Ficha Clínica

DATOS PERSONALES:

Nombre: _____________________________
Edad: ________ estado civil: ____________ Sexo: ________
Fecha de nacimiento: ______________________hijos/as: ________________
ocupación: _____________________________ Dirección: _______________
Nacionalidad: _____________________ Tel/celular: ___________________

Motivo de consulta: _____________________________________________

Antecedentes personales:
cirugías: alergia/a
fracturas: Híper lordosis:
Cáncer: Híper cifosis:
Artrosis: actividad física:

Antecedentes familiares:
Padre: edad: enfermedad que padezcan:
Madre edad:
Hermanos/as:
Yo: _____________________ paciente: __________________Rut: ________

DECLARO

Que el profesional: ________________________ Con. Nº:

Me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir
tratamiento de Mesoterapia
El objeto de la técnica es ayudar a disminuir la inflamación, y mejorar
la circulación y el drenaje de la zona a tratar.

por medio de su amplio rango de técnicas de masajes, así como

impartir sesiones de liderazgo y motivación y diversos servicios a los
clientes.
Me comprometo a seguir fielmente las indicaciones de mi médico, para
que el tratamiento tenga los mejores resultados.

He entendido claramente toda la información concerniente

al tratamiento que se me ha facilitado. El médico que me ha atendido
me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que he planteado. Sé que la firma de este documento
no supone la renuncia al ejercicio de posibles reclamaciones futuras

AUTORIZO A: gustavo sanmartín A REALIZAR EN MI PERSONA

UN TRATAMIENTO DE MESOTERAPIA.

Nombre y firma del paciente firma del profesional

C.C_______________________ C.C_______________________