Cuestionario de verificación de

síntomas y situaciones de riesgo

1 En las últimas 24 horas, ¿alguien en la familia ha experimentado alguno de los siguientes síntomas?
SINTOMAS SI NO

Fiebre o escalofríos
Tos
Dificultad para respirar
Falta de aire
Fatiga
Dolores musculares y corporales
Dolor de cabeza
Perdida del olfato y el gusto
Dolor de garganta
Congestión o moqueo
Nauseas o vómitos
Diarrea
Si contestó que si a alguna de las preguntas anteriores, por favor proporcione detalles:

IMPORTANTE:
• En caso de responder positivamente en cualquier acápite
de las preguntas de este formulario, referir el caso de
manera inmediata al Coach de COVID de la escuela.

1
2En las últimas dos semanas, ¿ha tenido usted, o cualquier miembro de la familia, contacto
directo o cercano con alguna persona con diagnostico confirmado de COVID-19?

SI NO
Si contestó que si a alguna de las preguntas anteriores,
por favor proporcione detalles:

3Tipo de traslado que utilizó para llegar a la escuela (Marque todos los que apliquen)
Vehículo privado Metro
Carro publico Motor
Autobús de concho (Guagua) Bicicleta
Autobús público (OMSA) Caminando
Otro
Especifique:

IMPORTANTE:
• En caso de responder positivamente en cualquier acápite
de las preguntas de este formulario, referir el caso de
manera inmediata al Coach de COVID de la escuela.

2
4 Conteste las siguientes preguntas en base a su conducta y la de sus familiares
en las últimas 2 semanas
Situaciones y Conductas SI NO

¿Ha mantenido la familia practicas estrictas de distanciamiento social?

¿ha usted o algún miembro de su familia participado en alguna actividad en la

cual haya habido aglomeración de personas?

¿Ha usted o algún miembro de su familia visitado algún centro de salud pública
o privada (Hospitales, Clínicas) por cualquier motivo?

¿Ha realizado la familia algún viaje dentro o fuera del país?

Por favor especifique:

5 Conteste las siguientes preguntas en base a su conducta y la de sus familiares

en las últimas 2 semanas
Preguntas SI NO Especifique

¿Algún miembro de la familia inmediata y/o

extensa contraído el COVID-19?

¿Algún miembro de la familia inmediata y/o

extensa ha fallecido a causa del COVID-19?

Dentro de la casa, ¿hay algún miembro de la

familia con condiciones de salud que le coloquen
dentro de la población en alto riesgo? (Diabetes,
enfermedad cardiaca, Cáncer, etc.…)

IMPORTANTE:
• En caso de responder positivamente en cualquier acápite
de las preguntas de este formulario, referir el caso de
manera inmediata al Coach de COVID de la escuela.