INSTRUMENTO PARA VISITA DE AUDITORÍA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO IPS DE ATENCION MATERNO PERINATAL

Nombre de la IPS:
Ni registro REPS (12 dígitos):
Nivel de atención:
Nombre del Municipio o Distrito:
Fecha de Evaluación:
Hora de inicio de la visita:
Hora de terminación visita:
Nombre y cargo del profesional de la IPS que atiende la visita
de auditoría:
Nombre y cargo del profesional de la EPS que realiza la visita
de auditoría:

MARQUE CON X LA REGIST

ESTANDAR CRITERIO RESPUESTA OBSERVACIONES
RE
CANTID
AD
SI N NO
O APLICA
INGRESO A LA INSTITUCION
1.Existe señalización desde el ingreso a la Institución que orienten a la
usuaria a cómo acceder a los servicios que requiere?
2. La Institución tiene implementada la atención preferencial de las gestantes
en:
PROCESOS (registre respuesta al frente de cada opción, verifique en campo)
PRIORITARIO A. Información y atención al usuario
B. farmacia
S C. laboratorio
Ecografía y monitoreo fetal
3. Existe un mecanismo de priorización para la referenciación a
urgencias de
la usuaria gestante?
(Solicitar información verbal Ver documento soporte y validar en campo)
4. Se garantiza el acceso a la IVE sin barreras a todas las mujeres que
lo soliciten según causales sentencia C-355:
(Verificar documento, ver registros de solicitud y cruzar con registros de
realización de procedimiento)
B. Se garantiza el procedimiento en tiempo no mayor a cinco (5) días
calendario desde el momento de la solicitud.

5. La IPS cuenta con proceso y ruta de atención para manejo

E intervención de los casos de violencia sexual
(Validar documento y verificar con un profesional médico del servicio, que
se conozca la ruta de atención)
6. La IPS cuenta con el Kit de víctimas de violencia sexual?
(Verificar la existencia en físico del mismo y la relación de insumos)

7. La Institución cuenta con estrategias que garanticen actividades de

Regulación de la Fecundidad a las MEF?, ofertando todos los tA odos
especialmente el de emergencia. (Ver proceso escrito y registro de
monitoreo. Revisar historia clínica de consulta por abuso sexual)
8. La IPS cuenta con estudio que analiza la suficiencia de recurso
humano en la Institución?
(En observaciones registre resultados del último estudio y la fecha de
realización del mismo)
9. Registre el número de gineco obstetras, médicos y enfermeros(as)
presenciales, exclusivos, asignados para la valoración en urgencias/día
(Verifique con la programación de turnos en urgencias)

10. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son

evidentes y responden a un proceso dinámico de acuerdo a los servicios
prestados
por la institución?
 MARQUE CON X LA REGIST
ESTANDAR CRITERIO RESPUESTA OBSERVACIONES
RE
CANTID
SI NO NO AD
APLICA

11. El médico tratante informa a la paciente sobre su estado de salud y

HISTORIA CLINICA
conducta a seguir?
Y REGISTROS (Verificar con 3 usuarias en el servicio y/o por revisión de historia clínica)

12. Se realiza serología a todas las gestantes que ingresan para

atención prenatal?:
(verifique registros con la toma de serología en 10 usuarias

13. Se realiza Elisa para VIH a todas las gestantes que ingresan para
atención (verifique registros con la toma del Elisa en 10 usuarias con
atención)

14. Registre al frente de cada variable

(verificar en cinco historias clínicas)

A. Evalúa Tensión Arterial

B. Evalúa Frecuencia cardiaca materna

C. Evalúa frecuencia cardiaca fetal

D. Evalúa Altura uterina

E. Evalúa la ganancia o pérdida de peso

INFRAESTRUCTURA 215. Registre el número de consultorios habilitadas en la Institución

 MARQUE CON X LA REGIST
ESTANDAR CRITERIO RESPUESTA OBSERVACIONES
RE
SI NO NO CANTID
APLICA
AD

16. Registre el número de profesionales exclusivos/días asignados

para Atención:
(Registre el número total por profesión, verifique hoja de programación

TALENTO
HUMANO A. Obstetra

B. Médico general

C. Enfermera

17. Se realiza prueba oportuna confirmatoria para sífilis gestacional

en caso de resultado de serología reactiva?
(verificar HC de puérperas con serología reactiva sin antecedente de Dx
de
18. La IPS garantiza el tratamiento completo a las pacientes
diagnosticadas con Sífilis Gestacional? (3 dosis de PNC Benzatínica -
validar registros de Administración del medicamento). De las siguientes
opciones, marque con X la utilizada por la IPS:
A. Inicia primera dosis e indica volver ambulatoriamente para terminar el
tratamiento
B. Administra primera dosis y remite a primer nivel para continuar
Tratamiento
PROCESOS
C. Direcciona para tratamiento a IPS de primer nivel
PRIORITARIO
S 19. La IPS garantiza el tratamiento completo a la pareja de pacientes
diagnosticadas con Sífilis Gestacional? (3 dosis de PNC Benzatínica -
validar registros de Administración del medicamento). De las siguientes
opciones, marque con X la utilizada por la IPS; en caso de NO tratar a la
pareja registre en observaciones el motivo:
A. Inicia primera dosis e indica volver ambulatoriamente para terminar el
Tratamiento
B. Administra primera dosis y remite a primer nivel para continuar
Tratamiento
C. Direcciona para tratamiento a IPS de primer nivel
D. No se trata a la pareja en caso de sífilis gestacional
20. La historia clínica de la puérpera tiene nota del médico o
HISTORIA CLINICA
especialista antes del egreso hospitalario?
Y REGISTROS (Verifique cinco historias clínicas)
21. Se brindan recomendaciones a la gestante y su familia, por
escrito y/o verbal sobre su cuidado en posparto y el cuidado al
recién nacido, mínimo en los siguientes temas:
(Verificar con tres pacientes y su familia).
A. Signos de alarma para consultar por urgencias
PROCESOS B. Lactancia materna (exclusiva y a libre demanda)
C. Higiene
PRIORITARIO D. Sueño
S E. Vínculo afectivo
F. Primeras vacunas
G. Planificación familiar
H. Consulta de control del Recién Nacido
I. Consulta de control Pos parto
22. Se registra en Historia Clínica las recomendaciones sobre signos de
peligro y de alarma, administración de medicamentos, alimentación,
HISTORIA CLINICA medidas preventivas generales y específicas, consulta de control.
Y REGISTROS (Verificar cinco Historias Clínicas). Si la respuesta es parcial, en
observaciones registre el porqué.

23. La institución aplica en el egreso encuesta a las maternas para

evaluar la atención recibida?
(validar encuesta y resultados)

24. La IPS realiza auditoria a la adherencia a la guía de pre eclampsia?

(Verificar registro de resultados y monitoreo)

25. La IPS realiza auditoria a la adherencia a la guía de sepsis puerperal?

(Verificar registro de resultados y monitoreo)

26. La IPS realiza auditoria a la adherencia a la guía de manejo de

PROCESOS hemorragias obstétricas?
PRIORITARIO (Verificar registro de resultados y monitoreo)
S
 MARQUE CON X LA REGIST
ESTANDAR CRITERIO RESPUESTA OBSERVACIONES
RE
CANTI
DAD
SI NO NO
APLICA
LACTANCIA MATERNA
27. La IPS cuenta con un programa establecido formalmente
de promoción y enseñanza de la Lactancia Materna?
(Verificar con usuarias en posparto si recibieron consejería en LM y
apoyo
para iniciar la técnica de amamantar)
28. Registre si la IPS está certificada como Institución Amiga de la
Mujer y de la Infancia (IAMI). Registre en observaciones la fecha de la
última
certificación recibida.
29. Registre si la IPS ha sido evaluada como Institución Amiga de la
Mujer y de la Infancia (IAMI). Registre en observaciones la fecha de
la
última evaluación recibida.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
30. La IPS tiene definidos los criterios de remisión y/o aceptación de
las
usuarias obstétricas y hacen monitoreo a su cumplimiento?
(Verificar documento escrito, evaluar el seguimiento realizado
y entrevistar al obstetra de turno)
31. La IPS tiene establecido un proceso de contra referencia a
Instituciones de menor nivel de complejidad y verifica su
cumplimiento en todos los casos?
(evaluar documento escrito, resultado de los indicadores de
cumplimiento y entrevistar a varios médicos de turno para evaluar que
PROCESOS conocen el
PRIORITARI documento y lo cumplen)
OS 32. La IPS cuenta con el directorio de red de prestadores de la EPS,
para
direccionar o remitir al binomio madre-hijo a servicios requeridos y
no prestados por la IPS y está actualizado.
(Verificar que corresponda al último año)
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
33. La IPS cuenta con un proceso implementado de vigilancia de
eventos
adversos (Política de seguridad del paciente)?
PROCESOS (Verificar documento escrito, resultados de análisis causal, monitoreo y
planes de mejora).
MARQUE CON X LA REGI
ESTANDAR CRITERIO RESPUESTA OBSERVACION
STRE
SI N NO ES
CANT
O APLIC
IDAD
A
34. En el proceso de vigilancia de evento adverso se tiene incluido los
PRIORITARIOS eventos causados por infecciones nosocomiales?
(Verificar reportes)
VIGILANCIA DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA PERINATAL
35. La IPS tiene protocolizada e implementada la vigilancia de la
morbimortalidad materna perinatal
(Verifique documento y proceso. Revise actas por COVE de casos de
mortalidad materna
o r t la i d ad m a t e r n a , m or t a li d a d
. L a I P S re a li z a s e g u im i e n t o a
PROCESOS p e r in a t a l, b a j o p e so al n ac e r)
l o s I n d i ca d o r e s d e M o rb il id ad materna extrema:
PRIORITARIOS (Solicite tablero de mando con los indicadores, su análisis y gestión con los
resultados)
Indicadores: • RMME, • Índice de mortalidad, • Relación MME/MM, •
Índice de mortalidad perinatal en MME, • % de gestantes con tres o más
criterios de inclusión, • Índice de mortalidad por causa principal, • Relación
MME/MM por causa principal, • % de gestantes con tres o más criterios de

CAPACITACION AL PERSONAL
37. Se tiene y ejecuta un plan de capacitación continúa al personal
médico y de enfermería en los servicios de trabajo de parto, parto,
PROCESOS PRIORITARIOS
puerperio, adaptación y reanimación neonatal?
(Verificar cronogramas de capacitación de los últimos 12 meses, previos a la
visita de auditoria y verifique soportes de la ejecución del mismo)
38.. En el plan de capacitación están incluídos los siguientes temas:
A. Trastornos hipertensivos del embarazo

C. Manejo de hemorragias obstétricas

D. Trastornos tromboembólicos
 RUTA INTEGRAL ANTICONCEPCION

MARQUE CON X LA
RESPUESTA REGISTRE
ESTANDAR CRITERIO OBSERVACIONES
CANTIDAD
SI NO

Registre el número de profesionales exclusivos/días asignados para anticoncepción (Registre el número total por profesión, verifique hoja de
programación de profesionales Médicos y de Enfermería

A. Médico general        

B. Gineco obstetra        

TALENTO
HUMANO C. Enfermera        

Verifique que el talento humano cuente con formación específica en asesoría

y ampliación de métodos anticonceptivos, según normatividad, criterios de        
elegibilidad OMS

Verifique que el talento humano cuenta con formación en derechos SSR y        

enfoque de Género

       
Visite el espacio o los espacios de atención en anticoncepción que permita un
ambiente de privacidad y seguridad
Verifique en la historia clínica la educación clara, sencilla y veraz dando
espacio a la aclaración de dudas y preguntas, esta información debe está        
contenida en la historia clínica,
La asesoría se enmarca en el enfoque de los derechos sexuales y derechos        
reproductivos
Frente a la anamnesis se evidencia información sobre requerimientos
personales, lo que espera del método anticonceptivo, tiempo de duración, uso      
previo de métodos anticonceptivos, dirigiendo la asesoría de acuerdo a
necesidades y expectativas  
PROCEDIMIENT Verificar la indagación de antecedentes médicos, familiares, patológicos,      
O E HISTORIA psicosociales, laborales, ginecológicos, obstétricos y uso actual de métodos
CLINICA
 
La historia clínica describe el uso actual método, satisfacción, efectos      
secundarios, controles y la razón de preferencia de dicho método
 
Brindar información sobre el funcionamiento del sistema reproductivo con el      
uso y/o cambio de método
 
Ofrecer información sobre todos los métodos anticonceptivo sin omitir      
ninguno
 
Acompañar y asesorar en la elección informada      
 
Realizar el examen medico      
 
Solicite una historia clínica de una beneficiaria menor de 14 años y verifique      
las atenciones en anticoncepción y la activación de la ruta de Violencia Sexual  
Se documentan hallazgos y se asesora de acuerdo a los criterios de      
elegibilidad  
Se documentan los signos de alarma y complicaciones por los que debe      
Elección método consultar  
Anticonceptivo
Se educa sobre la importancia de controles y frecuencia      
 
Asesorar sobre prevención de ITS como condón como método de protección      
adicional  

DOTACION Verifique la existencia en farmacia y en consultorio si aplica

Métodos
Anticonceptivos
Oferta de anticonceptivos de solo progestágeno (implante)      
 
 Oferta de anticonceptivos de solo progestágeno (inyectable de depósito)      
 
Oferta de anticonceptivos de solo progestágeno (oral)      
 
Oferta Dispositivo Intrauterino      
 
Oferta anticonceptivos orales combinados      
 
Oferta parche anticonceptivo combinado      
 
Oferta de anillo vaginal combinado      
 
Oferta anticonceptivo inyectable combinado      
 
Oferta de Anticonceptivo de emergencia (Píldoras de etonogestrel 150 mg,      
Acetato DE Ulipristal, píldoras combinadas estrogeno-Progestageno  
Oferta condón masculino      
 
Oferta condón femenino      
 
Material pedagógico SSR y modelos para uso condón masculino y femenino      
 
Oferta de pruebas rápidas      
 
Verifique que cuenta con la infraestructura móvil e insumos para la atención
móvil (dispositivos médicos, insumos, biombo, camilla, residuos sanitarios y      

EPP) Papelería  
Verificación de los criterios de elegibilidad OMS      
 
PLAN DE Asesoría y diligenciamiento de la historia clínica (Describir el proceso de      
MANEJO Y verificación de la comprensión)  
CUIDADO      
 
Utilización guía de evaluación de la existencia de la gestación
Oferta y aplicación de prueba rápida de embarazo (orina y/o sangre)      
 
Verifique el tiempo entre la consulta inicial y el control realizado en la      
atención de un método de corta duración hormonal  
Verifique el tiempo entre la consulta inicial y el control en la atención de un      
método de larga duración hormonal implante  
Verifique el tiempo entre la consulta inicial y el control en la atención de un      
método de larga duración hormonal DIU  
CONTROL
Verificación en la anamnesis de Satisfacción y adherencia del método      
 
Identificación de signos de alarma      
 
Educación sobre prevención ITS con método de doble protección      
 
Educación sobre métodos de emergencia      
 
Educación sobre próximos controles      
 
Que modificaciones o Ajustes se podrían
realizar 

Cuales actividades suponen un mayor

riesgo en su implementación 
 

Que experiencias previas podemos

capitalizar frente a la II Fase