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Manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación


de los tumores testiculares de células germinales
Autores: Graeme S Steele, MBBCh, FCS, Jerome P Richie, MD, FACS, Dr. William K Oh, M Dror Michaelson, MD,
PhD
Editor de sección: Philip W. Kantoff, médico
Editor adjunto: Sonali Shah, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 25 de enero
de 2021.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de testículo es la neoplasia maligna sólida más común que afecta a los hombres
entre las edades de 15 y 35 años, aunque representa solo el 1 por ciento de todos los
cánceres en los hombres [ 1 ]. Los tumores de células germinales (TCG) representan el 95
por ciento de los cánceres testiculares ( tabla 1). Pueden consistir en un patrón
histológico predominante o representar una mezcla de múltiples tipos histológicos. Para
fines de tratamiento, se reconocen dos categorías amplias de tumores de testículo:
seminoma puro (sin presencia de elementos no seminomatosos) y todos los demás, que
en conjunto se denominan tumores de células germinativas no seminomatosos (TCGNS).
En la mayoría de las series, la proporción de seminoma a NSGCT es aproximadamente
uno.

El cáncer de testículo se ha convertido en una de las neoplasias sólidas más curables


debido a los notables avances en el tratamiento que comenzaron a fines de la década de
1970. Antes de ese momento, el cáncer de testículo representaba el 11 por ciento de
todas las muertes por cáncer en hombres de entre 25 y 34 años, y la tasa de supervivencia
a cinco años era del 64 por ciento [ 2 ]. En 2019, se espera que el cáncer de testículo
represente solo el 0.1 por ciento de todas las muertes por cáncer en los hombres en los
Estados Unidos, y la tasa de supervivencia a cinco años es superior al 95 por ciento [ 3 ].

Aquí se presentarán las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la estadificación del


cáncer de testículo. La terapia óptima, que varía según el estadio de la enfermedad, se
analiza por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de los tumores de
células germinativas testiculares" ).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los tumores testiculares suelen presentarse como un nódulo o tumefacción indolora de


un testículo, que el paciente o su pareja sexual pueden notar de forma incidental [ 4 ].
Ocasionalmente, un hombre con un testículo atrófico previamente pequeño notará
agrandamiento. Aproximadamente del 30 al 40 por ciento de los pacientes se quejan de
un dolor sordo o sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen, el área perianal
o el escroto, mientras que el dolor agudo es el síntoma de presentación en el 10 por
ciento.

Las manifestaciones de presentación del cáncer de testículo son atribuibles a enfermedad


metastásica en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes. Los síntomas varían
según el sitio de la metástasis:

● Una masa en el cuello (metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares)


● Tos o disnea (metástasis pulmonar)
● Anorexia, náuseas, vómitos o hemorragia gastrointestinal (metástasis retroduodenal)
● Dolor de espalda lumbar (enfermedad retroperitoneal voluminosa que afecta el
músculo psoas o las raíces nerviosas)
● Dolor de huesos (metástasis esquelética)
● Síntomas del sistema nervioso central o periférico (afectación cerebral, de la médula
espinal o de la raíz periférica)
● Inflamación unilateral o bilateral de las extremidades inferiores (obstrucción o
trombosis venosa ilíaca o cava)

La ginecomastia, que se presenta en aproximadamente el 5 por ciento de los hombres


con tumores testiculares de células germinales, es una manifestación endocrina sistémica
de estas neoplasias [ 5 ]. También ocurre en el 20 al 30 por ciento de los pacientes con los
tumores de células de Leydig de los testículos menos comunes (2 por ciento de los
tumores testiculares) [ 6 ]. Estos tumores se encuentran en niños de 6 a 10 años que
presentan pubertad precoz y en hombres de 26 a 35 años que presentan una masa
testicular, ginecomastia, impotencia y pérdida de la libido.

La ginecomastia generalmente se asocia con la producción de gonadotropina coriónica


humana (hCG) por focos de coriocarcinoma o células trofoblásticas en el tumor. Sin
embargo, la relación entre la ginecomastia, la morfología del tumor testicular y las
anomalías endocrinas sigue estando definida de forma incompleta. En pacientes
individuales, la ginecomastia puede o no estar asociada con concentraciones séricas
elevadas de hCG, somatomammotropina coriónica humana, prolactina, estrógenos o
andrógenos. (Consulte "Epidemiología, fisiopatología y causas de ginecomastia" y
"Características clínicas, diagnóstico y evaluación de la ginecomastia en adultos" ).

Los pacientes con una marcada sobreproducción de hCG pueden desarrollar otra
complicación endocrina, el hipertiroidismo paraneoplásico [ 7 ]. La hormona estimulante
de la tiroides y la hCG tienen una subunidad alfa común y una subunidad beta con una
homología considerable. Como resultado, la hCG tiene una débil actividad estimulante de
la tiroides. (Consulte "Descripción general de la enfermedad de la tiroides y el embarazo",
sección sobre "hCG y función tiroidea" y "Trastornos que causan hipertiroidismo", sección
sobre "Enfermedad trofoblástica y tumores de células germinales" ).

Los pacientes con cáncer de testículo rara vez pueden desarrollar una encefalitis límbica
paraneoplásica. La mayoría de estos pacientes tienen anticuerpos anti-Ma2 (también
llamados anti-Ta) [ 8 ]. El antígeno Ma2 se expresa selectivamente en los nucléolos
neuronales del tejido cerebral normal y el tumor testicular del paciente. (Ver "Encefalitis
paraneoplásica y autoinmune" y " Encefalitis paraneoplásica y autoinmune", sección sobre
"Encefalitis asociada a Ma2" ).

Examen testicular - El examen físico de los testículos debe comenzar con un examen
bimanual del contenido escrotal, empezando por el testículo contralateral normal. Esto
permite al examinador apreciar el tamaño relativo, el contorno y la consistencia del
testículo normal como base para compararlo con la gónada sospechada. El testículo debe
palparse cuidadosamente entre el pulgar y los dos primeros dedos de la mano
examinadora.

La gónada normal es de consistencia homogénea, se mueve libremente y se puede


separar del epidídimo. Cualquier área firme, dura o fija dentro de la sustancia de la túnica
albugínea debe considerarse sospechosa hasta que se demuestre lo contrario. La
evaluación adicional del lado afectado debe dirigirse hacia la posible afectación del cordón
espermático, las inversiones escrotales o la piel.

Los tumores testiculares tienden a permanecer ovoides, limitados por la túnica albugínea
de revestimiento resistente. Sin embargo, la diseminación al epidídimo o al cordón
espermático ocurre en el 10 al 15 por ciento de los pacientes. En general, un seminoma
tiende a expandirse dentro del testículo como un agrandamiento gomoso indoloro,
mientras que un carcinoma o teratocarcinoma embrionario forma una masa irregular con
bordes indiscretos. Sin embargo, esta distinción no siempre se aprecia fácilmente.

Puede haber un hidrocele y dificultar la evaluación de un tumor testicular sospechado. En


tales casos, la ecografía del escroto es una técnica rápida y confiable para excluir un
hidrocele o epididimitis; está indicado en cualquier hombre con sospecha de tumor
testicular. (Consulte 'Ecografía escrotal' a continuación).

El examen físico también debe incluir la palpación del abdomen en busca de evidencia de
enfermedad ganglionar o compromiso visceral. La evaluación de rutina de los ganglios
linfáticos supraclaviculares puede revelar adenopatía en hombres con enfermedad
avanzada. El examen del tórax puede revelar ginecomastia o suscitar sospechas de
afectación torácica.

Criptorquidia : los hombres con antecedentes de criptorquidia y orquiopexia previa


tienen un mayor riesgo de cáncer testicular en ambos testículos (mayor en el no
descendido), aunque la magnitud del aumento del riesgo en comparación con los
hombres de la población general está mal cuantificada. Independientemente, el
autoexamen testicular es una parte importante de la evaluación de rutina. Debido a la
rareza de tales tumores, no está indicada la ecografía escrotal de vigilancia (en ausencia
de hallazgos del examen clínico). (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo de los
tumores testiculares de células germinales", sección sobre "Criptorquidia" y "Testículos no
descendidos (criptorquidia) en niños: tratamiento", sección sobre "Seguimiento a largo
plazo" ).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

En cualquier hombre con una masa sólida y firme dentro del testículo, el cáncer testicular
debe considerarse un diagnóstico hasta que se demuestre lo contrario. El diagnóstico y el
tratamiento oportunos del cáncer de testículo brindan la mejor oportunidad de curación.
No obstante, tanto los factores del paciente como del médico contribuyen a menudo a
retrasar el diagnóstico. Las masas escrotales indoloras a veces se ignoran, mientras que
los cánceres testiculares que cursan con dolor escrotal a menudo se tratan como
epididimitis.

El diagnóstico diferencial de una masa testicular incluye torsión testicular, epididimitis o


epididimorquitis. Los problemas menos comunes incluyen hidrocele, varicocele, hernia,
hematoma, espermatocele o goma sifilítica. En pacientes en los que el diagnóstico no está
claro o en quienes un hidrocele impide una exploración adecuada, los estudios de imagen
son un segundo paso importante para determinar la causa. (Ver "Dolor escrotal agudo en
adultos" ).

La evaluación diagnóstica de hombres con sospecha de cáncer de testículo incluye


ecografía escrotal seguida de pruebas radiográficas, medición de marcadores tumorales
séricos, orquiectomía inguinal radical y, en algunos casos, disección de ganglios linfáticos
retroperitoneales (LRP). Los resultados se utilizan para determinar el tipo histológico y la
extensión de la enfermedad y para guiar la terapia. La biopsia testicular no se realiza
como parte de la evaluación debido a la preocupación de que pueda provocar la
diseminación del tumor hacia el saco escrotal o la diseminación metastásica del tumor
hacia los ganglios inguinales.

Además, dado que la gran mayoría de estos pacientes son hombres jóvenes, se deben
tener en cuenta los problemas de fertilidad y la criopreservación de los espermatozoides
durante la evaluación diagnóstica inicial. Si es posible, se debe realizar un recuento de
espermatozoides de referencia y un banco de espermatozoides antes de la evaluación
diagnóstica radiográfica para evitar la exposición de los espermatozoides a la radiación.
(Consulte 'Criopreservación de espermatozoides' a continuación).

Ecografía del escroto - ultrasonido escrotal bilateral puede distinguir intrínseca de


lesiones testiculares extrínsecos con un alto grado de precisión y puede detectar lesiones
intratesticulares tan pequeño como de 1 a 2 mm de diámetro. En hombres con masas
testiculares, la ecografía escrotal se ha convertido en una extensión del examen físico,
pero nunca debe considerarse un sustituto de este último.

Es poco probable que una masa quística o llena de líquido represente una malignidad. En
comparación, los seminomas aparecen como lesiones hipoecoicas bien definidas sin áreas
quísticas, mientras que los tumores de células germinativas no seminomatosos (TCGNS)
son típicamente no homogéneos con calcificaciones, áreas quísticas y márgenes
indistintos [ 9,10 ]. Sin embargo, esta distinción no siempre es evidente; en una serie, por
ejemplo, la interpretación del radiólogo del tipo de tumor fue correcta sólo en el 70 por
ciento de los casos [ 10 ]. Incluso la resonancia magnética (RM) no mejora la especificidad
[ 11 ].

Otra limitación es que, debido a que la túnica albugínea es difícil de discernir mediante
ecografía, la estadificación local del tumor ha demostrado ser poco fiable con esta técnica
[ 9,10 ]. En el informe anterior, la estadificación del tumor fue precisa en el 44 por ciento
de los seminomas y sólo en el 8 por ciento de los tumores no seminomatosos [ 10 ]. Por
estas razones, la ecografía escrotal no puede reemplazar la orquiectomía inguinal radical
para la determinación de la histología y el estadio.

El uso generalizado de la ecografía escrotal en la evaluación de la infertilidad masculina


conduce ocasionalmente al diagnóstico de una masa testicular incidental no palpable [
12,13 ]. (Ver "Aproximación al hombre con infertilidad" ).

En la serie más grande, se identificaron 46 lesiones asintomáticas menores de 10 mm en


4418 hombres evaluados por infertilidad [ 12]. La mayoría de los hombres no se
sometieron a cirugía y fueron seguidos con vigilancia activa y ecografías seriadas. Entre
los ocho pacientes que eligieron cirugía o que se sometieron a cirugía debido al
agrandamiento progresivo de la lesión, se identificaron un seminoma y dos tumores de
células de Leydig. Los cinco pacientes restantes tenían lesiones benignas. Los autores
concluyeron que la vigilancia ecográfica de masas testiculares pequeñas descubiertas de
manera incidental es una alternativa segura y apropiada a la cirugía. Para aquellos
hombres con una masa testicular detectada incidentalmente (y marcadores tumorales
séricos normales) que eligen someterse a una cirugía, es apropiada una cirugía menos
radical (es decir, una biopsia por escisión), en lugar de una orquiectomía [ 14,15 ].

Microlitiasis : la ecografía testicular identifica a los pacientes con microlitiasis,


definida como cinco o más focos ecogénicos de 1 a 3 mm en una sola imagen de
ultrasonido transversal. Los estudios de cohortes retrospectivos han demostrado una
fuerte asociación entre la microlitiasis y el cáncer testicular, tanto en la población adulta
como en la pediátrica [ 16,17 ]. Sin embargo, es poco probable que exista una relación
causal, ya que la vigilancia ecográfica de pacientes con microlitiasis sin factores de riesgo
clínicos no ha mostrado un aumento de la incidencia de cáncer [ 18 ]. En consecuencia, los
pacientes con microlitiasis y hallazgos ecográficos normales por lo demás no requieren
más imágenes, aunque se les debe instruir en el autoexamen testicular [ 19 ].

Tomografía computarizada : generalmente se realiza una tomografía computarizada


(TC) de alta resolución del abdomen y la pelvis, y una radiografía de tórax [ 4 ]. Se
recomienda la TC de tórax si la radiografía de tórax es anormal o si hay una fuerte
sospecha de enfermedad metastásica que afecta al tórax.

Las metástasis regionales aparecen primero en los ganglios linfáticos retroperitoneales.


Aunque la TC es la modalidad de imagen de elección para evaluar el retroperitoneo, se
han descrito tasas de falsos negativos de hasta el 44% [ 20 ]. Las micrometástasis ocultas
son responsables de la mayoría de estos falsos negativos, como lo demuestra una tasa de
recaída retroperitoneal del 20 al 25 por ciento en hombres con enfermedad en estadio
clínico I que no se someten a LRP [ 21-23 ].

La utilidad de la exploración por TC de estadificación también depende del valor de corte


utilizado para definir un nodo anormal. La mayoría de las instituciones utilizan un límite
de 10 mm (medida basada en el eje corto en el plano transversal) para definir la
adenopatía patológica. Los valores de corte más altos (mayores de 15 mm) producen
tasas más altas de falsos negativos, mientras que los valores de corte más bajos (menos
de 5 mm) pueden dar lugar a que algunos pacientes se sometan a una LRP terapéutica
innecesaria [ 24 ] (consulte "Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales para
detectar germen testicular no seminomatoso en estadio temprano tumores celulares ").
Un método más riguroso para evaluar el agrandamiento de los ganglios linfáticos utiliza la
medición craneocaudal de los ganglios linfáticos en el lugar donde se sospecha el
aterrizaje. Por encima de 10 mm, por cada 3 mm de aumento de la longitud craneocaudal
en pacientes con tumores no seminomatosos, el riesgo de recaída aumenta en un 52% [
25 ].

IRM - imagen de resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis o el escroto por lo
general añade poco a la información obtenida por tomografía computarizada y
ultrasonido [ 11 ]. Se realiza una resonancia magnética del cerebro si se sospecha una
metástasis cerebral. Rara vez está indicada la gammagrafía ósea con radionúclidos.

La PET - tomografía por emisión de positrones (TEP) es de utilidad limitada en la


estadificación inicial de los pacientes con tumores de células germinales testiculares (TCG)
[ 26,27 ], debido a la frecuente aparición de resultados falsos negativos:

● La utilidad de la PET en comparación con la TC como modalidad de estadificación


inicial para el retroperitoneo se estudió en un estudio alemán de 72 hombres, todos
los cuales se sometieron a una LRP posterior por TCGNS en estadio clínico I o II [ 26 ].
En este estudio, se logró una estadificación ganglionar correcta en más pacientes
mediante la PET en comparación con la TC (83 frente al 71 por ciento), y el valor
predictivo positivo también fue mayor con la PET (95 frente al 87 por ciento). Sin
embargo, los resultados falsos negativos con la PET-CT seguían siendo un problema,
con un valor predictivo negativo que era solo modestamente más alto que el logrado
por la CT (78 frente al 67 por ciento).

● Se observaron resultados similares en un estudio posterior en 111 pacientes con


TCGNS en estadio clínico I que utilizó los resultados negativos de la PET para
seleccionar pacientes para la vigilancia [ 27 ]. De los 87 pacientes con una TEP
negativa que fueron tratados con vigilancia, 33 (38 por ciento) recayeron en un año.

La exploración por TEP se utiliza con más frecuencia para la evaluación de masas
residuales postratamiento que para la evaluación diagnóstica inicial. (Ver "Tratamiento del
seminoma en estadio II", sección sobre "Masas residuales posterapia" ).

Marcadores tumorales séricos : en un hombre sospechoso de tener cáncer testicular,


se debe obtener sangre para un perfil químico, un hemograma completo y marcadores
tumorales séricos. Tres marcadores tumorales séricos han establecido funciones en el
cáncer testicular: alfa-fetoproteína (AFP), la subunidad beta de la gonadotropina coriónica
humana (beta-hCG; dado que la subunidad alfa es común a varias hormonas hipofisarias)
y lactato deshidrogenasa (LDH). Los niveles séricos de AFP y / o beta-hCG están elevados
en 80 a 85 por ciento de los hombres con TCGNS, incluso cuando no son metastásicos. Por
el contrario, la beta-hCG sérica está elevada en menos del 20% de los seminomas
testiculares y la AFP no está elevada en los seminomas puros. (Consulte "Marcadores
tumorales séricos en tumores testiculares de células germinales" ).

Ni la beta-hCG sérica ni la AFP, solas o en combinación, son lo suficientemente sensibles o


específicas para establecer el diagnóstico de cáncer testicular en ausencia de
confirmación histológica. Las elevaciones marcadas en estos marcadores rara vez se
encuentran en los hombres, excepto en los TCG.

● Las concentraciones séricas de beta-hCG superiores a 10.000 mili-unidades


internacionales / ml se producen sólo en TCG, el raro paciente con diferenciación
trofoblástica de un cáncer primario de pulmón o gástrico, o en mujeres, embarazo o
enfermedad trofoblástica gestacional [ 28 ]. (Ver "Hipertiroidismo durante el
embarazo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y causas" y "Mola hidatiforme:
epidemiología, características clínicas y diagnóstico" ).
● Las concentraciones séricas de AFP por encima de 10,000 ng / mL ocurren casi
exclusivamente en GCT y carcinoma hepatocelular. (Consulte "Características clínicas y
diagnóstico del carcinoma hepatocelular" ).

Estas observaciones son especialmente pertinentes para el paciente con sospecha de TCG
extragonadal. Los marcadores tumorales séricos elevados pueden usarse para hacer el
diagnóstico si una biopsia no es factible o compromete a un paciente con características
clínicas compatibles o si la biopsia revela un carcinoma pobremente diferenciado. (Ver
"Cáncer pobremente diferenciado de un sitio primario desconocido", sección sobre
"Tumores extragonadales de células germinales" y "Cáncer pobremente diferenciado de
un sitio primario desconocido", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ).

Aunque los marcadores tumorales séricos son útiles en el momento del diagnóstico inicial
del cáncer testicular y para el pronóstico, su principal utilidad es para el seguimiento
posterior del estado de la enfermedad después del tratamiento primario. (Consulte
"Marcadores tumorales séricos en tumores testiculares de células germinales" ).

Orquiectomía inguinal radical - A orquiectomía inguinal radical se debe realizar para


permitir la evaluación histológica del tumor primario y proporcionar control local del
tumor. Ni la ecografía escrotal, como se mencionó anteriormente, ni los marcadores
tumorales séricos son lo suficientemente precisos para reemplazar la orquiectomía
inguinal radical. (Consulte "Orquiectomía inguinal radical para tumores de células
germinales testiculares", sección sobre "Violación escrotal" ).

Biopsia testicular contralateral - El papel de la biopsia testicular contralateral en el


momento de la orquiectomía radical en un testículo clínicamente normales es objeto de
controversia. La neoplasia testicular de células germinales in situ (GCNIS, antes llamada
neoplasia intratubular de células germinales sin clasificar [ 29 ]), un precursor de los TCG,
está presente en el 2 al 5 por ciento de los hombres con TCG [ 30-32 ]. (Ver "Neoplasia de
células germinales de testículo in situ (antes llamada neoplasia intratubular de células
germinales de tipo no clasificado)" .)

En América del Norte, no se recomienda la biopsia, pero en cambio, se recomienda una


vigilancia cuidadosa del testículo contralateral. Por el contrario, muchos grupos europeos
sugieren una biopsia, especialmente en pacientes que se considera que tienen un mayor
riesgo de GCNIS (p. Ej., Criptorquidia) [ 33 ].

Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales : la RPLND es el único método


confiable para identificar micrometástasis ganglionares dada la alta tasa de falsos
negativos con la tomografía computarizada (ver 'tomografía computarizada' más arriba).
También es el estándar de oro para proporcionar una estadificación patológica precisa del
retroperitoneo. Tanto el número como el tamaño de los ganglios linfáticos
retroperitoneales afectados tienen importancia pronóstica. (Consulte "Disección de
ganglios linfáticos retroperitoneales para tumores de células germinativas testiculares no
seminomatosos en estadio temprano" ).

Después de la evaluación radiográfica del retroperitoneo y la orquiectomía inguinal


radical, un subconjunto de pacientes con TCGNS en estadio bajo (T1-3, N0-2, M0, ver más
adelante) deben considerarse candidatos para una LRP de estadificación quirúrgica. En
comparación, la quimioterapia primaria es el tratamiento de elección para los pacientes
con enfermedad en estadio III o enfermedad en estadio II de gran volumen; en tales
pacientes, la LRP se reserva para aquellos con enfermedad residual posquimioterapia (ver
"Tratamiento inicial estratificado por riesgo para tumores de células germinales
testiculares avanzados" ). La vigilancia es una opción adecuada para los hombres con
cáncer de testículo en estadio clínico I, especialmente aquellos con factores de riesgo
limitados, como un componente celular embrionario mínimo y la ausencia de invasión
linfovascular. (Ver"Vigilancia activa después de la orquiectomía para tumores de células
germinativas testiculares en estadio I" .)

PUESTA EN ESCENA

Los resultados de la evaluación clínica y radiográfica se utilizan para asignar un estadio


clínico con el fin de estimar el pronóstico y orientar la terapia. El cáncer de testículo se
clasifica mediante el octavo (2017) sistema de estadificación de tumores, ganglios y
metástasis (TNM) desarrollado conjuntamente por el Comité Conjunto Estadounidense
sobre el Cáncer (AJCC) y la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC), que se
aplica tanto a los seminomas como a los no seminomatosos. tumores de células
germinales (TCGNS) [ 34 ]. En el sistema TNM, las evaluaciones del tumor primario (T), los
ganglios linfáticos (N) y las metástasis a distancia (M) se combinan con los valores de los
marcadores tumorales séricos (S) para la subunidad beta de la gonadotropina coriónica
humana (beta-hCG), alfa-fetoproteína (AFP) y lactato deshidrogenasa (LDH) para definir los
grupos de estadio pronóstico de I a III ( tabla 2A-B).

Es importante señalar que a los efectos de la estadificación TNM, los marcadores


tumorales séricos deben evaluarse como S0 a S3 solo después de que se haya
completado la orquiectomía. (Consulte "Orquiectomía inguinal radical para tumores de
células germinativas testiculares", sección sobre "Marcadores tumorales séricos" ).

En comparación con los TCGNS, es más probable que los seminomas puros se localicen en
los testículos en el momento de la presentación. Aproximadamente el 80 por ciento de los
hombres con seminomas presentan enfermedad en etapa I (limitada al testículo),
mientras que el 15 por ciento tiene enfermedad en etapa II (limitada a los ganglios
retroperitoneales). (Consulte "Tratamiento del seminoma en estadio I" ).

Para los hombres que presentan enfermedad avanzada, se han propuesto numerosos
sistemas de estadificación y pronóstico para separar diferentes subgrupos de pronóstico,
basándose principalmente en la experiencia de una sola institución [ 35-39 ]. En 1997, el
Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG) llegó a un
consenso sobre un modelo de pronóstico uniforme y validado. El sistema de clasificación
se analiza por separado [ 40 ]. (Consulte "Tratamiento inicial estratificado por riesgo para
los tumores de células germinativas testiculares avanzados", sección sobre "Definición de
riesgo" ).

Debido a la disponibilidad de marcadores tumorales séricos y al patrón metastásico


predecible del cáncer testicular, la mayoría de los expertos no requieren una biopsia
confirmatoria de la sospecha de enfermedad como parte del procedimiento de
estadificación. Las biopsias de sospecha de enfermedad sólo deben realizarse en
situaciones inusuales, como en pacientes que presentan masas detectadas por imágenes
sin marcadores tumorales elevados o la presencia de enfermedad en localizaciones
atípicas (p. Ej., Hueso [ 41 ]). Si los pacientes tienen evidencia de enfermedad avanzada
sugerida por imágenes y / o marcadores tumorales elevados, se recomienda el
tratamiento definitivo. (Consulte "Descripción general del tratamiento de los tumores de
células germinativas testiculares" ).

CRIORESERVACIÓN DE ESPERMA

La criopreservación de semen debe estar disponible para todos los hombres


diagnosticados con cáncer testicular antes de instituir la terapia si desean preservar la
fertilidad. Si es posible, se debe realizar un recuento de espermatozoides de referencia y
un banco de espermatozoides antes de la evaluación diagnóstica radiográfica para evitar
la exposición de los espermatozoides a la radiación. (Ver "Efectos de los agentes
citotóxicos sobre la función gonadal en hombres adultos" ).
Sin embargo, es necesario considerar una serie de cuestiones:

● Los tumores testiculares están asociados con disgenesia gonadal y aproximadamente


el 50 por ciento de los hombres tiene algún grado de deterioro subyacente de la
espermatogénesis [ 42-48 ] (ver "Efectos de los agentes citotóxicos sobre la función
gonadal en hombres adultos", sección sobre "Cáncer testicular" ). La calidad del
semen puede deteriorarse aún más después de la extirpación del testículo afectado [
48 ], aunque otros no han mostrado ningún impacto de la orquiectomía [ 49 ]. La
causa de la disgenesia gonadal se desconoce en estos hombres; Se ha sugerido que
los factores etiológicos comunes son responsables tanto de la baja calidad del semen
como del cáncer testicular [ 50 ].

● A pesar de esta anomalía, los espermatozoides de hombres con cáncer testicular no


parecen ser más sensibles a los efectos de la criopreservación y descongelación que
los donantes normales [ 46 ]. Los hombres con seminoma pueden tener una mejor
calidad de esperma tanto antes como después de la criopreservación que aquellos
con tumores de células germinales no seminomatosos [ 51 ].

● Las nuevas técnicas de reproducción asistida y las mejoras en las técnicas de


criopreservación pueden permitir un embarazo futuro exitoso en el 30 al 60 por
ciento de los hombres que se someten a tratamiento para el cáncer de testículo [ 52-
54 ] (ver "Tratamientos para la infertilidad masculina" ). No se han observado
anomalías congénitas en estos niños.

● No todos los hombres están dispuestos a someterse a una prueba de esperma o al


banco.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: cáncer de testículo" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
° °
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada.
Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y
que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Cáncer de testículo
(más allá de lo básico)" )

RESUMEN

Los tumores de células germinales de testículo (TCG) son las neoplasias malignas más
comunes que afectan a hombres adultos entre las edades de 15 y 35 años. La
disponibilidad de terapias efectivas y el desarrollo de ensayos altamente sensibles para
marcadores tumorales han aumentado la tasa de curación de los TCG testiculares a
aproximadamente el 95 por ciento.

● The majority of men with a testicular tumor present with a painless mass. Less
commonly, local symptoms (such as pain or a heaviness in the lower abdomen),
gynecomastia, or symptoms due to metastases may be the presenting manifestation.
(See 'Clinical manifestations' above.)

● The initial evaluation of a man with a suspected testicular tumor should include a
physical examination of the scrotum supplemented by ultrasound to differentiate
tumor from a hydrocele or epididymitis. The initial evaluation should include
measurement of serum tumor markers (the beta subunit of human chorionic
gonadotropin [beta-hCG], alpha-fetoprotein [AFP], and lactate dehydrogenase [LDH]).
Imaging studies should include chest radiograph as well as computed tomography
(CT) or magnetic resonance imaging (MRI) of the pelvis and abdomen to look for
evidence of regional lymph node metastases. Prior to definitive treatment, the
possible need for cryopreservation of sperm should also be considered. (See
'Diagnostic evaluation' above and 'Cryopreservation of sperm' above.)

● Radical inguinal orchiectomy is used both to provide the histologic diagnosis and for
local tumor control. Lesser surgical procedures, such as biopsy of the testicle, are
generally contraindicated. (See 'Radical inguinal orchiectomy' above.)

● The initial evaluation should provide information regarding lymphatic spread, the
presence or absence of metastases, and the levels of serum beta-hCG, AFP, and LDH.
This information is used to define the prognostic stage group. (See 'Staging' above.)

● For men with metastatic testicular cancer, men are stratified into separate prognostic
groups using the International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
stratification system. (See "Initial risk-stratified treatment for advanced testicular
germ cell tumors", section on 'Definition of risk'.)

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Topic 2980 Version 42.0
GRAPHICS

Classification of testicular tumors

Noninvasive germ cell tumors


Germ cell neoplasia in situ (GCNIS)

Intratubular seminoma

Intratubular embryonal carcinoma

Invasive germ cell tumors

Seminoma

Nonseminomatous germ cell tumors

Embryonal carcinoma

Choriocarcinoma

Yolk sac tumor (endodermal sinus tumor)

Teratoma

Teratoma with malignant/somatic transformation

Mixed germ cell tumor

Spermatocytic tumor

Sex cord-stromal tumors


Sertoli cell tumor

Leydig cell tumor

Granulosa cell tumor

Mixed types (eg, Sertoli-Leydig cell tumor)

Unclassified

Mixed germ cell and stromal tumors


Gonadoblastoma

Adnexal and paratesticular tumors


Adenocarcinoma of rete testis

Adenocarcinoma of the epididymis

Mesothelial neoplasms

Malignant mesothelioma

Adenomatoid tumor

Miscellaneous tumors
Carcinoid

Lymphoma

Metastatic tumors (prostate carcinoma is the most common)

Data from: Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, et al (Eds), In: World Health
Organization Classification of Tumours. Lyon 2016.

Graphic 81626 Version 8.0


Testicular cancer TNM staging AJCC UICC 8th edition

Primary tumor (T)

Clinical T (cT)

cT category cT criteria

cTX Primary tumor cannot be assessed

cT0 No evidence of primary tumor

cTis Germ cell neoplasia in situ

cT4 Tumor invades scrotum with or without vascular/lymphatic invasion

NOTE: Except for Tis confirmed by biopsy and T4, the extent of the primary tumor is classified by radical
orchiectomy. TX may be used for other categories for clinical staging.

Pathological T (pT)

pT category pT criteria

pTX Primary tumor cannot be assessed

pT0 No evidence of primary tumor

pTis Germ cell neoplasia in situ

pT1 Tumor limited to testis (including rete testis invasion) without lymphovascular invasion

pT1a* Tumor smaller than 3 cm in size

pT1b* Tumor 3 cm or larger in size

pT2 Tumor limited to testis (including rete testis invasion) with lymphovascular invasion or
Tumor invading hilar soft tissue or epididymis or penetrating visceral mesothelial layer covering the
external surface of tunica albuginea with or without lymphovascular invasion

pT3 Tumor directly invades spermatic cord soft tissue with or without lymphovascular invasion

pT4 Tumor invades scrotum with or without lymphovascular invasion

* Subclassification of pT1 applies only to pure seminoma.

Regional lymph nodes (N)

Clinical N (cN)

cN cN criteria
category

cNX Regional lymph nodes cannot be assessed

cN0 No regional lymph node metastasis

cN1 Metastasis with a lymph node mass 2 cm or smaller in greatest dimension or


Multiple lymph nodes, none larger than 2 cm in greatest dimension

cN2 Metastasis with a lymph node mass larger than 2 cm but not larger than 5 cm in greatest dimension
or
Multiple lymph nodes, any one mass larger than 2 cm but not larger than 5 cm in greatest dimension

cN3 Metastasis with a lymph node mass larger than 5 cm in greatest dimension

Pathological N (pN)

pN pN criteria
category

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed

pN0 No regional lymph node metastasis


pN1 Metastasis with a lymph node mass 2 cm or smaller in greatest dimension and less than or equal to
five nodes positive, none larger than 2 cm in greatest dimension

pN2 Metastasis with a lymph node mass larger than 2 cm but not larger than 5 cm in greatest dimension;
or more than five nodes positive, none larger than 5 cm; or evidence of extranodal extension of
tumor

pN3 Metastasis with a lymph node mass larger than 5 cm in greatest dimension

Distant metastasis (M)


M category M criteria

M0 No distant metastases

M1 Distant metastases

M1a Nonretroperitoneal nodal or pulmonary metastases

M1b Nonpulmonary visceral metastases

Serum markers (S) ¶


S category S criteria

SX Marker studies not available or not performed

S0 Marker study levels within normal limits

S1 LDH <1.5 × N Δ and hCG (mIU/mL) <5000 and AFP (ng/mL) <1000

S2 LDH 1.5 to 10 × N Δ or hCG (mIU/mL) 5000 to 50,000 or AFP (ng/mL) 1000 to 10,000

S3 LDH >10 × N Δ or hCG (mIU/mL) >50,000 or AFP (ng/mL) >10,000

¶ Markers used for risk classification are postorchiectomy.


Δ N indicates the upper limit of normal for the LDH assay.

TNM: Tumor, Node, Metastasis; AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control;
LDH: lactate dehydrogenase; hCG: human chorionic gonadotropin; AFP: alpha-fetoprotein.

Used with permission of the American College of Surgeons, Chicago, Illinois. The original source for this information is the AJCC
Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing. Corrected at 4th printing, 2018.

Graphic 110731 Version 9.0


Testicular cancer TNM prognostic stage groups AJCC UICC 8th edition

When T is... And N is... And M is... And S is... Then the stage
group is...

pTis N0 M0 S0 0

pT1-T4 N0 M0 SX I

pT1 N0 M0 S0 IA

pT2 N0 M0 S0 IB

pT3 N0 M0 S0 IB

pT4 N0 M0 S0 IB

Any pT/TX N0 M0 S1-3 IS

Any pT/TX N1-3 M0 SX II

Any pT/TX N1 M0 S0 IIA

Any pT/TX N1 M0 S1 IIA

Any pT/TX N2 M0 S0 IIB

Any pT/TX N2 M0 S1 IIB

Any pT/TX N3 M0 S0 IIC

Any pT/TX N3 M0 S1 IIC

Any pT/TX Any N M1 SX III

Any pT/TX Any N M1a S0 IIIA

Any pT/TX Any N M1a S1 IIIA

Any pT/TX N1-3 M0 S2 IIIB

Any pT/TX Any N M1a S2 IIIB

Any pT/TX N1-3 M0 S3 IIIC

Any pT/TX Any N M1a S3 IIIC

Any pT/TX Any N M1b Any S IIIC

TNM: Tumor, Node, Metastasis; AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control.

Used with permission of the American College of Surgeons, Chicago, Illinois. The original source for this information is the AJCC
Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing.

Graphic 110732 Version 7.0


Contributor Disclosures
Graeme S Steele, MBBCh, FCS Nothing to disclose Jerome P Richie, MD, FACS Nothing to
disclose William K Oh, MD Consultant/Advisory Boards: Advanced Accelerator Applications; Astellas;
AstraZeneca; Bayer [Cancer Therapy]; Conjupro [Biotherapeutics]; Foundry [Medical Device Company];
Janssen; Merck; Sanofi [Cancer Therapy]; Sema4 [Molecular Biomarkers]; TeneoBio [Cancer Therapy]. M
Dror Michaelson, MD, PhD Nothing to disclose Philip W Kantoff, MD Equity Ownership/Stock
Options: Congent Biosciences; Context Therapeutics, LLC [Prostate cancer]; DRGT [Multiple cancers];
Mirati; Placon; PrognomIQ [Multiple cancers]; SnyDevRx [Prostate cancer]; XLink [Multiple cancers].
Grant/Research/Clinical Trial Support: Genentech/Roche; Merck [Bladder cancer]. Consultant/Advisory
Boards: DRGT [Multiple cancers]; Janssen; Immunis, AI [Prostate cancer]; Progenity; Seer Biosciences
[Multiple cancers]; Tarveda Therapeutics; Context Therapeutics, LLC [Prostate cancer]; PrognomIQ
[Multiple cancers]; SnyDevRx [Prostate cancer]; XLink [Multiple cancers]; Veru; Candel [Prostate cancer];
Anji [Hematologic cancers]. Other Financial Interest: Context Therapeutics, LLC [Prostate cancer]; XLink
[Multiple cancers]. Sonali Shah, MD Nothing to disclose

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Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
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