Exploracion Clinica Psiquiatrica

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Rafael Casquero Ruiz

Médico de A.P y Psiquiatra
Centro de Salud: Las Cortes (Madrid)
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.
MÉDICO-BIOLÓGICO
COGNITIVO-
CONDUCTUAL
4 ENFOQUES
PSICODINÁMICÓ
SOCIO-COMUNITARIO
ATENCIÓN A SALUD MENTAL EN A.P.
Accesibilidad
Enfoque bio-psico-social
Variabilidad en la consulta (E.M.U.)
Incertidumbre diagnóstica
Variabilidad terapéutica
Continuidad temporal
ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL
MENTE
ORGANISMO ENTORNO
FAMILIA Y SOCIEDAD
ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL
PSICOTERAPIA
MENTE
ORGANISMO ENTORNO
FAMILIA Y SOCIEDAD
FARMACOTERAPIA SOCIOTERAPIA
3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL
Tics
PROCESO
ESTRUCTURA COSMOVISIÓN
Disfunción Tics = Inteligencia
familiar Conflicto = Fracaso
3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL
Prescripción de comportamiento
PROCESO
ESTRUCTURA COSMOVISIÓN
Reestructuración Reeducación
familiar
ASPECTOS A VALORAR DEL MÉDICO Y USUARIO
TRANSFERENCIA
CONTRATRANSFERENCIA
COMUNICACIÓN: MENSAJES VERBALES
COMUNICACIÓN VERBAL
4 niveles de registro
VISUALES: “lo veo muy negro” “tengo que aclararme”
AUDITIVOS: “hay tanto ruido” “nadie me habla”
CINESTÉSICOS: “estoy bloqueado” “a ver si arranco”
ABSTRACTOS: “estoy desmotivado” “me faltan proyectos”

COMUNICACIÓN: MENSAJES NO VERBALES
PROXÉMICA: percepción y uso del espacio social y personal
POSICIÓN CORPORAL: abierta o cerrada
EXPRESIONES FACIALES
MIRADAS
GESTOS
COMUNICACIÓN NO VERBAL
ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN
RUIDOS DEL ENTORNO

IN
TER INTERFERENCIAS COGNITIVAS
FE
REN INTERFERENCIAS EMOCIONALES
CANALES DE COMUNICACIÓN
CIAS
Y INTERFERENCIAS SOCIOCULT.
RUI
DOS CANSANCIO Y HABITUACIÓN
RECEPTOR EMISOR
DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN
Reticencias a contar el problema
No conciencia de enfermedad
Dificultades expresar síntomas psiq.
Prejuicio ante enfermo psiquiátrico
Falta de tiempo
Barreras idiomáticas, transculturales

ESTADIOS DE LA COMUNICACIÓN
• ESCENARIO Y AGENTES
Imagen del médico (habilidades)
Imagen del paciente
Imagen del medio (luz, comodidad…)
•RECEPCIÓN
•ENTREVISTA
•DESPEDIDA
POSICIÓN DEL PROFESIONAL
+ AUTORITARIO PATERNALISTA
A
METÓDICO
U
T ASERTIVO
O RESPETUOSO
R
I EMPÁTICO
D FLEXIBLE
A
D PASOTA HIPERSENSIBLE
_
_ A F E C T I V I D A D +
IMAGEN DEL PACIENTE
APARIENCIA (vestidos, adornos,

pertenencia a grupo, minoría, religión)
MODALES (cordialidad, asertividad,

comunicación, persuasión)
MODELOS RELACIONALES
(paternalista, técnico, camaradería, distante)
PACTOS PREVIOS (marcan estereotipo de

interpretación
COMO REALIZAR PREGUNTAS
PARTICULARIZACIÓN
De preguntas generales a otras
concretas
PROGRESIÓN
De preguntas generales a otras
más íntimas
INTERPOLACIÓN
De preguntas fundamentales
entre otras rutinarias
ORIENTACIÓN Pregunta de
respuesta obvia no admitida por
el paciente
APLAZAMIENTO: Si supone
excesiva carga emocional
• Primer contacto:
Sala de consulta (demanda 3-10´)
Domicilio
Otros lugares ( urgencia)
• Entrevista
programada
en consulta
TIPOS DE ENTREVISTA CLÍNICA
Según los objetivos: operativa, de escucha…

Según el emisor: dual, múltiple, a terceros…
Según el método: libre, dirigida, semiestructurada
Según canal de comunicación: cara a cara, tfno…
PSICODINÁMICA: introspección.interpretativa. Explica
DESCRIPTIVA: clasifica síntomas. Categorías de trastornos

3 MÉTODOS PARA VALORAR EL ESTADO MENTAL
Apariencia
Conciencia
Comportamiento psicomotor
OBSERVACIÓN
Atención y concentración
Lenguaje y pensamiento, orientación
Memoria CONVERSACIÓN Afecto
Estado de ánimo, nivel de energía, percepción,
Contenido del pensamiento, somatización, conversión,
disociación, crisis, introspección, juicio, capacidad ejecutiva
EXPLORACIÓN
3 TÉCNICAS PARA EL MÉDICO DE A.P.
TÉCNICA
DEL BORRADOR
TÉCNICA DEL CONTEXTO BIOGRÁFICO

PATOBIOGRAFÍA
TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN MINUCIOSA Y

EXHAUSTIVA
TÉCNICA DEL BORRADOR
ANAMNESIS DE 5 MINUTOS
TÉCNICA
DEL BORRADOR
¿Qué problema tiene, a qué lo atribuye, con qué lo relaciona,

cómo está de ánimo, sería bueno que yo supiera algo más, qué
opina usted de su problema, problemas en casa, en el trabajo,
con la pareja, los hijos… cambios importantes en su vida, en la
familia, en el trabajo, económicos, legales…le exigen mucho los
demás, más de lo que usted da de sí, está pasando una mala
temporada, cómo va de ánimo, tiene ideas molestas o que le
preocupen, cómo se define usted?
PATOBIOGRAFÍA
• Nacimiento (deseado, distocia)

• infancia (lactancia, hermanos, control de
esfínteres, terrores, hiperkinesia, fobias,
mentiras, automutilación, tics, balanceo,
rabietas, onicofagia, enuresis)
• Emigración
• Colegio, estudios, trabajos
• Boda, hijos, pareja
• Enfermedades y su impacto bio-psico-social
• Sexualidad: desarrollo, identidad, disfunciones
• Cronología del cambio de carácter y/o humor
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
No directiva: enfoque dinámico, más confianza,
detecta conflictos, más centrada en el
paciente, se pueden perder datos relevantes
Directiva: enfoque médico, recoge síntomas, puede

inhibir al paciente, más centrada en el médico
Mixta
Duración: 30 a 60 minutos
TIPOS DE PACIENTES QUE MODIFICAN

LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
Mutista
Retraído
Confuso
Maniaco
Delirante
Idea suicida
Agitado o agresivo
ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO

DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA Y RETROALIM CONTRAT TER.
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO
1ª FASE: ABORDAJE DEL PROBLEMA
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA Tono relajado y

DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
. cómodo, interés por el
bienestar
4 COMPONENTES Preguntas de
RELACIÓN síntomas principales
TÉCNICA Apariencia, actividad
EST. MENTAL
psicomotora, discurso
y afecto
DIAGNÓSTICO
Opciones
diagnósticas,
funciones mentales
alteradas
2ª FASE: IMPRESIONES PRELIMINARES
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA Reforzar comprensión

. y comenzar confianza
Preguntas hacia el
4 COMPONENTES
diagnóstico. Defensas
RELACIÓN
TÉCNICA
Contenido y velocidad
del pensamiento.
EST. MENTAL
Asociaciones e
DIAGNÓSTICO
introspección
Diagnósticos
multiaxiales
3ª FASE: HISTORIA PSIQUIÁTRICA
Paciente conoce lo que
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA se le va a preguntar.
. Resistencias
Interrogatorio afinado
4 COMPONENTES
Buscar introspección
RELACIÓN
Distorsiones realidad
TÉCNICA
Memoria remota
EST. MENTAL
Responsabilidad
social
DIAGNÓSTICO
Duración y curso de
problemas.
Diagnósticos médicos
y psiquiátricos previos
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
• Datos de filiación
• Motivo de consulta
inicio
• Enfermedad actual
fact desencadenantes
físicos
• Antecedentes personales
psíquicos
consum. Tóxicos
personal. premórbida
• Antecedentes familiares
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (Cont)
prenatal y perinatal
infancia
• Anamnesis pubertad y adolescencia
(historia personal) edad adulta
situación actual
física
• Exploración psicopatológica
explor. Complementarias
• Orientación diagnóstica
• Pronóstico
• Plan terapéutico
• Evolución y comentarios
HISTORIA CLÍNICA : ANAMNESIS
OBJETIVOS DE LA ANAMNESIS:
• Establecer diagnóstico etiológico
• Detección de actitudes y sentimientos
propios del paciente ante su enfermedad
• Valorar fase evolutiva, gravedad y pronóstico
• Establecer un plan terapéutico conjunto
PRIMERA ENTREVISTA CLÍNICA: 5 FASES
• Establecimiento del marco terapéutico

Qué desea el paciente, que quiere lograr
• Empatizar: inducir una relación confiable

Escucha activa, apoyos verbales, lenguaje afín
• Definir la demanda, estudio global del paciente

Motivo de consulta, preocupaciones, expectativas, soluciones
• Feed back comprensivo

• Intervención terapéutica
ENTREVISTA CLÍNICA: LA TRIPLE POSICIÓN Y LA NOVELA
El tratamiento psiquiátrico es como una novela que escriben a

medias el profesional y el paciente y tiene un final satisfactorio
ANAMNESIS: TIPOS DE PREGUNTAS
• PREGUNTAS ABIERTAS
¿Dígame usted, qué le pasa?
• PREGUNTAS CERRADAS
¿Cuándo empezó el insomnio?
• PREGUNTAS DIRIGIDAS
¿Se siente usted agotada al día siguiente?
ANAMNESIS
• PRIMERAS PREGUNTAS: 2 TRIADAS

¿Qué le pasa?
¿Desde cuando?
¿A qué lo atribuye?
¿Alergias a fármacos?
¿Qué enfermedades tiene?
¿Qué fármacos toma?
ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL
• Impresión general (apariencia, conducta, gestos y

actitud)
• Esfera cognoscitiva (percepción, cognición, memoria,
pensamiento, lenguaje, delirios)
• Esfera afectiva (estabilidad del ánimo, tono de humor,
congruencia)
• Esfera psicomotriz (conducta motora, movimientos
anormales, alimentación, sueño, sexualidad)
• Esfera social (adaptación y rendimiento familiar, laboral
y social)
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre, edad, etnia, lugar de nacimiento,
domicilio, estado civil, profesión, situación
laboral, religión, creencias, hospitalizaciones
MOTIVO DE CONSULTA
Verbalización del motivo consciente.
Acompañado: ¿dependencia, no conciencia
de enfermedad, trastorno psicótico?
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Curso evolutivo, presentación e intensidad de
síntomas, tratamientos y respuestas,
desencadenantes, posibles ganancias.
Curso crónico: trast psicosocial, de personalidad.
Curso intermitente: endógeno.
Procesos reactivos y predisposición del enfermo.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES FÍSICOS

Época perinatal (hasta 3 a.), infancia segunda (4
a 11 a.), infancia tardía, pubertad, adolescencia,
y edad adulta. Desarrollo psicoevolutivo.
Ámbitos (trabajo, pareja, educación, religión,
vida social, sexualidad, vida familiar).
Enfermedades, traumatismos, tratamientos,
cirugía, hospitalización, relación directa o
indirecta entre enf. físicas y trast. mentales.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS

Primer episodio o enfermedad crónica
con exacerbaciones, o distintas enfermedades.
Cuadro agudo o crónico.
Comienzo precoz (TOC. Esquizofrenia),
tardío (melancolía)
CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS

Patología dual frecuente
ANAMNESIS
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Genograma, distribución de enfermedades
físicas y psiquiátricas familiares. Causas de
muerte en familiares. Relaciones afectivas
Endógeno: esquizofrenia, TOC, trast. Bipolar

No endógeno: distimia, ansiedad, adicciones
PROBLEMAS PSICO-SOCIALES Y AMBIENTALES
Muertes, pérdidas, enfermedad, duelo,
Maltrato, abuso sexual,
Conflicto, agresión,
ruina
ENTORNO DOMÉSTICO
Y FAMILIAR
ENTORNO LABORAL
ENTORNO ECONÓMICO
Y SOCIAL
ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES
Cambios traumáticos
problemas legales
o con la justicia
DESADAPTACIÓN
ENTORNO DOMÉSTICO AL MEDIO
Falta Y FAMILIAR
de sentido de la vida
crisis de valores
ENTORNO LABORAL
estrés
HISTORIA FAMILIAR
Información de los miembros de primer grado (edad,
enfermedades, carácter y relación con el paciente)
Valoración del ambiente familiar afectivo, económico,
relaciones familiares y sociales
PACIENTE ENTORNO DOMÉSTICO

Y FAMILIAR
La familia solicita y aporta información,

y forma parte del proceso terapéutico
ENTREVISTA FAMILIAR
Facilitar la exposición de creencias y expectativas de sus integrantes.
Hay que mantenerse neutral, priorizar problemas y buscar el
consenso familiar
El comportamiento familiar puede ir

desde la colaboración con corresponsabilidad terapéutica, la
pasividad voluntaria o involuntaria, hasta la participación intrusiva
(negativa) y la influencia de familiares enfermos
TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA FAMILIAR
Técnica del puente: intercambio

de opiniones del paciente y familiar
Técnica de la involucración:
vence la pasividad del familiar
Vaciaje de interferencia:
interrogatorio de descarga de
contenidos ansiógenos en
el familiar intrusivo
Señalamiento: facilita la
consciencia de emociones
en el familiar enfermo
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
FÍSICA
EXPLORACIÓN EXPLORACIONES
PSICOPATOLÓGICA COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
Exp física rutinaria

Exploración neurológica
Para establecer diagnóstico diferencial,

detección de patología orgánica de base
y para estudiar patologías asociadas.
EXPLORACIÓN FÍSICA SELECTIVA
• PESO trast. Afectivos, efectos secundarios a psicofármacos

• TENSIÓN ARTERIAL Sind. Abstinencia
• CAMPOS VISUALES Esclerosis múltiple, neoplasia
• NISTAGMO Intoxicaciones
• TAMAÑO Y REACCIÓN PUPILAR Consumo opiáceos
• PARES CRANEALES Déficit vit, tumor, lesión vascular
• PALPACIÓN TIROIDES litio, diag dif con depresión
• PALPACIÓN HÍGADO Alcoholismo
• EXPLORACIÓN GENITAL Disfunción sexual
• TONO MUSCULAR, REFLEJOS Neurolépticos
• COORDINACIÓN MOTORA Y MARCHA Intox, psicofármacos
• EDEMAS Disforia premenstrual, litio
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA
• Estado mental
Nivel de conciencia, orientación, afectividad, lenguaje
• Pares craneales
I Olfatorio, II óptico, III, IV, VI oculomotores, V trigémino,VII facial,
VIII auditivo, IX y X glosofaringeo y vago, XII espinal, XII hipogloso
• Carótidas
• Sistema motor
Fuerza, tono muscular, trofismo, movimientos anormales
• Reflejos osteotendinosos
Bicipital, cutáneo-abdominal, rotular, aquileo, plantar de Babinski
• Sistema sensitivo
Tactil superficial, dolorosa, térmica, vibratoria y posicional
• Coordinación motora y marcha
Dedo-nariz, talón-rodilla, estilo marcha, estabilidad pies juntos Romberg
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Descripción general, nivel de conciencia o vigilia,

orientación temporo-espacial, lenguaje y habla,
memoria, atención y concentración, conducta
(sexual, alimentaria), aspecto, pensamiento (curso y
contenido), percepción, sueño, psicomotricidad, estado
de ánimo, inteligencia, comprensión, introspección
(insight).
• CONCIENCIA Hipervigilia, consciente,

somnoliento, obnubilado, estado confusional,
estupor, coma, estado crepuscular (epilepsia,
alcoholismo, histeria, traumatismo)
• ORIENTACIÓN: Autopsíquica (personal) y
alopsíquica: temporo-espacial
• SUEÑO
Insomnio, hipersomnia, narcolepsia
parasomnia= disfunción sueño: sonambulismo,
terrores nocturnos, pesadillas, enuresis nocturna,
bruxismo
• LENGUAJE Afasia (lesión cerebral), bradifasia

(depresión), tartamudez (neurótico con factor
hereditario), estereotipia verbal, mutismo (esquizof,
lesión orgánica cerebral, depresión), presión del
lenguaje o taquifasia, con flujo rápido (maniaco),
incoherente (esquizof, tóxicos, infec, metab) neologismos
(palabras nuevas), interceptación = parada brusca (esquiz),
Alogia (verbalización errónea), Verbigeración (repetición):
ecolalia y palilalia (última palabra), parafasia (respuesta
aproximada), pararrespuesta (errónea: esquiz, histeria,
déficit orgánico, simulacion)
•MEMORIA
Amnesia Anterógrada (alcoholismo, demencia,
Korsakoff, tóxicos. Amnesia Retrógrada
(postraumática) Confabulación. Hipermnesia,
Paramnesia (dejá vu)
Falso reconocimiento (delirio, trast org cerebral)
• ATENCIÓN Indiferencia atencional, hipervigilancia,
distraibilidad, hiperprosexia= concentración
focal(obsesivo)
• CONDUCTA
Agitación psicomotora (neurótica, psicótica: esquiz,y
manía, y trast org. cerebrales)
Inhibición psicomotora: Desde la bradicinesia
(depresión) hasta estupor y catalepsia(esquiz catatónica)
Descontrol primario (epilepsia, oligofrenia, esquiz)
Comportamiento impulsivo: acting-out(psicópata)
Compulsión impulso obsesivo a actuar (TOC)
Obediencia automática (esquiz)
C. desinhibida (trast. histriónico, maniaco)
C. desconfiada (esquiz paranoide, delirio, demencia)
C. desorganizada (esquiz. alter. nivel conciencia)
• CONDUCTA
Otros trastornos del movimiento:
Manierismo (posturas inverosímiles voluntarias:esquiz),
estereotipias (movimientos muy repetidos : esquiz,
demencia), tics, ecopraxia (repetir movimientos ajenos),
Parkinsonismo, acatisia (necesidad imperiosa de mover
las piernas por antipsicóticos), distonía (contracción
tónica involuntaria localizada: enf neurológica,
antipsicóticos),Corea (movimiento involuntario distal
rápido), atetosis (movimientos lentos sinuosos de
extremidades), mioclonía (contracciones musculares
breves), temblor.
• CONDUCTA Y NIVEL DE ENERGÍA

Deprimido: no planifica, ni actúa
Obsesivo: indecisión y continuas comprobaciones
Maniaco: inicia acciones que no acaba
Pers. Antisocial: busca el placer no lo productivo
Esquizofrenia: puede estar siempre inactivo
Fóbico: restringido por las evitaciones
• CONDUCTA SEXUAL
Trast. Identidad sexual: transexualismo
Disfunciones psicosexuales: disfunción eréctil,
dispareunia, vaginismo, anorgasmia
Parafilias: sadismo,masoquismo,voyeurismo,
exhibicionismo, coprolalia, urofilia,
fetichismo, necrofilia
• CONDUCTA ALIMENTARIA
Anorexia, bulimia, potomanía, pica,
mericismo o rumiación
• CURSO DEL PENSAMIENTO
Inhibido o Enlentecido (depresión), acelerado
(maniaco), disgregado (esquiz), bloqueado (ansiedad,
esquiz), circunstancial prolijidad tediosa (TOC,
epilepsia), tangencial: con pararrespuestas que se
desvían. Fuga de ideas (manía), perseveración
• IDEAS DEL PENSAMIENTO

Obsesivas, depresivas, fóbicas, preocupaciones
Idea fija o sobrevalorada. Interpretación (delirio)
Delirio de referencia, persecución, megalomanía,
de celos, de culpa, de ruina
Robo del pensamiento, difusión del pensamiento
• PERCEPCIÓN
ILUSIONES: Interpretación errónea de estímulo
externo real (ansiedad, escasa atención, tóxicos)
ALUCINACIONES: engaño sensorial: percepción sin
objeto: auditivas (imperativas: peligrosas) esquiz,
alucinógenos), visuales (delirium tremens), tactiles
(orgánico, intoxicaciones), olfativas y gustativas
(epilepsia)
PSEUDOALUCINACIONES dentro de la cabeza,
son discursivas. ALUCINOSIS criticables, auditivas
(enolismo) ONIRISMO: ensoñaciones patológicas
• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable

de sentimientos. Puede ser subjetivo y objetivo.
Tristeza: vital (depresión endógena), reactiva.
Bradipsiquia
Euforia: alegría patológica y excesiva (psicosis) e
hiperactividad (manía)
Irritabilidad: enfado frecuentes y grandes (demencia,
tóxicos, trast. personalidad)
Labilidad afectiva: cambios rápidos y frecuentes de
estado de ánimo y sentimientos con pérdida de
control (T.bipolar, histriónico, demencia)
• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable

de sentimientos. Puede ser subjetivo y objetivo.
Aplanamiento afectivo: Baja capacidad de sentir y
expresar emociones (esquiz. Trast. org. con apatía). Distinto
de tristeza y bradipsiquia depresiva, ansiedad y angustia:
Síntomas físicos variados y numerosos, nerviosismo
(ansiedad, tóxicos, enf. orgánicas), anhedonia (depresión)
Paratimia: Emociones inadecuadas a la situación (esquiz)
Ambivalencia afectiva (conflictos neuróticos)
Disforia (ansiedad + malhumor + irritabilidad)
• INTROSPECCIÓN
EGODISTÓNICO: el paciente reconoce sus síntomas

como anormales
EGOSINTÓNICO: introspección parcial o nula, el
paciente no reconoce sus síntomas como anormales.
Preguntas adecuadas:
¿Qué le ocurre? ¿desde cuando?
¿Por qué le pasa esto? ¿Con qué lo relaciona?
NO OLVIDAR EXPLORAR DATOS DE ALERTA
Cambios de
Tendencias suicidas y personalidad:
homicidas peligrosas violencia, confusión,
euforia, melancolía
Trastornos orgánicos que

Induzcan trastornos Alterac. conducta:
cognoscitivos Aislamiento,
indisciplina, dif.
aprendizaje
Consumo de alcohol y
otros tóxicos Síntomas médicos:
ansiedad, sínt. somáticos
Psicosis: alucinaciones, delirios inexplicados, fatiga
OTRAS PREGUNTAS IMPORTANTES
Recuerdos concretos de su infancia

Imagen de sus padres y hermanos
Deseos
Temores
Cómo se podría mejorar su situación

Qué desea que haga el médico
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
TESTS PARA DETECTAR DÉFICIT COGNITIVO
MMSE (Minimental State Examination) y MEC

Test del Reloj
Cuestionario del observador
TESTS CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL
AUDIT y CAGE
TEST DE EFICIENCIA
Tests de inteligencia de Wechsler (WAIS), de
aptitudes específicas, de rendimiento y ejecución.
TEST DE PERSONALIDAD
TAT Test de apercepción temática
Rorschach, EPI, MMPI
HTTP Test de la figura humana
TEST DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL
SCL-90 muy completa, GHQ-12 y GHQ-60
BPRS Escala breve evaluación psiquiátrica,
HDRS Hamilton (ansiedad, depresión),
BDI Beck para la depresión, SADS esquizofrenia,
PSS Inventario estado psiquiátrico PSS
EXPLORACIÓN ANALÍTICA
• SANGRE:
Hemograma: leucocitos, fórmula, recuento
hematíes, hematocrito, hemoglobina, índices
eritrocíticos, rec. plaquetas, VSG
Bioquímica: Na, K, Ca, P, Glucosa, proteinas
totales, creatinina sérica, BUN, trasaminasas,
fosfatasa alcalina.
TSH, T4, B12, Ac. Fólico, hierro, ferritina,
tiempos de protrombina y de tromboplastina
parcial
OTRAS: Cl, Mg, bicarbonato, bilirrubina, NH3,

Mioglobina, ceruloplasmina, Cu,
ANALÍTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENF. PSIQUIÁTR PRUEBA ENF. MÉDICA

Esquizofrenia Cobre s/o E. Wilson
y delirios Ceruloplasmina Colagenosis
Anticuerpos antinucleares Lupus, vasculitis
Cortisol plasmático, ACTH Cushing
Tóxicos en orina Cannabis, alucin
estimulantes
Ionograma E. paratoriodea
Depresión TSH basal Hipotiroidismo
Cortisol basal E. Addison
Glucemia DM, hipoglucemia
Hemograma Anemia
TC, RM Demencia
ANALÍTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENF. PSIQUIÁTRICA PRUEBA ENF. MÉDICA

Episodio maniaco TSH basal Hipertiroidismo
Serología luética Sífilis
Cortisol plasmát. Enf. Cushing
Tóxicos en orina Intoxic pór tóxicos
Trastornos de angustia THS basal Hipertiroidismo

Cortisol basal Hiperplasia suprarre.
ECG y Holter Taq. Parox. Suprav.
T.A.catecolaminas
en sangre y orina Feocromocitoma
EEG Epilepsia temporal
Porfirina, uroporfirina Porifira
Electoencefalograma (EEG) (clínica comicial).
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
Estructura: Tomografía computarizada TC
Resonancia magnética nuclear RMN
Función: TC por emisión de fotón único SPECT

TC por emisión de positrones PET
INDICACIONES DE TC O RM
Deterioro cognitivo
Demencia causa desconocida
1º episodio psicótico causa desconocida
1º episodio manía o depresión > 50 años
Estado confusional
Cambio de personalidad > 50 años
Traumatismo craneal reciente
Anorexia nerviosa severa
PASOS DIAGNÓSTICOS
5 FASES CLAVES CRITERIOS HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO

DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA
4 COMPONENTES
RELACIÓN
TÉCNICA
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO 1ª FASE: CLAVES DIAGNÓSTICAS
5 FASES CLAVES CRITERIOS HISTORIA DIAGNÓSTICO CO

DIAGNÓSTICAS MALESTAR:
DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA
descripción global poco concreta
4 COMPONENTES SÍNTOMA PRINCIPAL: esencial, asociado,

conflicto, inadaptación
RELACIÓN
TÉCNICA
SIGNOS: conducta en la entrevista (recelo en
psicótico, seducción en histriónico)
EST. MENTAL
DIAGNÓSTICO EXPANSIÓN: preguntas de campo amplio

FOCALIZACIÓN: centrarse en el problema
DIAGNÓSTICO 3ª FASE: HISTORIA PSIQUIÁTRICA
5 FASES CLAVES RIOS HISTORIA

DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS
PERSONALIDAD PSIQUIÁTRICA
PREMÓRBIDA HISTORIA
SOCIAL
4 COMPONENTES
CURSO:
RELACIÓNCOMIENZO,
DURACIÓN Y HISTORIA
GRAVEDAD
TÉCNICA MÉDICA EJE III
EST. MENTAL
TRAT. FARM. PREVIOS HISTORIA
DIAGNÓSTICO
FAMILIAR
PASOS DIAGNÓSTICOS: SINDROMES PSIQUIÁTRICOS
• Síndrome neurótico (Sufre. Conflictos internos y biográficos.

Conserva juicio de realidad. Ansiedad, histeria, hipocondría,TOC, fóbias)
•Síndrome psicótico (Enajenado. Ruptura con la realidad.

Esquizofrenia, trast. Bipolar, depresión psicótica)
•Síndrome orgánico-cerebral (Deterioro cognitivo, por

déficit: oligofrenia, demencia, o por confusión: enfad médica y tóxicos)
•Síndrome psicopático o caracterial: (inadaptación y

conflicto interpersonal. Inmadurez e intolerancia a frustración. Sufre y hace
sufrir)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
MODELO MULTIAXIAL (D.S.M.-IV)
EJE I EJE II EJE III EJE IV EJE V

PROBLEMAS ESCALA
SINDROMES TRASTORNOS ENFERMEDA PSICOLÓGIC EVALUACIÓN
CLINICOS PERSONALID MÉDICAS SOCIALES Y ACTIVIDAD
GENERALES AMBIENTAL GLOBAL
ANSIEDAD ESQUIZOIDE DIABETES FAMILIA NIVEL

TRAS. AFECTIV POR EVITACIÓ EPOC EDUCACIÓN GENERAL
ESQUIZOFREN. DEPRESIVO CANCER LABORALES DE ACTIVIDAD
ABUSO SUBST. DEPENDIENTE ENF TIROIDES DOMÉSTICAS PSICOLÓGICA,
TRAST ALIME. HISTRIONICO INFECCIONES ECONÓMICAS SOCIAL
TRAST. SEXO NARCISISTA OTRAS LEGALES Y LABORAL
TRAST. SUEÑO ANTISOCIAL
TRAST. SOMAT. SADICO
OTROS OTROS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
MODELO MULTIAXIAL (CIE-10)
EJE I EJE II EJE III

DIAGNÓSTICOS
CLINICOS INCAPACIDADES SITUACIÓN
TRAST. MENTALES PSICOSOCIAL
Y FÍSICOS
´DEPRESIÓN CUIDADO PERSONAL CONFLICTOS PSICOSOC

ESQUIZOFRENIA RENDIMIENTO LABORAL PROBL. AMBIENTALES
HIPERTENSION RENDIMIENTO SOCIAL INCIDENTES
DIABETES FAMILIAR, INTER SOCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Demencia multiinfarto, Alzheimer

Hidrocefalia normotensiva
Tumores
VIH
Epilepsia temporal
Anemia perniciosa
Enf. Endocrinas (tiroides…)
Infecciones SNC (Sífilis…)
Yatrogenia (digital, corticoides, diuréticos,
anticonvulsivantes, etc…)
BIBLIOGRAFÍA
• APySAM atención primaria y salud mental vol 2, nº 3 O. Fernández

pág 135-138
• Vazquez-Barquero, Jose Luis (1998): Psiquiatría en Atención
Primaria. Págs 96-147. Grupo Aula Médica. Madrid.
• Othmer Ekkehard et al (1996): DSM-IV La entrevista clínica. Tomo I
Págs. 8–95 y sig. Masson S. A. Barcelona.
• Vallejo, Julio (2005): Psiquiatría en Atención Primaria. Págs 9-34 Ars
Médica. Psiquiatría editores S.L. Barcelona.
• Solla, Jose Manuel et al (1996): Habilidades en salud mental para
médicos generales Págs 81-118. SEMG. Ene publicidad. Madrid.
• Hidalgo, Mª Isabel et al (1998): Psiquiatría clínica. Aspectos clínicos
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Médica. Madrid
BIBLIOGRAFÍA
• Grupo de trabajo de salud mental semFYC PAPPS (2001): Guía de

Salud Mental en Atención Primaria Págs 69-74. semFYC Barcelona.
• Fernández, Luis Jesús (1999): Aspectos básicos de Salud Mental en
Atención Primaria. Págs 45-49. Editorial Trotta S.A. Madrid.
• Rojo, Jose Emilio (1997): Interconsulta psiquiátrica. Págs 24-57.
Masson S.A. Barcelona.

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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. Rafael Casquero Ruiz

ATENCIÓN A SALUD MENTAL EN A.P.

3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL

3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL

VISUALES: “lo veo muy negro” “tengo que aclararme”

AUDITIVOS: “hay tanto ruido” “nadie me habla”

CINESTÉSICOS: “estoy bloqueado” “a ver si arranco”

ABSTRACTOS: “estoy desmotivado” “me faltan proyectos”

POSICIÓN CORPORAL: abierta o cerrada

RUIDOS DEL ENTORNO

Reticencias a contar el problema

Dificultades expresar síntomas psiq.

Prejuicio ante enfermo psiquiátrico

Barreras idiomáticas, transculturales

APARIENCIA (vestidos, adornos,

MODALES (cordialidad, asertividad,

PACTOS PREVIOS (marcan estereotipo de

Según los objetivos: operativa, de escucha…

PSICODINÁMICA: introspección.interpretativa. Explica

DESCRIPTIVA: clasifica síntomas. Categorías de trastornos

TÉCNICA DEL CONTEXTO BIOGRÁFICO

TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN MINUCIOSA Y

¿Qué problema tiene, a qué lo atribuye, con qué lo relaciona,

• Nacimiento (deseado, distocia)

Directiva: enfoque médico, recoge síntomas, puede

TIPOS DE PACIENTES QUE MODIFICAN

ENTREVISTA CLINICA DSM-IV

5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO

5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA Tono relajado y

5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA Reforzar comprensión

HISTORIA CLÍNICA : ANAMNESIS

PRIMERA ENTREVISTA CLÍNICA: 5 FASES

• Establecimiento del marco terapéutico

• Empatizar: inducir una relación confiable

• Definir la demanda, estudio global del paciente

• Feed back comprensivo

ENTREVISTA CLÍNICA: LA TRIPLE POSICIÓN Y LA NOVELA

El tratamiento psiquiátrico es como una novela que escriben a

ANAMNESIS: TIPOS DE PREGUNTAS

• PRIMERAS PREGUNTAS: 2 TRIADAS

• Impresión general (apariencia, conducta, gestos y

ANTECEDENTES PERSONALES FÍSICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS

CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS

Endógeno: esquizofrenia, TOC, trast. Bipolar

PACIENTE ENTORNO DOMÉSTICO

La familia solicita y aporta información,

El comportamiento familiar puede ir

Técnica del puente: intercambio

Exp física rutinaria

Para establecer diagnóstico diferencial,

EXPLORACIÓN FÍSICA SELECTIVA

• PESO trast. Afectivos, efectos secundarios a psicofármacos

Descripción general, nivel de conciencia o vigilia,

• CONCIENCIA Hipervigilia, consciente,

• LENGUAJE Afasia (lesión cerebral), bradifasia

• CONDUCTA Y NIVEL DE ENERGÍA

• IDEAS DEL PENSAMIENTO

• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable

• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable

EGODISTÓNICO: el paciente reconoce sus síntomas

NO OLVIDAR EXPLORAR DATOS DE ALERTA