1.

Datos Generales
Cliente: Orden de trabajo:
Ubicación:
Responsable Cargo: Firma
del Área:

2. Datos del vehículo

Marca: Modelo:
Placa: Color:
Peso bruto: Clase:

3. Identificación del instrumento

Marca Modelo N° Serie
Calibración
Fecha de Calibración N° Certificado

4. Condiciones requeridas de medición

Requisitos Sí No
Lugar de medición, despejado y sin techos
Sitio silencioso, con ruido ambiente inferior a 30 dB(A)
Día despejado y con poco viento
Superficie horizontal, suelo revestido con hormigón, asfalto o suelo compactados
Vehículo vacío y motor a la temperatura normal de funcionamiento
Nota: Para realizar la medición deben cumplirse todas las condiciones listadas.
Observaciones:………………………………………………..……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………
5. Resultados de la medición
N° de medición dB(A)
Medición 1
Medición 2
Medición 3
Medición 4

6. Responsable de medición
Nombre Cargo Firma

El presente formulario deja constancia de la conformidad del cliente con el alcance del trabajo realizado y de los
procedimientos aplicados por ello el cliente declara con su firma, su consentimiento respecto de los términos del
presente documento.