problema.
Las situaciones de urgencia se podrían clasificar en tres áreas: físicas o somáticas
(metabólicas, neurológicas, respiratorias, hemorrágicas etc), neuropsiquiátricas (delirio
agitado) y psicosociales.

5.3.1. FÍSICAS O SOMÁTICAS


 Hipercalcemia: Es la urgencia metabólica más grave asociada en general a
cáncer avanzado de próstata, riñón, mama, pulmón y mieloma. La mayoría de
los casos incluye metástasis óseas, y el aumento del calcio sérico sería
secundario al aumento de la reabsorción ósea con liberación de calcio a la
circulación sistémica. Estos procesos son mediados por citoquinas,
interleuquinas y otros mediadores tumorales Clínicamente se define cuando el
aumento del calcio sérico supera los 10.8 mg/dl.

Síntomas más frecuentes:


* Con aumentos moderados del calcio: astenia, anorexia, letargia,
constipación, dolor abdominal.
* Con aumento severo del calcio: náuseas y vómitos, íleo, polidipsia,
poliuria, confusión, compromiso de conciencia, convulsiones,
bradiarritmias, alteraciones del ECG.

Tratamiento (sobre 12.5 mg/ml, paciente hospitalizado)


* Hidratación generosa con suero salino isotónico 4-5 litros en 24 hrs.,
según tolerancia.
* Furosemida 40-60 mg/día. Este manejo requiere monitorización de PVC
y electrolitos plasmáticos.
* Calcitonina: 8 UI/kg c/6 hrs. Vía subcutánea (rápida pérdida del efecto).
* Bifosfonato: (clodronato y pamidronato). Son los fármacos más
efectivos en el control de la hipercalcemia con acción específica sobre
los osteoclastos.
- Clodronato:dosis 500-1500 mg disueltos en 500 cc de suero salino
al día.
Vía endovenosa o subcutánea.
- Pamidronato: dosis 30 – 90 mg en perfusión endovenosa (irritante
por vía subcutánea) de 2 horas de duración por 1 vez (tiene
mejor perfil de efectos secundarios)
5.3.2. NEUROLÓGICAS
 Compresión medular: compresión de la médula espinal por crecimiento del
tumor primario o de metástasis que puede conducir a lesiones neurológicas
irreversibles. La gran mayoría de las lesiones son extradurales y con gran
frecuencia del segmento de la médula torácica, lo que puede provocar un grave
déficit sensorial, motor y esfinteriano infralesional. El diagnóstico precoz es
fundamental para evitar mayor daño neurológico (paraplejia y compromiso
esfinteriano). Generalmente se produce por progresión de metástasis en
vértebras torácicas a partir de un cáncer de pulmón, mama o próstata.

Diagnóstico: Se sospecha ante el dolor intenso, dolor toraco-lumbar en


ocasiones de tipo radicular con o sin déficit neurológico, manifestado con
debilidad de extremidades y pérdida de sensibilidad.

Tratamiento
o Dexametasona 10 a 20 mg seguido de 4 mg c/6 hrs., por vía
endovenosa o subcutánea para controlar el edema medular.
o Morfina en dosis necesarias para analgesia por vía subcutánea
o EV.
o Referir el paciente precozmente a un centro especializado para
urgente resolución quirúrgica o radioterapia paliativa, según
proceda.
o Radioterapia paliativa como indicación urgente.
o Laminectomía descompresiva si a pesar de las medidas
anteriores, progresa el deterioro neurológico.

5.3.3. RESPIRATORIAS
 Disnea aguda o sofocación: Es la sensación de falta de
aire acompañada de sensación de angustia y a veces de muerte inminente
provocada por una aguda dificultad en la mecánica respiratoria o el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar.

Tratamiento
- Cuando existe una causa específica, el tratamiento debe orientarse hacia su
resolución, utilizando el drenaje de un derrame pleural masivo o un neumotórax
a tensión, por ejemplo. En el caso de una ascitis severa, una paracentesis con
una aguja de teflón 14 permite extraer un volumen de 3 ó 4 litros en forma
rápida, seguida de un drenaje posterior más lento, que alivie el apremio
respiratorio.
- Medidas generales: en posición semisentada, con ropa suelta, compañía
permanente y aire fresco sobre el rostro, inducir una relajación y brindar
oxigenoterapia húmeda (solo si hay hipoxemia) sedación con opioides.
- Dexametasona 4 mg EV/SC. cada 6 hrs. Es beneficioso cuando existe
linfangitis carcinomatosa.
- Morfina 5, 10 ó 15 Mg EV/SC. Según situación individual cada 4 hrs. (disminuye
la percepción subjetiva del síntoma). La morfina nebulizada está siendo objeto
de estudios actualmente para determinar su eventual ventaja sobre las otras
vías de administración.
- Manejo de la ansiedad con benzodiacepinas: Lorazepan 2 mg sublingual,
Alprazolam 0.5 a 1 mg o Diazepam 5 a 10 mg repitiendo en lapsos variables
según situación del paciente.

 Síndrome de Vena Cava Superior: La vena cava


superior efectúa el drenaje venoso de la cabeza, cuello, tercio superior del
tórax y extremidades superiores. Es fácilmente compresible externamente en la
región del mediastino por tejido tumoral y muchas veces presenta una
obstrucción trombótica. El flujo venoso se desvía entonces por otros sistemas,
lo que produce los signos clínicos característicos (circulación colateral
subcutánea). La causa más frecuente es el cáncer pulmonar de células
pequeñas, linfomas, timomas y metástasis mediastínicas. Los signos y
síntomas más importantes son edema de cara, cuello y regiones
supraclaviculares, congestión craneofacial y cianosis, ingurgitación yugular y
circulación colateral toracobraquial, somnolencia, cefalea y disnea.

Tratamiento:
- Posición confortable.
- Oxigenoterapia según parámetros clínicos y gasometría.
- Corticoterapia en altas dosis (dexametasona 10-20 mg./día.)
- Diurético (furosemida 40 mg./día).
- Sedación según situación individual.
- Radioterapia o quimioterapia paliativa como indicación urgente,
según corresponda.

 Hemorragia masiva: Es la situación más angustiante,


sobre todo en el domicilio. Como ejemplos destacamos: sangramiento
carotídeo en pacientes con tumores de cabeza y cuello operados y sometidos a
radioterapia, desgarro arterial por úlceras malignas de ingle y axila, sangrado
vaginal masivo por cáncer cervicouterino, hematemesis en cáncer gástrico
ulcerado y hemoptisis masiva.

Tratamiento:

- Advertir a la familia de la posibilidad de sangramiento con


anticipación.
- Disponer de toallas o sábanas de color oscuro para
taponamiento y compresión local (disminuye el impacto visual).
- Compañía permanente.
- La reposición de volumen dependerá de la severidad del
sangrado y del pronóstico vital del paciente.
- Sedación con midazolam o lorazepam. Dosis según evolución
de la situación.
- Acido tranexámico 500 mg a 1 gr. cada 6 hrs. Puede prevenir
sangrado por su efecto antifibrinolítico.

6. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO PSICOLÓGICO

6.1. DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL CÁNCER


Los problemas emocionales pueden ser respuestas normales frente a eventos
catastróficos como el diagnóstico y la evolución de un cáncer. Aunque la mayoría de
los pacientes y sus familias se adaptan bien a las situaciones, existe un grupo que
presenta síntomas depresivos y/o ansiosos que interfieren con el tratamiento, la
recuperación y la calidad de vida.

6.1.1. DEPRESIÓN: En cuidado paliativo, la depresión es reconocida como uno de los


problemas de salud más comunes con prevalencias que varían del 5 al 40%. Los
siguientes factores pueden aumentar el riesgo de síntomas depresivos: adulto joven
(metas no realizadas, vida truncada), bajo apoyo social (emocional y logístico), alta
discapacidad física, dolor (directamente y por aumento de discapacidad) y otros
factores como: lesión directa al Sistema Nervioso Central, hipercalcemia, trastornos
neuroendocrinos, desnutrición, infecciones, medicamentos y reacciones
inmunológicas.
Paso 1: Prevención
• La evaluación y el seguimiento inicial son ideales para prevenir una depresión.
• Manejo escalonado de las malas noticias.
• Educación al paciente y a la familia.
• Brindar apoyo con esperanzas realistas.

Paso 2: Evaluación inicial


• Evaluar el manejo del duelo en el paciente y la familia.
• I dentificar episodios previos de depresión u otro trastorno mental.
• Antecedentes familiares de depresión, suicidio u otra enfermedad mental.
• Evaluar problemas de temperamento: nerviosismo, inestabilidad, rebeldía,
mal humor, etc.
• Historia de uso o abuso de sustancias (cuestionarios: CAGE, TWEAK, etc.).
• Registrar antecedentes de somatización.
• Preguntar directamente al paciente sobre ideas o intentos suicidas.
• Descartar delirio (CAM: Confussion Assessment Method).
• Niveles de depresión (PRIME MD, HADS: Hospital Anxiety and Depression
Scale).

Paso 3: Facilitar la comunicación


• Disponer de suficiente tiempo para que el paciente exprese sus
sentimientos en relación a lo que está ocurriendo.
• Realizar evaluaciones de seguimiento más frecuentes en pacientes más
frágiles (se prefieren a las evaluaciones más largas y menos frecuentes).
• Reunirse en un entorno adecuado (por ej: paciente cómodo, acompañado).
• Suministrar información de manera directa y con lenguaje médico sencillo.
• Responder a las emociones del paciente con empatía.

• Preconocer la necesidad de obtener un balance entre decir la verdad y


suministrar esperanza en el paciente.
• No ofrecer posibilidades irreales al paciente.
Paso 4: Intervenciones psicológicas específicas
• Los pacientes y sus familiares que presenten síntomas o signos que
interfieran con el tratamiento o la calidad de vida, son susceptibles de
intervenciones psicológicas.
• Para atender a la familia es necesario que el paciente lo apruebe,
asegurándole que no se romperá la confidencialidad.
• Permitir al paciente expresar sus miedos y preocupaciones acerca del
cáncer y la muerte, al igual que la confianza que él tiene en el grupo
tratante para manejar las complicaciones o síntomas y signos físicos y
psicológicos que aparezcan durante la evolución de la enfermedad.
• En casos especiales, sugerir al paciente participar en grupos de apoyo,
ejercicios de relajación, entrenamiento conductual y otras intervenciones
psicológicas.

Paso 5: Descartar depresión mayor


• Interrogar durante toda la evolución de la enfermedad sobre sentimientos
de desesperanza, inutilidad, culpa o anhedonia. En caso de incumplimiento
de los tratamientos o disfunciones familiares, considerar la posibilidad de
una depresión.
• Siempre preguntar sobre ideas de muerte o de suicidio.

• Descartar causas médicas o farmacológicas de depresión en pacientes con


cáncer:
- Hipercalcemia, disfunción tiroidea, ß - bloqueadores, esteroides,
anticonvulsivantes, otras drogas.
- Dolor pobremente controlado, persistente.

Paso 6: Uso de medicamentos antidepresivos


• Los antidepresivos forman parte de la terapia recomendada para el
paciente terminal con depresión mayor. También se pueden usar
psicoestimulantes como metilfenidato o pemolina.
• Debe escogerse el antidepresivo cuyo perfil de efectos adversos se ajuste
de la mejor manera al paciente. Por ejemplo, en pacientes con retraso
psicomotor son más útiles las sustancias activadoras como metilfenidato o
fluoxetina. En pacientes agitados y deprimidos, se recomiendan drogas
más sedantes como nortriptilina, sertralina y paroxetina.
• Los pacientes con cáncer a menudo responden a dosis más bajas de lo
habitual.
Las siguientes son las dosis iniciales recomendadas:
- Amitriptilina 25 mg / día
- Doxepina 25 mg / día
- Fluoxetina 10 – 20 mg / día
- Paroxetina 10 mg / día
- Sertralina 20 mg / día
- Venlafaxina 37.5 mg / día
- Bupropión 200 mg / día
- Trazodona 150 mg / día
- Mirtazapina 15 mg / día
- Metilfenidato 5 – 10 mg en la mañana y 5 mg en la noche

Los efectos adversos determinan con frecuencia cuál antidepresivo usar:


- Antidepresivos tricíclicos: efectos anticolinérgicos (boca seca,
retención urinaria y constipación), taquicardia, arritmias, hipotensión
(bloqueo a-1) sedación y somnolencia (bloqueo antihistamina H1).
- Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS): aumento
de la motilidad intestinal, insomnio, cefalea y disfunción sexual,
temblor, mareo, acatisia.
- Venlafaxina: Náusea, incremento de las cifras de presión arterial.
- Bupropión: disminuye el umbral convulsivo.
- Trazodone: hipotensión postural (bloqueo a-1), priapismo.
- Mirtazapina: sedación, aumento de peso.
- Psicoestimulantes: hiperestimulación, ansiedad, insomnio, paranoia,
confusión.

5.1.2. ANSIEDAD
La ansiedad en pacientes con cáncer puede estar presente antes del diagnóstico. El
diagnóstico puede desencadenar preocupaciones anticipadas hacia la evolución de la
enfermedad, el tratamiento y eventuales complicaciones asociadas a la pérdida
progresiva de autonomía que antecede la muerte. Diversos factores que predisponen
a la ansiedad incluyen trastornos de ansiedad previos: dolor no manejado o
controlado, medicamentos (esteroides, antieméticos, anticolinérgicos, opioides,
benzodiacepinas, broncodilatadores, psicoestimulantes), supresión de drogas
(opioides, benzodiacepinas, alcohol), condiciones patofisiológicas (hipoxia,
insuficiencia cardiorespiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, trastorno
electrolítico, sepsis).

Los trastornos de ansiedad pueden ser cognitivos o somáticos. Los síntomas más
llamativos son los somáticos, que incluyen taquicardia, diaforesis, disnea, molestias
gastrointestinales, náuseas y vómito. La pérdida del apetito, disminución de la libido y
el insomnio son igualmente frecuentes, como también la hiperactividad y la irritabilidad.

Evaluación
Interrogar al paciente sobre:
• Manejo del duelo, síntomas físicos molestos o problemas con los
medicamentos.
• Estrés psicosocial y otros posibles estresores.
• Experiencias previas de ansiedad y problemas de temperamento.
• Preocupación sobre la condición actual y pronóstico. Fobias asociadas al
tratamiento y síntomas de estrés postraumático.
En el examen físico buscar:
• Aprehensión, temblor, agitación, temor, inatención.
• Diaforesis, palidez o enrojecimiento facial.
• Hipertensión, taquicardia, taquipnea.

Manejo
• Tratamiento de problemas físicos de base y suspensión de los medicamentos
implicados.
• Evaluar y tratar de manera agresiva el dolor.
• Brindar apoyo y seguridad, permitir al paciente expresar sus sentimientos y
pensamientos acerca de la situación y ofrecerle información útil.
• Entrega escalonada de las malas noticias.
• Descartar depresión mayor.
• Psicoterapia de apoyo y terapia conductual.

• Sugerir técnicas de relajación.

• Utilizar de manera correcta los medicamentos ansiolíticos:


- Alprazolam 0.75 mg / día
- Diazepam 5 - 10 mg / día
- Clonazepam 0.5 - 1 mg / día
- Triazolam 0.25 – 0.5 mg / día
- Hidroxicina 30 - 150 mg / día
- Difenhidramina 75 - 225 mg / día
- Haloperidol 1 - 2 mg / día
- Tioridazina 30 – 150 mg / día
- Zolpidem 20 mg / día

Información clave
• Los trastornos depresivos son difíciles de diagnosticar en pacientes con cáncer
debido a la multiplicidad de síntomas relacionados entre ambas patologías.
• Cerca del 10% de los pacientes con cáncer presentarán un trastorno depresivo
mayor que afectará de manera importante su desempeño.
• La comunicación y el apoyo son la piedra angular del tratamiento antidepresivo
y es a menudo complementado con la farmacoterapia.
• Un paciente triste, hipoactivo, con aparente ánimo depresivo, puede cursar un
delirio hipoactivo que puede fácilmente confundirse con un trastorno depresivo.
• Los psicoestimulantes de acción rápida son útiles como antidepresivos en
pacientes terminales. Sin embargo, los psicoestimulantes deben utilizarse
primero como prueba para evaluar posibles efectos adversos y, si se utilizan,
se deben dar temprano en la mañana para prevenir el insomnio.
• Los psicoestimulantes están contraindicados en delirio hiperactivo y ansiedad
severa.
• Al igual que con los trastornos depresivos, la ansiedad debe evaluarse y
tratarse desde el inicio con terapia de apoyo y farmacológica.
• Los psicofármacos deben utilizarse con precaución debido a la posibilidad de
interacciones medicamentosas con otros medicamentos utilizados y a los
posibles efectos adversos
BIBLIOGRAFÍA

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