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ERICAN LIFE PAN~EDIC

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FORMULARIO DE RECLAMACiÓN DENTAL

ESTA SECCiÓN DEBE COMPLETARSE POR EL RECLAMANTE Y SOMETERSE AL TENEDOR DE LA PÓliZA, ADJUNTANDO LAS CUENTAS
DE LOS GASTOS DENTALES EN FORMA DETALLADA

PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO, CONTESTE CADA UNA DE LAS PREGUNTAS DESCRITAS EN ESTE FORMULARIO

Por este medio solicito los beneficios pagaderos por gastos dentales 5. En caso de enfermedad:

incurridos por mi O por mi cónyuge O por mi hijo(a) O ¿Cuándocomenzó? ~~~~~-------

Mes / día / año
1. Nombre del paciente _
6. Nombre y dirección del primer dentista consultado

2. Fecha de nacimiento _

3. Sexo: masculino D femeninoD 7. Fecha de la primera visita _

Mes / día / año

4. ¿Fue causada la dolencia por un accidente? 8. Nombre y dirección de su dentista actual y todos los otros que lo
asisten por esta enfermedad.
en caso afirmativo indique:

¿Cuándo ocu rrió? ------:-;-----,--:-:--c---=--------

Mes / día / año

¿Donde ocurrió? _ 9. Indique si tiene otro tipo de cobertura médica dental

Nombre de aseguradora: _
¿Cómo ocurrió? _
Dirección: _

Por este medio, decreto que las respuestas que anteceden son verídicas y cabales, según mi leal saber y entender, y autorizo a todos los doclores y dentistas que me
atendieron, y a todos los hospitales y otras instituciones que suministren a la compañía de seguros cualquier información; incluyendo copias exactas de sus archivos
pertenecientes a este reclamo.

Nombre y firma del Asegurado Fecha (mes/día laño)

NO OLVIDE ADJUNTAR LAS CUENTAS DETALLADAS

Esa sección debe ser completada por el patrono, si aplica para pólizas colectivas y minimed.

Nombre del Empleado: N° del Grupo _ N° de Certificado _

Nombre de la Empresa: Teléfono: _

Fecha(mes/día/año) _

PAAD 153-PMD 223 Enero 2013

 Esta sección debe ser completada por el dentista
Nombre del Paciente

uAD00~a!J
~B~úUU~O
Dirección

Si No Explique

¿Es el tratamiento

@®@®8G@v D@98@0®~ resultadode un accidente?

OCJOOO8BB aS8000DO ¿Son los servicios cubiertos

por otro plan?

¿Es el tratamientode
prótesisde un reemplazo
inicial?

00000000 OOOOODOO ¿Si no, de razóndel

@~@)®@8~8 8~G(9®@00 reemplazo?

Fechadel reemplazoanterior

.; Qv\1~~vV~V\l~~w~ Observadores

Para uso administrativo

Diente
Número
Superficie Descripcióndel Servicio Fecha del Servicio Cargo % % %
D M A

Totales

Deducible

Balance

Nombre, firma y sello del dentista Fecha (mes / dia / año) Pago Total

Observaciones