Relación medico paciente

La relación médico-paciente (RMP) es una modalidad de las múltiples relaciones interpersonales

que realiza el hombre. Esta permite al enfermo satisfacer su deseo y necesidad de salud y al
médico, cumplir con una de sus funciones sociales más importantes.

No cabe duda de que la relación médico-paciente ha actuado desde siempre como un eje
vertebrador de la profesión médica. Y es que dicha relación congrega poderosas fuerzas humanas:
la fe, la confianza, la esperanza, la fortaleza moral o la aceptación de la adversidad como
fenómeno vital. En los últimos tiempos la medicina se ha transformado más que en cualquier
época, por ello la relación médica ha sufrido cambios sustanciales, pero sin perder su carácter de
fundamento del acto médico.

La relación médico y paciente juega un papel realmente importante en la práctica de la medicina,

ya que es fundamental para ofrecer una asistencia médica de alta calidad en el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad. La relación entre el médico y su paciente es una de las bases de la
ética médica contemporánea. Por ejemplo, la mayoría de las facultades de medicina enseñan a sus
estudiantes desde los inicios, antes de que comiencen a recibir instrucción práctica asistencial, a
tener una relación profesional con sus pacientes, contemplando su dignidad y respetando su
privacidad.

Estructura de la relación médico–enfermo

Desde otra perspectiva, Laín distingue en la estructura de la relación médico–enfermo cuatro

aspectos principales: el fin propio de la relación, el modo de la convivencia que en ella se
establece, el vínculo propio de la relación y, finalmente, la comunicación propia entre el médico y
el paciente.

El fin propio de la relación clínica es la salud del paciente. Aquí, precisa Laín, contrariamente a lo
que sostienen algunos, el fin último del médico no puede ser la bondad moral del ser humano o su
felicidad. Estas no son consecuencia necesaria de la salud y dependen por un lado, de lo que cada
persona haga por sí misma en ejercicio de su libertad para hacer realidad su proyecto vital y, por el
otro, de esa enigmática determinación de la vida humana representada por el azar.

El modo propio de la relación médico paciente consiste en la equilibrada combinación de las

operaciones objetivantes y las operaciones empáticas necesarias para el diagnóstico y tratamiento
y, en suma, para el acompañamiento del paciente durante el proceso de enfermedad. Dado que la
relación médico–paciente es ante todo un encuentro interpersonal, el médico debe intentar
siempre aprehender el sentido que para la persona tiene la enfermedad que padece, teniendo en
cuenta que hay peculiaridades en función del modo de enfermar, sea que estemos ante una
enfermedad aguda, una crónica, una predominantemente somática o predominantemente
psíquica.

 
El vínculo propio de la relación médico–paciente es aquel en el que adquieren una realidad
concreta los actos objetivantes y empáticos antes mencionados. Si bien este vínculo muestra un
abanico de distintas posibilidades, cuando la relación es óptima, el vínculo que une entre sí al
médico y al enfermo es el eros terapéutico, la filantropía, vale decir el amor al prójimo. Laín nos
recuerda que Paracelso escribía que es el amor lo que nos hace aprender el arte de la medicina, y
fundamentalmente nuestra vocación por cuidar la vida y la salud del prójimo. Años después Freud
dará el nombre de ‘transferencia’ a la intensa relación personal que se da en el curso de la
atención médica, sobre todo cuando se trata de enfermedades de evolución prolongada.

El cuarto aspecto estructural de la relación médico–paciente es la comunicación, esto es, el

conjunto de los recursos técnicos, entre los cuales figura principalmente –aunque no
exclusivamente– la palabra, a los que el médico apela en el diálogo transubjetivo en virtud del cual
se actualizan las operaciones objetivantes y empáticas.

Momentos de la relación médico-paciente

Siguiendo al mismo Laín, la relación clínica comprende cinco momentos principales:

 El momento cognoscitivo, que integra todas aquellas operaciones cuyo fin es el

conocimiento de la enfermedad (diagnóstico nosológico); el conocimiento del sujeto que
la padece y que la vive de una manera personal e intransferible (diagnóstico clínico); así
como también el conocimiento del curso de la enfermedad y de sus potenciales
consecuencias (pronóstico).

 El momento afectivo, que comprende las emociones y sentimientos propios de la relación

clínica que experimentan médico y paciente.

 El momento operativo, que corresponde a la conducta y a los procedimientos que aplica el

médico en la atención del paciente.

 El momento ético, que entraña la sujeción a las normas que regulan la conducta del
médico en marco de la relación clínica; y

 El momento histórico – social, que comprende los aspectos sociales del médico, del
paciente, de la enfermedad y de la propia relación.

La Anamnesis

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el

interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales,
obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y
personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se requiere
de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la elaboración de
historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes.
 Con el fin de contribuir a la realización eficiente e integral de la anamnesis en la práctica
clínica diaria, a través de este trabajo se presentan sus aspectos metodológicos más
relevantes.

Secuencia y Extensión de la Anamnesis

Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de

categorías: Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual,
Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio
por sistemas.1-3

En la literatura médica frecuentemente se propugna la búsqueda laboriosa, constante,

extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el "camino más apropiado"
para confeccionar estos apartados. Además en la enseñanza y práctica clínica se pueden
observar múltiples cuestionarios para que los estudiantes, profesionales e instructores
sigan esta estrategia.4,5

Sin embargo, resulta indispensable comprender la carencia de sentido práctico de la

estrategia de la "exhaustividad", pues la extensión o límite de cada uno de los apartados
de la historia se ha de corresponder con su valor, lo que depende de las necesidades del
paciente y del tipo de asistencia que se requiere (inicial, de seguimiento, urgente,
etcétera).

Un planteamiento de B.Bates, que resulta muy importante, es que algunos pacientes

pueden no necesitar una evaluación completa o no se dispone de tiempo para hacerla.
Bajo estas circunstancias se indica la obtención de los datos de identificación personal y de
una historia corta y apropiada para una atención limitada. Sin embargo se ha de
permanecer alerta sobre otros posibles aspectos que se han de inquirir. 1

Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la información

clínicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer prioridades.
Después de lograr la adecuada formulación de los objetivos, para el desenvolvimiento
idóneo de la entrevista clínica y la obtención de la historia, se sugiere distinguir las
siguientes etapas básicas:
 

1.  Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la

entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión breve en
el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento, evita
una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de ser útil.

2.  Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el saludo
cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del paciente y no de
términos despersonalizadores como "abuela" o "mamá". Además ayuda a que el
 entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que desempeñará en caso
de existir alguna ambigüedad.1-6

En la conducción posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del paciente,

inquirir sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad
y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de
consulta) y obtener una explicación de éstas.

Para realzar la comprensión sobre los intereses del entrevistado y poder satisfacerlos, de
forma directa o indirecta, se ha de prestar atención y dar respuesta a 3 aspectos: 1. La
causa de la visita, 2. ¿Cuáles son sus preocupaciones? y 3. Las causas de sus
preocupaciones.1

También hay que distinguir entre las percepciones del paciente y las que las demás
personas de su entorno (por ejemplo, familia y personal médico) consideran relevantes. 7

Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa

libre sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se vuelve a incentivar este
tipo de narrativa, incluso múltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro
problema que se presente.

Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del entrevistador no

es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones,
hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas.

Las preguntas deberán permitir aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación

centrada, las que requerirán una respuesta de sí o no sólo se deberán utilizar al considerar
opciones diagnósticas bien definidas.7

Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se

utilizan diferentes técnicas: facilitación, reflexión, clarificación, confrontación, respuestas
empáticas, interpretación, validación consensual, preguntas directas, etcétera. 1,2

En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas directas sobre

temas específicos constituyen la principal técnica comunicativa que se deberá utilizar. Sin
embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos importantes y mantenerse
dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se indique.

En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego se

realizan preguntas más directas cuando se requiere la especificación de ciertos aspectos .
En este punto se crea un ambiente más favorable si se progresa de los datos menos
personales a los más personales (por ejemplo, sexualidad, imagen corporal). 1,2
 Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador se
orienta para proceder al examen físico de cada área y poder aclarar, descartar o confirmar
las impresiones provocadas por la historia.8

Luego de esta fase, cada vez que se crea útil, se ha de continuar interrogando sobre los
signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo.

4. Resolutiva. Por último se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticas, pronósticas y

terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva
entrevista.

Métodos para el Examen Físico.

 
En el Examen Físico intervienen los 4 métodos  de la  exploración
clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación,
complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometria, y
si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.
 
Inspección: Es la apreciación  con la vista desnuda o cuando mas
con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y
movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de
algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia
comunicación, ejemplo: boca y fauces.
 
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, tamaño ,situación y movimientos de la región
explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y
vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las
manos.
 
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos
acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la
superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la
superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose
de un martillo especial.
 
Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la
audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo,
ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en
el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o
finalmente por cualquier otra causa.
Material y equipo:
 
Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de
algunos materiales y equipos:
     Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato
Respiratorio como Cardiovascular, así como los ruidos
hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
     Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial
(T.A.).
     Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
     Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
     Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la
región axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura,
etc.
     Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.
     Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del
paciente.
 
Precauciones:
 
1.    Crear todas las condiciones previamente:
Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual
comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a
utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado el examen físico se
percatan del olvido de algún material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto
e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando
va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita
anotar los signos vitales advierte el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces
recurre a pedírselo al profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente. 
 
2.    Tener en cuenta el estado del paciente:
Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en
dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el
examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante coloca en decúbito supino y
sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha
posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.
 
3.    Garantizar la privacidad del paciente:
Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las
condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo, garantizando
así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través
de un paraban. Si nos encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos
tener la precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas
( acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada, haciendo igualmente uso del
paraban ,de ser necesario.
 
4.    Respetar el pudor del paciente:
Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del
paciente, auxiliándonos del paraban y de una sabana, para ir cubriendo con esta ultima, las partes
que no se examinan en el momento.
 
5.    Mantener al paciente lo mas ligero posible de ropas:
El tener al  paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración. De
igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar
y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen físico, el
estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa mas
holgada que facilite la exploración.
 
6.    Garantizar la adecuada iluminación:
Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en que se
realizara el examen físico, bien sea natural(luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta
siempre quedar a nuestras espaldas.
 
7.    Evitar las corrientes de aire:
Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la
habitación o local en que se realizara el examen físico, sobretodo cuando se trate de niños
pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire
acondicionado o apagando el ventilador.
 
8.    Realizarlo preferentemente alejado de las comidas:
Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por
las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de los alimentos e inclusive,
el vomito.
 
9.    Seguir el orden cefalo – caudal:
Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son mas limpias que las inferiores,
al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y
si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente
antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violación importante de
principios.
 
 Partes del Examen Físico:
 
Consta de 3 partes  a saber:
1.    Examen Físico General.(Aspectos a examinar):
Ø     Constitución.
Ø     Deambulación.
Ø     Decúbito.
Ø     Marcha.
Ø     Peso y Talla.
Ø     Fascie.
 Ø     Faneras (pelos y unas).
Ø     Piel. (coloración).
Ø     Circulación colateral.
Ø     Tejido Celular Subcutáneo.(T.C.S.).
Ø     Temperatura.
 
2.    Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar):
Ø     Cabeza.
Ø     Cuello.
Ø     Tórax.
Ø     Abdomen.
Ø     Columna vertebral.
Ø     Extremidades.
 
3.    Examen Físico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar):
Ø     Sistema Respiratorio.
Ø     Sistema Cardiovascular.
Ø     Sistema Digestivo.
Ø     Sistema Hemolinfopoyetico.
Ø     Sistema Endocrino.
Ø     Sistema Osteomioarticular.
Ø     Sistema Genitourinario.
Ø      Sistema Nervioso.

Signos Vitales

Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la

frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su proveedor de atención
médica puede observar, medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de
funcionamiento físico.
Temperatura

Indicare la técnica de la temperatura axilar y rectal. Otras zonas para tomar la

temperatura son: la bucal o inguinal; pero no tan habituales.

Axilar

Objetivos

 Identificar si la temperatura interna se encuentra dentro de los límites normales.

 Determinar los cambios de la temperatura interna en respuestas a terapias específicas.

 Control al paciente con riesgo de alteraciones en la temperatura.

 Equipo necesario

 Bandeja

 Termómetro Clínico.

 Torunda de algodón con alcohol.

 Guantes descartables no esteril.

 Bolsa de papel (para algodon usado).

 Libreta de anotación y reloj.

Técnica

 Lavado de manos.

 Explicar al paciente lo que se le va a realizar.

 Verificar que la zona axilar esté seca.

 Limpiar con algodón y antiséptico.

 Controlar que el termómetro digital muestre la marcación de: “Lo” (Baja).

 Situar el termómetro en el centro axilar.

 Una vez colocado el termómetro esperar que suene la alarma.

 Registrar en anotador; limpiar el termómetro con el algodón embebido en alcohol.

 El termómetro ya estará en condiciones de ser usado con otro paciente.

 Registrar en cuadro clínico los datos obtenidos, informar al médico si hay alteración en la
temperatura del paciente.
 Rectal

Objetivos 

 Igual que temperatura axilar.

Técnica

 Lavado de manos

 Ayudar al paciente a colocarse decúbito lateral o decúbito prono.

 Proporcionar intimidad antes del procedimiento.

 Utilizar guantes descartables no estéril.

 Colocar un lubricante en la punta del termómetro (vaselina, xylocaina viscosa).

 Elevar la nalga superior, pedir al paciente que haga una respiración profunda.

 Introducir suavemente en zona anal el termómetro alrededor de 1,5 a 4 cm, según la edad
del paciente.

 No forzar la inserción del termómetro, si no se puede introducir puede que la zona este
ocupada con materia fecal (especialmente en niño o lactante.).

 Mantener el termómetro hasta que suene la alarma.

 Retirar suavemente, hacer la lectura.

 Limpiar el termómetro con el algodón embebido en alcohol.

 El termómetro ya estará en condiciones de ser usado con otro paciente.

 Registrar en cuadro clínico los datos obtenidos, informar al médico si hay alteración en la
temperatura del paciente.

Pulso

Objetivos

 Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los parámetros normales.

 Conocer Frecuencia – Ritmo – Amplitud – Elasticidad de las pared Arterial.

 Determinar si la frecuencia y amplitud del pulso es regular.

 Comparar la igualdad de los pulsos periféricos y de ambos lados.

 Controlar y valorar cambios en el estado de salud de la persona.

Material

 Reloj con segundero.

 Estetoscopio si va a tomar el pulso Apical.

 Anotador.

Técnica

 Lavado de manos.

 Colocar al paciente cómodo (sentado ó acostado), si es en el brazo este debe estar

apoyado al costado del cuerpo, la palma de la mano mirando hacia abajo.

 Elegir zona de punto de pulso (Braquial – Radial – Carotídeo – Femoral –Poplíteo Tibial

posterior – Pedio).

 Presionar con el pulpejo de los dedos anular y medio (no utilizar el dedo pulgar puede
confundirse las pulsaciones).


El
pulso se palpa mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansa sobre
huesos.

 Una vez que se palpa el pulso contar con el segundero por 30 “ (segundos) y multiplicar
por dos, de esa manera se obtendrá las pulsaciones de un 1 (uno) minuto. (Otra forma de
obtener las pulsaciones es palpar en 15” el pulso y multiplicar este resultado por cuatro).

 En un pulso irregular es necesario contar las pulsaciones en un minuto para obtener datos
fehacientes.

 Anotar el registro y características del pulso y / o alteración obtenido en la planilla para

eso.

 Informar al médico tratante cualquier anomalía que se detecte.

 Firmar el informe con nombre apellido y Nº de matrícula.

 Si se toma pulso apical, colocar la campana del estetoscopio sobre el vértice del corazón,
sitúese a la izquierda del esternón y segundo espacio intercostal, siga auscultando hasta
localizar el latido cardíaco con mayor intensidad.
 El conteo del mismo se obtiene igual que el pulso periférico.

 Limpiar y desinfectar las olivas del estetoscopio y campana para cada control.

 Registrar los datos.

E
n un pulso irregular es necesario contar las pulsaciones en un minuto para obtener datos
fehacientes.

Frecuencia respiratoria

Objetivos

 Identificar respiraciones normales y detectar cambios en las mismas.

 Valorar respiración antes y posterior a la administración de un medicamento.

 Controlar a los pacientes con riesgos de alteración respiratoria.

 Detectar alteración de la respiración para actuar en consecuencia y prevenir daños

mayores.

Materiales
 Reloj con segundero.

 Anotador.

Técnica

 Lavado de manos.

 Determinar el momento de tomar la (FR) según la actividad del paciente.

 Observar los movimientos torácicos del paciente, por cada elevación y

depresión del abdomen (inspiración, espiración), se considera una respiración.

 Realizar el conteo por 30 segundos y multiplicar por dos, para tomar la FR en un minuto, si
los movimientos torácicos son regulares, caso contrario contar 60 segundos.

 Para qué la respiración sea normal debe tener un ritmo regular, los espacios entre una y
otra normalmente son uniformes, debe ser no tan profunda; el volumen de aire
intercambiado debe ser pequeño, la respiraciones deben ser de manera silenciosa y sin
esfuerzo.

 Registrar los datos obtenidos y sus características en la hoja de controles de signos vitales,
informar al médico tratante cualquier anormalidad.

 Realizar el
conteo por 30 segundos y multiplicar por dos , para tomar la FR en un minuto, si los
movimientos torácicos son regulares, caso contrario contar 60 segundos.

Presión arterial

Objetivos
 Obtener una medición de la tensión arterial basal para evaluaciones posteriores.

 Determinar estado hemodinámico (latido del corazón, resistencia vascular periférica).

 Identificar y controlar cambios de tensión arterial en un proceso patológico.

Materiales

 Estetoscopio.

 Tensiómetro con manguito según contextura muscular.

 Técnica

 Lavado de manos.

 Preparación y colocación del paciente.

 Asegurarse que esté tranquilo, cómodo.

 Hacerlo descansar algunos minutos antes del procedimiento.

 Consultar si toma algún fármaco que pueda hacer variar los valores.

 El brazo debe estar ligeramente flexionado, con la palma de la mano hacia arriba.

 El antebrazo apoyado a nivel del corazón ( la T/A aumenta cuando el brazo está por
debajo de ese nivel y disminuye a la inversa).

 Colocar el manguito desinflado alrededor de la parte superior del brazo, por arriba de 2,5
cm desde el espacio antecubital.

 La comprensión del manguito debe estar directamente sobre la arteria.

 Los auriculares del estetoscopio deben estar en el oído de manera que se inclinen un poco
hacia adelante.

 Colocar el diafragma sobre el pulso braquial.

 Realizar una determinación palpatoria preliminar de la tensión sistólica.

 Cerrar la válvula de la pera insufladora, girando el tornillo en sentido del reloj.

 Insuflar el manguito aproximadamente a 30 mmHg hasta que no se sienta el pulso

braquial.

 Note la presión en el esfigmomanómetro, en el cual el pulso ya no puede apreciarse.

  Dejar salir la presión del manguito, si se tiene que volver a medir, esperar como 2 minutos
hasta que se libere nuevamente el torrente sanguíneo.

 Retirar el manguito del brazo del paciente.

 Registrar e informar la tensión según corresponda.

 Firmar el procedimiento, colocar nombre, fecha, hora, Nº matricula.

Qué es la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se caracteriza por la aparición
de lesiones rojizas escamosas preferentemente en codos, rodillas y cuero cabelludo, y que tiene la
posibilidad de afectar a uñas y articulaciones. No es una enfermedad contagiosa ni hereditaria, y,
aunque existe predisposición genética en las personas que la padecen, suelen estar involucrados
además otros factores desencadenantes.

Se origina debido a una disfunción en el sistema inmune y puede aparecer en cualquier parte del
cuerpo.

Se manifiesta en brotes con periodos de mejoría y de remisión o empeoramiento, pero la

enfermedad se desarrolla de una manera particular en cada paciente. En ocasiones, dura toda la
vida.

Aunque no conlleva un riesgo vital, según la Academia Española de Dermatología y Venereología

(AEDV), esta enfermedad tiene repercusiones significativas en el ámbito físico, emocional, sexual,
laboral y económico del paciente, y disminuye de forma relevante su calidad de vida, con un
impacto similar al de la diabetes, la artritis o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
¿Qué tipos de psoriasis hay?

La psoriasis presenta diversas formas clínicas, según la Sociedad Española de Reumatología (SER):

 Psoriasis vulgar (en placas). Es la más frecuente. El 90% de los adultos afectados presenta
esta variante, que se caracteriza por la presencia de placas escamosas, rojizas, muy bien
delimitadas, que suelen distribuirse de forma simétrica por el cuerpo. Generalmente, estas
placas no producen síntomas aunque pueden producir un poco de picor. El cuero
cabelludo, los codos, las rodillas y la región sacra son, con frecuencia, las zonas más
afectadas. Los genitales se ven afectados hasta en un 30% de los casos. Las placas pueden
persistir meses o años en las mismas localizaciones. Las lesiones pequeñas pueden confluir
formando grandes placas de bordes geográficos o aclararse en el centro adoptando una
morfología anular.

 Psoriasis gutata. En general, es muy poco frecuente, pero es la forma de presentación más
habitual  en niños y adolescentes (entre un 44% y un 95% de los pacientes infantiles la
padecen). Se caracteriza por numerosas placas de pequeño tamaño (entre 0,5 y 1,5
centímetros) que aparecen principalmente en el tronco y cerca de las extremidades,
aunque no suele afectar a plantas y pies. Suele aparecer en forma de brotes después de
determinadas infecciones. En niños, las lesiones suelen remitir espontáneamente en
semanas o meses, mientras que este tipo de psoriasis tiende a hacerse crónica en adultos.

 Psoriasis eritrodérmica. Se caracteriza por la aparición, de manera gradual o aguda, de un

eritema o enrojecimiento de la piel que afecta a más del 90% de la superficie corporal.
Existen casos graves que se asocian a síntomas generales. La complicación más frecuente
es la sobreinfección.

 Variantes pustulosas. Son variantes de la psoriasis en las que se forman pústulas visibles a
simple vista (pustulosis palmoplantar, acrodermatitis pustulosa, psoriasis pustulosa
generalizada y psoriasis gestacional o del embarazo).

¿Quién padece psoriasis?

La psoriasis es una patología de distribución universal que afecta a entre el 1% y el 3% de la

población, según estimaciones de estudios oficiales. Aunque no existe predominio de sexo -afecta
por igual a hombres que a mujeres-, es más común en la raza blanca. Suele aparecer entre los 15 y
los 35 años, aunque también puede afectar a niños y a personas mayores.

¿Cuáles son sus causas?

La psoriasis es una enfermedad inmunológica que, aunque no es hereditaria, sí cuenta con un
componente genético.

La enfermedad comienza cuando los linfocitos T, un tipo de células blancas presentes en la sangre
que ayudan a proteger el cuerpo contra las infecciones, se activan de manera indebida. Esto
desencadena diversas respuestas inmunitarias, entre ellas, la proliferación y dilatación de los vasos
sanguíneos de la piel y la proliferación de un tipo de células de la piel llamadas queratinocitos. En
consecuencia, se acelera el proceso de renovación celular de la epidermis, que de treinta días (que
es lo habitual) pasa a producirse en solo cuatro, lo que provoca que las células suban demasiado
rápido a la superficie de la piel y se acumulen en la capa córnea, donde se forman placas de
escamas blanquecinas.

¿Existen factores de riesgo?

Aunque, como hemos dicho, la psoriasis no es una enfermedad hereditaria, sí es frecuente que las
personas que la sufren cuenten con antecedentes familiares de psoriasis. En concreto, una tercera
parte de los pacientes tiene familiares directos con esta dolencia.

Es decir, la predisposición genética es uno de los factores que participan en la aparición y

desarrollo de esta dolencia. Además, existen otros factores de riesgo:

 Infecciones. La psoriasis en gotas aparece con frecuencia poco tiempo después de una
faringitis por estreptococo.

 Sufrir estrés emocional o tensión psicológica. La psoriasis suele empeorar en épocas de

mayor estrés y mejorar en vacaciones.

 Tabaco. No solo aumenta el riesgo de psoriasis, sino que también puede aumentar la
gravedad de la enfermedad. El tabaco también puede desempeñar un papel en el
desarrollo inicial de la enfermedad.

Existen determinadas circunstancias que pueden provocar o empeorar un brote:

 Cambios en el clima que resecan la piel.

 Tomar ciertos medicamentos. Por ejemplo, beta-bloqueantes o sales de litio.

 Golpes o traumatismos. Algunos pacientes desarrollan lesiones de psoriasis en zonas de la

piel en las que han sufrido algún trauma o rascado con anterioridad.

 Algunos estudios relacionan también la psoriasis con una alimentación rica en la ingesta
de un ácido graso llamado ácido araquidónico (AA), presente en alimentos como la carne
de vacuno, el cerdo, el pollo, los huevos, la leche de vaca, los cacahuetes, los lácteos  y la
mantequilla, entre otros.
¿Qué síntomas produce?

La principal lesión de la psoriasis son las placas o manchas rojas cubiertas de escamas
blanquecinas de grosor variable, formadas por los queratinocitos que se acumulan en la piel.  El
tamaño y la forma de las placas varían en función del paciente e, incluso, en el mismo paciente:
pueden ser de pocos milímetros o llegar a cubrir zonas corporales extensas. A veces las placas
pueden estar rodeadas de un anillo más claro.

Estas placas, que pueden producir picor o dolor, suelen aparecer en codos, antebrazos, rodillas, la
parte baja de la espalda, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque depende
de cada paciente y del tipo de psoriasis que padezca. También es frecuente que la enfermedad se
manifieste en el cuero cabelludo y las uñas e, igualmente, puede aparecer en los genitales y
dentro de la boca.

¿Cómo se diagnostica la psoriasis?

El diagnóstico de la psoriasis es fundamentalmente clínico y debe realizarlo preferiblemente un

experto en dermatología por visualización de las lesiones.

En ocasiones, puede ser difícil de diagnosticar, porque los síntomas se parecen a los de otras
enfermedades cutáneas, por lo que puede ser necesario examinar una pequeña muestra de piel
en el microscopio. Así mismo, una maniobra exploratoria clásica de la placa de psoriasis es el
raspado metódico de Brocq, que se realiza con una cucharilla metálica sobre una placa sin tratar.

¿Cómo se trata la psoriasis?

Aunque todos los tratamientos de la psoriasis son efectivos para la mayoría de los pacientes,
ninguno lo es para todo el mundo, ya que la respuesta a cada tratamiento varía de una persona a
otra.

Solo excepcionalmente la psoriasis se cura de manera permanente, pero lo habitual es que sea
recurrente y crónica. El tratamiento, enfocado al control de los síntomas y la prevención de
infecciones secundarias, depende de factores como la gravedad de la enfermedad, el tamaño de
las placas, el tipo de psoriasis y la reacción del paciente ante ciertos tratamientos.

De acuerdo a los anteriores factores, el tratamiento puede ser:

 Tratamiento tópico (aplicado directamente en la piel o el cuero cabelludo en forma de

lociones, ungüentos, cremas y champús). Se utilizan sobre todo corticoides tópicos,
sustancias derivadas de la vitamina D, retinoides tópicos, breas y alquitranes, ácido
 salicílico y urea. Su objetivo es reducir la inflamación y el reemplazo celular, reducir la
actividad del sistema inmunitario, descamar la piel y destapar los poros y suavizar la piel.

 Fototerapia. En casos de psoriasis más extensa, se utiliza la exposición a la radiación

ultravioleta UVB, bien sea natural -producida por el sol-, bien artificial. También existe un
tratamiento llamado PUVA, que combina el uso de la luz ultravioleta con un medicamento
que sensibiliza la piel a la luz.

 Tratamiento sistémico. En casos graves de psoriasis, el especialista puede prescribir

medicamentos como retinoides sistémicos o inmunosupresores (que inhiben el sistema
inmune). Normalmente, no se usan antibióticos para el tratamiento de la psoriasis, a
menos que se sospeche una infección bacteriana.

 Terapia combinada. Combina los tres tratamientos anteriores (los que se aplican en la

piel, la fototerapia y los tratamientos sistémicos). Puede dar  mejores resultados, además
de que permite muchas veces usar una dosis más baja de cada tipo de terapia.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico, el énfasis de la información que se entrega al paciente debe estar
en:

Explicar la naturaleza no contagiosa de esta enfermedad.

La efectividad que el tratamiento tiene en controlar los síntomas, no en curar la enfermedad.

Explicar los factores desencadenantes asociados (estrés, fármacos: beta bloqueadores, inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, litio, heridas en piel, consumo de tabaco y alcohol)

El tratamiento farmacológico depende de la severidad y extensión de las lesiones, si son lesiones

más bien localizadas éste es principalmente tópico y en casos generalizados o falta de respuesta a
tratamiento tópico es necesario agregar tratamiento sistémico. Este tipo de tratamiento incluye la
fototerapia con luz ultravioleta A o B, combinada con psoralenos (fotoquimioterapia) (9). Una
revisión sistemática analizó estos tratamientos sistémicos, en cuanto a su efectividad en la
capacidad de inducir remisión (clearence). La fotoquimioterapia fue la mejor evaluada con una
tasa de clearence de un 70%, la luz ultravioleta B también obtuvo buenos resultados (tasa
promedio de clearence de 60%)(10).

Algunos de los tratamientos disponibles en Atención Primaria y que se han estudiado son:
Corticoides

Los corticoides tópicos es la línea de tratamiento más usada.

En las lesiones localizadas, se aconseja utilizarlos con un máximo de 6 a 8 semanas. La evidencia

indica que los corticoides de alta y muy alta potencia mejoran el clearence de las lesiones
(disminuyen en número y extensión) comparados con placebo(3,8,11).

Nunca hay que usar corticoides sistémicos por el peligro de un rebote severo, además de los
efectos secundarios que produce sobre la piel.

Análogos de Vitamina D (calcipotriol)

Son una muy buena alternativa al uso de corticoides, e incluso se pueden asociar a ellos (6,8,11).

La ventaja es que tiene menos efectos secundarios que los corticoides, y son menos desagradables
que el alquitrán aunque pueden irritar localmente la piel. En Chile el calcipotriol se vende en
crema y solución, la desventaja es su elevado costo.

En una revisión sistemática se encontró que el calcipotriol es más efectivo que placebo, y que el
calcipotriol más corticoides potentes mejoran significativamente las lesiones comparados con
calcipotriol solo (5).

Emolientes y queratolíticos

Estos son recomendables para cualquier paciente, se usan como coadyuvantes de otro
tratamiento (6). Limitan la descamación, disminuyen las fisuras y pueden ser antipruriginosos.

Los queratolíticos son útiles para remover las escamas.

Al revisar la evidencia no se encontraron trabajos de buena calidad (7,11).

Alquitrán de Hulla

Esta sustancia ha sido utilizada por años, y su uso ha disminuido paulatinamente como terapia
tópica exclusiva con la llegada de los otros fármacos (2). Su olor es muy fuerte y manchan, por lo
que muchos pacientes se niegan a utilizarlo; no se conoce con claridad su mecanismo de acción. Se
ha descrito que pueden causar irritación y foliculitis. Los ensayos clínicos randomizados que han
estudiado su efectividad son muy pequeños para demostrar significancias estadísticas relevantes
(11).
Otros tratamientos

Hay una variedad de alternativas de tratamiento tales como baños de sol, baño en la playa,
vitaminas orales, productos naturales, acupuntura, helioterapia, etc., que no disponen de estudios
con la fuerza de evidencia suficiente para promoverlos