Cédigo de Documento 1FD4858092821 Solicitud de Retiro del Primer 10% de Ahorro Previsional Para Afiliados AFP Residentes en el Exterior - Ley 21.248 EL presente formulario se enmarca en ley 21.248 que permite el retiro excepcional de los fondos acumulados de capitaizacién individual de AFP. Alrespecto debe considerar que la mencionads Ley fue publicada en el Dario Oficial de Chile el 30 de julio de 2020 y los afllados Podrin solicitare retro de sus fondos hasta 365 dias después de publicada. El presente formulario estar activo durante el plazo antes rmencionade, Una vez que haya completado este formulario, debers seleccionar la opcién GENERAR DOCUMENTO y luego IMPRIMIR. El documento Impreso debe levarlo al Consulado Chileno mas cercano a su residencia para validarsuidentidady canalizar la soliitud alas AFP en Chile El documento impreso tendré un cééigo identificatorio nico e irrepetible por lo queno debe ser fotacopiado o eutilizade para ctro ‘ramite de Solicitud de Retiro del 10% de Ahorro Previsonal Para Afliados AFP Residentes en el Exterior. Datos de Identificacién en Chile Los datos de identidad que ingrese acontinuacionserén vaidados en el Consulado Chileno al momento de presentarelformulario para Iniciar susolictud deretiro del 10% AFP. Para lo anterior debe presentar ante el Consulado su cédula de identidad emitida en Chile aunaue esté vencida)0 su pasaparte de Chile (aunque se encuentre venelde) osu cédula de dentidad o pasaportevigente dl pais extranjeroenelcualreside. 23560642-9 20/10/1978, Nentre oct Pater ‘ecto Marne Edgar Quine Perca Datos de Contacto Iressa uinos982@gmall.com (051953538800 Selecciona Tipo de Tramite Solsnatcane AM AFP Sood come Bacar earn de Screven RUT AMado Fates Cowart dea Pain SobreBey, oe fad de Pago (

31 eNO Declaracién Jurada DDeclaro bajo juramento que ls datos contendos en a presente solictud son la expresin el de la verdad, por lo que en 280 contrario,asumolasresponsablidades legals correspondientes. "NOTA: stainformacion ser entregada aa autoridad chilena ysus agentes, por lo tanto, elingreso de datos flsos, serdsancionado de Conformidad a lo establecido en elarticulo 210 del Cédigo Penal ydemés normativas que fuereaplicable. ‘Sehavalidadolaidentidad del Solicitanteidentificado la presente Solicitud de Retiro del 10% de Ahorro Previslonal Para Afilados AFP Residentes en elExterir. fe Solcitante & Firma Funcionario Consular | fa) Aged mart tetera amesdereers LMUIOAE? | maniac carr esta ventana formule nes ese documento que da icloasu sald deretio 10K AFPencl Const, , CERTIFICACION ALA VUELTA| Car e8s 26 ze: 2 See AD g > ii Pre ene tite 0072085634 NUIARIA MALAGA CUTIPE ROSA MARIA SERVICIO DE AUTENTICACION E IDENTIFICACION BIOMETRICA INFORMACION PERSONAL DN 80242167 Primer Apellido QuINo ‘Segundo Apellido — PERCA Nombres. EDGAR CORRESPONDE | La primera impresion dacttar capturada corresponde al DNI consultado. La ‘segunda impresién dactlar capturada ‘corresponde al DNI consultado. 'DNI 80242167, INFORMACION DE CONSULTA aoa LVERIFICACION DE CONSULTA Speradr: 71647417 -Crsakda _Puece vera iia on nea en ‘Sine Conae Maquera [nipsinarclosometncos renee gob paldetitsvereationéo xca.geTansaccln: 12062021 NUmer de Const: 007208563 Faas Enact. 10004854607 -MALAGA GUTIPE ROSA MARIA © ER 7 ZF I CO: LA AUTENTICIDAD DE LA FIRMA QUE PRECEDE Y¥ CORRESPONDE DON: EDGAR QUINO PERCA, IDENTIFICADO CON D.N.I. N° 80242167.- QUIEN IMPRIME SU HUELLA DIGITAL, DE CONFORMIDAD CON EL ARTICULO 108 DEL D. LEG. N° 1049, EL NOTARTO NO ASUME RESPONSABILIDAD SOBRE EL CONTENIDO DEL DOCUMENTO. SE HA VERIFICADO LA HUELLA DACTILAR A TRAVES DEL SERVICIO BIOMETRICO QUE BRINDA EL REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL-RENIEC.- DOY FE.- TACNA, 13 DE AGOSTO DEL 2021.- ey, 9 LE aE PUL ae cicerashcn E Lo o~S e SS Zi GI SS Lypreeaws"EL(LA) DECANO (A) DEL COLEGIC TACNA CERTIFICA QUE LA FIRMA ANTECEDEN, CORRESPONDEN -(A)DETACNA__