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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

PSIQUIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. Rafael Casquero Ruiz


Médico de A.P y Psiquiatra
Centro de Salud: Las Cortes (Madrid)
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.

MÉDICO-BIOLÓGICO
COGNITIVO-
CONDUCTUAL
4 ENFOQUES
PSICODINÁMICÓ

SOCIO-COMUNITARIO
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ATENCIÓN A SALUD MENTAL EN A.P.

Accesibilidad
Enfoque bio-psico-social
Variabilidad en la consulta (E.M.U.)
Incertidumbre diagnóstica
Variabilidad terapéutica
Continuidad temporal
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ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL

MENTE

ORGANISMO ENTORNO
FAMILIA Y SOCIEDAD
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ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL

PSICOTERAPIA
MENTE

ORGANISMO ENTORNO
FAMILIA Y SOCIEDAD

FARMACOTERAPIA SOCIOTERAPIA
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3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL

Tics
PROCESO

ESTRUCTURA COSMOVISIÓN
Disfunción Tics = Inteligencia
familiar Conflicto = Fracaso
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3 NIVELES DE INFLUENCIA EN PATOLOGÍA MENTAL

Prescripción de comportamiento
PROCESO

ESTRUCTURA COSMOVISIÓN
Reestructuración Reeducación
familiar
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ASPECTOS A VALORAR DEL MÉDICO Y USUARIO

TRANSFERENCIA

CONTRATRANSFERENCIA
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COMUNICACIÓN: MENSAJES VERBALES

COMUNICACIÓN VERBAL
4 niveles de registro

VISUALES: “lo veo muy negro” “tengo que aclararme”

AUDITIVOS: “hay tanto ruido” “nadie me habla”

CINESTÉSICOS: “estoy bloqueado” “a ver si arranco”

ABSTRACTOS: “estoy desmotivado” “me faltan proyectos”


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COMUNICACIÓN: MENSAJES NO VERBALES
PROXÉMICA: percepción y uso del espacio social y personal

POSICIÓN CORPORAL: abierta o cerrada

EXPRESIONES FACIALES

MIRADAS

GESTOS

COMUNICACIÓN NO VERBAL
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ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN

RUIDOS DEL ENTORNO


IN
TER INTERFERENCIAS COGNITIVAS
FE
REN INTERFERENCIAS EMOCIONALES
CANALES DE COMUNICACIÓN
CIAS
Y INTERFERENCIAS SOCIOCULT.
RUI
DOS CANSANCIO Y HABITUACIÓN

RECEPTOR EMISOR
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DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN

Reticencias a contar el problema

No conciencia de enfermedad

Dificultades expresar síntomas psiq.

Prejuicio ante enfermo psiquiátrico

Falta de tiempo

Barreras idiomáticas, transculturales


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ESTADIOS DE LA COMUNICACIÓN

• ESCENARIO Y AGENTES
Imagen del médico (habilidades)
Imagen del paciente
Imagen del medio (luz, comodidad…)
•RECEPCIÓN
•ENTREVISTA
•DESPEDIDA
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POSICIÓN DEL PROFESIONAL

+ AUTORITARIO PATERNALISTA

A
METÓDICO
U
T ASERTIVO
O RESPETUOSO
R
I EMPÁTICO
D FLEXIBLE
A
D PASOTA HIPERSENSIBLE
_
_ A F E C T I V I D A D +
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IMAGEN DEL PACIENTE

APARIENCIA (vestidos, adornos,


pertenencia a grupo, minoría, religión)

MODALES (cordialidad, asertividad,


comunicación, persuasión)

MODELOS RELACIONALES
(paternalista, técnico, camaradería, distante)

PACTOS PREVIOS (marcan estereotipo de


interpretación
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COMO REALIZAR PREGUNTAS

PARTICULARIZACIÓN
De preguntas generales a otras
concretas
PROGRESIÓN
De preguntas generales a otras
más íntimas
INTERPOLACIÓN
De preguntas fundamentales
entre otras rutinarias
ORIENTACIÓN Pregunta de
respuesta obvia no admitida por
el paciente
APLAZAMIENTO: Si supone
excesiva carga emocional
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• Primer contacto:
Sala de consulta (demanda 3-10´)
Domicilio
Otros lugares ( urgencia)

• Entrevista
programada
en consulta
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TIPOS DE ENTREVISTA CLÍNICA

Según los objetivos: operativa, de escucha…


Según el emisor: dual, múltiple, a terceros…
Según el método: libre, dirigida, semiestructurada
Según canal de comunicación: cara a cara, tfno…

PSICODINÁMICA: introspección.interpretativa. Explica

DESCRIPTIVA: clasifica síntomas. Categorías de trastornos


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3 MÉTODOS PARA VALORAR EL ESTADO MENTAL

Apariencia
Conciencia
Comportamiento psicomotor
OBSERVACIÓN

Atención y concentración
Lenguaje y pensamiento, orientación
Memoria CONVERSACIÓN Afecto
Estado de ánimo, nivel de energía, percepción,
Contenido del pensamiento, somatización, conversión,
disociación, crisis, introspección, juicio, capacidad ejecutiva
EXPLORACIÓN
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3 TÉCNICAS PARA EL MÉDICO DE A.P.

TÉCNICA
DEL BORRADOR

TÉCNICA DEL CONTEXTO BIOGRÁFICO


PATOBIOGRAFÍA

TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN MINUCIOSA Y


EXHAUSTIVA
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TÉCNICA DEL BORRADOR

ANAMNESIS DE 5 MINUTOS

TÉCNICA
DEL BORRADOR

¿Qué problema tiene, a qué lo atribuye, con qué lo relaciona,


cómo está de ánimo, sería bueno que yo supiera algo más, qué
opina usted de su problema, problemas en casa, en el trabajo,
con la pareja, los hijos… cambios importantes en su vida, en la
familia, en el trabajo, económicos, legales…le exigen mucho los
demás, más de lo que usted da de sí, está pasando una mala
temporada, cómo va de ánimo, tiene ideas molestas o que le
preocupen, cómo se define usted?
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PATOBIOGRAFÍA

• Nacimiento (deseado, distocia)


• infancia (lactancia, hermanos, control de
esfínteres, terrores, hiperkinesia, fobias,
mentiras, automutilación, tics, balanceo,
rabietas, onicofagia, enuresis)
• Emigración
• Colegio, estudios, trabajos
• Boda, hijos, pareja
• Enfermedades y su impacto bio-psico-social
• Sexualidad: desarrollo, identidad, disfunciones
• Cronología del cambio de carácter y/o humor
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ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
No directiva: enfoque dinámico, más confianza,
detecta conflictos, más centrada en el
paciente, se pueden perder datos relevantes

Directiva: enfoque médico, recoge síntomas, puede


inhibir al paciente, más centrada en el médico
Mixta
Duración: 30 a 60 minutos
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TIPOS DE PACIENTES QUE MODIFICAN


LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
Mutista
Retraído
Confuso
Maniaco
Delirante
Idea suicida
Agitado o agresivo
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ENTREVISTA CLINICA DSM-IV

5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO


DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA Y RETROALIM CONTRAT TER.

4 COMPONENTES
RELACIÓN

TÉCNICA

EST. MENTAL

DIAGNÓSTICO
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ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
1ª FASE: ABORDAJE DEL PROBLEMA

5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA Tono relajado y


DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
. cómodo, interés por el
bienestar
4 COMPONENTES Preguntas de
RELACIÓN síntomas principales
TÉCNICA Apariencia, actividad
EST. MENTAL
psicomotora, discurso
y afecto
DIAGNÓSTICO
Opciones
diagnósticas,
funciones mentales
alteradas
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ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
2ª FASE: IMPRESIONES PRELIMINARES

5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA Reforzar comprensión


DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
. y comenzar confianza
Preguntas hacia el
4 COMPONENTES
diagnóstico. Defensas
RELACIÓN

TÉCNICA
Contenido y velocidad
del pensamiento.
EST. MENTAL
Asociaciones e
DIAGNÓSTICO
introspección
Diagnósticos
multiaxiales
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ENTREVISTA CLINICA DSM-IV
3ª FASE: HISTORIA PSIQUIÁTRICA
Paciente conoce lo que
5 FASES DETECCIÓN IMPRESIÓNES HISTORIA se le va a preguntar.
DEL PROBLEMA INICIALES PSIQUIÁTRICA
. Resistencias
Interrogatorio afinado
4 COMPONENTES
Buscar introspección
RELACIÓN
Distorsiones realidad
TÉCNICA
Memoria remota
EST. MENTAL
Responsabilidad
social
DIAGNÓSTICO
Duración y curso de
problemas.
Diagnósticos médicos
y psiquiátricos previos
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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

• Datos de filiación
• Motivo de consulta
inicio
• Enfermedad actual
fact desencadenantes
físicos
• Antecedentes personales
psíquicos
consum. Tóxicos
personal. premórbida
• Antecedentes familiares
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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (Cont)

prenatal y perinatal
infancia
• Anamnesis pubertad y adolescencia
(historia personal) edad adulta
situación actual
física
• Exploración psicopatológica
explor. Complementarias
• Orientación diagnóstica
• Pronóstico
• Plan terapéutico
• Evolución y comentarios
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HISTORIA CLÍNICA : ANAMNESIS

OBJETIVOS DE LA ANAMNESIS:
• Establecer diagnóstico etiológico
• Detección de actitudes y sentimientos
propios del paciente ante su enfermedad
• Valorar fase evolutiva, gravedad y pronóstico
• Establecer un plan terapéutico conjunto
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PRIMERA ENTREVISTA CLÍNICA: 5 FASES

• Establecimiento del marco terapéutico


Qué desea el paciente, que quiere lograr

• Empatizar: inducir una relación confiable


Escucha activa, apoyos verbales, lenguaje afín

• Definir la demanda, estudio global del paciente


Motivo de consulta, preocupaciones, expectativas, soluciones

• Feed back comprensivo


• Intervención terapéutica
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ENTREVISTA CLÍNICA: LA TRIPLE POSICIÓN Y LA NOVELA

El tratamiento psiquiátrico es como una novela que escriben a


medias el profesional y el paciente y tiene un final satisfactorio
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ANAMNESIS: TIPOS DE PREGUNTAS

• PREGUNTAS ABIERTAS
¿Dígame usted, qué le pasa?

• PREGUNTAS CERRADAS
¿Cuándo empezó el insomnio?

• PREGUNTAS DIRIGIDAS
¿Se siente usted agotada al día siguiente?
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ANAMNESIS

• PRIMERAS PREGUNTAS: 2 TRIADAS


¿Qué le pasa?
¿Desde cuando?
¿A qué lo atribuye?

¿Alergias a fármacos?
¿Qué enfermedades tiene?
¿Qué fármacos toma?
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ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

• Impresión general (apariencia, conducta, gestos y


actitud)
• Esfera cognoscitiva (percepción, cognición, memoria,
pensamiento, lenguaje, delirios)
• Esfera afectiva (estabilidad del ánimo, tono de humor,
congruencia)
• Esfera psicomotriz (conducta motora, movimientos
anormales, alimentación, sueño, sexualidad)
• Esfera social (adaptación y rendimiento familiar, laboral
y social)
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ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre, edad, etnia, lugar de nacimiento,
domicilio, estado civil, profesión, situación
laboral, religión, creencias, hospitalizaciones

MOTIVO DE CONSULTA
Verbalización del motivo consciente.
Acompañado: ¿dependencia, no conciencia
de enfermedad, trastorno psicótico?
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ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL:
Curso evolutivo, presentación e intensidad de
síntomas, tratamientos y respuestas,
desencadenantes, posibles ganancias.
Curso crónico: trast psicosocial, de personalidad.
Curso intermitente: endógeno.
Procesos reactivos y predisposición del enfermo.
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ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES FÍSICOS


Época perinatal (hasta 3 a.), infancia segunda (4
a 11 a.), infancia tardía, pubertad, adolescencia,
y edad adulta. Desarrollo psicoevolutivo.
Ámbitos (trabajo, pareja, educación, religión,
vida social, sexualidad, vida familiar).
Enfermedades, traumatismos, tratamientos,
cirugía, hospitalización, relación directa o
indirecta entre enf. físicas y trast. mentales.
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ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS


Primer episodio o enfermedad crónica
con exacerbaciones, o distintas enfermedades.
Cuadro agudo o crónico.
Comienzo precoz (TOC. Esquizofrenia),
tardío (melancolía)

CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS


Patología dual frecuente
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ANAMNESIS

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Genograma, distribución de enfermedades
físicas y psiquiátricas familiares. Causas de
muerte en familiares. Relaciones afectivas

Endógeno: esquizofrenia, TOC, trast. Bipolar


No endógeno: distimia, ansiedad, adicciones
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PROBLEMAS PSICO-SOCIALES Y AMBIENTALES
Muertes, pérdidas, enfermedad, duelo,
Maltrato, abuso sexual,
Conflicto, agresión,
ruina

ENTORNO DOMÉSTICO
Y FAMILIAR

ENTORNO LABORAL

ENTORNO ECONÓMICO
Y SOCIAL
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ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES
Cambios traumáticos
problemas legales
o con la justicia

DESADAPTACIÓN
ENTORNO DOMÉSTICO AL MEDIO
Falta Y FAMILIAR
de sentido de la vida
crisis de valores
ENTORNO LABORAL
estrés
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HISTORIA FAMILIAR
Información de los miembros de primer grado (edad,
enfermedades, carácter y relación con el paciente)
Valoración del ambiente familiar afectivo, económico,
relaciones familiares y sociales

PACIENTE ENTORNO DOMÉSTICO


Y FAMILIAR

La familia solicita y aporta información,


y forma parte del proceso terapéutico
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ENTREVISTA FAMILIAR
Facilitar la exposición de creencias y expectativas de sus integrantes.
Hay que mantenerse neutral, priorizar problemas y buscar el
consenso familiar

El comportamiento familiar puede ir


desde la colaboración con corresponsabilidad terapéutica, la
pasividad voluntaria o involuntaria, hasta la participación intrusiva
(negativa) y la influencia de familiares enfermos
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TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA FAMILIAR

Técnica del puente: intercambio


de opiniones del paciente y familiar
Técnica de la involucración:
vence la pasividad del familiar

Vaciaje de interferencia:
interrogatorio de descarga de
contenidos ansiógenos en
el familiar intrusivo
Señalamiento: facilita la
consciencia de emociones
en el familiar enfermo
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EXPLORACIÓN

EXPLORACIÓN
FÍSICA

EXPLORACIÓN EXPLORACIONES
PSICOPATOLÓGICA COMPLEMENTARIAS
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EXPLORACIÓN FÍSICA

Exp física rutinaria


Exploración neurológica

Para establecer diagnóstico diferencial,


detección de patología orgánica de base
y para estudiar patologías asociadas.
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EXPLORACIÓN FÍSICA SELECTIVA

• PESO trast. Afectivos, efectos secundarios a psicofármacos


• TENSIÓN ARTERIAL Sind. Abstinencia
• CAMPOS VISUALES Esclerosis múltiple, neoplasia
• NISTAGMO Intoxicaciones
• TAMAÑO Y REACCIÓN PUPILAR Consumo opiáceos
• PARES CRANEALES Déficit vit, tumor, lesión vascular
• PALPACIÓN TIROIDES litio, diag dif con depresión
• PALPACIÓN HÍGADO Alcoholismo
• EXPLORACIÓN GENITAL Disfunción sexual
• TONO MUSCULAR, REFLEJOS Neurolépticos
• COORDINACIÓN MOTORA Y MARCHA Intox, psicofármacos
• EDEMAS Disforia premenstrual, litio
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

• Estado mental
Nivel de conciencia, orientación, afectividad, lenguaje
• Pares craneales
I Olfatorio, II óptico, III, IV, VI oculomotores, V trigémino,VII facial,
VIII auditivo, IX y X glosofaringeo y vago, XII espinal, XII hipogloso
• Carótidas
• Sistema motor
Fuerza, tono muscular, trofismo, movimientos anormales
• Reflejos osteotendinosos
Bicipital, cutáneo-abdominal, rotular, aquileo, plantar de Babinski
• Sistema sensitivo
Tactil superficial, dolorosa, térmica, vibratoria y posicional
• Coordinación motora y marcha
Dedo-nariz, talón-rodilla, estilo marcha, estabilidad pies juntos Romberg
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Descripción general, nivel de conciencia o vigilia,


orientación temporo-espacial, lenguaje y habla,
memoria, atención y concentración, conducta
(sexual, alimentaria), aspecto, pensamiento (curso y
contenido), percepción, sueño, psicomotricidad, estado
de ánimo, inteligencia, comprensión, introspección
(insight).
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• CONCIENCIA Hipervigilia, consciente,


somnoliento, obnubilado, estado confusional,
estupor, coma, estado crepuscular (epilepsia,
alcoholismo, histeria, traumatismo)
• ORIENTACIÓN: Autopsíquica (personal) y
alopsíquica: temporo-espacial
• SUEÑO
Insomnio, hipersomnia, narcolepsia
parasomnia= disfunción sueño: sonambulismo,
terrores nocturnos, pesadillas, enuresis nocturna,
bruxismo
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• LENGUAJE Afasia (lesión cerebral), bradifasia


(depresión), tartamudez (neurótico con factor
hereditario), estereotipia verbal, mutismo (esquizof,
lesión orgánica cerebral, depresión), presión del
lenguaje o taquifasia, con flujo rápido (maniaco),
incoherente (esquizof, tóxicos, infec, metab) neologismos
(palabras nuevas), interceptación = parada brusca (esquiz),
Alogia (verbalización errónea), Verbigeración (repetición):
ecolalia y palilalia (última palabra), parafasia (respuesta
aproximada), pararrespuesta (errónea: esquiz, histeria,
déficit orgánico, simulacion)
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

•MEMORIA
Amnesia Anterógrada (alcoholismo, demencia,
Korsakoff, tóxicos. Amnesia Retrógrada
(postraumática) Confabulación. Hipermnesia,
Paramnesia (dejá vu)
Falso reconocimiento (delirio, trast org cerebral)
• ATENCIÓN Indiferencia atencional, hipervigilancia,
distraibilidad, hiperprosexia= concentración
focal(obsesivo)
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• CONDUCTA
Agitación psicomotora (neurótica, psicótica: esquiz,y
manía, y trast org. cerebrales)
Inhibición psicomotora: Desde la bradicinesia
(depresión) hasta estupor y catalepsia(esquiz catatónica)
Descontrol primario (epilepsia, oligofrenia, esquiz)
Comportamiento impulsivo: acting-out(psicópata)
Compulsión impulso obsesivo a actuar (TOC)
Obediencia automática (esquiz)
C. desinhibida (trast. histriónico, maniaco)
C. desconfiada (esquiz paranoide, delirio, demencia)
C. desorganizada (esquiz. alter. nivel conciencia)
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• CONDUCTA
Otros trastornos del movimiento:
Manierismo (posturas inverosímiles voluntarias:esquiz),
estereotipias (movimientos muy repetidos : esquiz,
demencia), tics, ecopraxia (repetir movimientos ajenos),
Parkinsonismo, acatisia (necesidad imperiosa de mover
las piernas por antipsicóticos), distonía (contracción
tónica involuntaria localizada: enf neurológica,
antipsicóticos),Corea (movimiento involuntario distal
rápido), atetosis (movimientos lentos sinuosos de
extremidades), mioclonía (contracciones musculares
breves), temblor.
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• CONDUCTA Y NIVEL DE ENERGÍA


Deprimido: no planifica, ni actúa
Obsesivo: indecisión y continuas comprobaciones
Maniaco: inicia acciones que no acaba
Pers. Antisocial: busca el placer no lo productivo
Esquizofrenia: puede estar siempre inactivo
Fóbico: restringido por las evitaciones
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• CONDUCTA SEXUAL
Trast. Identidad sexual: transexualismo
Disfunciones psicosexuales: disfunción eréctil,
dispareunia, vaginismo, anorgasmia
Parafilias: sadismo,masoquismo,voyeurismo,
exhibicionismo, coprolalia, urofilia,
fetichismo, necrofilia
• CONDUCTA ALIMENTARIA
Anorexia, bulimia, potomanía, pica,
mericismo o rumiación
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• CURSO DEL PENSAMIENTO
Inhibido o Enlentecido (depresión), acelerado
(maniaco), disgregado (esquiz), bloqueado (ansiedad,
esquiz), circunstancial prolijidad tediosa (TOC,
epilepsia), tangencial: con pararrespuestas que se
desvían. Fuga de ideas (manía), perseveración

• IDEAS DEL PENSAMIENTO


Obsesivas, depresivas, fóbicas, preocupaciones
Idea fija o sobrevalorada. Interpretación (delirio)
Delirio de referencia, persecución, megalomanía,
de celos, de culpa, de ruina
Robo del pensamiento, difusión del pensamiento
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• PERCEPCIÓN
ILUSIONES: Interpretación errónea de estímulo
externo real (ansiedad, escasa atención, tóxicos)
ALUCINACIONES: engaño sensorial: percepción sin
objeto: auditivas (imperativas: peligrosas) esquiz,
alucinógenos), visuales (delirium tremens), tactiles
(orgánico, intoxicaciones), olfativas y gustativas
(epilepsia)
PSEUDOALUCINACIONES dentro de la cabeza,
son discursivas. ALUCINOSIS criticables, auditivas
(enolismo) ONIRISMO: ensoñaciones patológicas
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable


de sentimientos. Puede ser subjetivo y objetivo.
Tristeza: vital (depresión endógena), reactiva.
Bradipsiquia
Euforia: alegría patológica y excesiva (psicosis) e
hiperactividad (manía)
Irritabilidad: enfado frecuentes y grandes (demencia,
tóxicos, trast. personalidad)
Labilidad afectiva: cambios rápidos y frecuentes de
estado de ánimo y sentimientos con pérdida de
control (T.bipolar, histriónico, demencia)
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• ESTADO DE ÁNIMO: Tono sostenido y estable


de sentimientos. Puede ser subjetivo y objetivo.
Aplanamiento afectivo: Baja capacidad de sentir y
expresar emociones (esquiz. Trast. org. con apatía). Distinto
de tristeza y bradipsiquia depresiva, ansiedad y angustia:
Síntomas físicos variados y numerosos, nerviosismo
(ansiedad, tóxicos, enf. orgánicas), anhedonia (depresión)
Paratimia: Emociones inadecuadas a la situación (esquiz)
Ambivalencia afectiva (conflictos neuróticos)
Disforia (ansiedad + malhumor + irritabilidad)
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EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• INTROSPECCIÓN

EGODISTÓNICO: el paciente reconoce sus síntomas


como anormales
EGOSINTÓNICO: introspección parcial o nula, el
paciente no reconoce sus síntomas como anormales.

Preguntas adecuadas:
¿Qué le ocurre? ¿desde cuando?
¿Por qué le pasa esto? ¿Con qué lo relaciona?
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NO OLVIDAR EXPLORAR DATOS DE ALERTA

Cambios de
Tendencias suicidas y personalidad:
homicidas peligrosas violencia, confusión,
euforia, melancolía

Trastornos orgánicos que


Induzcan trastornos Alterac. conducta:
cognoscitivos Aislamiento,
indisciplina, dif.
aprendizaje
Consumo de alcohol y
otros tóxicos Síntomas médicos:
ansiedad, sínt. somáticos
Psicosis: alucinaciones, delirios inexplicados, fatiga
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OTRAS PREGUNTAS IMPORTANTES

Recuerdos concretos de su infancia


Imagen de sus padres y hermanos

Deseos
Temores

Cómo se podría mejorar su situación


Qué desea que haga el médico
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EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

TESTS PARA DETECTAR DÉFICIT COGNITIVO

MMSE (Minimental State Examination) y MEC


Test del Reloj
Cuestionario del observador
TESTS CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL
AUDIT y CAGE
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EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
TEST DE EFICIENCIA
Tests de inteligencia de Wechsler (WAIS), de
aptitudes específicas, de rendimiento y ejecución.
TEST DE PERSONALIDAD
TAT Test de apercepción temática
Rorschach, EPI, MMPI
HTTP Test de la figura humana
TEST DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL
SCL-90 muy completa, GHQ-12 y GHQ-60
BPRS Escala breve evaluación psiquiátrica,
HDRS Hamilton (ansiedad, depresión),
BDI Beck para la depresión, SADS esquizofrenia,
PSS Inventario estado psiquiátrico PSS
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EXPLORACIÓN ANALÍTICA
• SANGRE:
Hemograma: leucocitos, fórmula, recuento
hematíes, hematocrito, hemoglobina, índices
eritrocíticos, rec. plaquetas, VSG
Bioquímica: Na, K, Ca, P, Glucosa, proteinas
totales, creatinina sérica, BUN, trasaminasas,
fosfatasa alcalina.
TSH, T4, B12, Ac. Fólico, hierro, ferritina,
tiempos de protrombina y de tromboplastina
parcial

OTRAS: Cl, Mg, bicarbonato, bilirrubina, NH3,


Mioglobina, ceruloplasmina, Cu,
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ANALÍTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENF. PSIQUIÁTR PRUEBA ENF. MÉDICA


Esquizofrenia Cobre s/o E. Wilson
y delirios Ceruloplasmina Colagenosis
Anticuerpos antinucleares Lupus, vasculitis
Cortisol plasmático, ACTH Cushing
Tóxicos en orina Cannabis, alucin
estimulantes
Ionograma E. paratoriodea
Depresión TSH basal Hipotiroidismo
Cortisol basal E. Addison
Glucemia DM, hipoglucemia
Hemograma Anemia
TC, RM Demencia
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ANALÍTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENF. PSIQUIÁTRICA PRUEBA ENF. MÉDICA


Episodio maniaco TSH basal Hipertiroidismo
Serología luética Sífilis
Cortisol plasmát. Enf. Cushing
Tóxicos en orina Intoxic pór tóxicos

Trastornos de angustia THS basal Hipertiroidismo


Cortisol basal Hiperplasia suprarre.
ECG y Holter Taq. Parox. Suprav.
T.A.catecolaminas
en sangre y orina Feocromocitoma
EEG Epilepsia temporal
Porfirina, uroporfirina Porifira
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.

EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Electoencefalograma (EEG) (clínica comicial).

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
Estructura: Tomografía computarizada TC
Resonancia magnética nuclear RMN

Función: TC por emisión de fotón único SPECT


TC por emisión de positrones PET
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.

EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

INDICACIONES DE TC O RM
Deterioro cognitivo
Demencia causa desconocida
1º episodio psicótico causa desconocida
1º episodio manía o depresión > 50 años
Estado confusional
Cambio de personalidad > 50 años
Traumatismo craneal reciente
Anorexia nerviosa severa
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PASOS DIAGNÓSTICOS

5 FASES CLAVES CRITERIOS HISTORIA DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO


DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA

4 COMPONENTES
RELACIÓN

TÉCNICA

EST. MENTAL

DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO 1ª FASE: CLAVES DIAGNÓSTICAS

5 FASES CLAVES CRITERIOS HISTORIA DIAGNÓSTICO CO


DIAGNÓSTICAS MALESTAR:
DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICA
descripción global poco concreta

4 COMPONENTES SÍNTOMA PRINCIPAL: esencial, asociado,


conflicto, inadaptación
RELACIÓN

TÉCNICA
SIGNOS: conducta en la entrevista (recelo en
psicótico, seducción en histriónico)
EST. MENTAL

DIAGNÓSTICO EXPANSIÓN: preguntas de campo amplio


FOCALIZACIÓN: centrarse en el problema
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DIAGNÓSTICO 3ª FASE: HISTORIA PSIQUIÁTRICA

5 FASES CLAVES RIOS HISTORIA


DIAGNÓSTICAS DIAGNÓSTICOS
PERSONALIDAD PSIQUIÁTRICA
PREMÓRBIDA HISTORIA
SOCIAL
4 COMPONENTES
CURSO:
RELACIÓNCOMIENZO,
DURACIÓN Y HISTORIA
GRAVEDAD
TÉCNICA MÉDICA EJE III
EST. MENTAL
TRAT. FARM. PREVIOS HISTORIA
DIAGNÓSTICO
FAMILIAR
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PASOS DIAGNÓSTICOS: SINDROMES PSIQUIÁTRICOS

• Síndrome neurótico (Sufre. Conflictos internos y biográficos.


Conserva juicio de realidad. Ansiedad, histeria, hipocondría,TOC, fóbias)

•Síndrome psicótico (Enajenado. Ruptura con la realidad.


Esquizofrenia, trast. Bipolar, depresión psicótica)

•Síndrome orgánico-cerebral (Deterioro cognitivo, por


déficit: oligofrenia, demencia, o por confusión: enfad médica y tóxicos)

•Síndrome psicopático o caracterial: (inadaptación y


conflicto interpersonal. Inmadurez e intolerancia a frustración. Sufre y hace
sufrir)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
MODELO MULTIAXIAL (D.S.M.-IV)

EJE I EJE II EJE III EJE IV EJE V


PROBLEMAS ESCALA
SINDROMES TRASTORNOS ENFERMEDA PSICOLÓGIC EVALUACIÓN
CLINICOS PERSONALID MÉDICAS SOCIALES Y ACTIVIDAD
GENERALES AMBIENTAL GLOBAL

ANSIEDAD ESQUIZOIDE DIABETES FAMILIA NIVEL


TRAS. AFECTIV POR EVITACIÓ EPOC EDUCACIÓN GENERAL
ESQUIZOFREN. DEPRESIVO CANCER LABORALES DE ACTIVIDAD
ABUSO SUBST. DEPENDIENTE ENF TIROIDES DOMÉSTICAS PSICOLÓGICA,
TRAST ALIME. HISTRIONICO INFECCIONES ECONÓMICAS SOCIAL
TRAST. SEXO NARCISISTA OTRAS LEGALES Y LABORAL
TRAST. SUEÑO ANTISOCIAL
TRAST. SOMAT. SADICO
OTROS OTROS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
MODELO MULTIAXIAL (CIE-10)

EJE I EJE II EJE III


DIAGNÓSTICOS
CLINICOS INCAPACIDADES SITUACIÓN
TRAST. MENTALES PSICOSOCIAL
Y FÍSICOS

´DEPRESIÓN CUIDADO PERSONAL CONFLICTOS PSICOSOC


ESQUIZOFRENIA RENDIMIENTO LABORAL PROBL. AMBIENTALES
HIPERTENSION RENDIMIENTO SOCIAL INCIDENTES
DIABETES FAMILIAR, INTER SOCIAL
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Demencia multiinfarto, Alzheimer


Hidrocefalia normotensiva
Tumores
VIH
Epilepsia temporal
Anemia perniciosa
Enf. Endocrinas (tiroides…)
Infecciones SNC (Sífilis…)
Yatrogenia (digital, corticoides, diuréticos,
anticonvulsivantes, etc…)
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.

BIBLIOGRAFÍA

• APySAM atención primaria y salud mental vol 2, nº 3 O. Fernández


pág 135-138
• Vazquez-Barquero, Jose Luis (1998): Psiquiatría en Atención
Primaria. Págs 96-147. Grupo Aula Médica. Madrid.
• Othmer Ekkehard et al (1996): DSM-IV La entrevista clínica. Tomo I
Págs. 8–95 y sig. Masson S. A. Barcelona.
• Vallejo, Julio (2005): Psiquiatría en Atención Primaria. Págs 9-34 Ars
Médica. Psiquiatría editores S.L. Barcelona.
• Solla, Jose Manuel et al (1996): Habilidades en salud mental para
médicos generales Págs 81-118. SEMG. Ene publicidad. Madrid.
• Hidalgo, Mª Isabel et al (1998): Psiquiatría clínica. Aspectos clínicos
y terapéuticos de los trastornos mentales. Págs. 15-25 Grupo Aula
Médica. Madrid
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA EN A.P.

BIBLIOGRAFÍA

• Grupo de trabajo de salud mental semFYC PAPPS (2001): Guía de


Salud Mental en Atención Primaria Págs 69-74. semFYC Barcelona.
• Fernández, Luis Jesús (1999): Aspectos básicos de Salud Mental en
Atención Primaria. Págs 45-49. Editorial Trotta S.A. Madrid.
• Rojo, Jose Emilio (1997): Interconsulta psiquiátrica. Págs 24-57.
Masson S.A. Barcelona.

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